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1 A síncope é definida como uma perda da consciência e do tônus postural transitória com recuperação rápida e espontânea sem intervenção médica. Ela acontece graças a uma diminuição da perfusão cerebral em ambos os córtex cerebrais ou no sistema reticular. A pré-síncope (ou lipotimia) é um episódio semelhante à síncope, mas em que não ocorre perda de consciência. A diminuição de fluxo pode ser regional (vasoconstrição) ou sistêmica (hipotensão). Para ocorrer a síncope são geralmente necessários cerca de 10 segundos de interrupção completa do fluxo sanguíneo ou uma redução da perfusão cerebral em 35% a 50%. Causas 1. Síncopes vasovagais ou neuralmente mediadas: podem estar participando vias simpaticomiméticas ou parassimpáticas com vasodilatação ou bradicardia como resposta a diferentes estímulos ou gatilhos. • Pode ser desencadeada por emoção ou ortostatismo. • Síncopes situacionais, que podem ocorrer por esses reflexos associados a situações como micção, tosse, atividade física ou defecção. • Síncope por hipersensibilidade do seio carotídeo: ocorre por manipulação mecânica dos seios carotídeos. ➔ É mais raro de acontecer, sendo mais comum em homens, idosos e em pacientes com doença cardíaca isquêmica, hipertensão e certas malignidades de cabeça e pescoço 2. Síncope por hipotensão ortostática: ao contrário das síncopes neuralmente mediadas, a atividade eferente simpática é cronicamente prejudicada, de modo que a vasoconstrição é deficiente, ocorrendo diminuição de pressão arterial com a posição ortostática. • As causas da síncope ortostática incluem desidratação, hipovolemia, uso de medicamentos (betabloqueadores) e insuficiência autonômica. A hipotensão ortostática é definida por uma queda de 20 mmHg na pressão arterial sistólica e 10 mmHg da pressão arterial diastólica após 3 minutos de posição ortostática. 3. Síncope por causas cardíacas: pode ocorrer por múltiplos mecanismos, o principal deles arritmias, com comprometimento hemodinâmico e diminuição da perfusão cerebral. As doenças estruturais cardíacas, como estenose aórtica grave, também podem cursar com síncope devido à incapacidade do coração de aumentar seu débito cardíaco em situações específicas. • Bradicardia, taquicardia, isquemia, ICC, embolias * Sem causa aparente → quando não conseguimos descobrir a causa da síncope, isto é, não se enquadra em nenhuma das situações listadas acima. As manifestações clínicas são dependentes da etiologia da síncope. A história e o exame físico devem ser detalhados, incluindo as circunstâncias que precederam as síncopes e relato de quem estava com o paciente. Características importantes • Atividade que precedeu a síncope, situação, recorrência, pródromos, relação com refeições e atividade física, período de recuperação, movimentos mioclônicos ou tônico-clônicos e liberação esfincteriana. • Duração do episódio (< 5 s sugere cardíaco e > 5 s sugere vasovagal) • Comorbidades e medicações (principalmente no idoso). 2 Os antecedentes devem ser questionados: cardiopatias, procurando pistas de etiologias e descartando situações com maior risco de evolução desfavorável. É importante perguntar sobre uso de álcool ou outras substâncias. Deve-se documentar qualquer histórico prévio de síncope, pois os pacientes com mais de cinco episódios de síncope em 1 ano têm maior probabilidade de ter síncope vasovagal ou um diagnóstico psiquiátrico do que a arritmia como causa. Os pacientes que tentam agressivamente perder peso podem ter distúrbios eletrolíticos ou podem tomar medicamentos do tipo anfetaminas que predispõem a arritmias. A história familiar é importante em relação à história de síndrome do QT prolongado, arritmias, morte cardíaca súbita ou outros riscos cardíacos. Síncope que ocorre com paciente em posição sentada ou deitada sugere, por sua vez, o diagnóstico de arritmia. Síncope associada com atividade física é um evento de alto risco, usualmente associado com arritmias malignas ou isquemia e é uma indicação de investigação com exames complementares em caso de tempo prolongado de observação. No exame físico, deve-se medir a pressão arterial em decúbito dorsal e novamente após 3 minutos de posição