Cópia de Segurança do paciente crítico

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Juliana da gama Osório - 185.252.917-22
Bacharel em Enfermagem pela UNEB (2007);
Residência em Enfermagem Intensivista (2009);
Titulada como Enfermeira Especialista em Terapia Intensiva Adulto pela ABENTI (2019);
Mestre em Enfermagem pela UFBA (2014);
Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde da UFBA;
Experiência como enfermeira assistencial em UTI geral, neurológica e cardiológica;
Professora Assistente do curso de Enfermagem da UNEB – campus I;
Professora de cursos de pós-graduação Lato Sensu de Enfermagem em Terapia Intensiva e
Enfermagem em Cardiologia e Hemodinâmica de Salvador-BA;
Professora e tutora do Núcleo Terapia Intensiva da Residência Multiprofissional em Saúde
da UNEB.
Resumo Curricular
Incidente
Circunstância 
notificável Near Miss
Incidente 
sem dano
Situação com potencial
significativo de causar dano 
ao paciente, mas o incidente 
não ocorreu
Incidente que não
atingiu o paciente
Incidente que atingiu
o paciente, mas não
causou dano
Incidente que atingiu
o paciente e causou 
dano
Incidente com 
dano 
(Evento adverso)
Risco
Probabilidade do incidente
ocorrer
Erro
Falha em executar um plano de 
ação como pretendido ou 
aplicação de um plano incorreto
Dano
Comprometimento 
da estrutura ou 
função do corpo 
e/ou qualquer 
efeito dele oriundo, 
podendo ser físico, 
social ou 
psicológico
Redução a um mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde
Segurança do Paciente
Evento ou circunstância que poderia ter 
resultado, ou resultou, em dano 
desnecessário 
Violação
Desvio deliberado de um 
procedimento operacional, 
norma ou regra
Leve
Moderado
Grave 
Morte
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1. (Pref. de Divinópolis-MG/IBFC/2018) Em unidade de terapia intensiva foi
admitido paciente TRD, 65 anos, com diagnóstico de Taquicardia Ventricular.
Durante o atendimento do paciente, o médico solicitou ao Enfermeiro para preparar
o desfibrilador. No momento de ligar o desfibrilador ao lado do leito, o Enfermeiro
detectou que não estava mantendo a carga solicitada e imediatamente providenciou
outro equipamento, não causando danos ao paciente. Considerando os conceitos de
segurança do paciente, neste caso ocorreu:
a) Evento Adverso
b) Incidente sem dano
c) Erro humano
d) Near Miss
Fonte: When the Heart and/or the Lung Fails: The
ECMO. Rev Med Suisse . 2011 Dec 14;7(321):2444-
51.
Paciente com comprometimento de um ou
mais dos principais sistemas fisiológicos,
com perda de sua autorregulação,
necessitando de assistência contínua
Paciente Grave
Fonte: Resolução nº 7, de fevereiro de 2010.
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Área crítica destinada à internação de pacientes graves, que requerem atenção
profissional especializada de forma contínua, materiais específicos e tecnologias
necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Fonte: Resolução nº 7, de fevereiro de 2010.
Fatores contribuintes para a ocorrência de incidentes na 
UTI
Paciente de alto risco
Disfunções orgânicas 
agudas
Múltiplas intervenções
Atenção constante
Tomada de decisão 
rápida e assertiva
Ambiente complexo
Diversificados 
equipamentos
Tecnologia avançada
Equipe assistencial 
multidisciplinar
Sobrecarga de trabalho
Pressão de tempo
Estresse
Fadiga
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Consequências dos Eventos Adversos
Danos irreversíveis
Óbitos
Internamento prolongado
Aumento dos custos hospitalares
Sofrimento para pacientes e familiares
Sofrimento para profissionais de saúde
1. Cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no
cuidado e gestores, assumem responsabilidade pela sua própria segurança, pela
segurança de seus colegas, pacientes e familiares
2. Cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais
3. Cultura que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução
dos problemas relacionados à segurança
Promoção de práticas seguras na UTI
Estabelecimento da Cultura de Segurança
Fonte: Portaria nº 529 de 01 de abril de 2013.
