VULVA e VAGINA

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VULVA e VAGINA
Anatomia:
Temos dois tipos de revestimento:
· Pele: face externa dos grandes lábios. 
· Mucosa: a partir da face interna dos lábios maiores, menores e região de vestíbulo. 
Microscopicamente:
· Juntamente com o revestimento epitelial teremos estruturas anexas à pele, ou seja, folículo piloso, glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas (apócrinas e écrinas) e com epitélio basicamente queratinizado. 
· Em estruturas mais internas, como pequenos lábios, temos revestimento epitelial do tipo mucoso, estratificado pavimentoso escamoso não queratinizado, porém a face externa deles pode ser queratinizada. Sabe-se que o epitélio não queratinizado pode sofrer um processo de queratinização. 
VULVA
Tipos de lesões/processos que podem acometer a vulva:
· Inflamatórias: resposta associada a processos infecciosos. Sendo ela mediada por dois tipos de microrganismos mais predominantes, sendo:
1. Bactérias: sendo as piogênicas (associadas a processos purulentos); as bactérias associadas à sífilis; associadas ao granuloma venereo; as associadas ao linfogranuloma venereo (além do acometimento vulvar, tem também rápida extensão para os gânglios linfáticos para as cadeias ganglionares próximas a vulva) e por último bactérias relacionadas ao cancro mole. 
2. Vírus: infecções pelo vírus HPV; pelo herpes vírus e por último ao vírus do molusco contagioso. 
· Não neoplásicas: clinicamente classificado como distrofia vulvar, sendo ela uma lesão caracterizada por duas lesões diferentes:
1. Líquen escleroso (iatrófico)
2. Hiperplasia de células escamosas
· Neoplásicas: são tumores que podem ser classificados como:
1. Benigno: tendo o hidroadenoma papilífero como a lesão mais relevante, podendo ter o siringoma também. 
2. Maligno: tendo o Carcinoma de Células Escamosas (ou espinocelular) como a lesão mais representativa. E como lesão mais rara ainda pode ter Adenocarcinomas e entre outros, como os tumores metastáticos. 
Inflamatórias
· De natureza infecciosa, associadas a vírus ou bactérias, predominando as bactérias piogênicas (que formam pus) isso decorre pelo fato da vulva ter contato frequente com secreções e acometer mulheres com estados de imunodepressão, como idosas e diabéticas. 
· Além disso, na região do vestíbulo temos a saída do ducto da Glândula de Bartholin e isso pode fazer com que essas bactérias piogênicas ingressem nesse ducto, formando processos purulentos. Assim, secundário a infecção de bactérias piogênicas, podemos ter dentro dessas glândulas os Cistos do Ducto da Glândula de Bartholin. 
· É necessária a retirada do componente glandular ou realizar o processo para manter a glândula aberta em contato com o meio externo.
VIRAIS
Infecção pelo HPV:
· 30 a 50% dos casos das mulheres que tem acometimento por HPV na região vulvar, vão ter acometimento cervical também. 
· Essa lesão na vulva é denominada de Condiloma Acuminado, que está associado aos subtipos 6 e 11 do HPV, sendo o 6 o mais comum. 
Macroscopicamente:
· Esse condiloma Acuminado é uma lesão papilomatosa (verrucosa) exofítica, que pode se manifestar como lesões únicas ou múltiplas na superfície da vulva. Além disso, podem ser mais esbranquiçadas (devido ao aumento da produção de queratina). 
Microscopicamente: 
· Hiperqueratose, hiperplasia do epitélio, projeções exsofitica papilares e estroma central fibrovascular, clássico dentro da lesão denominada de Condiloma Acuminado. 
· Presença de células com citoplasma claro, denominadas de coilócitos, que evidenciam a presença dos vírus dentro das células epiteliais. 
· Núcleo pode ser central ou deslocado para periferia e ao redor dele tem um halo branco, que denota a presença das incursões virais dentro da célula. 
· O conjunto/processo desses coilócitos é denominado de coilocitose. 
· Esses coilócitos são evidentes em diferentes tipos de lesões por HPV, ou seja, em qualquer subtipo de lesão por HPV, porém não indica o subtipo específico que está infectando aquelas células. 
Herpes vírus:
· O subtipo 1 é mais comum na faringe, diferente do subtipo 2 que é mais predominante em região genital. 
· São pequenas vesículas que podem se romper eventualmente e dar origem a pequenas ulcerações (imagem da direita), revestidas por exsudato sero fibrinoide. 
