Caso clínico - proteínas séricas BIOQUÍMICA CLÍNICA

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Caso clínico 2 – proteínas séricas
Uma mulher de 68 anos foi internada no serviço de oncologia de um Hospital Universitário para o tratamento da dor abdominal. Os resultados dos exames revelaram dispneia, síndrome tumoral (esplenomegalia 18 cm chegando ao umbigo), edema de membros inferiores, cardiopatia, anemia e insuficiência renal. Os exames hematológicos revelaram uma hemoglobina de 10,9 g/dL, contagem total de leucócitos de 6.830/mm3 e contagem de plaquetas de 130.000/mm3. A eletroforese de proteínas séricas mostrou a ausência de uma banda M com hipogamaglobulinemia. Observou-se proteinúria ao longo de 24 horas, com taxa de 2,486 g/24 h de proteína. A imunofluorescência cadeia leve (Iflc) mostra a presença de uma cadeia leve monoclonal: Proteína lambda (1292,00 mg/L). Os exames de ureia deram uma taxa de 1,98 g/L e nível de creatinina da ordem de 20,98 mg/L. Albumina foi de 36,2 g/L e β2 microglobulina sérica de 8,7 mg/L. Aspiração de medula óssea revelou 40% de células plasmáticas. O paciente foi colocado em tratamento cardiovascular: aldactona, lasilix, aspégico, cardioasperina, cordarona, depois o bortezomibe, dexametasona, e o regime de tratamento com talidomida (VTD) com profilaxia foi administrado com profilaxia em 1 curso. Ela morreu 25 dias depois da hospitalização.
1 - Com base nas informações descritas no caso clínico, quais as hipóteses diagnósticas? Existe alguma correlação entre as comorbidade? Explique. 
Segundo as informações descritas no caso clínico, as hipóteses diagnósticas poderiam ser: Mieloma múltiplo de cadeia leve lambda, amiloidose e leucemia linfocítica crônica (LLC), a qual foi descartada por não haver informações sobre o esfregaço sanguíneo da paciente com análise de linfócitos e também porque foi feito um tratamento associado para o mieloma múltiplo (bortezomibe + dexametasona + talidomida).
A correlação existente entre o mieloma múltiplo e a amiloidose são as cadeias leves lambda advindas das imunoglobulinas, que estão aumentadas devido à proliferação maligna de plasmócitos monoclonais. Esses anticorpos defeituosos quando se acumulam nos rins, no coração, no baço e em outros órgãos, formando uma proteína anormal chamada de amiloide, podem causar sérios danos.
 
3 - O que explica a elevação dos níveis de β2-microglobulina e a proteinúria? 
O aumento nos níveis de β2-microglobulina é explicado pela alta quantidade de plasmócitos modificados, as células malignas do mieloma múltiplo. 
A proteinúria pode ser explicada pela insuficiência renal da paciente, pois podem ocorrer danos ao glomérulo renal, permitindo a passagem de proteínas maiores durante a filtração. Além disso, no mieloma múltiplo, há a produção em excesso de imunoglobulinas, o que leva a sua alta excreção urinária. 
2 - Quais as informações clínicas fundamentaram estas hipóteses diagnósticas?
 
