RAIO X DE TÓRAX: PROJEÇÕES, SISTEMATIZAÇÃO E QUALIDADE

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Jéssica N. Monte 
Radiologia 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: 
PROJEÇÕES, SISTEMATIZAÇÃO E QUALIDADE 
PROJEÇÕES 
PA X AP 
O ideal é que a parte anterior do tórax do paciente fique em contato 
com a chapa e que suas costas fiquem voltadas para o aparelho que 
emite os raios, para que estes percorram o trajeto póstero-anterior 
(PA). 
A distância entre o paciente e o tubo de raio x é padronizada e deve 
ser equivalente a 1,8 metros. A variação dessa distância interfere na 
formação da imagem. 
É de extrema importância que o paciente, no mo-
mento da emissão dos raios, esteja em inspiração 
profunda máxima, pois assim os campos pulmona-
res se expandem e é possível uma boa visualização 
do parênquima pulmonar. 
Na imagem ao lado, a radiografia à esquerda apre-
senta inspiração adequada, profunda, enquanto a 
radiografia à direita apresenta inspiração insufici-
ente. 
Outro fator importante é a lateralidade do exame. Exames de imagem devem ser interpretados como 
se o paciente estivesse de frente para o observador. Assim, o lado direito do observador corresponde 
ao lado esquerdo do paciente, enquanto o lado esquerdo do observador corresponde ao lado direito do 
paciente. No Brasil, é convencionada a marcação do lado direito do paciente na 
radiografia. 
Dessa forma, apesar de o coração na radiografia ao lado estar aparentemente 
“ao contrário”, a sua lateralidade está correta, com o lado direito marcado cor-
retamente. A partir disso, por mais que possamos achar que este exame está 
virado, o paciente é, na verdade, dextrocárdico, ou seja, apresenta o coração 
virado para a direita. Isso mostra como não podemos não basear no lado do 
coração para determinação da lateralidade do exame. 
Entre os fatores de preferência para a utilização da projeção em PA, e não da projeção em AP (ante-
roposterior), estão o tamanho de estruturas como o coração e o mediastino. Uma vez que essas estru-
turas se encontram mais distantes do filme na projeção em AP, sua imagem se torna amplificada. No 
entanto, esse aumento não é real. Esse é um dos motivos pelos quais não se deve calcular o índice 
 
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cardiotorácico (IC) de pacientes com radiografia em anteroposterior, pois o coração estará, automatica-
mente, aumentado. 
Apesar disso, é importante lembrar que não são todos os pacientes que conseguirão fazer o exame em 
PA, pois para isso é preciso ficar em pé. Dessa forma, a projeção em AP é utilizada em pacientes em 
estado grave, por exemplo, que precisam fazer a radiografia deitados. 
Ambas as radiografias ao lado perten-
cem ao mesmo paciente, no entanto a 
radiografia da direita foi feita com pro-
jeção em PA, enquanto a da esquerda 
foi feita com projeção em AP. 
Na radiografia feita em AP, deve-se no-
tar o marcante aumento tanto do área 
cardíaca quanto do mediastino. No en-
tanto, esses aumentos não são reais, e 
sim artefatos da projeção utilizada. 
O índice cardiotorácico deve ser calculado somente nas projeções 
realizadas em PA, e seu cálculo é feito pela divisão entre a maior 
distância entre as margens do coração (linha vermelha) e a maior 
distância entre as faces internas do tórax (linha preta). Corações de 
tamanhos normais, ou seja, que não estão aumentados, apresentam 
IC inferior a ½ ou 0,5. Na prática, isso significa que, para conside-
rarmos que o coração do paciente não está aumentado, este deve 
caber no espaço de um hemitórax. Se não couber, estamos diante 
de aumento da área cardíaca (radiologistas não costumam utilizar o 
termo cardiomegalia, uma vez que este é um termo fisiopatológico). 
Outra diferença trazida pela 
comparação entre radiografias 
em PA e em AP são as marcas 
vasculares. Exames realizados 
em AP podem deixar as mar-
cas vasculares mais acentua-
das (apontadas pelas setas 
amarelas), podendo levar o ob-
servador a confundi-las com in-
filtrado pulmonar. 
Ademais, quando o paciente realiza o exame em PA ele consegue se posicionar de tal forma 
que as escápulas não fiquem no campo da imagem. Isso auxilia o observador a não confundir 
as escápulas com um pneumotórax, por exemplo, e também previne que as escápulas impe-
çam o observador de enxergar alguma alteração no parênquima pulmonar. 
 
