CUIDADOS PALIATIVOS

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CUIDADOS PALIATIVOS
REFERÊNCIAS:
- site casadocuidar.org.br – Ana Claudia Quintana Arantes
- Livro CUIDADO PALIATIVO – CREMESP – 2008
- inca.gov.br
- ARTIGO - (Em defesa dos) Cuidados Paliativos na Atenção Primária à Saúde – Denize Combinato e Sueli Martins – UNESP -2011
- artigo – cuidados paliativos – Ana Luisa Gomes e Marilia Othero – USP – 2016
- Manual de Cuidados Paliativos – Associação Nacional de Cuidados Paliativos 
- site Instituto Paliar 
Paliação: Toda medida que resulte em alívio de um sofrimento do doente.
Ação paliativa: Qualquer medida terapêutica, sem intenção curativa, que visa a diminuir, em ambiente hospitalar ou domiciliar, as repercussões negativas da doença sobre o bem-estar do paciente. É parte integrante da prática do profissional de saúde, independente da doença ou de seu estágio de evolução.
Hospice: é uma filosofia do cuidado. Refere-se à aplicação de Cuidados Paliativos intensivos para pacientes com doenças avançadas, próximos ao final da vida, englobando apoio aos seus familiares. Hospice não significa, necessariamente, um lugar físico. Pacientes indicados para um atendimento no estilo hospice são aqueles com doença em fase avançada e estimativa de vida de 6 meses ou menos. O conceito de hospice refere-se a cuidados prestados ao final da vida, incluindo a assistência durante o processo de morrer, e se estende ao acolhimento de familiares em luto. É uma filosofia de cuidados. É também um local para cuidar de pessoas com doenças em fases avançadas. Local de treinamento profissional de indivíduos que estudam e trabalham com Cuidados Paliativos.
- O QUE SÃO CUIDADOS PALIATIVOS? (Ana Claudia)
São cuidados multidimensionais (nas dimensões física, emocional, familiar, social e espiritual) desenvolvidos e oferecidos por equipe multiprofissional capaz e qualificada à pessoa portadora de doença que ameaça a continuidade da vida desde o seu diagnóstico até o momento de sua morte, se completando com o suporte ao luto oferecido a família e amigos. Neste trabalho, todos os recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis são utilizados como amplo suporte à qualidade de vida do paciente e de sua família para que acessem o momento vivenciado com sentido, conforto, valor e significado. Todo o trabalho desenvolvido pela equipe tem como objetivos o alívio e a prevenção do sofrimento envolvido na evolução do adoecimento, no processo humano de morrer e despedir-se, vivendo sua vida em plenitude até seu último instante. Um trabalho e uma sabedoria que se complementam para que o paciente sinta e saiba que é um ser humano com o qual nos importamos e oferecemos o nosso melhor para que sua vida possa valer a pena até o fim.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, Cuidados Paliativos é a assistência integral oferecida para pacientes e familiares quando diante de uma doença grave que ameace a continuidade da vida. O objetivo dos Cuidados Paliativos é oferecer o tratamento eficaz para os sintomas de desconforto que podem acompanhar o paciente, sejam eles causados pela doença ou pelo tratamento.
O foco da atenção não é a doença a ser curada/controlada, mas o doente, entendido como um ser biográfico, ativo, com direito a informação e a autonomia plena para as decisões a respeito de seu
tratamento. A prática adequada dos Cuidados Paliativos preconiza atenção individualizada ao doente e à sua família, busca da excelência no controle de todos os sintomas e prevenção do sofrimento.
	À medida que a doença progride e o tratamento curativo perde o poder de oferecer um controle razoável da mesma, os Cuidados Paliativos crescem em significado, surgindo como uma necessidade absoluta na fase em que a incurabilidade se torna uma realidade. Há necessidade da intervenção de uma equipe de profissionais adequadamente treinada e experiente no controle de sintomas de natureza não apenas biológica, excelente comunicação, para que paciente e seu entorno afetivo entendam o processo evolutivo que atravessam, e conhecimento da história natural da doença em curso, para que se possa atuar de forma a proporcionar não apenas o alívio, mas a prevenção de um sintoma ou situação de crise.