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4. Cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o aprendizado
organizacional
5. Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a
manutenção efetiva da segurança
Promoção de práticas seguras na UTI
Estabelecimento da Cultura de Segurança
Fonte: Portaria nº 529 de 01 de abril de 2013.
Fonte: RDC Nº 36/2013 - Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.
Promoção de práticas seguras na UTI
Gestão de Riscos
Aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na
identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o
meio ambiente e a imagem institucional
Identificar e aferir os principais problemas de segurança e estabelecer um plano 
para corrigi-los
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2. (Pref. de Barreiras-BA/CEFETBAHIA/2019) O Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP) foi instituído pelo Ministério da Saúde através da Portaria nº
529/2013, com o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde,
em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional (BRASIL, 2013). Em
relação às definições adotadas pelo PNSP, analise as assertivas e identifique
com V as verdadeiras e com F as falsas.
( ) A gestão de risco incentiva a cultura organizacional no sentido de priorizar as
metas financeiras e operacionais acima da segurança.
( ) O evento adverso se traduz num incidente ou circunstância que poderia ter
resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente.
( ) A segurança do paciente tem por objetivo a redução, a um mínimo aceitável, do
risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.
( ) A cultura de segurança deve incluir todos os trabalhadores como responsáveis
pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares.
2. (Pref. de Barreiras-BA/CEFETBAHIA/2019)
A alternativa que contém a sequência correta, de cima para baixo, é:
a) V, F, V, F.
b) V, F, F, V.
c) F, V, F, V.
d) F, V, V, F.
e) F, F, V, V.
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Dica de estudo!
Promoção de práticas seguras na UTI
Dimensionamento adequado de pessoal e equipe 
capacitada
Práticas baseadas em evidências científicas
Treinamento sistemático e periódico da equipe 
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Promoção de práticas seguras na UTI
Última barreira para ocorrência do erro
Corresponsabilização
Informações sobre o quadro clínico
Tomada de decisão
Solicitação e vigilância do cumprimento dos protocolos institucionais
SEMPRE considerar as queixas e observações do paciente
Envolvimento do paciente/acompanhante no fortalecimento do cuidado seguro 
Protocolos Básicos de 
SEGURANÇA DO PACIENTE
Cirurgia Segura Identificação do Paciente
Prática de Higiene das 
Mãos em Serviços de 
Saúde
Prevenção de Quedas
Prevenção de Úlcera por 
Pressão
Segurança na Prescrição, 
Uso e Administração de 
Medicamentos
Fonte: Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013 e Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013.
Promoção de práticas seguras na UTI
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Identificação correta do paciente crítico
Conferência da pulseira na admissão na UTI
Pulseira branca padronizada com pelo menos dois identificadores
Adultos: instalação em punhos
Orientação do paciente/acompanhante
Confirmação da identificação do paciente antes do cuidado
Pacientes sedados, com alteração do nível de consciência ou incapazes de se
comunicar: dados da pulseira e identificação em prontuário
Identificação de pacientes que não possam utilizar a pulseira
Avaliação das condições da pulseira
Estuda que a vida muda!