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A radiografia ao lado foi feita em 
AP e nela, consequentemente, 
as escápulas se tornam visíveis 
sob o campo pulmonar. 
Outra diferença entre as proje-
ções em PA e em AP consiste no 
fato de que as projeções em PA 
são realizadas com o paciente 
ereto. Isso permite a distribuição 
mais adequada de gases, líquidos e vasos. 
Quando o paciente faz a radiografia em pé, torna-se mais fácil a visualização da existência de gás fora 
do lugar, ou seja, a existência de pneumotórax ou de pneumoperitônio. Devido à força da gravidade, 
quando o paciente fica em pé, os gases sobem, permitindo a visuali-
zação de pneumotórax abaixo dos arcos costais na região do ápice 
pulmonar e de pneumoperitônio abaixo das cúpulas diafragmáticas. 
Para não confundir o pneumoperitônio com a bolha gástrica, é preciso 
ficar atento ao fato de que a bolha gástrica fica sempre localizada 
à esquerda do paciente e que ela tem um formato mais arredondado. 
Já o pneumoperitônio tem um formato mais laminar, que se molda à 
cúpula diafragmática, e muito frequentemente aparece do lado di-
reito. 
Na radiografia ao lado, o pneumoperitônio à direita está marcado com 
a cor azul, enquanto a bolha gástrica, à esquerda, está marcada com 
a cor vermelha. 
Quanto ao pneumotórax, a sua visualização pode ser mais difícil, principalmente quando se ainda é prin-
cipiante. No entanto, sua imagem consiste em uma região onde não se visualiza a trama vascular pulmonar. 
Na radiografia abaixo, o limite do parênquima pulmonar está marcado pelas setas brancas. Acima delas, 
não se enxerga mais nenhum tipo de trama vascular. Essa região está totalmente preenchida por ar, 
configurando pneumotórax. 
 
 
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Em relação à distribuição de líquidos, estes também se acumulam em-
baixo, conforme à força da gravidade, quando o paciente se encontra 
ereto. Assim, o líquido que se acumula no espaço pleural, quando o 
paciente está de pé, precisa se moldar ao formato do pulmão. Com 
isso, o derrame pleural acaba formando uma parábola, chamada de 
parábola de Demoiseau, que na imagem ao lado se localiza no seio cos-
tofrênico direito. 
Por outro lado, a radiografia abaixo foi realizada em AP. Nela, não se 
consegue enxergar a parábola, pois como o paciente se encontra dei-
tado, o líquido escorreu por debaixo do pulmão. Nessa imagem, torna-
se mais difícil identificar o derrame pleural, pois só se consegue enxergar um redução difusa da trans-
parência no hemitórax direito. 
Quanto à distribuição dos vasos na radiografia realizada 
com o paciente ereto, esta posição auxilia a não perder 
alterações dos vasos pulmonares e também a não con-
fundir vasos normais com patologias. 
Com o paciente ereto 
(imagem à direita), de-
vido ao efeito da força 
da gravidade, os vasos 
que se direcionam às 
bases pulmonares fi-
cam mais grossos, mais visíveis, enquanto aqueles que se direcionam 
aos ápices pulmonares se tornam mais finos, mais discretos. 
Quando o paciente está dei-
tado (imagem à esquerda), 
perde-se o gradiente gravitacional, e os vasos pulmonares supe-
riores se tornam mais calibrosos. Se não prestarmos atenção a 
isso, podemos confundir este artefato com insuficiência cardíaca, 
por exemplo, que é uma patologia que aumenta o calibre das mar-
cas vasculares nos segmentos superiores. 
 
 
PERFIL 
A projeção lateral, ou em perfil, permite a melhor visualização de algumas estru-
turas e também as suas localizações mais precisas, especialmente daquelas mais 
posteriores. 
Deve-se pedir a projeção em perfil sempre que possível, juntamente com o raio 
x feito em PA. 
 
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Na imagem ao lado, percebe-se na radiografia em 
PA que há perda do contorno da margem cardíaca 
esquerda (sinal da silhueta), mas não conseguese 
definir exatamente o que está causando isso, e 
onde está localizado. Já na radiografia em perfil, é 
possível identificar que a perda do contorno da 
margem cardíaca esquerda se dá por uma opaci-
dade localizada entre o lobo superior e a língula do 
pulmão esquerdo. 
Já na imagem abaixo, é possível verificar no perfil um aumento da densidade dos corpos vertebrais 
inferiores devido a uma opacidade localizada no lobo inferior do pulmão esquerdo. O normal é que os 
corpos vertebrais superiores sejam mais densos do que os corpos vertebrais inferiores, uma vez que 
superiormente existem mais estruturas para atenuar o feixe (ombros, braços, partes moles), e inferi-
ormente existe basicamente apenas parênquima pulmonar. À essa inversão encontrada na imagem se 
dá o nome de sinal da perda do gradiente da coluna, estando os corpos vertebrais inferiores mais densos 
que os superiores. 
 