	Cuidados Paliativos são indicados para todos os pacientes (e familiares) com doença ameaçadora da continuidade da vida por qualquer diagnóstico, com qualquer prognóstico, seja qual for a idade, e a qualquer
momento da doença em que eles tenham expectativas ou necessidades não atendidas. Cuidados Paliativos podem complementar e ampliar os tratamentos modificadores da doença ou podem tornar-se o foco total do cuidado. Cuidados Paliativos são prestados mais efetivamente por uma equipe interdisciplinar, p. ex., médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, capelães e voluntários que sejam competentes e habilidosos em todos os aspectos do processo de cuidar relacionados à sua área de atuação.
	- PRINCÍPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS:
	Os Cuidados Paliativos baseiam-se em conhecimento científico inerente a várias especialidades e possibilidades de intervenção clínica e terapêutica nas diversas áreas de conhecimento da ciência médica. Porém, o trabalho de uma equipe de Cuidados Paliativos é regido por princípios claros, que podem ser evocados em todas as atividades desenvolvidas. Estes princípios também foram publicados pela OMS em 1986 e reafirmados em 2002.
	Cuidado Paliativo:
Promove o alívio da dor e de outros sintomas estressantes: Considere-se aqui os sintomas estressantes para o doente, principal foco da atenção.
Reafirma a vida e vê a morte como um processo natural: Condição fundamental para quem deseja trabalhar com Cuidados Paliativos é ter sempre presente o sentido da terminalidade da vida. O que não significa banalizar a morte e nem deixar de preservar a vida. Porém, a compreensão do processo de morrer permite ao paliativista ajudar o paciente a compreender sua doença, a discutir claramente o processo da sua finitude e a tomar decisões importantes para viver melhor o tempo que lhe resta.
Não pretende antecipar e nem postergar a morte: Porém, sabe que ao propor medidas que melhorem a qualidade de vida, a doença pode ter sua evolução retardada. As ações são sempre ativas e reabilitadoras, dentro de um limite no qual nenhum tratamento pode significar mais desconforto ao doente do que sua própria doença.
Integra aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado: Por este motivo o cuidado paliativo é sempre conduzido por uma equipe multiprofissional, cada qual em seu papel específico, mas agindo de forma integrada, com freqüentes discussões de caso, identificação de problemas e decisões tomadas em conjunto.
Oferece um sistema de suporte que auxilie o paciente a viver tão ativamente quanto possível, até a sua morte: Este princípio determina a importância das decisões e a atitude do paliativista. Segui-lo fielmente significa não poupar esforços em prol do melhor bem-estar e não se precipitar, em especial, na atenção à fase final da vida, evitando-se a prescrição de esquemas de sedação pesados, exceto quando diante de situações dramáticas e irreversíveis, esgotados todos os recursos possíveis para o controle do quadro. A sedação está indicada em situações de dispnéia intratável, hemorragias incontroladas, delírium e dor refratária a tratamento (Doyle, 2000), o que, com todo o conhecimento atual de analgésicos e procedimentos adequados, é situação rara.
Oferece um sistema de suporte que auxilie a família e entes queridos a sentirem-se amparados durante todo o processo da doença: Família em Cuidados Paliativos é unidade de cuidados tanto quanto o doente. Deve ser adequadamente informada, mantendo um excelente canal de comunicação com a equipe. Quando os familiares compreendem todo o processo de evolução da doença e participam ativamente do cuidado sentem-se mais seguros e amparados. Algumas complicações no período do luto podem ser prevenidas. É preciso ter a mesma delicadeza da comunicação com o doente, aguardar as mesmas reações diante da perda e manter a atitudede conforto após a morte.
Deve ser iniciado o mais precocemente possível, junto a outras medidas de prolongamento de vida, como a quimioterapia e a radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreensão e manejo dos sintomas: Estar em Cuidados Paliativos não significa ser privado dos recursos diagnósticos e terapêuticos que a medicina pode oferecer. Deve-se usá-los de forma hierarquizada, levando-se em consideração os benefícios que podem trazer e os malefícios que devem ser evitados (Piva, 2002). Começar precocemente a abordagem paliativa permite a antecipação dos sintomas, podendo preveni-los. A integração do paliativista com a equipe que promove o tratamento curativo possibilita a elaboração de um plano integral de cuidados, que perpasse todo o tratamento, desde o diagnóstico até a morte e o período após a morte do doente.
Assim, torna-se possível elencar como principais norteadores da assistência em cuidados paliativos: prevenção e controle de sintomas; intervenção psicossocial e espiritual; paciente e família como unidade de cuidados; autonomia e independência, comunicação e trabalho em equipe multiprofissional.
-PARA QUEM DEVE SER OFERECIDO?
