AMEBÍASE E GIARDÍASE

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GIARDIA
O gênero Giardia inclui protozoários flagelados parasitos do intestino delgado de mamíferos, répteis, aves e anfíbios, sendo nesses hospedeiros, o agente responsável pela infecção denominada giardíase;
Dentre os principais parasitos que infectam humanos o protozoário Giardia se destaca como um dos mais frequentemente observados nos inquéritos coproparasitológicos realizados em diferentes regiões do mundo, especialmente em países em desenvolvimento, onde é uma das principais causas de diarreia infecciosa, sobretudo em crianças, podendo impedir o desenvolvimento físico satisfatório;
Entre os indivíduos residentes em países desenvolvidos, Giardia é o principal parasito encontrado na população, sendo a causa mais frequente de surtos epidêmicos de diarreia associados à água para consumo;
Dada a importância clínica da parasitose, em 2004, a infecção foi inserida no grupo WHO Neglected Diseases Iniciative que reúne doenças negligenciadas nos países em desenvolvimento e que guardam estreita relação com a pobreza, falta de saneamento básico e com a qualidade da água de consumo;
A partir da criação do gênero Giardia, mais de 50 espécies foram descritas, com base no hospedeiro de origem, como: G. canis, para cães e G muris para roedores, diante disso, Filice em 1952 propôs uma nova classificação baseada no aspecto dos corpos medianos, no formato e nas dimensões do trofozoíto;
De acordo com essa proposta o gênero Giardia foi dividido em três espécies:
a) G. duodenalis – infecta humanos, vários mamíferos, aves e répteis;
b) G. muris – infecta roedores, aves e répteis;
c) G. agilis – infecta anfíbios;
Por outro lado, com o advento de técnicas moleculares, muitos estudos indicam que a G. duodenalis é um “complexo”, que inclui isolados morfologicamente idênticos, porém geneticamente distintos, assim, em termos práticos as classificações G. duodenalis, G. intestinalis e G. lamblia têm sido considerados sinônimos;
· Morfologia 
Giardia é um organismo simples que apresenta algumas características básicas das células eucariotas como a presença de núcleos delimitados por uma membrana (carioteca) que está ligada ao RE, um citoesqueleto complexo e composto por microtúbulos e a presença de estruturas semelhantes a vacúolos lisossômicos;
Por sua vez, nesse protozoário estão ausentes organelas típicas dos eucariotos, como mitocôndria, peroxissomos e um complexo de Golgi característico;
Giardia apresenta duas formas evolutivas que diferem quanto a organização estrutural e bioquímica:
	Trofozoíto 
Encontrado no intestino delgado, sendo a forma responsável pelas manifestações clínicas da doença;
Tem formato piriforme, simetria bilateral, mede 20µm de comprimento por 10µm de largura e apresenta quatro pares de flagelos (par anterior, par ventral, par posterior e par caudal), no seu interior são encontrados dois núcleos idênticos do ponto de vista morfológico e genético;
A face dorsal é lisa e convexa, enquanto a face ventral e côncava, apresentando uma estrutura semelhante a uma ventosa, que é conhecida por várias denominações: disco ventral, adesivo ou suctorial;
O disco adesivo, estrutura presente apenas nos protozoários do gênero Giardia, é formado por microtúbulos e microfilamentos compostos por α e β-tubulinas e por proteínas denominadas giardinas, que permitem a adesão do parasito à mucosa intestinal;
Abaixo do disco, ainda na face ventral, é observada a presença de uma ou duas formações paralelas, em forma de vírgula, conhecidas como corpos medianos, cuja morfologia ainda é usada para a determinação de algumas espécies;
Os corpos medianos também contêm microtúbulos e proteínas contráteis, cuja função não está bem estabelecida, mas sugere-se que participem da divisão celular e dos processos de formação do disco adesivo;
	Cisto
Forma responsável pela transmissão do parasito, é oval ou elipsoide, mede cerca de 12µm de comprimento por 8µm de largura e apresenta ima parede externa glicoproteica (polímeros de N-aceilgalactosamina);
A parede cística, como é denominado esse revestimento, torna os cistos resistentes a certas variações temperatura e umidade e também à ação de produtos químicos, como desinfectantes;
Internamente, no citoplasma podem ser observados dois a quatro núcleos, um número variado de fibrilas longitudinais (axonemas de flagelos) e, no polo oposto aos núcleos, os corpos escuros com forma de meia-lua, esses corpos são denominados corpos escuros ou corpos em crescente e, frequentemente, são confundidos com os corpos medianos presentes no trofozoíto;
Estudos demonstram que as fibrilas longitudinais e os corpos em crescente correspondem a elementos estruturais que no trofozoíto originarão flagelos e disco adesivo, respectivamente;
· Ciclo Biológico 
Giardia é um parasito monóxeno de ciclo biológico direto, a via normal de infecção em humanos é a ingestão de cistos, poucos cistos são necessários para infectar o hospedeiro, sendo que 10 a 100 formas são suficientes para iniciar a infecção;
Após a infecção o cisto passa por um processo de desencistamento, que tem início no meio ácido do estômago completa-se no duodeno e jejuno, recentemente, foi considerado que cada cisto maduro libera uma forma oval, tetranucleada, com oito flagelos e denominado excitozoíto;
Em cada excitozoíto ocorrem duas divisões nucleares sem replicação do material genético, e, em seguida, esse organismo se divide e origina quatro trofozoítos binucleados, os trofozoítos se multiplicam por divisão binária longitudinal e assim, colonizam o intestino, onde permanecem aderidos à mucosa por meio do disco adesivo;
O ciclo se completa pelo encistamento do parasito e sua eliminação para o meio exterior, esse processo pode ter início no baixo íleo, mas o ceco é considerado o principal sítio de encistamento;
Não se sabe se os estímulos que conduzem ao encistamento ocorrem dentro ou fora do parasito, mas destacam-se fatores como a influência do pH intestinal, a concentração de sais biliares e o destacamento do trofozoíto da mucosa;
A recepção e condução desses estímulos levarão a expressão de genes específicos, responsáveis pela codificação de moléculas da parede cística e pela biogênese de organelas secretoras envolvidas no transporte, secreção e organização dos constituintes desse envoltório;
Assim, ao redor do trofozoíto é secretado pelo parasito uma membrana cística resistente, que tem quitina na sua composição, no interior do cisto ocorre nucleotomia, podendo ele apresentar então quatro núcleos;
Os cistos produzidos são excretados junto com as fezes do hospedeiro, podendo permanecer viáveis por vários meses no meio ambiente, desde que em condições favoráveis de temperatura e umidade;
· Transmissão
Os cistos são as formas infectantes para humanos e animais e a transmissão ocorre por via fecal-oral, a maioria das infecções por Giardia é adquirida a partir da ingestão de cistos presentes na água, nos alimentos ou no ambiente contaminado com fezes;
A água consiste em um importante veículo para a transmissão do parasito, seja pela ingestão direta ou indiretamente pelo consumo de alimentos ou bebidas preparados com água contaminada, além de contaminação acidental durante as atividades recreativas;
Nos países em desenvolvimento, onde faltam condições básicas de saneamento e tratamento de água eficiente, Giardia é um dos principais agentes associados à veiculação hídrica;
Além da transmissão hídrica, a transmissão direta de pessoa para pessoa por meio das mãos contaminadas é comum em locais de aglomeração humana (creches, orfanatos, escolas, asilos, presídios, etc), especialmente, quando desprovidos de condições sanitárias adequadas;
Nas escolas e creches, as crianças parasitadas constituem fontes de infecção, podendo transmitir o parasito às outras crianças e aos seus familiares, além de contaminarem o ambiente;
Além disso, a transmissão direta tem importância entre homossexuais masculinos que em geral se infectam pelo contato oral-anal;
A tudo isso, soma-se o fato de que a Giargia é capaz de infectar humanos e uma variedade de animais domésticos
e silvestres, sendo frequente a discussão sobre o papel da transmissão zoonótica na disseminação do parasito;
· Imunidade
Apesar de uma imunidade protetora ainda não ter sido demonstrada de forma conclusiva nas infecções humanas por Giardia, o desenvolvimento da resposta imune tem sido sugerido a partir de evidências como:
(1) A natureza autolimitada da infecção;
(2) A detecção de anticorpos específicos anti-Giardia nos soros de indivíduos infectados;
(3) A participação de monócitos citotóxicos na modulação da resposta imune;
(4) A maior suscetibilidade de indivíduos imunocomprometidos à infecção, especialmente aqueles que apresentam hipogamaglobulinemia;
(5) A maior suscetibilidade dos indivíduos de áreas endêmicas à infecção quando comparados com os visitantes;
(6) A ocorrência de infecção crônica em modelos animais atípicos ou tratados com drogas que deprimem a resposta humoral;
No que se refere a resposta imune específica, mecanismos humorais e celulares atuam diretamente no controle da infecção, anticorpos IgG, IgM e IgA anti-Giardia têm sido detectados no soro de indivíduos com giardíase, no entanto, o papel desses anticorpos na imunidade protetora não foi completamente elucidado;
