Avaliação da vitalidade fetal

Prévia do material em texto

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
Cardiotocografia
→ Baseada nas respostas fisiológicas do feto à hipóxia– mediadas pela integração do SNC, SNA e sistema cardiovascular
	Atividade simpática – Noradrenalina – aumenta a FC;
	Atividade parassimpática – Acetilcolina – diminui a FC.
→ Dois transdutores
	Um no fundo do útero – verifica a atividade uterina;
	Outro no foco da ausculta cardíaca fetal.
→ Interpretação do papel
	Cada quadrado representa 1 minuto;
	Corre, em média, em 20 minutos.
→ Alterações podem ser reflexo do ciclo sono-vigília do feto ou de uso de medicamentos pelas gestantes como beta-bloq, depressores do SNC e beta-agonistas;
→ Indicações
	Pacientes com gestação de alto risco
→ Alta sensibilidade (se negativo, posso confiar) e baixa especificidade (se positivo, pode ser falso) → Alto valor preditivo negativo! → NÃO SE FAZ EM GESTAÇÃO DE BAIXO RISCO. Um traçado cardiotocográfico normal indica, quase invariavelmente, higidez fetal.
	Mãe chega no PS referindo não sentir movimentos fetais a mais de 6 horas
→ Parâmetros
	Frequência cardíaca fetal – deve estar entre 110-160 – sempre verificar a linha basal!
→ <110 – Bradicardia. Pensar em:
- Hipóxia fetal;
- Comumente encontrada em gestação pós-data e uso de beta-bloqueadores pela mãe;
- Se <60 bpm, pensar em bradiarritimias cardíacas.
→ >160 – Taquicardia. Pensar em:
- Hipóxia fetal crônica – causa mais grave
- Corioamnionite - Sempre perguntar se a paciente perdeu líquido. 
- Febre materna – a FC fetal eleva-se 10bpm a cada grau centrípeto da mãe acima de 37ºC;
- Tireotoxicose;
- Uso de beta-miméticos – mãe usou tocolítico (Isoxsuprina) para parar TPP;
- Excesso de atividade fetal, hiper-reatividade fetal a estimulos sonoros ou vibratórios;
- Uso abusivo de nicotina ou cafeína;
- Evento hipóxico inicial – pode ser a primeira manifestação de hipóxia fetal;
- Taquiarritmias cardíacas – FCF >200 bpm.
	Variabilidade
→ Variação da linha de base da FCF do feto;
→ A variabilidade normal é entre 6-25 batimentos;
→ Variabilidade ausente – sinal de hipóxia (especialmente se ausente), feto prematuro ou feto dormindo (variabilidade diminuída);
→ Variabilidade diminuída está relacionada à depressão do SNC do feto, podendo ocorrer em situações como:
- Sono;
- Malformação do SNC;
- Hipóxia;
- Uso materno de drogas (opiáceos);
- Prematuridade – imaturidade do componente parassimpático.
→ Variabilidade fetal aumentada – feto agitado.
→ Padrão sinusoidal – onda em forma de sino com amplitudes de 5 a 15 bpm, ritmo monótomo e uniforme. Reflete situação de hipóxia e é classicamente encontrada em situações de fetos isoimunizados e hidrópicos, com anemia grave causando ICC.
OBS! BRADICARDIA FETAL E VARIABILIDADE BAIXA OU AUSENTE – ALTAMENTE PREDITORES DE ÓBITO FETAL.
	Acelerações transitórias
→ É uma resposta fisiológica à movimentação corpórea fetal;
→ É o melhor parâmetro correlacionado ao bem-estar fetal;
→ Aumento de 15 batimentos sustentados por, pelo menos, 15 segundos → Quando tem mais de 32 semanas;
→ Se <32 semanas – aumenta 10 batimentos e sustenta por 10 segundos;
→ Aceleração prolongada quando dura de 2 a 10 minutos, acima desse período é mudança de linha de base
→ Associado à movimentação fetal – é um sinal de bom prognóstico fetal, pois o feto está se mexendo;
→ A ausência de aceleração leva a pensar em hipóxia. No entando, o feto pode estar dormindo, nesse caso deve-se gerar um estímulo vibro-acústico para acordar o bebê.
	Desacelerações
1→ DIP 1 – Desacelerações precoces – refletem compressão do polo cefálico. Pode ocorrer no caso de oligodrâmnio, bolsa rota ou final de trabalho de parto (expulsivo) em que cada contração uterina comprime o polo cefálico do feto. Barorreceptores sentem a compressão e realizam uma descarga vagal – parassimpática. É uma resposta NORMAL. O nadir da desaceleração coincide com o pico da contração uterina.