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Prevenção de IRAS
Infecção primária de corrente sanguínea
associada a cateter centralde curta
permanência e cateter periférico, infecção
do trato urinário associada a cateter
vesical de demora e pneumonia associada
à ventilação mecânica
Medidas gerais:
Realização de procedimentos invasivos com
técnica asséptica
Higienização correta das mãos
Os 5 momentos para 
higienização das mãos:
Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea 
relacionada a Cateter Central de Curta Permanência
Checklist de inserção de cateter central 
Evitar punção de veia femoral
Cobertura do sítio de inserção:
Esponjas impregnadas com Clorexidina ou
cobertura semipermeável de poliuretano
com gel hidrofílico com Clorexidina a 2%
Gaze e fita adesiva estéril ou cobertura
transparente semipermeável estéril
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Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea 
relacionada a Cateter Central de Curta Permanência
Troca da cobertura com gaze e fita adesiva estéril a 
cada 48 horas e troca da cobertura transparente a 
cada 7 dias 
Coberturas, cateteres e conexões devem ser 
protegidos com material impermeável durante o 
banho
Desinfecção das conexões, conectores valvulados e 
ports de adição de medicamentos com solução 
antisséptica a base de álcool
Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea 
relacionada a Cateter Central de Curta Permanência
Avaliar no mínimo 1x/dia o sítio de 
inserção
Não realizar troca pré-programada do 
dispositivo
Avaliação diária da manutenção do 
cateter
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Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea 
relacionada a cateter periférico
Não utilizar cateteres periféricos para infusão contínua de produtos vesicantes,
nutrição parenteral > 10% de dextrose ou outros aditivos que resultem em
osmolaridade final > 900 mOsm/L
Selecionar cateteres de menor calibre e comprimento
Em adultos, puncionar veias das superfícies dorsal e ventral dos antebraços
Sítio de inserção não deverá ser tocado após aplicação do antisséptico
Tempo de aplicação da clorexidina: 30s
Remoção dos pelos com tricotomizador elétrico ou tesouras
Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea 
relacionada a cateter periférico
Cobertura estéril: semioclusiva ou membrana transparente semipermeável
Avaliação do sítio em pacientes em UTI, sedados ou com déficit cognitivo: a cada 1 –
2 horas
Realizar o flushing e aspiração para verificar o retorno de sangue antes de cada
infusão
Troca a cada 96 horas
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Prevenção de ITU associada a cateter vesical
Fixação adequada da SVF
Manutenção do sistema de drenagem fechado e estéril
Troca de todo o sistema em situações específicas
Coleta de urina após desinfecção do dispositivo de coleta
Manter o fluxo de urina desobstruído
Prevenção de ITU associada a cateter vesical
Esvaziar a bolsa coletora regularmente
Bolsa coletora abaixo do nível da bexiga
Higiene rotineira do meato
Revisão diária da necessidade de manutenção do cateter
Não realizar irrigação do cateter com antimicrobianos e antissépticos tópicos ou
antibióticos aplicados ao cateter, uretra ou meato uretral
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Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica
Decúbito elevado (30- 45°)
Adequação diária o nível de sedação 
e realização do teste de respiração 
espontânea
Tubo com aspiração de secreção 
subglótica em pacientes em VM > 48h
Higiene oral com Clorexidine 0,12% 
12/12h
Uso criterioso de 
bloqueadores 
neuromusculares
Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica
Troca dos umidificadores passivos –
48 horas a 7 dias
Evitar extubação não programada e 
reintubação
Pressão do cuff entre 18 a 22 mmHg 
ou 25 a 30 cmH2O
Troca de inaladores e nebulizadores 
a cada 24 horas
Bundle de prevenção de 
PAV
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3. (Residência Multiprofissional em Urgência e Emergência/SESAB/2019) As
infecções da corrente sanguínea relacionadas ao uso de cateteres estão associadas a
desfechos desfavoráveis em saúde. Assim, para inserção de cateteres periféricos,
recomenda-se:
a) utilizá-los preferencialmente para infusão contínua de produtos vesicantes e para
nutrição parenteral com mais de 10% de dextrose.
b) que, para atender à necessidade da terapia intravenosa, devem ser selecionados
cateteres de menor calibre e comprimento de cânula.
c) em adultos, para canulação periférica, as veias de membros inferiores como opção
adequada caso o paciente seja de difícil acesso venoso.
d) que a frequência ideal de avaliação do sítio de inserção para pacientes de qualquer
idade em terapia intensiva, sedados ou com déficit cognitivo seja de uma vez por
período.
e) sua troca rotineira a cada 48 horas, exceto se foram instalados em situação de
emergência com comprometimento da técnica asséptica.