Além dos anticorpos circulantes, estudos demonstram a participação de IgA secretora na resposta imune que é induzida na mucosa intestinal, acredita-se que esse anticorpo é capaz de reconhecer proteínas presentes no disco adesivo dos trofozoítos e assim, interferir na capacidade de adesão do parasito à superfície das células do epitélio intestinal;
Na infecção humana, a deficiência de IgA secretora pode ser responsável pela cronicidade da infecção;
Algumas observações sugerem a participação de mecanismos imunes celulares (T-dependentes) como:
(1) Estudos em camundongos infectados com Giardia, demonstraram que apenas animais capazes de desenvolver resposta linfoproliferativa evoluíram para a cura;
(2) A ocorrência de aumento na relação de linfócitos T auxiliares/supressores na lâmina própria do jejuno de camundongos durante a fase de cura;
Em relação aos linfócitos T (CD4+ e CD8+), nas infecções humanas e murinas, somente a depleção de células CD4+ é capaz de promover persistência da infecção e aumento da excreção de cistos nas fezes;
Estudos demonstram a participação de células como monócitos, macrófagos e granulócitos na destruição de trofozoítos, por meio de reações de citotoxicidade anticorpo-dependentes (ADCC), há evidências de que mastócitos também atuam no controle da infecção influenciando o desenvolvimento, a intensidade e a duração da resposta imune específica;
Além da imunidade específica, mecanismos inatos de defesa também participam do controle da infecção, dentre as barreiras naturais presentes no intestino delgado, a camada de muco que protege o epitélio contra a ação das enzimas digestivas dificulta a adesão dos trofozoítos à mucosa, e assim, interfere no estabelecimento da infecção;
O desenvolvimento de resposta imune para o controle da infecção pode estar associado ao reconhecimento de antígenos relevantes do parasito, dessa forma muitos antígenos têm sido identificados e caracterizados, principalmente entre as proteínas de superfície dos trofozoítos;
O conhecimento desses antígenos tem revelado diferenças antigênicas entre as cepas de Giardia, que podem estar relacionadas com a virulência e com a patogenicidade do parasito;
Estudos sugerem que a recorrência da giardíase e as infecções crônicas podem estar relacionadas à variação antigênica do parasito, esse fenômeno que se caracteriza pela eliminação e troca de antígenos de superfície (variant surface proteins – VSPs) consiste em um mecanismo de escape de Giardia da resposta imune;
Embora a evasão da resposta imune seja frequentemente reconhecida como fator que determina a variação antigênica de Giardia, mudanças na expressão de VSPs podem ocorrer espontaneamente a cada 6-13 gerações, mesmo na ausência de uma resposta imune adaptativa;
· Sintomatologia 
A giardíase apresenta um espectro clínico diverso que varia desde indivíduos assintomáticos até pacientes sintomáticos que podem apresentar um quadro de diarreia aguda e autolimitante, ou um quadro de diarreia persistente com perda de peso, que muitas vezes não responde ao tratamento específico, mesmo em indivíduos imunocompetentes;
A maioria das infecções é assintomática e ocorre tanto em adultos quanto em crianças, de acordo com as observações clínicas, em 50% dos indivíduos a infecção é resolvida de forma espontânea, em 5 a 15% a infecção é assintomática e o indivíduo pode eliminar cistos nas fezes por um período de até 6 meses, enquanto um grupo menor pode apresentar sintomas decorrentes de uma infecção aguda ou crônica;
Geralmente, em indivíduos não imunes, isto é, na primo infecção, a ingestão de um elevado número de cistos é capaz de provocar diarreia do tipo aquosa, explosiva, odor fétido, acompanhada de gases com distensão e dores abdominais, muco e sangue raramente aparecem nas fezes;
Essa forma aguda dura poucos dias e os sintomas iniciais podem ser confundidos com os quadros associados às diarreias virais e bacterianas;
Nas infecções crônicas, os sintomas podem persistir por muitos anos, manifestando-se com episódios de diarreia contínuos, intermitentes ou esporádicos;
Em muitos casos, especialmente em crianças, essa diarreia crônica pode ser acompanhada de esteatorreia, perda de peso e problemas de má absorção;
As principais complicações da giardíase crônica estão associadas à má absorção de gordura e de nutrientes, como vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), vitamina B12, ferro, xilose e lactose;
Essas deficiências nutricionais raramente produzem danos sérios nos adultos, contudo em crianças, podem ter efeitos graves e comprometer o desenvolvimento físico e cognitivo;
Há possibilidade de que outras infecções parasitárias ou mesmo doenças não infecciosas, como doença de Crohn, doença celíaca, anafilaxia alimentar crônica e síndrome do intestino irritável, levem a manifestações clínicas semelhantes às observadas nas formas crônicas de giardíase;
· Patogenia 
Os mecanismos etiopatogênicos na giardíase são multifatoriais, podendo ser determinados por fatores relacionados ao parasito (cepa, carga infectante) e ao hospedeiro (dieta, associação à microflora intestinal, pH do suco gástrico, concentração de sais biliares, resposta imune e estado nutricional);
Diferentemente do que ocorre em outras infecções parasitárias, Giardia pode determinar alterações morfológicas e fisiológicas do epitélio intestinal sem que haja invasão tissular e celular, a colonização do intestino pelo parasito pode alterar a arquitetura da mucosa intestinal, especialmente, no que diz respeito à organização das microvilosidades;
Análises histopatológicas de biópsias intestinais têm revelado desde achatamento até atrofia das microvilosidades, mesmo que a mucosa se apresente morfologicamente normal à microscopia óptica, observações feitas na microscopia eletrônica demonstram presença de lesões nas microvilosidades dos enterócitos;
Acredita-se que as alterações na mucosa intestinal possivelmente em combinação com outros mecanismos patológicos, sejam uma das causas dos distúrbios intestinais associados à giardíase;
Dentre os fatores propostos para explicar as alterações morfológicas do epitélio intestinal, destaca-se o processo inflamatório desencadeado em virtude da resposta imune do hospedeiro frente a presença do parasito na mucosa;
Tem sido constatado um aumento de linfócitos intraepiteliais antes mesmo que alterações na mucosa intestinal sejam detectadas, além disso, em muitas infecções verifica-se uma correlação positiva entre o grau de infiltração linfocitária e a intensidade da má absorção;
Recentemente, foi possível demonstrar que a ativação de linfócitos T pode induzir retração das vilosidades, o que seria um dos mecanismos responsáveis pela deficiência de dissacaridases e má absorção associadas aos quadros de diarreia;
A hipótese de que trofozoítos de Giardia liberam substâncias potencialmente tóxicas e capazes
de causar alterações na mucosa intestinal é remota, assim, estudos de bioquímica e biologia molecular tem possibilitado a identificação de moléculas do parasito envolvidas na relação parasito-hospedeiro e que participam da patogênese da giardíase;
Recentemente, alguns pesquisadores discutem a possibilidade de que substâncias secretadas e/ou excretadas pelos trofozoítos possam atuar como toxinas sobre a mucosa duodenal do hospedeiro, alterando as vilosidades e, dessa forma, inibindo a absorção de nutrientes e a atividade enzimática;
Além disso, tem sido sugerido que as alterações na mucosa, também, poderiam ser devido a um processo inflamatório local desencadeado em resposta a esses produtos de excreção/secreção, uma vez que entre as proteínas liberadas pelos trofozoítos estão antígenos relevantes do parasito;
Sabe-se que os trofozoítos de Giardia apresentam uma variedade de substâncias potencialmente tóxicas, entre as quais se destacam as proteínas, muitas das quais com atividade proteolítica;
Somando-se a tudo isso, é importante considerar as evidências de que cepas de Giardia diferentes do ponto de vista genético possam variar quanto à habilidade de produzir mudanças morfológicas no intestino;
· Diagnóstico 
A despeito da importância clínica da infecção por Giardia, especialmente como uma das principais causas de desordens entéricas em crianças, ainda hoje, por inexperiência técnica, muitas manifestações deixam de ser diagnosticadas e, com isso, a prevalência pode ser subestimada;
A previsão do diagnóstico não se restringe apenas à detecção dos casos sintomáticos, mas também à identificação das infecções assintomáticas que, além de corresponderem a cerca de 90% dos casos, incluem indivíduos excretores de cistos e, portanto, importantes fontes de infecção;
		Clínico
Em crianças de oito meses a 10-12 anos, a sintomatologia mais indicativa de giardíase é a diarreia com esteatorreia, irritabilidade, insônia, náuseas e vômitos, perda de apetite (acompanhada ou não de emagrecimento) e dor abdominal;
Embora os sintomas sejam muito característicos, é conveniente a comprovação por exames laboratoriais;
		Laboratorial
(1) Parasitológico 
O diagnóstico laboratorial das infecções por Giardia é feito tradicionalmente pelo exame microscópico de fezes e baseia-se na identificação das formas evolutivas do parasito (trofozoítos e/ou cistos);