· Normalmente as lesões por herpes vírus são redicivantes (que voltam) em 2/3 dos casos. 
· O diagnóstico é auxiliado por exames citológicos, onde se raspa a lesão para pegar células superficiais da lesão. 
Sintomas:
· Dor vulvar (às vezes incapacitante).
· Corrimento vaginal.
· Disúria e/ou retenção urinária. 
· Febre
· Aumento dos linfonodos inguinais. 
Microscopicamente:
· Células multinucleadas – estão presentes nas lesões associadas ao herpes vírus. 
· Dentro do esfregaço pode vir também células inflamatórias como plasmócitos, neutrófilos e bactérias do local, no entanto a presença da célula multinucleada sugere o diagnóstico, além das características clínicas. 
Molusco contagioso:
· São múltiplas placas elevadas, pequenas, macias, umbilicadas (depressão central), papilomatosas e invertidas. São muito clássicas e facilmente identificadas, logo na maioria das vezes não é necessário diagnóstico histopatológico! 
· É uma infecção que pode acontecer em qualquer parte do corpo, principalmente em crianças, mas quando presente na região da vulva se assume como uma doença de transmissão sexual. 
Microscopicamente:
· Pápulas elevadas, achatadas na porção central, umbilicada com crescimento papilomatosas invertido (cresce para dentro), ou seja, hiperplasia endofitica. As células mais eosinofílicas são células epiteliais que têm dentro a presença das incursões virais, os quais são denominados de Corpúsculos de Henderson-Patterson. 
BACTERIANAS
Sífilis Primária:
· Denominada de Cancro lesão ulcerada, indolor, a qual se apresenta após 3 semanas do contágio.
· Causada pelo Treponema pallidium
Sífilis secundária
· Se apresenta entre 6 semanas a 6 meses após o contágio.
· Diferente da sífilis primária, teremos o Condiloma Latum.
· São lesões papulosas, elevadas (podem crescer até 3 cm de diâmetro). 
Microscopicamente:
· São muito inespecíficas, mas se observa infiltrado inflamatório linfo-plasmocitária que se localiza predominantemente na região perivascular da derme ou submucosa é inespecífico, pois não é unicamente na sífilis que se veem essas células ao redor dos vasos. O patologista auxilia muito no diagnóstico, pois com o laudo ele sugere para o clínico fazer testes sorológicos para confirmar se realmente é sífilis. 
Granuloma Venéreo (ou Donovanose):
· Calymmatobacterium granulomatis ou Klebsiella granulomatis
· Essa bactéria gram-negativa ocasiona lesões úlceros papulares dolorosas
· O diagnóstico é basicamente clínico.
· O MO que causa essa doença não tem a capacidade de se estender rapidamente para cadeias ganglionares linfáticas da região, logo, ele cresce de forma devagar. 
Microscopicamente:
· Macrófagos com vacúolos contendo bacilos que recebem o nome de Corpúsculos de Donovan. 
Linfogranuloma Venéreo:
· Chlamydia trachomatis
· Lesão ulcerada e dolorosa, porém a diferença para a lesão anterior, é que este tem RÁPIDA extensão para os linfonodos regionais. 
· Assim, tem a produção de uma secreção purulenta formando o Bubão, que é patognomônico dessa doença. 
· Normalmente não é feita a biópsia, sendo o diagnóstico clínico pela presença de testes. 
Microscopicamente:
· O bubão infiltrado inflamatório granulomatoso onde pode observar micro abscessos, os quais são denominados de micro abscessos estrelados por conta do formato. Eles estão contornados por macrófagos, que estão dispostos um ao lado do outro (empaliçados). 
· Podemos ver também corpúsculos intracelulares correspondentes a Clamídia. 
Cancro mole:
· Haemophilus ducreyi
· Lesão ulcerada que pode levar a uma Linfadenite Inguinal Supurativa; 
· Se fizer esfregaço dessa lesão se consegue ver os bacilos presentes dentro das células fagocíticas. 
· O diagnóstico é feito principalmente por PCR. 
Distrofia Vulvar (crônica):
· Contexto clínico, que nãodefine o tipo de lesão, pois existem várias que precisam ser confirmadas com exames histopatológicos, como a biopsia. 
· Caracterizada por dois eventos: 
-Prurido
-Leucoplasia – lesão esbranquiçada
· Lesões epiteliais não neoplásicas
Quando falamos em Distrofia Vulvar podemos estar falando de 2 tipos de lesões:
1. Líquen Escleroso
2. Hiperplasia de células escamosas