Paciente elegível para Cuidados Paliativos: A pessoa portadora de doença crônica, evolutiva e progressiva, com prognóstico de vida supostamente encurtado a meses ou ano. Em doenças de progressão lenta como o Mal de Alzheimer, algumas síndromes neurológicas e determinados tipos de tumor, considera-se o período de alta dependência para as atividades de vida diária, com possibilidade de um prognóstico superior a um ano de vida. Corresponde a um perfil funcional igual ou inferior a 40% ou menos na escala de Karnofsky ou PPS. (cremesp-2008)
Estabelecemos alguns criterios de recomendacao para Cuidados Paliativos, considerando a possibilidade de indicação para aqueles pacientes que esgotaram todas as possibilidades de tratamento de
manutencao ou prolongamento da vida, que apresentam sofrimento moderado a intenso e que optam por manutencao de conforto e dignidade da vida. Um dos criterios mais discutidos e o que se refere ao prognostico de tempo de vida do paciente. O limite designado em seis meses de expectativa de vida poderia ser utilizado para indicacao de Cuidados Paliativos exclusivos, uma vez que esse criterio foi importado do Medicare americano, que estabelece o tempo de sobrevida esperado como um dos criterios de indicacao para assistencia de hospice. Sao criterios do Medicare:
• a expectativa de vida avaliada e menor ou igual a seis meses;
• o paciente deve fazer a opcao por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mao dos tratamentos
de prolongamento da vida;
• o paciente deve ser beneficiario do Medicare.
Uma das ferramentas que temos disponiveis na avaliacao de prognostico diz respeito a capacidade funcional do paciente. Entretanto, sabemos que a capacidade funcional pode estar diretamente relacionada com uma condicao de sofrimento intensa, nao-avaliada ou nao-tratada adequadamente e que deforma a avaliacao de prognostico. Por exemplo, um paciente com cancer de prostata pode estar comprometido em sua funcionalidade por causa de uma dor ossea intensa nao-tratada, e nao por deterioracao sistemica causada
por sua doenca de base. Nesse caso, a deterioracao sistemica se deve ao sofrimento, e nao ao avanco da doenca para orgaos vitais. Quanto a avaliacao de capacidade para as atividades da vida diaria, temos as recomendacoes de Cuidados Paliativos para pacientes dependentes em determinadas atividades, como incapacidade para se locomover, alimentar- se e incontinências.
A escala de performance status de Karnofsky foi desenvolvida para pacientes com cancer como um meio objetivo de documentar o declinio clinico do paciente, avaliando sua capacidade de realizar determinadas atividades basicas. A maioria dos pacientes com escala Karnofsky inferior a 70% tem indicacao precoce de assistencia de Cuidados Paliativos. Performance de 50% nessa escala indica terminalidade, reafirmando que esses sao pacientes elegiveis para Cuidados Paliativos, a menos que exista um ganho previsivelmente benefico em sustentar terapia para a doenca de base, que seja simultaneamente disponivel e possa ser tolerado.
 
Outro instrumento util para medir a condição clinica do paciente e a Escala de Performance Paliativa (PPS), que foi desenvolvida em 1996, em Victoria, British Columbia, e revista em 2001.
Vale ressaltar que todos os pacientes com indicacao de transplante de orgaos solidos, inclusive transplante cardiaco, sao candidatos formais para Cuidados Paliativos, pois tem doenca avancada e podem ter alcancado sintomas de grande intensidade e desconforto. A persistencia da incerteza sobre o prognostico torna a discussao com o paciente sobre as suas preferencias de cuidados um momento muito dificil, na melhor das hipoteses.
- ONDE É OFERECIDO ?
Os serviços de Cuidados Paliativos podem ser providos em diferentes modelos: hospitais exclusivos (tradução em português para o termo hospice), Enfermarias em hospitais gerais, Equipe interconsultora, Ambulatório, Assistência Domiciliar, Hospedarias e Hospital-Dia. Galriça Neto (2010) recomenda que não há um modelo único e ideal para a prestação dos cuidados, devendo esse ser determinado com base nas necessidades e recursos locais. Entretanto, a existência de equipes de referência e de equipes de apoio ou suporte é fundamental, bem como a necessidade de formação de todos os profissionais de saúde para prestar medidas paliativas básicas, denominadas ações paliativas.
O INCA tem em seu complexo o Hospital do Câncer IV (HC IV), que é a Unidade de Cuidados Paliativos Oncológicos.