Embora seja questionada a eficácia do exame coproparasitológico, essa ainda é a principal alternativa diagnóstica nas infecções por esse protozoário, contudo, é necessário levar em consideração alguns fatores que podem interferir na eficiência de um determinado método e conduzir a resultados falso-negativos;
Entre esses fatores, destacam-se as características associadas ao aspecto e à consistência da amostra fecal, essas características fornecem informações sobre a forma evolutiva a ser pesquisada, uma vez que em fezes formadas e fezes diarreicas predominam cistos e trofozoítos, respectivamente;
Assim, os cistos são encontrados nas fezes da maioria dos indivíduos com giardíase, enquanto que o encontro de trofozoítos é menos frequente e está, geralmente, associado a infecções assintomáticas;
Além disso, é importante destacar que, com essas informações o profissional pode orientar-se quanto às condições em que as amostras de fezes devem ser coletadas, diante disso, deve-se estar atento ao fato de que, como nas fezes diarreicas encontram-se muitos trofozoítos que perecem rapidamente (15-20 min), recomenda-se a coleta das amostras fecais em recipientes contendo substâncias fixadoras como formol a 10%, MIF (mertionato-iodo-formol) ou SAF (acetato de sódio-ácido acético-formaldeído);
Por outro lado, as formas císticas são mais resistentes, no entanto, se o tempo após a coleta de fezes até a análise do material ultrapassar 48h, sugere-se que a amostra seja mantida a 4°C, por no máximo uma semana, ou que seja preservada em substâncias fixadoras;
Outro aspecto importante a ser considerado no diagnóstico da giardíase é o fato de que indivíduos parasitados não eliminam cistos de forma contínua, esta eliminação caracteriza-se por ser intermitente e denomina-se “período negativo”, podendo durar em média 10 dias;
Além disso, o padrão de excreção dos cistos varia de indivíduo para indivíduo, e nos baixos excretores as amostras de fezes podem permanecer negativas por 20 dias consecutivos, assim, o diagnóstico por exame de fezes pode levar a resultados falso-negativos, principalmente quando apenas uma amostra é coletada;
Para compensar essas limitações, recomenda-se o diagnóstico de rotina, o exame de pelo menos três amostras fecais obtidas em dias alternados, com essa conduta, a positividade do exame de fezes pode ser superior a 85%;
Em alguns pacientes com diarreia crônica, o exame de várias amostras de fezes pode se manter negativo, apesar de presença de trofozoítos no duodeno, nesses casos, pode ser necessária a pesquisa do parasito em amostras de fluido duodenal ou em fragmentos de biopsia jejunal;
Atualmente, o método mais indicado para obtenção de fluido duodenal é o Entero-Test, para esse procedimento, o paciente em jejum ingere uma cápsula gelatinosa que contém um fio de náilon enrolado, porém com uma das extremidades livres; decorridas 4h após a ingestão, o fio é retirado pela ponta livre não ingerida e o muco aderido é coletado para o exame a fresco (lugol) ou em esfregaços corados com hematoxilina férrica;
Quando se comparam os resultados obtidos pelo exame das fezes com aqueles do exame do fluido duodenal e biópsia jejunal, verifica-se que geralmente, quando existe a dificuldade de se demonstrar o parasito no exame das fezes, existe também a dificuldade para demonstrá-lo por esses outros métodos;
(2) Imunológico
Com objetivo de simplificar e aumentar a sensibilidade do diagnóstico da infecção por Giardia, uma variedade de métodos imunológicos tem sido propostos, isso foi possível devido ao desenvolvimento de culturas axênicas (culturas puras) de Giardia, que tem a possibilidade de obtenção de antígenos puros;
Os métodos imunológicos mais empregados são imunofluorescência indireta e o método ELISA, a detecção de anticorpos anti-Giardia no soro tem apresentado problemas relacionados com a ocorrência de falso-positivos, e baixa sensibilidade e especificidade;
Nessas reações, anticorpos IgG permanecem elevados por um longo período, o que impede a distinção entre infecções passadas e recentes, dificultando o diagnóstico nas áreas endêmicas, assim, o diagnóstico sorológico pode auxiliar nos levantamentos epidemiológicos, contudo não foi demonstrado sensibilidade e especificidade adequadas para diagnóstico individual;
A detecção de antígenos nas fezes (coproantígenos) empregando a técnica ELISA tem demonstrado resultados satisfatórios, atualmente, vários dos ensaios desenvolvidos são comercializados como kits e têm demonstrado sensibilidade de 85% a 95% e especificidade de 90 a 100%;
Técnicas baseadas no reconhecimento do DNA de Giardia, como PCR foram padronizadas para a detecção desse parasito nas fezes, a despeito de serem técnicas extremamente sensíveis e específicas, o emprego no diagnóstico de rotina de giardíase ainda é limitado;
No entanto, as técnicas moleculares baseadas na PCR têm sido amplamente empregadas em estudos epidemiológicos permitindo a detecção direta do DNA do parasito em amostras biológicas e ambientais, com alto grau de sensibilidade e especificidade, sem que sejam necessários o isolamento e a manutenção in vitro dos isolados;
· Epidemiologia
Segundo a OMS (2000), estima-se que haja 200 milhões de pessoas com giardíase sintomática no mundo e 500 mil novos casos registrados anualmente em populações residentes na Ásia, África e América Latina;
Apesar de as infecções por Giargia apresentarem ampla distribuição mundial, os índices de prevalência variam nas diferentes regiões do mundo, podendo ser de 2 a 5% nos países desenvolvidos e de 20 a 30% nos países em desenvolvimento;
Giargia tem sido referido como o parasito entérico mais frequente nos inquéritos coproparasitológicos
em diferentes regiões, sendo que esta situação é favorecida, em especial, pela facilidade com o que cistos são acidentalmente ingeridos com a água e alimentos contaminados;
A transmissão hídrica assume importância epidemiológica, sobretudo nos países em desenvolvimento, onde, muitas vezes, a água destinada ao consumo da população não recebe tratamento ou é tratada de forma inadequada;
Considerando os surtos de gastroenterites associados à veiculação hídrica, juntamente com rotavírus, os protozoários Giardia e Cryptosporidium são os principais agentes enteropatogênicos responsáveis pelos quadros de diarreia;
No que diz respeito à forma infectante, os cistos excretados juntamente com as fezes do hospedeiro são capazes de permanecer viáveis por vários meses no meio ambiente, desde que em condições favoráveis de temperatura e umidade;
É importante destacar que além da resistência às condições ambientais, os cistos resistem à ação de desinfetantes químicos, inclusive aqueles empregados nas estações de tratamento de água, diante disso, os cistos de Giardia passaram a ser uma preocupação a mais para os centros de abastecimento público de água;
Em alguns grupos a transmissão direta, pessoa a pessoa, é favorecida, essa situação é frequente em locais de aglomeração, como creches, onde o parasito é transmitido, especialmente por meio das mãos sujas;
Em crianças atendidas nessas instituições, são observadas prevalências de 20 a 60%, sendo que as crianças infectadas constituem fontes de infecção, podendo transmitir o parasito às outras crianças da creche, às pessoas que trabalham nesses estabelecimentos e aos familiares, além de contaminarem o ambiente;
Dentre as espécies do gênero Giardia, G. lamblia é a única que infecta humanos, além de outros mamíferos, incluindo uma variedade de animais domésticos e silvestres, essa espécie tem sido reportada como um dos parasitos mais frequentes em animais domésticos, particularmente animais de companhia, como cães e gatos, no entanto, o papel desses animais como reservatórios ainda não foi elucidado;
G. lamblia (G. duodenalis ou G. intestinalis) é um complexo que incluem isolados morfologicamente indistinguíveis, porém geneticamente distintos, até o momento, os isolados de Giardia obtidos de humanos e de outras espécies de mamíferos foram incluídos em 7 grupos genéticos (genótipos) distintos;
Estudos revelaram que humanos e outras espécies de mamíferos podem ser infectados pelos genótipos identificados como A e B, que incluem isolados considerados potencialmente zoonóticos; além dos genótipos A e B, foi possível o reconhecimento de outros grupos, como genótipos C e D identificados em cães, genótipo E em ruminantes e genótipos F e G em gatos e ratos domésticos;
· Profilaxia
A transmissão de giardíase ocorre pela contaminação ambiental e de alimentos pelos cistos do parasito, além disso, a contaminação de pessoa a pessoa é importante em aglomerados urbanos;
Dessa forma, são recomendadas medidas de higiene pessoal (lavar as mãos), destino correto das fezes (fossas, rede de esgoto), proteção dos alimentos e tratamento de água; pesquisas recentes mostram que filtros de areia e de terra de diatomáceas são capazes de remover os cistos de G. lambia;
Deve-se lembrar que a água pode ser contaminada (por exemplo, por esgotos) na sua distribuição à população, embora existam evidencias de que cistos resistem à cloração da água, eles são destruídos em água fervente;