· Ambas têm prurido e leucoplasias, porém o que difere é a histologia das duas. 
Líquen Escleroso:
· Lesão com placas brancas e o paciente relata prurido. 
· Pode se apresentar nos pequenos lábios, clitóris, prepúcio, vestíbulo, períneo e podem atingir a região perirretal.
· É muito mais comum atingir mulheres no climatério ou após a menopausa. 
· O diagnóstico diferencial do Líquen Escleroso é o Líquen Plano, pois clinicamente o plano tem os mesmos sintomas e clínica parecida, além de ter infiltrado inflamatório e paraqueratose, porem Histologicamente dá para diferenciar. 
Microscopicamente:
· Epitélio mais atrófico, com perda das cristas líquen escleroso atrófico.
· Hiperqueratose e paraqueratose
· Por baixo do epitélio vemos áreas de esclerose dérmica, ou seja, com maior colagenização, tendo feixes colágenos mais homogêneos e hialinos. 
· Mais profundamente temos infiltrado inflamatório mononuclear constituído por linfócitos T e plasmócitos. 
Hiperplasia de Células Escamosas:
· Irritação crônica que acontece por inúmeras causas, por agressão constante (pelo prurido) ao epitélio vulvar. 
· Ela pode ser denominada também de Líquen Simples Crônico. 
· Acontece mais em mulheres entre 30 a 60 anos reflete a irritação crônica na pele vulvar. 
Microscopicamente:
· Diferente do líquen escleroso, aqui não vemos epitélio mais fino e sim mais hiperplásico, com acantose presente (perda das cristas pela proliferação da camada espinhosa do epitélio), Hiperqueratose (predominando a ortoqueratose), pode estar presente a paraqueratose. 
· Na derme superficial subjacente podemos observar infiltrado inflamatório predominantemente linfocítico. 
TUMORES
· Benignos – Hidroadenoma papilífero, outros. 
· Malignos – Carcinoma de células escamosas, Adenocarcinoma, outros.
Hidroadenoma Papilífero:
· Crescimento na região da derme de estruturas glandulares (Adenoma) que tem origem possivelmente nas glândulas sudoríparas tanto em células écrinas como apócrinas. 
· Apresentam-se como uma lesão revestida por um epitélio com uma dupla camada de células glandulares, onde a camada superficial é secretora e a segunda camada, de células basais achadas mioepiteliais. Subjacente tem estroma fibrovascular, com aspecto papilífero. 
Carcinoma de Células Escamosas (Espinocelular):
· Lesão rara dentro das lesões do trato genital feminino, representando cerca de 3 a 5% das neoplasias ginecológicas. 
· Concomitantemente com o carcinoma de células escamosas vulvar, muitos dos casos podem apresentar lesões na vagina (neoplasias intraepiteliais vaginal - NIVA) e na cérvice uterina (neoplasia intraepiteliais cervicais - NIC). 
· Existe dentro da classificação desse Carcinoma lesões precursora (pré-malignas), ou seja, neoplasia intraepitelial vulvar (NIV). Elas apresentam características displásicas, de maior ou menor grau, até chegarem ao carcinoma in situ. São lesões restritas ao epitélio, não são invasivas NÃO É CÂNCER AINDA. 
Microscopicamente:
· Características displásicas restritas ao epitélio; 
Graus do NIV:
· NIV tipo 1 – displasia leve. Aqui só afeta a porção do epitélio, e não o tecido conjuntivo acomete unicamente o terço inferior, as camadas mais basais do epitélio. 
· NIV tipo 2 – displasia moderada acomete camadas mais basais e terço médio do epitélio. 
· NIV tipo 3 – displasia severa, onde o Carcinoma in situ está incluso aqui. Aqui afeta todas as camadas do epitélio acomete os três terços do epitélio e poupa as células mais superficiais. Enquanto o Carcinoma in situ afeta TODAS, não poupando nada. 
-Esses graus estão associados à porção do revestimento epitelial acometido. 
Classificação simplificada:
· De baixo grau – NIV tipo 1.
· De alto grau – NIV tipo 2 e 3. 
-Como a análise é mais subjetiva, usa-se essa classificação. 
· A displasia leve pode evoluir para uma moderada ou até mesmo severa. 
· Podem-se ter lesões que se apresentem como displasia de baixo grau e se mantenha pelo resto da vida ou regrida NÃO NECESSARIAMENTE evolui. 
Microscopicamente:
· Displasia moderada a severa – hipercromatismo na camada basal, pleomorfismo evidente, hipercromatismo nas camadas superficiais. 
· Displasia severa ou Carcinoma in situ – pleomorfismo, células hipercromaticas até nas camadas mais superficiais. 
Classificação dos NIV:
· NIV tipo usual (clássico): associado ao HPV do subtipo 16, aquele carcinogênico. Pode se apresentar como uma lesão mais Basaloide ou Verrucosa e está presente em mulheres jovens. 
· NIV tipo diferenciado: não está associado ao HPV e sim com a Distrofia Vulvar (Líquen Escleroso). Está mais presente em mulheres idosas. Essa lesão mostra formação evidente de queratina, por isso do nome diferenciado. 
Carcinoma de Células Escamosas:
· Aqui temos um câncer Carcinoma Espinocelular. 
· Solitário (Multifocal em 10%) lesões únicas predominantemente
Dividido em:
· Superficialmente invasivo (até 2 cm):
-Pápula ou mácula
-Escura ou branca
-Com hiperqueratose
· Invasivo:
-Vegetante
-Aspecto verrucoso
-Ulcero-nodular
Classificação histológica:
· Grau I – bem diferenciado presença das Pérolas Córneas, que são células concêntricas que tem produção de queratina maior grau de diferenciação. 
· Grau II – moderadamente diferenciado maior grau de atipias presentes
· Grau III – pouco diferenciado. 
Metástase:
· Via linfática – atinge inicialmente os linfonodos inguinais do mesmo lado que está o Carcinoma (linfonodos homolaterais). Podem passar para os nódulos linfáticos pélvicos e para Nódulos distantes. 
· Via sanguínea – pulmões e o fígado são os mais afetados principalmente. 
VAGINA
Grupos de lesões:
· Associadas a infecções:
1. Tricomoníase 
2. Candidíase
3. Gardnerella
· Cistos:
1. Cisto de inclusão epitelial 
2. Ducto da glândula de Bartholin
· Neoplasias
1. Benignas
-Condiloma acuminado
-Pólipo fibroepitelial
2. Malignas
-CEC (Carcinoma Espinocelular)
-Rabidomiosarcoma embrionário (crianças <5 anos). 
Histologia da vagina:
· Revestida por uma mucosa constituída por epilético pavimentoso estratificado não queratinizado, com lâmina própria, depois por uma camada fibromuscular e por último por uma adventícia. 
· Características do epitélio vaginal: constituído por epitélio pavimentoso estratificado, porem suas células apresentam citoplasma claro (branco) por conta do grande numero de glicogênio, o qual é importante para células saprófitas (própria do trato vaginal) possam utiliza-lo para produzir acido láctico, o qual deixa o ambiente vaginal com pH mais baixo impede proliferação de MO oportunistas.
INFECÇÕES
Tricomoníase:
· Infecção geniturinária transmitida sexualmente;
· Associada a mulheres com baixa condição socioeconômica e com vida sexual ativa;
· Causada pelo MO Trichomonas vaginalis protozoário flagelado. 
· 50% das pacientes que tem essa doença são assintomáticas e a outra metade tem sintomas. 
· O sintoma se manifesta com corrimento amarelo-esverdeada com odor próprio da infecção. 
· Diagnóstico esfregaço a fresco, onde se identifica as tricomonas vaginalis, podendo ter também bactérias, células inflamatórias e descamadas próprias do epitélio. 
Candidíase:
· Causada pelo fungo oportunistaCandida albicans
· Mais comum em mulheres diabéticas, grávidas ou em uso de contraceptivos orais. 
· Ela provocará corrimento vaginal de aspecto mais leitoso, inodoro e se assemelha a leite coagulado, acompanhado de prurido e desconforto intenso. Além disso, a mucosa se encontra eritematosa e edemaciada. 
Esfregaço - diagnóstico:
· Células epiteliais descamadas, inflamatórias, hifas e pseudohifas do fungo Cândida. 
Gardnerella vaginalis (Vaginose):
· Bacilo gram (-)
· Secreção vaginal fina e com coloração verde acinzentada. 
· Odor desagradávelDiagnóstico – esfregaço:
· Célula epitelial descamada com inúmeros bacilos de Gardnerella vaginalis aderidos. 
CISTOS
Cisto de inclusão epitelial:
· Restos epiteliais remanescente de estruturas embrionárias podem proliferar e formar uma cavidade cística com revestimento epitelial. 
Ducto da glândula de Bartholin
TUMORES
Benignos:
· Condiloma acuminado
· Pólipo fibroepitelial vaginal – crescimento exofitico com proliferação do componente fibroso revestido por um epitélio. 
Malignos:
· Carcinoma de células escamosas – mais presente em adultos. Com as mesmas características e graus vistos na vulva.
· Rabdomiossarcoma (sarcoma botroide) – mais presentes em crianças menores de 5 anos. A variante botroide, pois lembra “cachos de uva”. Lembra células do musculo esquelético. 
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VULVA e VAGINA
 
