Caso Clínico ácido-base BIOQUÍMICA CLÍNICA

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Caso Clínico
Um homem de 35 anos com história de 6 anos de nefrite glomerular é encaminhado para o transplante de rim. Ele, de outra forma, não teve nenhum histórico médico notável e não havia necessidade de terapia para a substituição renal. A produção diária de urina relatada foi aproximadamente 1100 a 1300 mL até o transplante. Suas descobertas de laboratório sobre o 6 meses anteriores foram os seguintes: sódio sérico de 143 a 145 mEq / L, cloreto de 114 a 120 mEq / L, e potássio de 5 a 6,2 mEq / L. No dia anterior a cirurgia, o sódio sérico era 141 mEq / L, potássio era de 4,2 mEq / L, o cloreto era de 120 mEq / L, e albumina era de 3,89 g / dL. Sua taxa de filtração glomerular usando a modificação da fórmula era 7,01 mL / min / 1,73 m2, e seu nível de creatinina sérico era 8,79 mg / dL. Durante o Intraoperatório, os níveis de eletrólitos séricos e o estado ácido-básico eram os seguintes: 142 mEq / L de sódio, 3,5 mEq / L de potássio, 15,4 mEq / L de bicarbonato, pH 7,29 e dióxido de carbono arterial era de 32 mm Hg. Anestesia e os procedimentos cirúrgicos transcorreram sem intercorrências.
O enxerto transplantado pareceu ser adequado e mostrou diminuição dos níveis de creatinina sérica e débito urinário adequado (aproximadamente 3440-5450 mL / dia) no pós-operatório, com o paciente já consciente logo após o término da cirurgia. No entanto, os níveis de cloreto não diminuíram. Durante esse tempo, solução salina a 0,45% em 3000 a 5000 mL, dextrose a 5% em água de 500 a 1300 mL foram infundidos diariamente desde o dia da cirurgia até dia sexto dia do pós-operatório para substituir a vigorosa perda urinária de acordo com o protocolo de nossa instituição. Curiosamente, a hipercloremia persistiu mesmo após os níveis de pH do sangue voltaram ao normal. A análise arterial de gases sanguíneos revelou mudanças complexas no status de ácido-base. Anion gap urinário (sódio 90 mEq / L, potássio 3,9 mEq / L, e cloreto 93 mEq / L), nível de nitrogênio da ureia na urina de 155,3 mg / dL e glicose urinário de 10 mg / dL) com urina de pH 6,0 foi dado como resultado, confirmando uma acidificação renal prejudicada. Ph urinário normalizou com o passar dos dias.
Para investigar a causa da hipocapnia, o paciente foi reavaliado. Em um exame focado na hiperventilação sustentada, o histórico e os achados físicos excluíram as causas orgânicas. Leucocitose (18 100 / L imediatamente após a cirurgia que diminuiu para aproximadamente 9700 / L [normal nível é <8000 / L]) continuou por 11 dias após a cirurgia sem febre. No entanto, valores de proteína c - reativa (variando de 0,08 a 0,44 mg / dL, nível normal é <0,50 mg / dL) estavam dentro do normal. Suas radiografias de tórax diárias não revelaram qualquer região de consolidação pneumônica ou atelectasia durante o curso pós-operatório. O paciente se recuperou de hiperventilação de forma espontânea e a hipercloremia desapareceu após o décimo terceiro dia do pós-operatório.
· 35 anos 
· Nefrite glomerular 
· Produção diária de urina: 1100 – 1300 mL (VR = 1000-2000)
#6 meses anteriores:
· sódio sérico normal 143 a 145 mEq / L (VR = 135-145)
· Cloreto elevado 114 a 120 mEq / L (VR = 98-107) -> hipercloremia associada a níveis baixos de sódio é indicativo de acidose metabólica 
· Potássio elevado 5 a 6,2 mEq / L (VR = de 3,6 a 5) -> hipercalemia -> leva a acidose metabólica -> baixa excreção renal de potássio 
#Dia anterior à cirurgia:
· Sódio normal 141 mEq / L (VR = 135-145)
· Potássio normal 4,2 mEq / L (VR = de 3,6 a 5)
· Cloreto elevado 120 mEq / L (VR = 98-107)
· Albumina normal 3,89 g / dL (VR = 3,5 – 4,7)
· Creatinina muito alta 8,79 mg / dL (VR = 0,6 – 1,2)
· Taxa de filtração glomerular baixíssima 7,01 mL / min / 1,73 m2 (VR acima de 90 mL/min/1,73m2)
#Na cirurgia:
· Sódio normal 142 mEq / L (VR = 135-145)
· Potássio levemente baixo 3,5 mEq / L (VR = de 3,6 a 5)
· Bicarbonato baixo 15,4 mEq / L (VR = 22 – 26)
· pCO² baixo 32 mm Hg (VR = 35-45)
· pH 7,29 (ácido) (VR = 7,35 – 7,45)
#pós-op
· O enxerto transplantado pareceu ser adequado e mostrou diminuição dos níveis de creatinina sérica e débito urinário adequado (aproximadamente 3440-5450 mL / dia)
· níveis de cloreto não diminuíram
· Solução salina a 0,45% em 3000 a 5000 mL, dextrose a 5% em água de 500 a 1300 mL foram infundidos diariamente desde o dia da cirurgia até dia sexto dia do pós-operatório para substituir a vigorosa perda urinária
#Sexto dia pós-operatório:
· hipercloremia persistiu mesmo após os níveis de pH do sangue voltaram ao normal
· Anion gap urinário (sódio 90 mEq / L, potássio 3,9 mEq / L, e cloreto 93 mEq / L)
· nitrogênio da ureia na urina de 155,3 mg / dL e glicose urinária de 10 mg / dL)
· pH urinário normal 6,0 (VR = 5,5 – 7)
· Hipocapnia (diminuição de pCO²);
· Leucocitose por 11 dias (sem febre) 9700 / L (VR <8000 / L)
· proteína c - reativa normal 0,08 a 0,44 mg / dL (VR <0,50 mg / dL)
#Décimo terceiro dia pós-operatório:
· Recuperou-se da hiperventilação de forma espontânea
· Hipercloremia desapareceu
1- Qual é a hipótese diagnóstica do primeiro dia após a cirurgia de acordo com o equilíbrio ácido-base?
Acidose metabólica com tentativa de compensação causada pelos baixos níveis de bicarbonato no sangue, agravada pela hipercloremia. Uma das razões pela qual os níveis de cloreto continuam altos pode ser a infusão salina infundida até o dia 6, pois no dia 7 seus níveis começam a diminuir e chegam ao valor de referência no 13 dia
2- O que explica as alterações a nível urinário segundo os valores dados pela tabela?
Após o transplante, os rins voltam a sua função normal e como a urina está sendo considerada um pouco básica, há uma reabsorção renal de bicarbonato (tentativa de regularizar o ph sanguíneo). Isso causa a elevação dos seus níveis séricos com resolução da acidose metabólica e da hiperventilação
3- Qual a provável causa da hiperventilação?
A acidose metabólica hiperclorêmica resulta da ingestão excessiva ou da excreção reduzida de cloreto. Os sinais clínicos associados à hipercloremia estão relacionados com a acidose metabólica que a acompanha, e podem incluir irritação gastrintestinal, anorexia, perda de peso, letargia e hiperventilação persistente. A terapia consiste na eliminação da fonte de cloreto e na administração de bicarbonato de sódio.