RAIO X TÓRAX

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Ana Júlia Melo MED 101 
Diagnóstico por imagem 
· Proteção radiológica + Raio X de tórax 
Radioproteção: Conjunto de medidas que visa proteger o homem, seus descendentes e o meio ambiente contra possíveis efeitos indevidos causados por radiação ionizante, proveniente de fontes produzidas pelohomem e fontes naturais modificadas tecnologicamente. 
· Objetivos: 
· Minimizar os riscos de efeitos biológicos no ser humano;
· Limitar dose em atividades profissionais;
· Diminuir a probabilidade de efeitos de longo prazo ( neoplasias, efeitos genéticos ,etc..) 
· Princípios da proteção radiológica:
· Justificação 
· Otimização 
· Limitação da dose individual 
Justificação: Nenhuma pratica deve ser autorizada a menos que produza suficiente beneficio para o individuo exposto ou para a sociedade de modo a compensar o detrimento que possa ser causado. A responsabilidade pela aplicação deste princípio é de um medico ou odontólogo (radiologia odontológica)
Otimização: Estabelece que as instalações e as práticas devem ser planejadas, implantadas e executadas de modo que a magnitude das doses individuais, o número de pessoas expostas e a probabilidade de exposições acidentais sejam tão baixos quanto razoavelmente exeqüíveis, levando-se em conta fatores sociais e econômicos, além das restrições de dose aplicáveis. No emprego das radiações em medicina deve-se dar ênfase a otimização da proteção nos procedimentos de trabalho, por possuir uma influencia direta na qualidade e segurança do paciente. As exposições medicas de pacientes devem ser otimizadas ao valor mínimo necessário para obtenção do objetivo radiológico( diagnostico e terapêutico) compatível com os padrões aceitáveis de qualidade de imagem. ( se aquela imagem já ta boa , com qualidade boa , não tem motivos para pedir outra, deve-se evit ar a exposição excessiva dos pacientes).
Limitação da dose individual: Os limites de doses individuais são valores de dose efeitiva ou de dose equivalente nos órgãos ou tecidos de interesse, estabelecidos para exposição ocupacional e exposiçao do publico decorrentes de praticas autorizadas, cujas magnitudes não devem ser excedidas. Não deve ser considerado como uma fronteira entre “seguro” e “perigoso”. Ex: 5 é seguro , 4,9 e 5,1 são perigosos, isso não considerado.
· Dosímetros: 
São monitores pessoais de radiação ionizante. Podem ser classificados como de leitura indireta, quando acumulam os efeitos da interação da radiação para posterior leitura, ou de leitura direta que possibilitam a visualização imediata das interações. São como crachás que são usados durante os plantões e atendimentos e periodicamente se faz a leitura dele ( depende do serviço 2 ,3 meses) onde é mostrado o nível de exposição do profissional, dependendo do valor, o profissional faz exames, tira férias , licença.Em um serviço com tudo funcionando bem o dosímetro não vem comnenhuma radiação marcando.
· Equipamentos de proteção individual:
São empregados quando profissionais se expõem diretamente a riscos não controláveis por outros meios técnicos de segurança ou quando a rotina do trabalho é alterada por qualquer anormalidade, exigindo o uso de proteção pelos profissionais envolvidos. Quando o paciente necessita de acompanhante ( na maioria das vezes , crianças) este utiliza capote de chumbo e protetor de tireóide.
 Raio X de tórax: 
· Método diagnóstico mais utilizado.
· Geralmente é o primeiro exame de imagem 
· Baixo custo.
· Amplamente disponível.
· Incidência radiológica: Direção e sentido dos feixes de raio X.
 De regra na radiologia são necessárias no mínimo duas incidências feitas o mais próximo possível de 90 graus entre si para a maioria dos procedimentos radiológicos. Quando se vê só de uma incidência as imagens se sobrepõem, podendo causar erro diagnostico, por isso a necessidade de mais de uma incidência , alem de poder localizar lesões e corpos estranhos e determinar o alinhamento de fraturas.
· Incidências de rotina ( básica): São comumente feitas em todos os pacientes que podem cooperar totalmente.
· Incidências complementares: Realizadas para melhor demonstrar partes anatômicas específicas, ou em determinadas condições patológicas, ou que podem ser necessárias para pacientes que não conseguem cooperar completamente. 
Distancia padrão: O paciente fica encostado no filme e o tubo de raio X fica a 180cm do tubo. 
As incidências básicas do tórax são PA (póstero anterior – o feixe entra no sentido posterior e sai no sentido anterior) isso acontece porque o coração esta mais próximo da parte anterior do nosso corpo, então para que ele não apareça enorme na imagem ( o que acontece quanto mais perto do tubo estiver) e consiga ter uma imagem boa dos pulmões é comum que o paciente fique na posição PA, é necessário que o coração fique mais próximo do filme. 
 Incidência Póstero Anterior: 
O raio entra na superfície posterior e sai na anterior, incide perpendicular ao plano coronal do corpo e paralelo ao plano sagital. Comumente coloca-se as mãos do paciente na cintura para que as escapulas se afastem e possibilite melhor visualização dos pulmões. Para gravar: Para Pulmão as incidências são PA e Perfil .
	