Estuda que a vida muda!
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Prevenção de Quedas
Deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial,
provocado por circunstâncias multifatoriais, resultando ou não em dano
Avaliação do risco de queda: admissão e diariamente até a alta do paciente
Fatores de risco: demográficos, psicocognitivos, condições de saúde e doenças
crônicas, funcionalidade, comprometimento sensorial, equilíbrio corporal, uso de
medicamentos, obesidade severa e história prévia de queda
Na admissão: avaliar fatores de agravamento do dano em caso de queda
Prevenção de Quedas
Paciente com alto risco de queda
Paciente independente, mas possui pelo menos um fator de risco
Paciente dependente para realizar suas atividades, com ou sem a presença de
algum fator de risco
Paciente acomodado em maca, com ou sem a presença de fatores risco
Paciente com baixo risco de queda
Paciente acamado, restrito ao leito, dependente da ajuda de terceiros, com ou
sem fatores de risco
Indivíduo independente e sem nenhum fator de risco
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Prevenção de Quedas
Educação de pacientes e familiares 
Grades elevadas
Camas com alarme sonoro
Paciente com elevado risco em leito com maior visibilidade
Revisão periódica da prescrição médica 
Sinalização visual no leito e pulseira para identificação de risco de queda
Medidas preventivas e monitorização periódica do delirium
Deambulação com calçados antiderrapantes
4. (Residência em Área Profissional de Saúde/USP/2020) São exemplos de cuidados
de enfermagem ao paciente que apresenta fatores de risco para ocorrência de
quedas:
a) Manter as grades do leito abaixadas para facilitar a saída do paciente
b) Manter identificação de risco de quedas, com pulseira e placa de alerta
c) Orientar paciente e acompanhante a solicitar, ao profissional, auxílio para a saída
do leito ou poltrona somente durante a madrugada
d) Orientar o paciente a avisar a equipe sempre que for se ausentar do quarto
e) Utilizar contenção mecânica em caso de agitação ou confusão do paciente
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Prevenção de Lesão por Pressão
Definição: dano localizado na pele e/ou tecido mole subjacente geralmente sobre
proeminência óssea ou pode ainda estar relacionado a equipamentos médicos ou
outro tipo de dispositivo. Ocorre como um resultado de intensa e/ou prolongada
pressão ou de pressão combinada com cisalhamento (National Pressure Ulcer
Advisory Panel, 2016)
Fatores de risco no paciente crítico
Na admissão:
Aplicar escalas de avaliação de risco
Detectar a existência de lesões prévias
Reavaliação diária do risco
Prevenção de Lesão por Pressão
Minimizar a exposição cutânea à 
umidade
Limpeza da pele
Tratamento da pele 
ressecada 
Não massagear áreas de 
proeminências ósseas ou 
hiperemiadas
Inspeção diária da pele
Evitar posicionar o paciente 
diretamente sob os dispositivos
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Prevenção de Lesão por Pressão
Reposicionamento do paciente: a cada 02 
horas
Proteção de áreas 
corporais de risco
Colchão com espuma 
adequada
Evitar decúbito acima de 
30°
Lençóis secos e sem 
saliências 
Prevenção deLesão por Pressão
Estímulo e avaliação da aceitação da dieta via oral
Avaliação diária de sinais clínicos de déficit nutricional
Utilizar fitas adesivas hipoalergênicas
Evitar interrupções na administração de dieta enteral e/ou parenteral
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Segurança durante o suporte tecnológico
Padronização de 
equipamentos 
Treinamento periódico 
da equipe
Protocolos de 
manutenção 
preventiva 
Utilização correta dos 
equipamentos
Fonte:https://www.statnews.com/2016/
09/07/hospital-icu-modernize/
Fonte: Acervo do professor.
Fonte: Acervo do professor.