Como os animais de companhia, principalmente cão e gato, são infectados por Giargia, morfologicamente semelhante à do homem e levando-se em consideração evidências de que possa ocorrer transmissão direta entre esses hospedeiros (ainda não definitivamente comprovada), seria recomendável verificar o parasitismo por Giardia nesses animais e trata-los;
Além disso, é importante o tratamento precoce do doente, procurando também diagnosticar a fonte da infecção (crianças sem sintomatologia, babás, manipuladores de alimentos, etc.) e tratá-la; 
· Tratamento
O tratamento da infecção tem sido uma das principais alternativas adotadas para o controle da giardíase, atualmente, as principais drogas empregadas no tratamento incluem compostos derivados dos 5-nitroimidazóis (metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol), dos nitrofuranos (furazolidona), dos corantes de acridina, dos benzimidazóis (albendazol) e mais recentemente, dos 5-nitrotiazóis;
Embora essas drogas apresentem altas taxas de cura, o tratamento ainda exibe inconvenientes associados a alta incidência de efeitos colaterais, sobretudo para crianças que, com frequência, devido às reinfecções, precisam ser tratadas várias vezes;
Dentre as drogas disponíveis, o metronidazol, tem sido o medicamento de escolha para o tratamento da giardíase, eliminando a infecção em 80 a 95% dos indivíduos tratados;
Estudos tem demonstrado a eficácia desse quimioterápico sobre trofozoítos de Giardia, sendo que seu efeito está associado à alteração no DNA do parasito;
A despeito da eficiência comprovada e da ampla utilização, o tratamento com o metronidazol apresenta muitos efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, vertigens, gosto metálico desagradável ao paladar, glossite, dores de cabeça, urticária e pancreatites ocasionais e, em alguns pacientes, complicações como toxicidade para o SNC;
Além disso, efeitos mutagênicos e carcinogênicos foram detectados, respectivamente em bactérias e roedores, quando altas doses desse composto foram empregadas durante longos períodos;
Entre outras limitações do uso de metronidazol, em alguns casos se observado baixa eficácia na eliminação do parasito no intestino, fato que tem sido associado à resistência de cepas de Giardia ao tratamento com essa droga;
Há relatos de que a prevalência de resistência clínica ao metronidazol é superior a 20% e, muitas vezes, com taxas de recorrência superiores a 90%;
A avaliação de outros quimioterápicos tem revelado novas alternativas para o tratamento de giardíase, no entanto, ainda persistem a ocorrência de efeitos colaterais e a possibilidade de ineficácia dos esquemas terapêuticos instituídos; 
Dentre as opções, o anti-helmíntico albendazol, um derivado dos benzimidazóis, que também tem atividade giardicida comprovada, tem sido frequentemente prescrito para o tratamento da giardíase;
Além desse composto, mais recentemente, a nitazoxanida, derivado dos 5-nitrotiazóis, é outro medicamento disponível para o tratamento de infecções por helmintos e protozoários intestinais, incluindo Giardia;
Os esquemas terapêuticos para giardíase mais empregados são:
a) Metronidazol – 15 a 20 mg/kg durante sete a dez dias consecutivos, para crianças, via oral, a dose para adultos é de 250mg, duas vezes ao dia;
b) Tinidazol – dose única de 2g para adulto e 1g para crianças, sob a forma líquida; este produto também é apresentando sob a forma de supositórios, com bons resultados, deve-se repetir a dose uma semana depois;
c) Furazolidona – 8 a 10mg/kg/dia (máximo de 400mg/dia) durante sete dias, para crianças, para adultos a dose é de 400mg em 24h, em duas ou quatro vezes por dia, durante sete dias;
d) Secnidazol – a dose para adultos é de 2g, em dose única de quatro comprimidos, de preferência à noite, tomados em uma das refeições, crianças com menos de cinco anos: 125mg, duas vezes em 24h, por cinco dias;
e) Albendazol – recomendada na dose de 400mg (um comprimido) ao dia, durante cinco dias consecutivos, não deve ser empregada para o tratamento de crianças com idade inferior a dois anos;
f) Nitazoxanida – a dose recomendada de 500mg, duas vezes ao dia para adultos; para crianças de 4 a 12 anos, recomenda-se dose de 200mg, duas vezes ao dia, durante três dias consecutivos;
AMEBÍASE – Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar
A E. histolytica é o agente etiológico da amebíase, importante problema de saúde pública que leva ao óbito anualmente cerca de 100.000 pessoas, constituindo a segunda causa de mortes por parasitoses;
No século XX, estimava-se que cerca de 12% da população mundial apresentada o parasito em seu trato intestinal, mas destes,
10% apresentavam sintomas da doença, esse elevado número de assintomáticos levou a sugestão, em 1925, da existência de outra espécie de ameba, E. dispar, infectando os assintomáticos;
Assim, na década de 1980, estudos do perfil isoenzimático desses protozoários revelaram diferenças entre ambas provenientes de indivíduos sintomáticos e assintomáticos, em seguida, diferenças genéticas e imunológicas;
Em 1977, a OMS assume a E. dispar como espécie infectando o homem, essa nova espécie seria responsável pela maioria das infecções assintomáticas atribuídas à E. histolytica, no entanto, casos de amebíase sintomática, denominados colite não disentérica, foram identificados como produzidos por E. dispar;
Os casos estudados de indivíduos apresentando esse quadro clínico não mostraram invasão na mucosa, consistindo em um forte indício de que essa ameba não produziria doença como E. histolytica;
Atualmente, mesmo com o ressurgimento da E. dispar, a amebíase continua a ser definida como infecção sintomática ou assintomática causada por E. histolytica, por isso, é urgente o desenvolvimento de técnicas de diagnóstico diferencial entre E. histolytica e E. díspar, sensíveis e de baixo custo, que possam ser utilizados para diagnóstico laboratorial rotineiro;
· Classificação 
A classificação das amebas que vivem no intestino humano é: Reino: Protozoa; Filo: Sarcomastigophora; Superclasse: Sardocina; Classe: Lobosea; Ordem: Amoebida; Família: Entamoebidae; Gêneros: Entamoeba, Iodamoeba e Endolimax;
Todas as espécies do gênero Entamoeba vivem no intestino grosso de humanos ou de animais, à exceção da Entamoeba moshkoviskii, que é uma ameba de vida livre;
Esse gênero se caracteriza por conter núcleo esférico ou arredondado, vesiculoso, com a cromatina periférica formada por pequenos grânulos justapostos e distribuídos regularmente na parte interna da membrana nuclear, lembrando uma roda de carroça; o cariossoma é relativamente pequeno, central ou excêntrico;
As espécies de ameba pertencentes ao gênero Entamoeba foram reunidas em grupos diferentes, segundo o número de núcleos do cisto maduro ou pelo desconhecimento da forma, são eles:
a) Grupo coli – E. coli (humanos), Entamoeba com cistos contendo oito núcleos;
b) Grupo histolytica – E. histolytica (humanos) e E. dispar (humanos), Entamoeba de cistos com quatro núcleos;
c) Grupo polecki – E. polecki (porco, macaco e, eventualmente, em humanos), Entamoeba de cisto com um núcleo;
d) Grupo gingivalis – E. gingivalis (humanos e macacos), Entamoeba cujos cistos não são conhecidos ou não possuem cistos;
Assim, várias espécies de amebas podem ser encontradas em humanos: Entamoeba histolytica, E. hartmanni, E. dispar, E. coli, E. gingivalis, Entolimax nana, Iodamoeba butschlii e Diantamoeba fragilis;
Dessas oito espécies, a E. gingivalis vive na cavidade bucal e as demais vivem no intestino grosso, sendo a E. histolytica a única que, em determinadas situações, pode ser patogênica;
· Morfologia 
As amebas se distinguem umas das outras pelo tamanho dos trofozoítos e do cisto, pela estrutura e pelo número dos núcleos nos cistos, pelo número e formas das inclusões citoplasmáticas (vacúolos nos trofozoítos e inclusões citoplasmáticas nos cistos);
A distinção entre as espécies é difícil, pois nenhuma delas se diferencia facilmente das demais, principalmente nos trofozoítos a fresco, assim, para que seja feito um diagnóstico diferencial seguro é necessária a observação em mais de um exemplar;
Usualmente encontramos os trofozoítos no intestino, nas úlceras e nas fezes diarreicas; os cistos imaturos ou maduros (bi ou tetranucleados) estão presentes nas fezes normais;
Assim, as morfologias das espécies que ocorrem no homem são:
· E. coli – trofozoíto mede cerca de 20 a 50µm, o citoplasma não é diferenciado em endo e extoplasma, o núcleo apresenta a cromatina grosseira e irregular e o cariossoma grande e excêntrico; 
O cisto apresenta-se como uma pequena esfera, medindo 15-20µm, contendo até oito núcleos, com corpos cromatoides finos, semelhantes a feixes ou agulhas;
· E. hartmanni – é pequena, medindo cerca de 7 a 12µm, com ecto e endoplasma diferenciados, a estrutura nuclear á semelhante à da E. histolytica, às vezes a cromatina apresenta-se grosseira e irregular;
O cariossoma é pequeno (puntiforme), às vezes visto no centro do núcleo, porém é mais comumente visto em posição ligeiramento excêntrica, a cromatina apresenta-se crescente em 1/3 das formas;
Os cistos medem 5 a 10µm de diâmetro, apresentando quatro núcleos, a estrutura nuclear dos cistos é semelhante à dos trofozoítos, embora os núcleos sejam menores e a cromatina mais fina; os corpos cormatoides são geralmente pequenos, arredondados ou quadrados, é uma ameba difícil de cultivar;