Para os pacientes com melhor capacidade funcional e de deslocamento até o hospital são disponibilizadas as consultas no Ambulatório, o que é ideal para a manutenção de sua autonomia e mobilidade.
Aos que já apresentam uma capacidade funcional comprometida e que por isso são impedidos de comparecer ao hospital, é ofertada a Assistência Domiciliar.
Em situações agudas o paciente tem à sua disposição o serviço de Emergência para atendimento presencial e orientações por telefone 24 horas.
Nos casos em que são necessários o monitoramento mais detalhado, a intervenção imediata dos profissionais e os cuidados ao fim de vida, o HC IV está preparado para receber o paciente na Internação Hospitalar.
No estudo publicado em 2015 por Othero et al., participaram 68 serviços brasileiros de cuidados paliativos. Consta desses registros que metade dos serviços localizados atua no estado de São Paulo (50%). Segundo a pesquisa, o modelo de atendimento mais prevalente é o do tipo ambulatorial (53%), a população típica é mista, isto é, oncológicos e não oncológicos (57%), prevalece a assistência a adultos (88%) e idosos (84%), e o modelo de financiamento mais comum é o público (50%).
-QUEM SÃO OS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS?
A abordagem ao paciente e família é feita por uma equipe multiprofissional composta por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos, fonoaudiólogos e farmacêuticos, em atividades diretamente ligadas às necessidades biopsicossociais. Entretanto, administrativos, motoristas, capelães, voluntários e cuidadores também acompanham e apoiam os membros da família e da equipe em prol do bem-estar do paciente.
A comunicação, especialmente de notícias difíceis, é outro pilar de majoritária importância. Deve-se buscar a comunicação aberta e ativa, em um processo de confiança e vínculo com o paciente e a família, considerando-se sempre a disponibilidade de informações através da verdade lenta e progressivamente suportável. Ressalta-se que o trabalho – para ser efetivo – deve ser feito em equipe interdisciplinar, propiciando a real melhoria da qualidade de vida de pacientes e familiares.
Os profissionais que trabalham em Cuidados Paliativos devem buscar formação específica, como os cursos de pós-graduação, nos níveis de aperfeiçoamento e especialização. Além destes, há opções de oficinas de curta duração e cursosde extensão que abordam diversos temas, desde espiritualidade a bioética.
Os entrevistados foram questionados sobre o tema formação em CP e informaram tanto sobre os aprendizados pessoais quanto os conteúdos fornecidos pela grade curricular dos cursos de medicina e de enfermagem. Todos foram categóricos em afirmar que a abordagem curricular dos CP é insuficiente, tanto em conteúdo quanto em instigar o acadêmico a procurar mais conhecimento sobre o assunto. O aluno que não se envolver com atividades extracurriculares relacionadas aos CP gradua-se sem estar preparado para dar suporte aos pacientes e familiares nestas situações.
Por outro lado, estas atividades extracurriculares foram identificadas como grandes fornecedoras de ensinamentos, tanto no campo teórico, quanto no campo prático. Destas, o grande destaque foi dado à disciplina optativa de CP, que é oferecida para o curso de medicina e enfermagem. Os entrevistados a apontaram como fornecedora de ferramentas para que eles se aprofundassem mais no assunto, além de levar a uma mudança no conceito de CP que eles conheciam. Já o programa Bem Cuidar foi apontado como desenvolvedor de conhecimento prático justamente pelo contato direto com os pacientes, com a equipe, com o ambiente hospitalar, além das discussões realizadas nas reuniões. Alguns alunos informaram que esta dinâmica teórico/prática é fundamental para que se dê a formação em CP, sendo que uma não funciona bem sem a outra.
ONDE SE ESPECIALIZAR: Casa do cuidar, instituto paliar, faculdade unimed, hospital sírio libanês, hospital albert Einstein, hospital do câncer de Barretos, etc.
 
-O QUE INCLUI OS CUIDADOS PALIATIVOS?
Os programas de Cuidados Paliativos podem incluir: assistência domiciliar, assistência ambulatorial, emergência, internação hospitalar, além de treinamento, pesquisa e ensino, serviços de consultoria e suporte para o luto.
A indicação de cada modalidade (assistência domiciliar, ambulatorial, emergência, internação hospitalar) depende das condições clínicas e sociais dos pacientes6, sendo essas condições também vinculadas às características de cada doença.