Segurança durante o suporte tecnológico
Atendimento imediato 
aos alarmes
Documentação dos 
parâmetros definidos
Minimizar os ruídos no 
ambiente
Rotina de 
parametrização 
individualizada dos 
alarmes
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Estuda que a vida muda!
Segurança medicamentosa 
Sinalização visual no leito, pulseira e prescrição médica para identificação de
alergias
Evitar siglas e abreviaturas
Medicamentos cujos nomes são semelhantes devem ser prescritos com destaque
na parte do nome que os diferencia: DOBUTAmina/DOPAmina
Prescrições verbais apenas em situações de urgência/emergência
Medicamentos prescritos “se necessário” devem ter clara indicação
Conferência das medicações prescritas x condição clínica
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Segurança medicamentosa 
Conciliação medicamentosa
Dispensação de medicamentos por horário
Pulseiras com código de barras
Local adequado para preparo dos medicamentos
Preparo do medicamento imediatamente antes da administração
Identificação correta dos medicamentos preparados
Pacientes em jejum e/ou preparo para exames/procedimentos: avaliação
da manutenção ou suspensão de medicações
Disponibilização de guias de prevenção de interações medicamento-
medicamento e medicamento-alimento e guias de diluição de
medicamentos
Segurança medicamentosa 
Medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância
Analgésicos opioides 
Antiarrítmicos e inotrópicos 
endovenosos
Insulina
Sedativos endovenosos e 
anestésicos
Antitrombóticos
Drogas vasoativas
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Segurança medicamentosa 
Medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância
Bloqueadores neuromusculares
Glicose hipertônica ≥ 20% 
Água estéril em embalagens ≥ 
100 mL
Eletrólitos de alta concentração 
injetáveis
Antineoplásicos de uso oral e 
parenteral
Medicamentos na forma 
lipossomal ou seus 
correspondentes
Dupla checagem no preparo e administração
Segurança medicamentosa 
Paciente certo
Medicamento certo
Via certa
Seguir os nove certos na administração de medicamentos:
Hora certa
Dose certa
Orientação certa
Forma certa
Registro certo
Resposta certa
Elaboração de protocolos de atuação para redução das consequências e danos aos 
pacientes atingidos por erros de medicação 
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5. (Pref. de Aracruz-ES/IBADE/2019) Em 2017, reconhecendo o alto risco de danos
associados ao uso de medicamentos, a OMS lançou o terceiro Desafio Global de
Segurança do Paciente com o tema “Medicação sem Danos”. A meta desse desafio é
reduzir em 50% os danos graves e evitáveis relacionados a medicamentos, ao longo
dos próximos cinco anos. Devido ao alto potencial de causar danos foram definidos
como medicamentos prioritários, dentre outros:
a) cloreto de potássio; insulina; e heparina
b) antitérmicos; insulina; e heparina
c) antimicrobianos; cloreto de potássio; e analgésicos
d) anti-inflamatórios; antimicrobianos; e opioides
e) antineoplásicos; opioides; e antidepressivo
Estuda que a vida muda!
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Fonte: https://climainfo.org.br/2020/04/07/so-
23-dos-municipios-brasileiros-tem-leitos-de-uti/
Segurança nas conexões de cateteres e sondas 
Escolha adequada de materiais;
Não utilizar equipamentos para via intravenosa
em sistemas de administração por via enteral;
Adequadas condições de iluminação antes de
conectar ou reconectar tubos/dispositivos;
Verificar todos os dispositivos desde sua
inserção no paciente até a conexão final;
Fonte: https://climainfo.org.br/2020/04/07/so-
23-dos-municipios-brasileiros-tem-leitos-de-uti/
Segurança nas conexões de cateteres e sondas 
Posicionar os sistemas de infusão em diferentes
sentidos;
Identificar diferentes sistemas de infusão com
cores diferentes;
Assegurar a identificação correta de seringas;
Orientação de pacientes e familiares.