2→ DIP 2 – Desacelerações tardias – Feto com baixa reserva de O2- Hipóxia fetal aguda – Indicativo de sofrimento fetal – Típico de insuficiência placentária → na contração reduz-se a pressão de oxigênio, aumenta-se a pressão de CO2 e o feto fica acidótico → Quimiorreceptores respondem à acidose fazendo vasoconstrição periférica → Aumenta a pressão → Barorreceptores fazem resposta parassimpática ao aumento da pressão → Bradicardia. Essa cadeia de eventos leva tempo para acontecer. O efeito é proporcional à frequência e a duração das desacelerações. Na cardiotoco, veremos que o pico da contração uterina virá 20 segundos antes do nadir da desaceleração.
3 → DIP 3 – Desacelerações variadas ou umbilical– Reflete compressão do cordão umbilical (mãe muda de posição, nó de cordão umbilical)– A compressão do cordão gera aumento da pressão → resposta dos barorreceptores → Descarga parassimpática. A desaceleração não tem relação com as contrações uterinas. Mesmo assim, é preditor de hipóxia fetal. Prognóstico pior quando a duração é maior que 60 segundos, taquicardia compensatória, recuperação da linha de base em bradicardia, queda da FCF <70bpm, duração maior que 1 min, morfologia em W.
OBS! Padrão sinusoidal – típico de feto anêmico.
Cardiotocografia Intraparto
Tipo I- 
	FC entre 110-160;
	Acelerações transitórias podem estar presentes, a depender da localização do feto no trabalho de parto;
	Não pode ter desaceleração, exceto se DIP 1;
	Variação normal.
→ Conduta expectante.
Tipo II
	Apresenta alteração, mas não se encaixa como tipo 3.
→ Identificar a causa, mudança de decúbito, descontinuar ocitocina, instituir O2 por cateter nasal. → Após alguns minutos ela assumirá um padrão.
Tipo III
	Variabilidade ausente e
	Presença de DIP2 ou 3 ou bradicardia;
	Ou Padrão sinusoidal.
→ Identificar a causa, mudança de decúbito, descontinuar ocitocina, instituir O2 por cateter nasal. → Se não melhorar → Parto pela via mais rápida.
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
→ Método que avalia atividade biofísica fetal e estimativa do volume do líquido amniótico fetal;
→ Solicita-se quando:
	Cardiotocografia suspeita → Para excluir falso positivo;
	Pacientes com patologias → Para diminuir prematuridade iatrogênica.
→ Variáveis biofísicas fetais:
	Movimentos respiratórios (USG);
	Movimentos corpóreos (USG);
	Tônus fetal (USG);
	Resultado da cardiotocografia.
→ Acredita-se que as variáveis biofísicas fetais refletem a integridade do sistema nervoso, espelhando o grau de oxigenação;
→ Marcadores de sofrimento agudo:
	FCF- Cardiotocografia → Primeiro dado a alterar no sofrimento fetal;
	movimentos respiratórios;
	movimentos corpóreos;
	tônus.
A alteração segue essa ordem. O que altera primeiro é o que se desenvolveu por último – Teoria da hipóxia gradual.
OBS! Caso não tenha alteração na cardiotoco, não precisa prosseguir na investigação.
→ Movimentos respiratórios:
	Um ou mais movimentos rítmicos com até 30 segundos de duração;
	Afastamento e aproximação dos arcos intercostais;
	Movimentos de gangorra do diafragma;
	O feto não respira continuamente, sendo o movimento respiratório intercalado com períodos de pausa;
	Hiperestímulo: Cafeína e hiperglicemia;
	Inibição dos MRF: hipóxia, uso de sedativos, corioamnionite e hipoglicemia.
→ Movimentos corporais:
	1 movimento rápido e amplo;
	3 movimentos corporais lentos.
	Aumenta: contrações uterinas e estímulos sonoros;
	Diminui: hipóxia fetal, drogas sedativas, cigarro e curare.
→ Tônus
	Atitude fetal – feto fletido;
	Sempre será normal na presença de movimentos corporais;
	Se o feto estiver parado, observa-se movimento de abertura e fechamento das mãos e sucção;
	É o primeiro parâmetro a aparecer na vida fetal e o último a ficar ausente em situações de hipóxia. 
→ Líquido amniótico
	É um marcador crônico;
	Hipoxemia crônica gera diminuição da perfusão renal;
	Maior bolsão:
→ Método indicado em gestações precoces e quando há gemelaridade;
→ Normal quando >2cm.
