ASQ-3 para 4 meses

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Sobrenome:
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Mãe/pai Tutor/ 
Guardião
Educador
Mãe-crecheira/babá
Outro:Outro 
parente
Sexo:
Masculino Feminino
Data de nascimento:
Nome:
Logradouro:
Cidade:
Número: Complemento:
Telefone fixo: Celular:
Estado: CEP:
Dados do bebê
Dados do informante 
D D M M A A A A
D D M M A A A A
Questionário para 4 MesesDe 3 meses e 0 dia até 4 meses e 30 dias
Originally published in the United States of America by Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. Copyright© 2009 by Paul H. Brookes Publishing Co., Inc.
 Ages & Stages Questionnaires is a registered trademark and ASQ-3 and the ASQ-3 logo are trademarks of Paul H. Brookes Publishing Co., Inc.
E-mail:
Matrícula do bebê: CRE: Designação:Turma:Grupamento:
INFORMAÇÕES DO PROGRAMA
O bebê ri suavemente?1. 
Depois de você ter saído da vista do bebê, ele sorri ou fica animado quando vê 2. 
você novamente?
O bebê para de chorar quando ouve uma voz que não seja a sua?3. 
O bebê emite gritos agudos?4. 
O bebê dá risadas?5. 
O bebê faz sons quando olha para brinquedos ou pessoas?6. 
SIM
SIM
COMUNICAÇÃO: TOTAL
ÀS VEZES
ÀS VEZES
AINDA NÃO
AINDA NÃO
COMUNICAÇÃO
COORDENAÇÃO MOTORA AMPLA
p. 2 de 5
Quando o bebê está deitado de barriga para cima, ele vira a cabeça de um 1. 
lado para o outro?
Quando de barriga para baixo (bruços), depois de manter a cabeça erguida, o 2. 
bebê baixa lentamente a sua cabeça até o chão ou outra superfície, ao invés de 
deixá-la tombar ou cair?
Quando o bebê está deitado de barriga para baixo 3. 
(bruços), ele mantém a cabeça erguida de maneira 
que o queixo fique a cerca de 8 cm do chão, 
durante pelo menos 15 segundos? 
Quando o bebê está deitado de barriga para baixo (bruços), 4. 
ele mantém a cabeça erguida, olhando ao redor? (Ele pode 
se apoiar sobre os braços ao realizar essa ação.)
Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™), Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. Translated by permission.
Nas páginas seguintes você encontrará perguntas sobre atividades que um bebê pode realizar. O bebê pode já ter feito algumas dessas 
atividades e outras ainda não. Marque SIM se o bebê realiza a atividade regularmente, ÀS VEZES se realiza eventualmente e AINDA NÃO 
caso não tenha começado a realizar a atividade.
Lembretes importantes: Notas:
Tente cada atividade com o bebê antes de dar uma resposta.
Faça do preenchimento deste questionário uma diversão para 
você e o bebê.
Tenha certeza de que o bebê está descansado e alimentado.
Por favor, devolva este questionário até ____________________
Questionário para 4 Meses De 3 meses e 0 dia até 4 meses e 30 dias
SIM
SIM
SIM
ÀS VEZES
COORDENAÇÃO MOTORA AMPLA: TOTAL
ÀS VEZES
ÀS VEZES
AINDA NÃO
AINDA NÃO
AINDA NÃO
COORDENAÇÃO MOTORA AMPLA (continuação)
Questionário para 4 Meses p. 3 de 5
COORDENAÇÃO MOTORA FINA
O bebê fica com as mãos abertas ou semiabertas quando 1. 
está acordado (ao invés de mantê-las bem fechadas 
conforme fazia quando era recém-nascido)?
Quando você coloca um brinquedo na mão do bebê, ele balança o brinquedo 2. 
pelo menos por alguns instantes? 
O bebê agarra ou arranha a própria roupa?3. 
Quando você coloca um brinquedo na mão do bebê, ele o segura por cerca 4. 
de 1 minuto, olhando, balançando ou tentando morder o brinquedo?
O bebê agarra ou arranha uma superfície diante dele, quando é colocado 5. 
sentado ou de barriga para baixo (bruços)?
Quando você mantem o bebê sentado, ele tenta alcançar um brinquedo em uma 6. 
mesa próxima, mesmo que suas mãos não possam tocar o brinquedo? 
Quando você segura o bebê numa posição sentada, ele mantém a cabeça firme?5. 
Quando o bebê está deitado de barriga para cima, 6. 
ele junta as mãos em cima do peito, tocando os 
próprios dedos?
COORDENAÇÃO MOTORA FINA: TOTAL
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Quando você move devagar um brinquedo 1. de um lado para o outro na 
frente do rosto do bebê (a uns 25 cm de distância), ele segue o brinquedo 
com os olhos, eventualmente virando a cabeça?
Quando você move devagar um brinquedo pequeno de 2. cima para baixo na 
frente do rosto do bebê (a uns 25 cm de distância), ele segue o brinquedo 
com os olhos?
Quando você mantém o bebê sentado, ele olha para um brinquedo 3. (do 
tamanho aproximado de uma xícara ou chocalho) que você coloca sobre a 
mesa ou no chão em frente a ele?
Quando você coloca um brinquedo na mão do bebê, ele olha para o brinquedo?4. 
Quando você coloca um brinquedo na mão do bebê, ele coloca o brinquedo na boca?5. 
Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™), Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. Translated by permission.
O bebê observa as próprias mãos? 1. 
Quando o bebê está com as mãos juntas, ele brinca com os dedos?2. 
Quando o bebê vê o seio ou a mamadeira, ele parece saber que será 3. 
alimentado em breve? 
O bebê ajuda a segurar a mamadeira com as duas mãos ao mesmo tempo, 4. 
ou quando amamentado, segura o seio com a mão livre?
Antes que você sorria ou converse com o bebê, ele sorri quando vê você por perto?5. 
Quando diante de um espelho grande, o bebê sorri 6. 
ou faz sons suaves para si mesmo?
Quando o bebê está deitado de barriga para cima e 6. 
você balança um brinquedo acima dele, ele estende 
os braços em direção ao brinquedo?
p. 4 de 5
SIM
SIM
ÀS VEZES
ÀS VEZES
AINDA NÃO
AINDA NÃO
Questionário para 4 Meses
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS: TOTAL
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS (continuação)
PESSOAL/SOCIAL
PESSOAL/SOCIAL: TOTAL
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
SIM
SIM
NÃO
NÃO
1. O bebê movimenta os dois braços e as duas pernas igualmente bem? Se não, explique:
2. Quando o bebê está de pé, ele põe os pés completamente na superfície na maioria das vezes?
Se não, explique:
Usar os espaços abaixo para comentários adicionais.
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© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. Translated by permission.
p. 5 de 5Questionário para 4 Meses
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
3. O bebê é quieto demais ou não emite sons como os outros bebês a ponto de preocupar você?
Se sim, explique: 
4. Algum dos pais do bebê tem histórico familiar na infância de surdez, deficiência auditiva ou
problemas de visão? Se sim, explique:
5. Você tem preocupações com a visão do bebê? Se sim, explique:
6. O bebê teve problemas médicos nos últimos meses? Se sim, explique:
7. Você tem preocupações com o comportamento do bebê? Se sim, explique:
6. Algo mais a respeito do bebê preocupa você? Se sim, explique:
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© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. Translated by permission.
INFORMAÇÕES ADICIONAIS (continuação)