Anatomia:
 
 
 
 
Temos dois tipos de revestimento:
 
Ö
 
Pele: face externa dos grandes lábios. 
 
Ö
 
Mucosa: a partir da face interna dos lábios maiores, menores e região de vestíbulo. 
 
Microscopicamente:
 
ﾖ
 
Juntamente com o revestimento epitelial teremos estruturas anexas à pele, ou seja, folículo piloso, glândulas 
sebáceas, glândulas sudoríparas (apócrinas e écrinas) e com epitélio basicamente queratinizado. 
 
Ö
 
Em estruturas mais internas, como pequenos lábios
, temos revestimento epitelial do tipo mucoso, 
estratificado pavimentoso escamoso não queratinizado, porém a face externa deles pode ser queratinizada. 
Sabe
-
se que o epitélio não queratinizado pode sofrer um processo de queratinização. 
 
 
VULVA
 
 
Tipos de 
lesões
/processos
 
que podem acometer a vulva:
 
Ö
 
Inflamatórias
: resposta associada a processos infecciosos. Sendo ela mediada por dois tipos de 
microrganismos mais predominantes, sendo:
 
1.
 
Bactérias
: sendo as 
piogênicas
 
(associadas a processos purulentos); as 
bac
térias
 
associadas
 
à 
sífilis
; associadas ao 
granuloma
 
venereo
; as associadas ao 
linfogranuloma
 
venereo
 
(
além do 
acometimento vulvar, tem também 
rápida extensão para os 
gânglios linfáticos
 
para as cadeias 
ganglionares próximas a vulva
) e por último bactérias relacionadas ao 
cancro
 
mole
. 
 
2.
 
Vírus
: infecções pelo vírus HPV; pelo herpes vírus e por último ao vírus do molusco contagioso. 
 
Ö
 
Não neoplásicas
: clinicamente classificado como 
distrofia
 
vulvar
, sendo ela uma lesão caracterizada por 
duas 
lesões diferentes:
 
1.
 
Líquen escleroso
 
(iatrófico)
 
2.
 
Hiperplasia de células escamosas
 
Ö
 
Neoplásicas
: são tumores que podem ser classificados como:
 
1.
 
Benigno: tendo o 
hidroadenoma
 
papilífero
 
como a lesão mais relevante, podendo ter o siringoma 
também. 
 
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VULVA e VAGINA 
Anatomia: 
 
 
 
Temos dois tipos de revestimento: 
 Pele: face externa dos grandes lábios. 
 Mucosa: a partir da face interna dos lábios maiores, menores e região de vestíbulo. 
Microscopicamente: 
 Juntamente com o revestimento epitelial teremos estruturas anexas à pele, ou seja, folículo piloso, glândulas 
sebáceas, glândulas sudoríparas (apócrinas e écrinas) e com epitélio basicamente queratinizado. 
 Em estruturas mais internas, como pequenos lábios, temos revestimento epitelial do tipo mucoso, 
estratificado pavimentoso escamoso não queratinizado, porém a face externa deles pode ser queratinizada. 
Sabe-se que o epitélio não queratinizado pode sofrer um processo de queratinização. 
 
VULVA 
 
Tipos de lesões/processos que podem acometer a vulva: 
 Inflamatórias: resposta associada a processos infecciosos. Sendo ela mediada por dois tipos de 
microrganismos mais predominantes, sendo: 
1. Bactérias: sendo as piogênicas (associadas a processos purulentos); as bactérias associadas à 
sífilis; associadas ao granuloma venereo; as associadas ao linfogranuloma venereo (além do 
acometimento vulvar, tem também rápida extensão para os gânglios linfáticos para as cadeias 
ganglionares próximas a vulva) e por último bactérias relacionadas ao cancro mole. 
2. Vírus: infecções pelo vírus HPV; pelo herpes vírus e por último ao vírus do molusco contagioso. 
 Não neoplásicas: clinicamente classificado como distrofia vulvar, sendo ela uma lesão caracterizada por duas 
lesões diferentes: 
1. Líquen escleroso (iatrófico) 
2. Hiperplasia de células escamosas 
 Neoplásicas: são tumores que podem ser classificados como: 
1. Benigno: tendo o hidroadenoma papilífero como a lesão mais relevante, podendo ter o siringoma 
também.