A E. hartmanni vive como comensal na luz do intestino grosso, e os cistos são frequentemente confundidos com os de E. histolytica;
· Iodamoeba butschlii – é uma ameba pequena, medindo cerca de 10-15µm, tanto o cisto como o trofozoíto, é muito comum entre os humanos, mas não é patogênica; o núcleo tem membrana espessa e não apresenta cromatina periférica, o cariossoma é grande e central;
O cisto possui um só núcleo e um grande vacúolo de glicogênio que, quando corado pelo lugol, toma a cor castanho-escura; é uma ameba comensal do intestino grosso do homem, é encontrada em várias espécies de primatas e no porco, mas parece que nas formas desses animais não infecta o homem e vice-versa;
· Endolimax nana – é a menor ameba que vive no homem, o trofozoíto mede 10-12µm, com o citoplasma claro, membrana nuclear fina e sem grãos de cromatina, cariossoma grande e irregular; 
O cisto mede 8µm, é oval, contendo quatro pequenos núcleos pequenos, às vezes podem ser vistos corpos cromatoides pequenos e ovoides; é uma ameba comensal, vivendo na luz da região cólica do homem e de alguns primatas;
· Entamoeba gingivalis – é muito comum no trato dentário, e em processos inflamatórios da gengiva; não é patogênica, não possui cistos e os trofozoítos medem de 5 a 35µm, algo semelhante aos da E. histolytica; a transmissão ocorre pelo contato direto (beijo, lambeduras) e perdigotos;
· Dientamoeba fragilis – apresenta dois núcleos na maioria dos trofozoítos e não possui cistos, os trofozoítos medem cerca de 8 a 22µm de diâmetro; os núcleos não possuem cromatina periférica e a massa cromática se condensa em quatro a seis grânulos, geralmente com disposição irregular;
A maioria dos pesquisadores considera a D. fragilis não patogênica, mas é possível que ela esteja responsável por alguma sintomatologia intestinal branda (diarreia), através dos trofozoítos, que poderiam ser veiculados através de ovos de helmintos;
· E. histolytica
É patogênica e apresenta quatro fases: trofozoíto ou forma vegetativa, cisto ou forma de resistência, pré-cisto e metacisto;
		Trofozoíto
Mede de 20 a 40µm, mas pode chegar até 60µm nas formas obtidas de lesões tissulares (forma invasiva), em culturas ou disenterias, os trofozoítos medem cerca de 20 a 30µm;
Geralmente tem um só núcleo, bem nítido nas formas coradas e pouco visível nas formas vivas; examinando a fresco, apresenta-se pleomórfico, ativo, alongado, com emissão contínua e rápida de pseudópodes, grosso e hialinos, costuma imprimir movimentação direcional, parecendo estar deslizando na superfície, semelhante a uma lesma;
Quando proveniente de casos de disenteria, é comum encontrar eritrócitos no citoplasma, o trofozoíto não invasivo ou virulento apresenta bactérias, grãos de amido ou outros detritos no seu citoplasma, mas nunca eritrócitos;
O citoplasma apresenta-se em ectoplasma, que é claro e hialino, e endoplasma, que é finamente granuloso, com vacúolos, núcleos e restos de substâncias alimentícias;
O trofozoíto quando fixado e corado pela hematoxilina férrica, apresenta diferenças entre ecto e endoplasma, o núcleo é bem visível e destacado, geralmente esférico; a membrana nuclear é bastante delgada e a cromatina justaposta internamente a ela é formada por pequenos grânulos, uniformes no tamanho e na distribuição, dando ao núcleo um
aspecto de anel (aliança de brilhante);
Na parte central do núcleo encontra-se o cariossoma, também chamado endossoma, é pequeno e com constituição semelhante à cromatina periférica; às vezes o cariossoma apresenta-se formado por pequenos grânulos centrais, dando uma configuração, com a cromatina, de “roda de carroça”;
Na microscopia eletrônica, os trofozoítos se caracterizam pela ausência de mitocôndria, aparelho de Golgi, RE, centríolos e microtúbulos, que são organelas diferenciadas presentes nas células eucarióticas;
		Pré-cisto
É uma fase intermediária entre o trofozoíto e o cisto; é oval ou ligeiramente arredondado, menor que o trofozoíto, o núcleo é semelhante ao do trofozoíto, no citoplasma podem ser vistos corpos cromatoides, em forma de bastonetes, com pontas arredondadas;
		Metacisto
Forma multinucleada que emerge do cisto no intestino delgado, onde sofre divisões, dando origem aos trofozoítos;
		Cistos
São esféricos ou ovais, medindo de 8 a 20µm de diâmetro, em preparações a fresco aparecem como corpúsculos hialinos, claros, às vezes de coloração palha, com paredes refringentes;
Os núcleos são pouco visíveis, quando corados pelo lugol ou hematoxilina férrica, os núcleos tornam-se bem visíveis e variam de um a quatro, tomando a cor castanho-escuro; a membrana nuclear é mais escura, devido ao revestimento de cromatina, que é pouco refringente, o cariossoma é pequeno, situado no centro do núcleo, se cora também de marrom-escuro ou negro;
Os corpos cromatoides quando presentes tem a forma de bastonetes ou de charutos, com pontas arredondadas, às vezes apresentam-se como massas de formas regulares, seu número é variável, mas, em geral, de um a quatro;
Encontramos também no citoplasma dos cistos regiões que se coram de castanho pelo lugol, são as reservas de glicogênio, também chamadas “vacúolos de glicogênio”;
· Biologia e Ciclo Biológico
Os trofozoítos da E. histolytica normalmente vivem na luz do intestino grosso podendo, ocasionalmente, penetrar na mucosa e produzir ulcerações intestinais ou em outras regiões do organismo, como fígado, pulmão, rim e, mais raramente, no cérebro;
Como constituintes básicos da membrana plasmática, encontramos carboidratos, lipídeos e proteínas, carboidratos, principalmente a glicose ou os seus polímeros fazem parte do metabolismo do parasito;
Os trofozoítos de E. histolytica, tendo como ambiente normal o intestino grosso, são essencialmente anaeróbicos, contudo, amebas são hábeis para consumir oxigênio, podendo crescer em atmosferas contendo até 5% de oxigênio;
O catabolismo de glicose difere consideravelmente da maioria das células eucariotas animais, pois não possuem mitocôndrias, citocromos e ciclo o ácido cítrico; na glicólise anaeróbica operam enzimas não usuais, sendo produzidos sob essas condições etanol, CO2 e ATP;
A locomoção se dá através de pseudópodes, e a ingestão de alimentos por fagocitose (partículas sólidas, como hemácias, bactérias ou restos celulares) e por pinocitose (ingestão de partículas líquidas), a multiplicação se dá através de divisão binária dos trofozoítos;
		Ciclo Biológico 
É monoxenico e muito simples, encontram-se os estágios: trofozoítos, pré-cisto, metacisto e cistos; o ciclo se inicia pela ingestão dos cistos maduros, junto de alimentos e água contaminados;
Passam pelo estômago, resistindo à ação do suco gástrico, chegam ao final do intestino delgado ou início do intestino grosso, onde ocorre o desencistamento, com a saída do metacisto, através de uma pequena fenda na parede cística;
Em seguida, o metacisto sofre sucessivas divisões nucleares e citoplasmáticas, dando origem a quatro e depois a oito trofozoítos, chamados trofozoítos metacísticos, que migram para o intestino grosso onde se colonizam;
Em geral, ficam aderidos à mucosa do intestino, vivendo como um comensal, alimentando-se de detritos e de bactérias, sob certas circunstâncias, ainda não muito bem conhecidas, podem desprender da parede e, na luz do intestino grosso, principalmente no cólon, sofrer a ação da desidratação, eliminar substâncias nutritivas presentes no citoplasma, transformando-se em pré-cistos;
Em seguida, secretam uma membrana cística e se transformam em cistos, inicialmente mononucleados; através de divisões nucleares sucessivas, se transformam em cistos tetranucleados, que são eliminados com as fezes normais ou formadas, geralmente não são encontrados nas fezes liquefeitas ou disentéricas;
		Ciclo Patogênico
Em algumas situações o equilíbrio parasito-hospedeiro pode ser rompido e os trofozoítos invadem a submucosa intestinal, multiplicando-se ativamente no interior das úlceras e podem, através da circulação porta, atingir outros órgãos, como o fígado e, posteriormente, pulmão, rim, cérebro ou pele, causando amebíase extraintestinal;
O trofozoíta presente nessas úlceras é denominado forma invasiva ou virulenta, na intimidade tissular, não formam cistos, são hematógafos e muito ativos;
· Transmissão 
O mecanismo de transmissão ocorre através da ingestão de cistos maduros, com alimentos (sólidos ou líquidos);
O uso de água sem tratamento, contaminada por dejetos humanos é modo frequente de contaminação, ingestão de alimentos contaminados (verduras cruas e frutas) também é importante veículo de cistos;
Alimentos também podem ser contaminados por cistos veiculados nas patas de baratas, moscas (são capazes de regurgitar cistos anteriormente ingeridos);
Além disso, a falta de higiene domiciliar pode facilitar a disseminação de cistos na família, os “portadores assintomáticos” que manipulam os alimentos são os principais disseminadores dessa protozoose;
· Patogenia e Virulência 
A amebíase é a infecção do homem causada pela Entamoeba histolytica, com ou sem manifestação clínica, um dos mais intrigantes aspectos dessa ameba é sua inexplicada variabilidade quanto ao potencial patogênico e diferença de virulência;