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Transporte seguro do paciente crítico
Fase preparatória para o transporte:
Comunicar-se com a unidade receptora
Avaliar o estado geral do paciente
Definir a equipe que irá acompanhar o paciente
Preparo de equipamentos necessários
Antecipar possíveis instabilidades e complicações 
Prever necessidade de vigilância e intervenção terapêutica durante o transporte 
Fonte: Resolução do COFEN nº 588/2018.
Transporte seguro do paciente crítico
Fase preparatória para o transporte:
Avaliar distância a percorrer, possíveis obstáculos e tempo a ser despendido até 
o destino
Selecionar o meio de transporte apropriado
Conferir identificação
Fonte: Resolução do COFEN nº 588/2018.
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Transporte seguro do paciente crítico
Fase de transferência:
Monitorar o nível de consciência e as funções vitais
Manter a conexão dos dispositivos
Utilizar medidas de proteção para assegurar a integridade física do paciente
Redobrar a vigilância nos casos de transporte de pacientes instáveis, obesos, 
inquietos, idosos, prematuros, crianças, politraumatizados, sedados
Fonte: Resolução do COFEN nº 588/2018.
Transporte seguro do paciente crítico
Fase de estabilização pós-transporte:
Observação contínua da estabilidade clínica do paciente
A designação do profissional de enfermagem que prestará assistência
ao paciente durante o transporte deve considerar o nível de
complexidade da assistência requerida
Fonte: Resolução do COFEN nº 588/2018.
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6. (UFPE/COVEST-COPSET/2019) Em uma unidade de terapia intensiva (UTI), será
necessário transportar um paciente para realizar exames de imagem. Considerando
a necessidade da manutenção da segurança do paciente no transporte intra-
hospitalar, o enfermeiro deve:
a) planejar a equipe de transporte para minimizar os possíveis riscos; essa equipe
deve ser formada por dois profissionais, sendo um deles o técnico de enfermagem.
b) estabelecer etapas de modo que a primeira delas deverá envolver a comunicação
entre os locais de origem e destino; em seguida, avaliação da condição atual do
paciente; escolha da equipe que irá acompanhar o paciente; e preparo dos
equipamentos para o transporte.
c) estabelecer a responsabilização do técnico de enfermagem para o ajuste dos
equipamentos no pós-transporte, uma vez que não é necessária observação para
estabilização do paciente no pós-transporte.
6. (UFPE/COVEST-COPSET/2019)
d) recusar responsabilização pelo transporte de pacientes que estejam entubados,
dependentes de suporte ventilatório, mesmo que tenham se mantido estáveis nas
últimas 24 horas.
e) delegar a função de organizador e participante do transporte intra-hospitalar,
especialmente quando se tratar de paciente crítico, ao médico assistente, pois essa
atividade de acompanhamento é de responsabilidade desse profissional.
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Prevenção de broncoaspiração
Fatores de risco: pacientes ≥ 65 anos, intubação orotraqueal prolongada, alterações
neurológicas, doenças e cirurgias de cabeça e pescoço, refluxo gastroesofágico e
tosses/engasgos;
Cabeceira acima de 30º;
Aspiração de vias aéreas superiores sempre que necessário;
Pressão do cuff de 18 a 22 mmHg ou 25 a 30 cmH2O;
Vômito e distensão abdominal em pacientes com SNE: interromper a dieta e sonda
sob aspiração;
Prevenção de broncoaspiração
Administração dieta via oral sempre com o paciente sentado;
Alimentação via oral:observar sinais de alerta – avaliação com fonoaudiólogo;
Após extubação: avaliação com fonoaudiólogo para pacientes submetidos à IOT ≥
48h.
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Estuda que a vida muda!
Fonte: Acervo do professor.