· CUIDADO PALIATIVO NO BRASIL:
No Brasil, iniciativas isoladas e discussões a respeito dos Cuidados Paliativos são encontradas desde os anos 70. Contudo, foi nos anos 90 que começaram a aparecer os primeiros serviços organizados, ainda de forma experimental. Vale ressaltar o pioneirismo do Prof. Marco Túlio de Assis Figueiredo, que abriu os primeiros cursos e atendimentos com filosofia paliativista na Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM. Outro serviço importante e pioneiro no Brasil é o do Instituto Nacional do Câncer – INCA, do Ministério da Saúde, que inaugurou em 1998 o hospital Unidade IV, exclusivamente dedicado aos Cuidados Paliativos. Contudo, atendimentos a pacientes fora da possibilidade de cura acontecem desde 1986. Em dezembro de 2002, o Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – HSPE/SP inaugurou sua enfermaria de Cuidados Paliativos, comandada pela Dra. Maria Goretti Sales Maciel. O programa, no entanto, existe desde 2000. Em São Paulo, outro serviço pioneiro é do Hospital do Servidor Público Municipal, comandado pela Dra. Dalva Yukie Matsumoto, que foi inaugurado em junho de 2004, com início do projeto em 2001.
A Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) foi fundada em 2005 por um grupo de médicos. Com a ANCP, avançou a regularização profissional, estabeleceram-se critérios de qualidade para os serviços de Cuidados Paliativos, realizaram-se definições precisas do que é e o que não é Cuidados Paliativos e levou-se a discussão para o Ministério da Saúde, o Ministério da Educação, o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Associação Médica Brasileira (AMB). 
Em 2009 o Instituto Paliar começou a realizar cursos de capacitação e formação em Cuidados Paliativos, liderados pela Dra. Dalva Yukie Matsumoto, pela Dra. Maria Goretti Sales Maciel e pelo Dr. Ricardo Tavares de Carvalho. 
Em 2009, pela primeira vez na história da medicina no Brasil, o Conselho Federal de Medicina incluiu, em seu novo Código de Ética Médica, os Cuidados Paliativos como princípio fundamental. 
Em 2011, o Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) consolidou o Grupo de Cuidados Paliativos, liderados pelo Dr. Ricardo Tavares de Carvalho. 
Em 2010, a Medicina Paliativa foi reconhecida como área de atuação médica pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). O primeiro exame, por proficiência,  foi realizado em julho de 2011. 
Em outubro de 2012, a Academia Nacional de Cuidados Paliativos se tornou parceira oficial do World Hospice and Palliative Care Day (Dia Mundial de Cuidados Paliativos) que é celebrado todos os anos. Em 2012, a entidade lançou a segunda edição do Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 
Em 2013, foram oferecidas as primeiras vagas para residência em Medicina Paliativa no Brasil. Os serviços pioneiros foram o Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/SP), o Instituto de Medicina Integral Fernando Figueira (IMIP/PE) e o Hospital de Clínicas de Porto Alegre da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (HCPA/UFRGS).
O SUS já oferece Cuidados Paliativos, no entanto, não havia nenhuma normativa definida para reconhecimento e organização da oferta de cuidados paliativos. A partir da publicação dessa resolução será possível definir diretrizes de cuidado e aprimorar a oferta do cuidado. No SUS, entende-se que os cuidados paliativos devam ser oferecidos o mais cedo possível, juntamente com o início do tratamento da doença. Estes englobam a promoção do alívio da dor (com uso de analgésicos) e de outros sintomas físicos, do sofrimento psicossocial com apoio psicológico, incluindo o cuidado apropriado para familiares e cuidadores a lidar com a doença do paciente e o luto.
“Essa normativa é um avanço, já que orienta sobre o acesso aos cuidados paliativos nos serviços de saúde através do SUS. Os cuidados paliativos envolvem um diálogo aberto com o paciente e família sobre os objetivos do cuidado, voltados para preservar a qualidade de vida. A equipe multidisciplinar tem o papel de colaborar no cuidado integral para pessoas com doenças ou condições clínicas que ameacem a vida, desde o momento do diagnóstico, para aliviar sintomas, e principalmente a dor física”, explica o coordenador Geral de Atenção Especializada, Sandro Martins.
A resolução propõe que nas redes de atenção à saúde, seja claramente identificada e observada as preferências da pessoa doente quanto ao tipo de cuidado e tratamento médico que receberá. Na perspectiva dos cuidados paliativos, trata-se também da aceitação da morte como um processo natural, não a acelerando, nem a retardando (com uso de equipamentos ou procedimentos), buscando sempre oferecer suporte que permita ao paciente viver o mais autônomo e ativo possível.