Esse fato parece estar diretamente ligado à natureza de fatores que determinam a virulência do parasito, principalmente o que faz mudá-lo de um tipo comensal para um agressivo, invasor, parece que o início da invasão amebiana é resultante da ruptura ou quebra do equilíbrio parasito-hospedeiro, em favor do parasito;
São inúmeros fatores ligados ao hospedeiro: localização geográfica, raça, sexo, idade, resposta imune, estado nutricional, dieta, alcoolismo, clima e hábitos sexuais;
Dentre os fatores ligados ao meio onde as amebas vivem estão a flora bacteriana associada, determinadas bactérias, principalmente anaeróbicas são capazes de potencializar a virulência das cepas de E. histolytica, cujos mecanismos envolvidos nessa interação ainda não foram elucidados;
Dentre essas bactérias encontram-se várias cepas de Escherichia coli, Salmonella, Shiguela, Enterobacter e Clostridium, outros fatores como colesterol, passagens sucessivas em diversos hospedeiros ou reinfecções sucessivas, podem aumentar a virulência;
A evolução da patogenia ocorre através da invasão dos tecidos pelos trofozoítos invasivos e virulentos, o mecanismo dessa invasão não está totalmente esclarecido, mas tudo indica que a E. histolytica tem um efeito letal direto sobre a célula, necessitando, para isso, que haja uma forte adesão entre a moeba e a célula que será lesada, essa adesão parece ser mediada por lectinas contidas na superfície das amebas, sendo auxiliadas por formações filopódicas que ampliam a adesão, logo seguida pela fagocitose;
Uma vez vencida a barreira epitelial, os movimentos ameboides e a liberação de enzimas proteolíticas (hialuronidases, proteases e mucopolissacaridases) favorecem a progressão e a destruição dos tecidos;
Parece que a ameba tem certas dificuldades em penetrar na mucosa intestinal intacta, havendo indicações de que penetre inicialmente nas regiões intragladulares, uma vez invadida a mucosa, os trofozoítos se multiplicam e prosseguem penetrando nos tecidos sob a forma de microulcerações em direção à muscularis mucosae, com escassa reação inflamatória;
Na submucosa, as amebas podem progredir em todas as direções, determinando inicialmente a típica
ulceração chamada “botão de camisa” ou “colo de garrafa”, essas são resultados da necrose liquefativa produzida inicialmente pelas amebas, podendo haver invasão bacteriana secundária, agravando a lesão;
As lesões amebianas são mais frequentes no ceco e na região retosignoidiana, as úlceras variam muito em tamanho e forma e podem se estender a grandes proporções do intestino grosso, com comprometimento de toda a parede intestinal com consequente perfuração, levando a peritonite fecal;
Ocasionalmente, os trofozoítos podem induzir uma resposta inflamatória proliferativa com formação de uma massa granulomatosa, chamada “ameboma”, essa formação não é comum na amebíase;
As amebas podem penetrar nos vasos sanguíneos e através da circulação porta, atingir primeiramente o fígado, que é o principal órgão com acometimento extraintestinal, formando abcessos ou, mais propriamente, ‘”necrose coliquativa”, podem também atingir o pulmão e mais raramente o cérebro; atingem ainda, em certas condições, a pele e as regiões anal ou vaginal;
E. histolytica induz respostas celular e humoral em humanos e animais, mas isso não é indicativo de imunidade efetiva após a infecção, a exacerbação da doença pela imunossupressão sugere, por outro lado, a função protetora dos desconhecidos mecanismos de defesa;
Anticorpos específicos locais e circulantes são produzidos regularmente durante toda a amebíase invasiva, embora os anticorpos e o complemento seja líticos para trofozoítos in vitro, a escassa correlação desses anticorpos com a resistência contradiz a sua capacidade protetora in vivo;
A existência de reação de tipo imediato na pele (intradermorreação), a elevação dos títulos de IgE e as IgE específicas antiamebianas sugerem a ocorrência de anafilaxia, também é observada hipersensibilidade retardada, paralelamente com a amebíase hepática;
· Manifestações Clínicas
O Comitê de Peritos da OMS, em 1969, propôs a seguinte classificação;
· Formas assintomáticas;
· Formas sintomáticas;
· Amebíase intestinal:
· Disentérica;
· Colites não disentéricas;
· Amebomas;
· Apendicite amebiana;
· Complicações e sequelas da amebíase intestinal: perfuração, peritonites, hemorragia, invaginação, colites pós-disentéricas e estenoses;
· Amebíase extraintestinal;
· Amebíase hepática:
· Aguda não supurativa;
· Abscesso hepático ou necrose coliquativa;
· Complicações do abscesso hepático: ruptura, infecção bacteriana e propagação para outros órgãos;
· Amebíase cutânea
· Amebíase em outros órgãos:
· Pulmão;
· Cérebro;
· Baço;
· Rim, etc.;
· Período de incubação 
Muito variável, de 7 dias até anos e bastante difícil de ser determinado, mas, comumente situa-se entre 2 e 4 semanas;
· Amebíase intestinal 
· Formas assintomáticas ou infecção assintomática da amebíase
Enquadra-se nesse caso a grande maioria das infecções humanas pela E. histolytica/E. dispar, 80-90% são completamente assintomáticas e a infecção é detectada pelo encontro de cistos no exame das fezes, é a forma mais encontrada no Centro-Sul do Brasil;
Estima-se que somente 10% das infecções assintomáticas sejam produzidas pela E. histolytica, no entanto, considerando a escassez de dados relacionados a essa estimativa, deve ser tomado cuidado no manejo terapêutico de assintomáticos;
· Formas sintomáticas
· Colites não disentéricas
É uma das formas clínicas mais frequentes, se manifesta por duas a quatro evacuações, diarreicas ou não, por dia, com fezes moles ou pastosas, às vezes contendo muco;
Desconforto abdominal e cólico pode ocorrer, raramente há manifestação febril, o que caracteriza essa forma é a alternância entre a manifestação clínica e períodos silenciosos, com funcionamento normal do intestino;
A maioria das amebas provenientes desse quadro clínico foi identificada como E. dispar, ao exame físico os achados geralmente são inespecíficos, podendo o abdome se mostrar levemente dolorido, principalmente no hipocôndrio direito, com peristaltismo aumentado;
· Forma disentérica – colites amebianas 
A disenteria amebiana aparece mais frequentemente de modo agudo, acompanhada de muco ou de sague, cólicas intensas, tenesmo, náuseas, vômitos, podendo haver calafrio e febre, usualmente ocorrem 8, 10 ou mais evacuações/dia;
No México e Venezuela, de 2 a 5% dos casos de diarreia aguda em crianças requerem internação, nos casos mais graves observam-se inúmeras evacuações mucossanguinolentas, febre elevada e persistente, prostração, dor abdominal e grave desidratação;
Ao exame físico pode-se encontrar além de distensão abdominal e hepatomegalia, sinais de irritação peritoneal, ou seja, abdome agudo, que pode ser devido a perfuração intestinal, esses pacientes podem estar com quadro de síndrome de resposta inflamatória sistêmica (sepse);
Os grupos mais vulneráveis para evolução de formas graves são crianças de baixa idade, grávidas, indivíduos em terapias com corticoides e desnutridos;
As complicações de amebíase intestinal são muito variadas e podem atingir até 40% dos casos, interferindo na morbidade e mortalidade, as mais comuns são: perfurações e peritonite, hemorragias, colites pós-disentéricas e, mais raramente, estenose, apendicite e ameboma;
· Amebíase extraintestinal
A E. histolytica pode se localizar me qualquer parte do corpo, tal como pulmões, cérebro, trato geniturinário e fígado, sendo esse último o mais frequente, essas localizações são raras no nosso meio, com exceção da região amazônica, onde muitos relatos são registrados;
Abscesso amebiano é a forma mais comum de amebíase extraintestinal, pode ser encontrado em todas as faixas etárias, com predominância em adultos entre 20 e 60 anos, e é mais frequente nos homens;
Nos países onde a amebíase invasiva tem alta prevalência, como México, África do Sul, Tailândia, Egito, Vietnã, Índia, etc., o abscesso hepático constitui uma importante e grave complicação da amebíase;
Os sintomas associados ao abscesso amebiano podem se iniciar de modo agudo ou gradual, mas com piora progressiva, as principais manifestações clínicas são apresentadas pela tríade composta por dor, febre e hepatomegalia;
A dor se localiza no quadrante superior direito do abdome, podendo estar acompanhada de febre intermitente e irregular, variando entre 38C e 40C, com calafrio ou não, além de anorexia e perda de peso;
Cerca de 8% dos abscessos hepáticos amebianos se rompem, geralmente para dentro da cavidade abdominal, entretanto, raramente pode romper para dentro dos espaços pleural ou pericárdico, casos esses geralmente fatais;
· Diagnóstico 
· Diagnóstico Clínico
As manifestações clínicas atribuídas à E. histolytica podem ser errôneas devido à grande superposição de sintomas comuns a várias doenças intestinais, na maioria dos casos, principalmente na fase aguda, poderão ser facilmente confundida com disenteria bacilar, salmoneloses, síndrome do cólon irritado e esquistossomose;
Em razão dessas dificuldades, o diagnóstico só deverá ser considerado definitivo pelo encontro de parasitos nas fezes;
Em muitos casos a retossegmoidoscopia com o exame imediato do material coletado apresenta bons resultados e pode esclarecer cerca de 85% dos casos;