Comunicação Efetiva
Comunicação ineficaz como causa de erros 
na assistência
Visitas multidisciplinares diárias: plano 
terapêutico
Registros em prontuário
Atendimento às demandas dos pacientes/ 
familiares
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Passagem de plantão
TÉCNICA SBAR
Situation (Situação) – Informar o nome do paciente e descrever a situação inicial
Background (Antecedentes) – Diagnóstico da admissão. História clínica 
resumida. Tratamento atual 
Assesment (Avaliação) – Dados da avaliação clínica. Exames alterados 
Recommendation (Recomendação) - Estabelecer plano de cuidados. Pendências
REGISTRO EM FORMULÁRIO ESPECÍFICO
Sistemas padronizados de informações asseguram uma melhor comunicação: 
Protocolo: documento com orientações objetivando padronizar processos
Checklist: lista com itens a serem completados ou verificados
Bundle: pacote com intervenções que quando aplicadas em conjunto fornecem 
resultados mais consistentes do que quando aplicadas individualmente
Revisão e atualização desses sistemas 
Treinamento da equipe multiprofissional 
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Ocorrência de incidentes
Vigilância dos pacientes
Manejo clínico/cirúrgico, se necessário
Notificar!
Sistema de notificação de incidentes
Compõe uma das etapas da Gestão de Risco
Objetiva:
Investigação e análise das ocorrências
Identificação de falhas no sistema
Revisão de processos 
Correção de fragilidades e falhas 
Verificação da efetividade das 
medidas adotadas
Melhoria contínua da segurança 
e da qualidade dos cuidados
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Sistema de notificação de incidentes
ERROS SÃO CAUSADOS POR FALHAS NO SISTEMA
Notificação sigilosa ao Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) 
O NSP deverá divulgar os incidentes notificados, assim como o plano de intervenção 
para prevenção de novos eventos 
Notificação ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária 
Sensibilização de profissionais acerca da importância da notificação
Gabarito
1 – D
2 – E
3 – B
4 – B
5 – A
6 – B
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Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Departamento de Fonoaudiologia. Broncoaspiração:
unidos para a prevenção. 2019.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº. 1.377 de 9 de julho de 2013. Aprova os Protocolos de
Segurança do Paciente. Diário Oficial da União, 10 jul. 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.095 de 24 de setembro de 2013. Aprova os Protocolos
de Segurança do Paciente. Diário Oficial da União, 25 set 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional
de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, 2 abr. 2013.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa. Resolução da Diretoria Colegiada da
Anvisa – RDC n°. 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em
serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, 26 jul 2013.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica
Aplicada à Prática. Brasília : Ministério da Saúde, 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do
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Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
Referências
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em Serviços de Saúde – Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde/Agência
Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa, 2016.
BRASIL. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos
Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à
Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017.
COFEN (Conselho Federal de Enfermagem). Resolução COFEN nº 588/2018. Brasília, 2018.
COREN-SP. 10 Passos para a Segurança do Paciente. Conselho Regional de Enfermagem do Estado
de São Paulo – COREN/SP. Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente – REBRAENSP –
Polo São Paulo. São Paulo, 2010.
KNOBEL, Elias. Condutas no Paciente Grave. 6.ed. São Paulo: Atheneu, 2016.
Réa-Neto, Álvaro; Castro, José Eduardo Couto de; Knibel, Marcos Freitas; Oliveira, Mirella Cristine
de. GUTIS - Guia da UTI Segura. São Paulo: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2010.
Referências
Juliana da gama Osório - 185.252.917-22
Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente. Estratégias para a segurança do paciente :
manual para profissionais da saúde / Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente. –
Porto Alegre: EDIPUCRS, 2013.
Viana, Renata Andrea Pietro Pereira; Torre, Mariana. Enfermagem em terapia intensiva: práticas
integrativas. Barueri: Manole, 2017.
World Health Organization. Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do
Doente. Relatório Técnico Final. 2011.
Referências
Curso de Extensão “Fundamentos da 
Assistência de Enfermagem ao 
Paciente Crítico”
Carga horária: 30 horas
Público-alvo: estudantes e profissionais 
de Enfermagem
Início: outubro/2020
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Informações:
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