Imagem padrão de raios-X de tórax em PA:
Incidência lateral (perfil):
Deve incluir um termo de qualificação da posição como uma posição lateral esquerda ou direita( direita apenas quando solicitado). A posição esquerda ou direita esta relaciona com qual lado ficara colado no filme, ex: incidência lateral esquerda: quer dizer que o paciente ficara com o lado esquerdo do corpo colado no filme. Normalmente so se usa a posição esquerda ( ficar com o lado esquerdo encostado no filme ) para avaliar os pulmões porque do lado esquerdo esta o coração , entao se o paciente estiver com o lado esquerdo colado no filme , o lado direito estará mais próximo dos raios , assim o coração não ficaria magnificado na imagem. Distancia padrão para todas 180 cm.
Imagem padrão tórax perfil:
Incidência Ântero-posterior: 
O raio entra na superfície anterior e sai posterior ao tórax. É feito quando o paciente não tem condições de realizar o PA, ou seja principalmente quando ele não conseguir ficar de pé. Pode ser feito deitado ou sentado,comum em pacientes acamados.
Imagem padrão tórax AP:
A imagem perde muito a qualidade, 3 condições pioram a imagem de AP no leito, não consegue uma distancia de 180cm do tubo ate o corpo do paciente, como o raio entra no sentido anterior, o coração fica próximo do tubo o que deixa Le magnificado na imagem , o paciente deitado não consegue inspirar da mesma forma que em pé.
Incidência AP em decúbito lateral (Laurell) 
Nessa incidência paciente fica em decúbito lateral e os raios vêm na horizontal. Indicada em derrame pleural principalmente, colocar o lado suspeito de derrame pleural para baixo pois todo liquido vai escorrer para baixo. . Outra utilidade para essa posição é no pneumotórax, nele o ar fica para cima , então o lado que eu estiver desconfiando que tem o pneumotórax deve ficar para cima e não encostado no filme 
 
Imagem padrão derrame pleural incidência Laurell: 
Observar a distancia da parede tórax para o pulmão de ambos os lados, o lado que esta para baixo a distancia entre a parede e o pulmão é muito maior.
 