	Índice de líquido amniótico (ILA)
→ divide em 4 quadrantes;
→ Mede qual a maior quantidade de líquido livre de partes fetais e cordão umbilical em cada quadrante e soma;
→ Pode ser usada a partirde 24 semanas;
→ ILA <5 – Oligoâmnio;
→ ILA 5-8 – Reduzido;
→ ILA 8-18 – Normal;
→ ILA 18-24 – Aumentado;
→ ILA>24 – Polidrâmnio.
→ Método apresenta maior sensibilidade para detecção de oligoâmnio. Aumento dos falso-positivos (?).
→ Pontuação:
	Zero se ausente;
	Dois se presente;
	Nota mínima = 0;
	Nota máxima =10.
→ Análise:
	Escore
	2 (Normal)
	0 (Anormalidade)
	FCF
	2 AT em 40 min
	<2 AT em 40 min
	MRF
	1 episódio em 30 segundos
	Ausência de episódio
	MF
	1 movimento rápido e amplo ou 3 movimentos lentos
	Ausência de movimento
	Tônus
	MF presente ou movimento de mãos ou sucção
	Ausência de tônus
	Líquido Amniótico
	ILA > 5,0 cm
	ILA < 5,0 cm
→ Conduta:
OBS! Se o PBF for =8, só há duas possibilidades, ou a alteração é no LA ou na cardiotocogradia.
DOPPLERVELOCIMETRIA
→ Circulação materna – aa uterinas;
→ Circulação fetoplacentária – aa umbilical – avaliar região que está saindo da placenta;
→ Circulação fetal – a cerebral média e ducto venoso;
→ Indicações:
	Paciente com placentação alterada;
	Paciente com possibilidade de trombose de leito placentário;
	Paciente hipertensa;
	Paciente tabagista;
	Paciente diabética;
	Paciente com trombofilia.
→ Doppler das AA. Uterinas
	Avaliar após 26 semanas, período no qual já ocorreu a segunda onda de invasão placentária;
	Verifica se houve invasão trofoblástica inadequada através da manutenção de alta resistência;
	Deve-se verificar a presença de incisura protodiastólica bilateralmente ou índice de pulsatillidade acima do percentil 95 → Se presença, maior chance de fazer pré-eclâmpsia.
→ Dopplervelocimetria da AA Umbilical
	Reflete a resistência placentária – verifica se houve infartos ou tromboses no leito placentário que diminuem o fluxo de sangue ofertado ao feto;
	Índice de pulsatilidade – quando aumentado, tem grande valor diagnóstico e prognóstico para restrição de crescimento intrauterino;
	Relação sístole-diástole;
	As alterações surgem quando há comprometimento de 30% da área placentária;
	Diástole zero ou reversa ocorre quando 70% da área da placenta encontra-se alterado → Óbito fetal de 170:1000 e óbito neonatal de 280:1000;
	Diástole reversa é indicativo de parto depois de 30 semanas, pois os riscos de descompensação fetal ultrapassam os riscos de prematuridade;
	Diástole zero ou reversa se correlacionam com risco de lesão e morte fetal. 40% dos fetos em acidose apresentam essa alteração. O surgimento da diástole zero ou reversa precedem a descompensação fetal em até 1 semana
	Se alterada, reflete baixa oferta de oxigênio e nutriente para o feto, que conduzirá a uma hipoxemia e a hipoxemia a uma centralização da circulação (prioriza cérebro, coração e suprarrenais).
→ Dopplervelocimetria da AA. Cerebral Média
	Existência de vasodilatação cerebral – marcardor tardio de hipóxia com especificidade aceitável, mas baixa sensibilidade;
	Avalia se o feto está mantendo o sangue por mais tempo no cérebro;
	Haverá aumento de fluxo sanguíneo na diástole;
	Haverá redução nos índices de pulsatilidade – relação com resultados neurológicos adversos – 6x mais chances de cesárea de emergência por comprometimento do bem-estar fetal;
	Só se avalia quando há insuficiência placentária.
→ Dopplervelocimetria do ducto venoso
	Entidade que conduz o sangue da veia umbilical à veia cava inferior;
	Prediz riscos a curto prazo de morte fetal no RCIU precoce
	Determina a indicação de parto quando a velocidade de fluxo é ausente ou reversa na sístole atrial independente da IG;
	Vasoconstrição, aumentando a pressão das câmaras cardíacas;
	Relação direta com acidose ao nascimento;
	Índice de pulsatilidade:
→ <1 – Conduta conservadora;
→ 1,0 – 1,5 – Já tem acidose. Medidas de prematuridade e parto;
→ >1,5 – Parto imediato.