 
OUTRAS PROJEÇÕES 
PROJEÇÃO ÁPICO-LORDÓTICA 
A projeção ápico-lordótica não costuma ser solicitada, 
mas sua função é uma melhor visualização dos ápices 
pulmonares, uma vez que, na projeção em PA, as cla-
vículas ficam sob a região dos ápices, prejudicando 
sua visualização. 
Antigamente, diante da indisponibilidade da tomografia, 
essa projeção costumava ser solicitada em casos de 
suspeita de tuberculose. 
 
 
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PROJEÇÃO OBLÍQUA 
A projeção oblíqua costuma ser solicitada para a avali-
ação de fratura de costelas, especialmente quando não 
se tem à disposição o exame de tomografia. 
 
 
 
 
QUANDO PEDIR RADIOGRAFIA EM PA EXPIRATÓRIA? 
 
A radiografia em PA expiratória auxilia diante de suspeita de pneumotórax e de obstrução brônquica. 
Quanto ao pneumotórax, 
durante a inspiração (radio-
grafia à esquerda) o pneu-
motórax pode se mostrar 
muito discreto, enquanto na 
expiração (radiografia à di-
reita), com a redução do 
parênquima pulmonar, o ar 
do pneumotórax se torna 
mais evidente. 
 
Já em relação à obstrução brônquica, du-
rante a expiração o lado que está obstruído 
não reduz de volume (linhas vermelhas), en-
quanto o lado normal reduz (linhas amare-
las). 
 
 
 
 
QUANDO PEDIR PERFIL EM DECÚBITO? 
Diante da suspeita de obstrução brônquica em cri-
anças muito pequenas, que não obedecem ou não 
conseguem executar o método expiratório, pode-
se realizar o exame em decúbito lateral (de ambos 
os lados), pois isto funciona como uma expiração 
 
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passiva. No lado da obstrução, o pulmão não sofrerá redução. 
Na imagem anterior, a radiografia em decúbito lateral direito (rx à esquerda) apresenta redução do 
pulmão direito, enquanto a radiografia em decúbito lateral esquerdo (rx à direita) não apresenta redução 
do pulmão esquerdo, permanecendo cheio de ar devido à obstrução brônquica. 
Além disso, diante da suspeita ou dificuldade de visualiza-
ção de um derrame pleural, ou ainda diante da indisponibi-
lidade de uma tomografia, pode-se realizar o exame com 
a chamada projeção de Laurell, que consiste no decúbito 
lateral com raios horizontais. Essa posição permite a visu-
alização de derrame pleural duvidoso, pois com o decúbito 
lateral o líquido acumulado no espaço pleural escorre e re-
trai o parênquima pulmonar. 
 
 
 
SISTEMATIZAÇÃO E QUALIDADE 
A descrição inicial do exame pode ser sintetizada pelos “4Qs”: que, quem, quando e qualidade. 
“Que” se refere a qual exame é (raio x de tórax em PA, por exemplo), “quem” diz respeito a quem é o 
paciente do exame, “quando” se refere à data em que o exame foi realizado, e “qualidade” diz respeito 
à como o exame foi feito – pode ser sintetizada pela sigla “RIP”: rotação, inspiração e penetração. 
ROTAÇÃO 
Para saber se um exame está com a rotação adequada, pode-se traçar um linha entre os processos 
espinhosos e medir a distância dessa linha em relação às clavículas. Se essa distância for equivalente, o 
exame foi feito com a rotação adequada (imagem abaixo, radiografia à esquerda); se uma clavícula estiver 
mais perto dos processos espinhos do que a outra, o exame está rodado (imagem abaixo, radiografia à 
direita) 
Exames rodados não permitem uma correta análise da área cardíaca e do mediastino do paciente. 
 
 
 
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INSPIRAÇÃO 
Para saber se um exame está com a inspiração adequada, deve-se contar os arcos costais. 
Sugere-se a contagem dos arcos anteriores, que são mais oblíquos e não são vistos completamente, 
uma vez que antes de se unirem ao esterno existe cartilagem. 
Exames inspirados corretamente apresentam ao menos 6 arcos costais anteriores visíveis acima do 
diafragma. A visualização de menos de 6 arcos costais evidencia que a inspiração está insuficiente, e o 
exame se torna inadequado para análise da área cardíaca, do mediastino e até mesmo do parênquima 
pulmonar, pois as marcas vasculares ficam mais acentuadas. 
 
 
PENETRAÇÃO 
A penetração pode ser avaliada por meio dos processos espinhosos. Deve-se obter uma boa visualização 
dos processos espinhosos até mais ou menos a altura do arco aórtico. 
Quando o exame está pouco penetrado (A), mal se consegue visualizar os processos espinhosos, nem 
acima do arco aórtico. Já no exame muito penetrado (B) visualiza-se a coluna, até demais. Ambos os 
exames são inadequados para análise e avaliação.