Incidências oblíquas: 
São incidências complementares. Deve incluir um termo de qualificação descrevendo a posição do corpo como OAD,OAE,OPD e OPE. Essas incidências eram usadas anteriormente para avaliar câmaras cardíacas , porem hoje em dia com o eco, elas não são mais tão utilizadas. Podem ser usadas para avaliar algumas vezes costelas quebradas também.
OAD obliqua anterior direita: O paciente esta com a parte anterior e direita encostada no filme.
OAE obliqua anterior esquerda: Paciente esta com a parte anterior e esquerda encostada no filme.
OPD obliqua posterior direita: Paciente esta com a parte posterior e direita encostada no filme.
OPE obliqua posterior esquerda: Paciente esta com a parte posterior e esquerda encostada no filme.
Ex: 
Imagem padrãoincidência obliqua:
Incidência AP lordótica: 
Paciente projeta a parte do ombro pro filme, isso é feito quando o desejo é evidenciar ainda mais os ápices pulmonares, a clavícula mais alta e as escapulas mais lateralizadas deixam o ápice pulmonar sem tanta sobreposição óssea.
 
Imagem padrão incidência AP lordotica:
Considerações técnicas:
A radiografia de tórax é uma das mais difíceis devido a variedade de densidades. Em uma visualização correta deve-se visualizar: Vasos periféricos, campos pulmonares, margens paraespinhais, hemidiafragma esquerdo (atrás do coração). 
A super exposição aos raios X produz uma imagem mais penetrada, que favorece a visualização da coluna dorsal, estruturas do mediastino, área retrocardíaca e tubos nasogástricos ou endotraqueais, porem ela piora a visualização do pulmão .Pequenos nódulos ou estruturas vasculares pulmonares não são visualizados. HIPERPENETRADA
A exposição reduzida aos raios X a imagem fica mais clara e dificulta a interpretação.A vascularização pulmonar fica mais proeminente e pode induzir a uma percepção de infiltrados generalizados, quando em realidade não estão presentes. Os detalhes do mediastino, o espaço retrocardíaco ou a coluna dorsal ficam prejudicados. HIPOPENETRADA.
Essas exposições hipo ou hiperpenetrada são condições operador-depentende, são falhas na técnica aplicada!! 
Masculino X feminino 
· A principal diferença nas radiografias é a qualidade de tecido mamário, que pode interferir na interpretação da projeção PA ou AP.
· O tecido mamário absorve boa parte da radiação, resultando em um aspecto mais esbranquiçado da imagem atrás das mamas, e um padrão vascular pulmonar mais proeminente.
· Um problema comum de interpretação radiológica é a ocorrência de mastectomia unilateral que resultara em densidade pulmonar assimétrica. O lado que tem a mama fica mais esbranquiçado , o lado que não tem a mama fica mais escurecido.
· O campo pulmonar atrás da mastectomia estará mais escuro que o contralateral, o qual poderá ser interpretado erroneamente como um infiltrado pulmonar. 
· Nas mulheres os mamilos são mais proeminentes, então sempre olhar uma outra incidência( perfil por exemplo) para descartar a hipótese de nódulo.( algumas pessoas confundem mamilo com nódulo em incidências como PA e AP).
Avaliação da imagem:
O modo correto é colocar a imagem do raio X no Negatoscópio. A luz convencional de lâmpada não é o suficiente para uma boa visualização e interpretação da imagem.
Análise da Radiografia de Toráx:
· Exame radiológico mais solicitado 
· Baixo custo 
· Acessível 
· Avaliação de diversos tecidos ( óssea, tecidos moles, pulmão)
· Qualidade da radiografia: 
Itens que são avaliados para determinar a qualidade desse raio X :
· Confirmar a incidência ( PA ou AP e PERFIL para confirmar) 
· Orientação 
· Alinhamento 
· Exposição 
· Inspiração
· Centralização 
Orientação: 
Identificação O nome ou as iniciais do paciente devem estar identificados no Raios-X 
Deve vir identificado o lado direito ou esquerdo do paciente na imagem com as iniciais D ou E, ou R ou L.
O filme deve ser posicionado corretamente no negatoscópio para que não ocorra uma inversão da área cardíaca ( caso seja colocado do lado contrário).
Alinhamento: Extremidades mediais das clavículas devem estar eqüidistantes em relação ao processo espinhoso vertebral. 
Exposição: Para a radiografia ter uma boa exposição, preciso avaliar coluna no terço superior (da pra ver processos espinhosos), nos terços inferiores só da pra ver a sombra da coluna, mas não da pra ver os detalhes( lembrando que se trata de uma radiografia de tórax) , preciso ver também vasos pulmonares ( estrias que aparecem) radiografias de boa qualidade da par ver esses vasos saindo em direção a periferia( gradil costal) mas não chegam a encostar na pleura. Em radiografias hipopenetradas( mais brancas) não da pra ver nenhum detalhe da coluna nem do mediastino.
Inspiração: Na imagem em PA a gente consegue a inspiração adequada – contar os arcos costais que da pra visualizar em cima do diafragma, é necessário ter de 9 a 11 arcos costais posteriores acima do diafragma para considerar que esse paciente teve uma boa inspiração.
Centralização: Para um filme ( imagem) de radiografia estar adequado eu tenho que conseguir visualizar a parte inferior do pescoço , parte superior do abdome e a parte proximal de cada membro superior.
Avaliação radiológica:
Avaliação de partes moles e abdome superior.
Avaliação do arcabouço ósseo.
Avaliação das hemicúpulas diafragmáticas, seios costofrênicos e cardiofrênicos.
Avaliação do mediastino
Avaliação da traquéia e hilos pulmonares.
Avaliação da pleura e fissuras 
Avaliação do parênquima pulmonar .
 Pneumoperitônio: Mais fácil de avaliar do lado direito, pois no lado esquerdo tem a bolha gástrica.
 