O mieloma múltiplo foi fundamentado pelas seguintes informações:
· Anemia associada à trombocitose e ao crescimento excessivo de células plasmáticas na medula óssea (Hb = 10,9g/dL, plaquetas = 130.000/mm³ e aspiração de medula óssea = 40% de células plasmáticas)
· Níveis elevados de β2-microglobulina associado ao alto nível de creatinina sérica (β2-microglobulina = 8,7 mg/L e creatinina = 2,098mg/dL)
· Apesar da ausência de proteína M na eletroforese, foi possível chegar a essa conclusão pela presença da proteína lambda no soro (1292,00 mg/L)
· A hipogamaglobulinemia não é comum no mieloma múltiplo, acontecendo em apenas 10% dos casos, mas não foi um fator relevante para rejeição da hipótese da doença por causa dos pontos citados anteriormente. 
O diagnóstico de amiloidose foi embasado nos seguintes resultados:
· Esplenomegalia, doença cardíaca e insuficiência renal associados cujos danos provavelmente são causados pelo acúmulo das cadeias leves dos anticorpos monoclonais nesses órgãos 
· Edema de membros inferiores e dispneia apresentados pela paciente
4 - Descreva o padrão eletroforético e a imunofixação (sangue e urina) do quadro clínico da paciente, correlacionando com a sua possível hipótese diagnóstica. 
Devido ao quadro de hipogamaglobulinemia o araste gama da eletroforese diminuiria ou até desapareceria. Já o acúmulo de beta-2-microglobulina resultaria num espessamento da banda beta 2, aumentando a sua densidade. 
Na imunofixação, paraproteínas de cadeia leve lambda podem ser detectadas no sangue ou na urina
· clássica tríade da síndrome nefrótica: hipoalbuminemia, proteinúria e edema. A nefrite causou um dano à membrana basal glomerular, resultando em perda de albumina. A perda contínua de albumina excede a capacidade sintética do fígado que resulta em hipoalbuminemia; consequentemente, a pressão osmótica capilar está significativamente reduzida. Isso leva tanto a edema periférico (perna) quanto a edema pulmonar (falta de ar). Com o aumento do dano glomerular, as proteínas de alto peso molecular, como as imunoglobulinas e o complemento são perdidas.
Sintomas: dispneia, síndrome tumoral (esplenomegalia), edema de mmii, cardiopatia, anemia e insuficiência renal
· Hipogamaglobulinemia
· Proteinúria = 2,486g/dL -> valores normais < 0,15 g/24 h -> Proteína lambda (1292,00 mg/L)
Exames:
· Hb = 10,9g/dL -> normal: 13-18
· Leucócitos total = 6.830/mm³ -> normal = 4000 a 11000/ µL
· Plaquetas = 130.000/mm³ -> normal = 140 000 a 450 000/µL
· Ureia = 1.98g/L (198mg/dL) -> normal = 16-40mg/dL
· Creatinina = 2,098mg/dL -> normal = 0.6 – 1.2 mg/dL
· Albumina = 36,2 g/L -> normal = 36-52 g/L
· β2 microglobulina (BMG) = 8,7 mg/L -> normal = 1,01 – 2,73 mg/L
· Aspiração de medula óssea = 40% de células plasmáticas -> LLC proliferação de células B 
Medicamentos
· Aldactona: edema (cardiopatia ou idiopático), síndrome nefrótica -> poupador de K+
· Lasilix (furosemida): diurético (edema e hipertensão) -> de alça
· Aspergic = analgésico e antipirético
· Cardioasperina = AAS 100 mg
· Cardarona = vasodilatador e antiarrítmico
· Bortezomibe = antineoplásico
· Desametasona = corticoesteroide
· Talidomida = usado no tratamento de mieloma múltiplo em esquema com a dexametasona e o bortezomibe
Mieloma múltiplo: neoplasia de origem hematopoiética -> proliferação clonal de plasmócitos (cel originadas de linf B) na medula óssea
· Produz em excesso um tipo específico de proteína relacionada a ig humana ou parte dela (cadeia leva kappa ou lambda), denominada proteína monoclonal (proteína-M)
· Os sintomas são: infiltração plasmocitária (óssea ou de outros órgãos) ou lesão renal por deposição de proteína monoclonal tumoral
· Manifestações clínicas: dor óssea (tórax e coluna), déficit motor ou sensitivo, fraturas patológicas, redução da altura, perda de apetite e de peso, fraqueza e entorpecimento dos braços e das pernas, sede excessiva.
· Insuficiência renal secundária a nefropatia obstrutiva e à hipercalcemia -> agravada por infecção, desidratação, uso de medicamentos nefrotóxico e contraste venoso
· Anemia secundária à infiltração medular por plasmócitos, lesão renal ou hemodiluição (níveis elevados de proteína monoclonal)
Beta-2 microglobulina:
Proteína de baixo peso molecular, expressa na superfície da maioria das células nucleadas, relacionada ao antígeno de histocompatibilidade humano - H LA. Liberada na circulação em decorrência do metabolismo das células nucleadas, passa pelos glomérulos e é reabsorvida pelos túbulos renais proximais. Encontra-se alterada em várias situações, como doenças inflamatórias - hepatites, AIDS, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e doenças que cursam com diminuição da função renal. onde há distúrbios na filtração glomerular ou da reabsorção tubular. Níveis séricos de ~2M correlacionam-se com atividade de linfócitos, sendo utilizada como marcador de neoplasias linfoides de células B, incluindo as leucemias linfoides
Imunoglobulinas
Se um clone passa por um processo tumoral (multiplicação intensa), a concentração da imunoglobulina específica que ele produz se torna tão grande que na eletroforese aparece como um pico estreito e pontudo.
Essaimunoglobulinamonoclonal,resultantedoprocessotumoral,étambémchamadadeproteínaMouparaproteína.Asparaproteínaspodemserpolímeros,monômerosoufragmentosdemoléculasdeIg.Equandofragmentossãoconstituídosapenasdecadeiasleves,sãoconhecidoscomoasproteínasdeBence-Jones.
Amaiorpartedasparaproteínaspossuipesomolecularsemelhanteaodesuaclasse,eassimnãoatravessamamembranaglomerular.
AsproteínasdeBence-Jones,noentanto,atravessamessamembrana,sendodetectadasnaeletroforesedeproteínasurinárias.