No abscesso hepático, além da tríade descrita, pode-se fazer o diagnóstico usando-se raios-X, cintilografia, ultrassonografia e tomografia computadorizada; esses métodos podem, em mais de 95% dos casos, mostrar claramente a localização, o número e a evolução do abscesso;
O abscesso amebiano no fígado apresenta-se geralmente com uma única lesão em 80% dos casos, 83% deles estão localizados no lobo direito e não é comum invasão bacteriana;
A associação do abscesso hepático amebiano com a amebíase intestinal para um possível diagnóstico, nem sempre é correspondida, pois apenas 20% dos pacientes com abscesso hepático amebiano têm retocolites com ameba nas fezes;
· Diagnóstico Laboratorial
Usualmente é feito com fezes, soros e exsudatos, embora o exame das fezes seja laborioso, consuma muito tempo na sua execução e dependa da competência do microscopista é, sem dúvida, o mais usado e tem como objetivo identificar trofozoítos e cistos;
A coleta e o condicionamento das fezes é muito importante, deve ser coletada sem urina e sem contaminação com outros materiais e nunca após o contato com o solo, pois pode haver contaminação com amebas de vida livre;
As fezes podem ser coletadas em conservadores, como Schaudinn, SAF, álcool prolivínico, quando estão liquefeitas, ou diarreias e em formol a 10%, MIF, SAF, quando são formadas ou pastosas; as fezes devem ser colocadas no fixador, tão logo sejam emitidas e na proporção de uma parte de fezes para três de conservante, devem ser bem homogeneizadas, para que o conservante atinja todo o material coletado;
A verificação do aspecto e consistência das fezes é muito importante, principalmente se ela é disentérica e contém muco e sangue; a utilização de fezes liquefeitas após o uso de purgativos é frequente e, em muitos casos, aumenta a positividade dos exames, nas fezes purgadas, o diagnóstico diferencial entre os trofozoítos é um pouco dificultado, pois muitas vezes a cromatina e o cariossoma ficam mais grosseiros;
O exame direto das fezes é muito importante na distinção entre disenteria amebiana e bacilar, nessa última o número de evacuações é sempre maior, com tenesmo mais intenso e grande número de piócitos e hemácias intactas; isso normalmente não ocorre na disenteria amebiana;
O exame a fresco das fezes é feito tão logo ela é emitida, após no máximo, 20 a 30 minutos, pois tem como objetivo o encontro dos trofozoítos, o diagnóstico diferencial se baseia principalmente no movimento, na diferenciação citoplasmática e na presença de hemácias fagocitadas;
O exame direto deve ter apenas um valor de orientação ou triagem, à exceção dos casos em que são encontrados trofozoítos com ativa movimentação direcional e hemácias fagocitadas, em que o diagnóstico de disenteria amebiana pode ser feito com total segurança;
Quando o exame direto não puder ser feito rapidamente, as fezes devem ser colocadas e colocadas nos conservantes fixadores, o Schaudinn é muito eficiente, porém muito tóxico e perigoso, só deve ser usado quando as fezes forem coletadas em laboratórios ou hospitais;
· Fezes Formadas
Nas fezes formadas ou normais, o diagnóstico é feito através do encontro dos cistos, utilizando-se técnicas de concentração, são muitas as técnicas de concentração e estão baseadas em dois princípios:
(1) Flutuação em solução de alta densidade, como a solução de sulfato de zinco a 33% e densidade 1.180, método Faust;
(2) Centrifugação em éter, métodos MIF e formol-éter;
Além dessas técnicas podem ser usado também o exame direto em que as fezes são diluídas com salina e coradas com lugol ou pelos métodos de sedimentação espontânea em água;
Os métodos formol-éter, MIF ou Faust apresentam resultados muito semelhantes e detectam de 80 a 90% dos cistos, o método Faust é mais difícil de ser feito, razão pela qual preferimos os outros métodos;
Recomenda-se sempre fazer o exame direto como triagem seguido do MIF, Faust ou formol-éter, se necessário faz-se coloração pela hematoxilina férrica; a utilização de substâncias como tetraciclina, hidróxido de magnésio, óleos minerais, antidiarreicos e contraste radiológico podem falsear ou dificultar os exames, assim, recomenda-se fazer o exame das fezes 10 dias após terem sido administrados;
Como a eliminação dos cistos é intermitente e irregular, aconselha-se coletar as fezes em dias alternados e colocá-las em conservantes, um bom método é coletar as fezes em solução de formol 10%, dia sim dia não, durante uma semana, (as fezes podem ser coletadas no mesmo frasco), tomando cuidado de homogeneizá-las sempre que o material for adicionado ao conservante; o exame pode ser feito ao término da coleta;
Esses procedimentos podem diagnosticar de 80 a 90% das infecções, a distinção entre E. hartmanni é feita pela medida do cisto ou trofozoíto através de uma ocular micrométrica, formas menores que 10µm geralmente são E. hartmanni;
· Diagnóstico Imunológico
Os métodos sorológicos estão sendo cada vez mais utilizados, principalmente na amebíase extraintestinal, os métodos mais utilizados são ELISA, imunofluorescência indireta, hemaglutinação indireta, além de contraimunoeletroforese, imunodifusão em gel de ágar e o radioimunoensaio;
Na amebíase extraintestinal, e principalmente no caso de abscesso hepático, em que os exames de fezes podem ser negativos, os exames sorológicos podem ser detectados cerca de 95% dos casos, por isso são considerados métodos de escolha no diagnóstico do abscesso hepático amebiano, servindo também para distingui-lo dos abscessos com outra etiologia;
As limitações na utilização dos métodos imunológicos são: dificuldade ao preparo e obtenção de antígenos e persistência de títulos durante messes, e mesmo anos, após o tratamento; 
Geralmente dão resultado negativo nos casos assintomáticos, por outro lado, são importantes na distinção entra ambíase invasiva e não invasiva;
A pesquisa de coproantígenos pelo ELISA pode diagnosticar, com certa segurança, tanto cisto como trofozoíto nas fezes, mesmo que em pequena quantidade, o que não seria facilmente detectado pelos exames de fezes comuns;
· Outros exames
A retossignoidoscopia é um importante método na visualização de ulcerações, possibilitando a identificação do agente etiológico obtido do material das lesões;
A punção do abscesso hepático pode ajudar a esclarecer a etiologia da doença, mas o encontro de trofozoítos no líquido do abscesso é difícil, necessitando para isso que o material seja previamente tratado e que o microscopista tenha experiência, no entanto, a punção hepática só é recomendada nos casos em que não há regressão da doença após tratamento, pois constitui procedimento de alto risco em amebíase;
· Diagnóstico diferencial entre E. histolytica e E. dispar 
Na maioria dos laboratórios de análise clínicas ainda não é possível fazer a diferenciação, pois na sua maioria são utilizados métodos de exames para a detecção de cistos e trofozoítos e não podem ser diferenciados pela morfologia;
A OMS, tendo em vista essa dificuldade, recomenda que os resultados dos exames sejam dados como cistos ou trofozoítos de E. histolytica/E. dispar; a diferenciação dessas amebas é feita pelo perfil eletroforético de enzimas da via glicolítica, necessitando que as amebas sejam previamente cultivadas, o que dificulta seu emprego em diagnóstico laboratorial, necessitando e equipamentos e reagentes caros;
Ultimamente, têm sido utilizados métodos diagnósticos de pesquisa de copro-antígenos específicos, principalmente para E. histolytica, usando-se a técnica ELISA, seus resultados têm sido promissores, eles utilizam anticorpos monoclonais para a detecção de adesinas específicas, embora seja um método rápido fácil e sensível, ainda não é utilizado rotineiramente devido ao alto custo e baixa especificidade, principalmente comparado ao PCR;
A PCR identifica sequências de ácidos nucleicos específicos em E. histolytica, diferenciando-a das outras amebas, apresenta até o momento a melhor sensibilidade e especificidade;
· Epidemiologia 
Estima-se que existam cerca de 650 milhões de pessoas no mundo infectadas com a E. histolytica/E. dispar, das quais, 10% representam formas invasoras, isto é, alterações intestinais ou extraintestinais, seguramente produzidas pela E. histolytica;
Estudos recentes sugerem que E. dispar seja 10 vezes mais frequente em portadores assintomáticos de países em desenvolvimento, apesar de a prevalência maior nas regiões tropicais e subtropicais, talvez isso se deve mais à precárias condições de higiene, educação sanitária e alimentação dos povos dessas regiões do que propriamente do clima, uma vez que nos países de clima frio, com baixas condições de higiene, a prevalência também é alta;
Quanto à patogenicidade, a E. histolytica também apresenta um comportamento muito diferente nas várias regiões do globo, observando-se confinamento das doenças sintomáticas, talvez fatores de virulência do vírus possam explicar esse comportamento, até o presente, com base na mobilidade eletroforética de isoenzimas foram identificadas
em quatro continentes sete zimodemas potencialmente patogênicas;