ortostática. A síncope vasovagal é usualmente associada com pródromo de tonturas, com ou sem náuseas, palidez e/ou sudorese. Ela pode ocorrer após a exposição a uma visão, som ou cheiro inesperado ou desagradável, sensações de ansiedade ou medo, dor significativa e sofrimento emocional. Também pode ocorrer em associação com a postura prolongada ou em um lugar lotado ou quente. A maioria das causas e dos episódios de síncope é associada a patologias benignas e, como já discutido, frequentemente não é realizado o diagnóstico etiológico, o objetivo dessa avaliação é identificar aqueles pacientes em risco de morbidade imediata e futura ou morte súbita. Para pacientes sem diagnóstico específico evidente pelos achados iniciais de história e exame físico é necessária uma estratificação de risco baseada em uma história cuidadosa, exame físico completo e eletrocardiograma (ECG), com testes adicionais conforme necessidade. O ECG deve ser avaliado em relação à evidência de doença cardiopulmonar prévia, isquemia aguda ou novas alterações de ECG, arritmia, bloqueios cardíacos e intervalo QT prolongado ou curto. Alguns sintomas associados à síncope devem suscitar preocupação com a realização de um diagnóstico etiológico imediato. Esses sintomas incluem dor torácica (infarto agudo do miocárdio, dissecção aórtica, embolia pulmonar, estenose aórtica), palpitações (arritmia), dispneia (embolia pulmonar, insuficiência cardíaca) e anormalidades em ECG. *A investigação com tilt-test pode fazer diagnóstico definitivo nesses pacientes, mas não apresenta indicação na emergência. Pacientes de alto risco têm indicação de monitorização cardíaca contínua. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Os pacientes precisam ser avaliados em relação ao risco de eventos adversos. Estudos avaliaram a estratificação de risco para identificar pacientes com risco de morbidade e mortalidade em curto prazo de 1 ano. Uma forma de avaliar o risco é a chamada regra de San Francisco, que pode ser utilizada para rastreamento de pacientes de risco na emergência, com risco existindo se pelo menos 1 dos fatores estiver presente. 3 O tratamento deve ser orientado pelo diagnóstico. Condições como síncope vasovagal raramente exigem início de tratamento específico na emergência. Por outro lado, síncopes de causa cardíaca precisam de tratamento antes da alta hospitalar. A síncope vasovagal é o diagnóstico mais comum de síncope. Todos os pacientes com diagnóstico presumido de síncope vasovagal devem receber informações sobre o bom prognóstico e como evitar gatilhos e a possibilidade de repetição dos eventos. No caso de hipotensão ortostática, o paciente deve ser orientado a se manter bem hidratado e usar manobras de contrapressão (cruzar as pernas ou as mãos ou tensionar os braços). • Os pacientes com arritmias com risco à vida podem ser tratados com marca-passo ou desfibriladores implantáveis automáticos, como indicado. Para pacientes com causas suspeitas de medicação, deve-se retirar a medicação suspeita. • Os pacientes devem ser orientados no caso de mais de um episódio de síncope a sempre realizar continuação da investigação ambulatorial. Mais do que a realização do diagnóstico etiológico, essa avaliação visa descartar causas de alto risco de síncope. Pacientes com diagnóstico de uma causa de síncope de risco devem ser internados (cardíaca, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, insuficiência vertebrobasilar). Os pacientes com diagnóstico presumido de síncope neuromediada na ausência de condições médicas preocupantes podem ter alta. Pacientes sem clara definição diagnóstica, mas na ausência de condições médicaspreocupantes também podem ter alta. Esses pacientes não têm benefício de investigação internados, e podem ser encaminhados ao consultório do especialista. Atenção deve ser dada aos pacientes com ocupações de alto risco, como motoristas ou pilotos, que devem ser afastados do trabalho até avaliação pelo especialista. Pacientes com síncopes de repetição também têm indicação de seguimento ambulatorial, independentemente da etiologia. Pacientes com condições potencialmente graves devem ser internados em UTI.
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