Este trabalho deverá ser feito por equipe multiprofissional e interdisciplinar. Os profissionais devem fazer uma comunicação sensível ao paciente e empática, com respeito à verdade e à honestidade em todas as questões que envolvam pacientes, familiares e profissionais. A resolução define que os cuidados paliativos devam estar disponíveis em todo ponto da rede, desde a atenção básica, domiciliar, ambulatorial, hospitalar, urgência e emergência.
(NOTÍCIA MINISTÉRIO DA SAÚDE 23/11/2018)
A OMS classifica os países em quatro grupos, de acordo com seu nível de desenvolvimento em Cuidados Paliativos. Segundo os dados de 2014, o Brasil está incluído no nível 3a, juntamente com Rússia, México, países do Sudeste Asiático, entre outros (WPCA, 2014).
Nível 1: Nenhuma atividade detectada;
Nível 2: Em capacitação;
Nível 3a: Provisão isolada;
Nível 3b: Provisão generalizada;
Nível 4a: Integração preliminar;
Nível 4b: Integração avançada.
	De acordo com a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer, estabelecida na Portaria nº 874/2013, os cuidados paliativos estão inseridos em todos os níveis de atenção na área de saúde, respeitandoo conceito de hierarquização da assistência no âmbito do SUS, que se traduz na atenção básica de saúde, na média e na alta complexidades, garantindo, com isso, o direito integral, equânime e universal à saúde do cidadão.
A prática em cuidados paliativos tende a crescer. Estima-se que, no País, a cada ano, cerca de 650 mil pessoas necessitem recorrer a essa modalidade de atenção, e 80% desse número corresponde a pacientes com câncer (FUNDAÇÃO DO CÂNCER, 2014). Essa realidade vai exigir uma resposta mais qualificada da política de saúde brasileira, necessitando estar ancorada numa perspectiva de apoio global aos múltiplos problemas dos pacientes que se encontram na fase mais avançada da doença e no final da vida. As preocupações com relação aos cuidados paliativos, no Brasil, são relativamente novas. Elas ganham densidade quando são incorporadas na Política Nacional de Atenção Oncológica, em 2005, que foi reeditada em 2013, dentro do Plano Estratégico de Controle e Prevenção das DCNT. Entretanto, ainda não temos uma resposta satisfatória frente à crescente demanda dessa modalidade. A Organização Mundial de Saúde, em 1990, passou a se preocupar com a padronização dessa demanda, formulando, com isso, uma conceituação universal sobre cuidados paliativos, tentando, na época, organizar uma atenção do cuidado mais integral e humanizada àquelas pessoas acometidas por doenças terminais. Em face de novas necessidades e do crescente aumento de doenças e agravos à saúde da população com características crônicas e evolutivas, esse conceito foi redimensionado em 2002, contemplando, assim, uma maior abordagem aos pacientes e seus familiares em várias dimensões da vida humana.
 - CUIDADO PALIATIVO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA:
A importância da Atenção Primária está vinculada ao retorno da pessoa para casa diante da
inexistência de tratamento curativo no hospital. No contexto domiciliar, a equipe de Atenção Primária seria responsável pelo suporte ao paciente e à família, de maneira a garantir o controle dos sintomas e a dignidade no processo de morte. Embora a atenção domiciliária possa ser uma das maneiras de intervir diante das necessidades da população em Cuidados Paliativos, é preciso garantir que essa atenção privilegie a proteção dos usuários, o cuidado aos cuidadores e o adequado suporte à equipe profissional (seja em termos quantitativos, como de formação específica para a área e nos diferentes núcleos de saberes). Assim, a articulação da rede de cuidado entre os níveis de atenção e, quiçá, da rede intersetorial, é fundamental para garantir essa atenção. A continuidade da assistência é um dos principais fatores valorizados por pacientes e familiares acompanhados em Cuidados Paliativos.
A necessidade de integralidade dos serviços (referência e contrarreferência) é a grande ênfase dos estudos que consideram a Atenção Primária responsável pelos Cuidados Paliativos domiciliares em casos de baixa complexidade: “A atenção a pacientes terminais não é um serviço de Atenção Primária ou Atenção Especializada, domicílio, hospital ou residência: todos os níveis assistenciais devem estar implicados”