No Brasil, a infecção por E. histolytica/E. dispar apresenta grande diversidade no número de indivíduos infectados ou com sintomatologia da doença, variando de região para região, no Sul e Sudeste do país a prevalência varia de 2,5 a 11%, na região Amazônica atinge 19% e nas demais regiões fica em torno de 10%;
Há, no entanto, variação muito grande da incidência da doença, de acordo com as condições socioeconômicas e sanitárias da população, principalmente com relação às condições de habitação, presença de esgotos e água tratada;
Nos surtos de amebíase no Brasil, predominam as formas de colites não disentéricas e os casos assintomáticos, na região Amazônica, a amebíase difere das outras regiões do país, pois além de mais frequente, se manifesta com mais gravidade, são frequentes as formas disentéricas e os abscessos hepáticos, que por sua vez, são raros em outras regiões;
Assim, a epidemiologia da amebíase é muito variável de país para país, mas alguns aspectos são comuns:
a) Transmissão oral através da ingestão de cistos nos alimentos e água;
b) A E. histolytica é endêmica em todas as áreas de sua distribuição, não causando epidemias;
c) Apesar de poder atingir todas as idades é mais frequente nos adultos;
d) Algumas profissões são mais atingidas (trabalhadores de esgoto);
e) Os cistos permanecem viáveis (ao abrigo da luz solar e em condições de umidade durante cerca de 20 dias;
f) Coelhos, gatos, porcos, cães e primatas são animais sensíveis à E. histolytica, e talvez pudessem funcionar como fonte de infecção para a amebíase, entretanto, os “portadores assintomáticos” são os principais responsáveis pela contaminação de alimentos e disseminação de cistos;
· Profilaxia 
Está intimamente relacionada com a engenharia e à educação sanitária, contudo, mesmo nos países desenvolvidos ainda encontramos grande disseminação de E. histolytica, indicando ser o “portador assintomático” o grande responsável;
Portanto, seria de grande valia o exame frequente dos “manipuladores de alimentos” para detecção e tratamento de um possível “portador assintomático” que estivesse atuando como fonte da infecção, entretanto, isso só será possível após extensa campanha de educação sanitária, responsável pelos profissionais de saúde que devem orientar a população em geral, especialmente os professores dos primeiros anos para que sejam divulgadores;
Outro fator profilático importante é o combate às moscas, especialmente M. domestica e a Chrysomya sp. que frequentam lixos, dejetos humanos e alimentos dentro das casas;
Como profilaxia no ambiente doméstico é possível evitar a ingestão de cistos viáveis procurando lavar bem e tratar todos os alimentos crus, as verduras devem ser mergulhadas por 15 min em uma solução 0,3g de permanganato de potássio para 10L de água ou três gotas de iodo por litro de água;
Com esses procedimentos os cistos morrem, em seguida, lavam-se as verduras com água corrente limpa;
Além disso, é necessário que haja saneamento básico e tratamento de água universal;
A vacina contra E. histolytica tem sido avaliada em animais de laboratório, com experimentos apresentando relativo sucesso, vacinas de DNA e proteínas, principalmente a lectina Gal/GalNAc, tem se mostrado protetoras em desafios subsequentes;
· Tratamento
Os medicamentos utilizados no tratamento da amebíase podem ser divididos em três grupos:
1) Amebicidas que atuam diretamente na luz intestinal – são os que tem uma ação direta e por contato sobre a E. histolytica aderidas à parede ou na luz do intestino, nesse grupo estão relacionados:
a. Derivados da quinoleína, diiodo-hidroxiquinoleína, iodocloro-hidroxiquinoleína e cloridroxiquinoleína;
b. Antibióticos: paramomicina e eritromicina;
c. Outros derivados: furoato de diloxamina, clorobetamida e clorofenoxamida;
São também utilizados os medicamentos de síntese, como teclosan e etofamida, que são dicloroacetamídicos usados por via oral, o esquema terapêutico dependerá da idade do paciente, mas no geral, são recomendados 1,5g de Teclosan e 1g de Etofamida ao dia;
2) Amebicidas de ação tissular – atuam na submucosa do intestino e do fígado, são compostos de cloridrato de emetina, cloridrato de diidroemetina e cloroquina, esta última atua apenas no fígado; a emetina e cloridrato de diidroemetina são usadas por via IM, são muito tóxicas e só usadas quando os outros medicamentos não apresentam bons resultados;
3) Amebicidas que atuam tanto na luz intestinal como nos tecidos – antibióticos são utilizados isolados ou principalmente me combinações com outros amebicidas: tetraciclinas e seus derivados, clorotetraciclina e oxitetraciclinas; eritromicina; espiramicina e paramomicina;
Derivados imidazólicos: estão incluídos nesse grupo os amebicidas mais efetivos e mais usados, metronidazol, ornidazol, secnidazol e tinidazol; esses medicamentos podem ser utilizados tanto por via oral como injetável;
O metronidazol é um dos amebicidas mais utilizados, é muito bem tolerado, sendo hoje, praticamente, a droga de escolha para o tratamento tanto da amebíase intestinal como hepática, nas doses de 500 a 800mg, três vezes ao dia durante sete a dez dias, nos casos mais graves pode ser usado por via injetável;
Em casos de falha terapêutica, aconselha-se associá-lo à emetina ou diidroemetina e antibióticos, o secnidazol tem sido usado em dose única de 30mg/kg de peso para adultos;
No caso de portadores assintomáticos ou de colites não disentéricas, são indicados os medicamentos de ação indireta na luz intestinal, como o teclosan e etofamida, e, em muitos casos, torna-se necessário repetir o tratamento; 
A OMS, em sua resolução de 1997 do México, não recomenda o tratamento de indivíduos parasitados pela E. dispar, no entanto, devido dificuldade de distinção entre essas duas espécies, recomenda-se o tratamento com fármacos de ação luminar;
IMPACTO DAS INFECÇÕES POR Isospora belli e Cryptosporidium spp. EM PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS
A diarreia é a manifestação gastrointestinal mais comum que acomete os pacientes com AIDS, entre os agentes etiológicos da mesma, estão os protozoários oportunistas Isospora belli e Cryptosporidium sp;
A infecção pelo Cryptosporidium em indivíduos imunocompetentes geralmente é autolimitada e de curso benigno, no entanto, nos indivíduos imunocomprometidos ela se manifesta de forma intensa, com quadros diarreicos altamente espoliativos, podendo levar à desidratação, perda de peso e evoluir para a síndrome da má absorção;
Nas crianças, as manifestações clínicas são mais severas que nos adultos, principalmente nas menores de 1 ano de idade, contudo, a duração e a severidade da infecção estão diretamente relacionadas com o estado imunitário do paciente;
Os pacientes com AIDS podem apresentar um largo espectro clínico da doença com evolução paras forma hepato-biliares, pancreáticas e pulmonares;
A transmissão se faz através dos oocistos que podem ser disseminados diretamente de pessoa para pessoa, homem-animal e animal-homem, a contaminação fecal de alimentos e da água têm contribuído para a alta prevalência de criptosporidiose em área de condições sanitárias deficientes;
O tratamento nos casos mais graves exige hospitalização do paciente para reposição hidro-eletrolítica e suplementação nutricional, atualmente, ainda não há um tratamento comprovadamente eficaz para cripstoporidiose;
Muitas drogas têm sido desenvolvidas e testadas, incluindo a terapia antirretroviral, mas pressupõe-se que a razão da falência da terapêutica se deve ao fato de que o parasito se situa abaixo da membrana celular, mas fora do citoplasma da célula, resultando em uma barreira para os medicamentos antimicrobianos e antiparasitários, e que esse fato deve ser considerado na investigação de novas drogas terapêuticas;
A partir de 1996, o Ministério da Saúde passou a fornecer gratuitamente a terapia antiretroviral combinada, com a introdução de medicamento inibidores da transcriptase reversa e dos inibidores de protease, em substituição à monoterapia, essa nova terapêutica,
associada ao acesso aos testes de carga viral e de exames CD, resultou num melhor estado imunitário e maior sobrevida dos pacientes;
O protozoário Isospora belli é um parasita monóxeno encontrado predominantemente em climas tropicais, sendo o ser humano o único hospedeiro, todo o ciclo reprodutivo ocorre dentro das células epiteliais do intestino delgado;
A isosporíase é uma infecção com baixa prevalência entre indivíduos imunocompetentes, sendo geralmente assintomática ou apresentando diarreia autolimitada;
Nos pacientes imunocomprometidos adquire elevada incidência, provocando quadro diarreico intenso, podendo evoluir para desidratação e síndrome da má-absorção, nesses pacientes pode ocorrer ainda, quadros de disseminação extra-intestinal, acometendo linfonodos mesentéricos, periaórticos, mediastinais e traqueobrônquicos;
A transmissão pode ocorrer diretamente de pessoa para pessoa, através de contaminação fecal-oral e através de água e alimentos contaminados pelos oocistos, para o tratamento da isosporíase existe terapia adequada;
Referências Bibliográficas
Parasitologia Humana, David Pereira Neves e colaboradores, 12º ed, cap 14 (giardia) e 15 (amebíase), editora ateneu;
Frequência de Cryptosporidium sp e Isospora belli em pacientes soropositivos para o HIV na região de Ribeirão Preto-SP, por Divani M. Capuano e colaboradores, Revista Instituto Adolfo Lutz, 2001;