Como avaliar volume Cardíaco?
· Índice Cardio-Torácico: A +B/ C <0,5
A= Maior eixo do volume cardíaco a direita.
B= Maior eixo do volume cardíaco a esquerda.
C= Medida de uma pleura a outra.
 
Se estiver acima de 0,5 é considerado volume aumentado.
Avaliação do mediastino em crianças: 
O timo faz uma imagem de “barco a vela” no raio X , sempre levar em consideração isso e lembrar que é normal na criança , o fato da visualização do timo não se trata de um tumor ou algo do tipo.
Avaliação da traquéia e hilos:
Observar traquéia, com a Karina e brônquios fonte direito e esquerdo.
O hilo é a região mais esbranquiçada, com um emaranhado de artérias , veias , vasos linfáticos, onde chegam os brônquios principais também ( brônquio fonte direito e esquerdo) {parece raízes }
Avaliação da pleura e das fissuras:
Às vezes ocorre o espessamento da pleura em alguma região 
Avaliar as fissuras: horizontal ( que separa o lobo superior do médio D), obliqua ( que separa o médio do inferior D) e fissura obliqua no lado esquerdo que separa o lobo superior do inferior E)
Em casos de derrame pleural por exemplo pode acumular liquido nas fissuras.
Avaliação do parênquima pulmonar: 
Avaliar os hilos ( as vezes há linfonodomegalia nessa região) , os ápices pulmonares: muitas vezes pode ter nódulos ou alterações. Região retrocardíaca e abdome superior. Na incidência de perfil ficar atento a regiões como: retrocardíaca, atrás do esterno, e atrás do esôfago. São regiões que chamam atenção para patologias .
Avaliação sistemática: 
1. Identificação 
2. Historia clinica 
3. Qualidade da radiografia
4. Analisar partes moles e abdome superior
5. Analisar arcabouço ósseo 
6. Analisar hemicúpulas diafragmática e seios costofrênicos 
7. Analisar mediastino 
8. Analisar traquéia e hilos pulmonares 
9. Analisar pleuras e fissuras 
10. Analisar o parênquima pulmonar 
Essa esquematização não é para decorar, não precisa ser necessariamente nessa ordem, elas serva como um guia, para se orientar no que deve fazer.