Giardíase e Amebíase

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Giardíase 
· O gênero Giardia inclui protozoários flagelados parasitos do intestino delgado de mamíferos, aves, répteis e anfíbios, sendo responsável pela infecção chamada de giardíase;
· Uma das principais causas de diarreia infecciosas nos países em desenvolvimento, sobretudo em crianças (impedindo o desenvolvimento físico satisfatório);
· Em países desenvolvidos é o principal parasito encontrado na população, sendo causa mais frequente de surtos epidêmicos de diarreia associado ao consumo de água;
· Foi inserida no grupo de doenças negligenciadas nos países em desenvolvimento;]
· Associada à pobreza, falta de saneamento básico e pouca qualidade da água para consumo;
· A G. lamblia é a única espécie que infecta humanos, além de outros mamíferos. Essa espécie é um dos parasitas intestinais mais frequentes em animais domésticos;
· G. duodenalis é um complexo que incluem isolados morfologicamente indistinguíveis, porém geneticamente distintos isolados em 7 grupos genéticos;
· Humanos e outras espécies de mamíferos podem se infectar pelos genótipos A e B;
Morfologia 
· Giardia é um organismo simples, com características básicas de células eucariotas, como presença de carioteca ligada ao reticulo endoplasmático, citoesqueleto complexo e composto por microtúbulos e a presença de estruturas semelhantes a vacúolos lisossômicos;
· Não possui algumas organelas típicas eucariotas, como mitocôndria, peroxissomos e complexo de Golgi característico;
· Apresenta duas formas evolutivas, que diferem na organização estrutural e bioquímica. O trofozoíto e o cisto;
Trofozoíto 
· Encontrado no intestino delgado, sendo responsável pelas manifestações clínicas da infecção;
· Formato piriforme, simetria bilateral, mede 20 micrômetros de comprimento por 10 de largura;
· Apresenta 4 pares de flagelos: um par anterior, um par ventral, um par posterior e um par caudal;
· Face dorsal é lisa e convexa, já a face ventral é côncava e possui uma estrutura semelhante a uma ventosa (conhecida como disco ventral, adesivo ou suctorial);
· O disco adesivo é composto por microtúbulos e microfilamentos de alfa e beta-tubulinas e proteínas chamadas giardinas, permitindo a adesão à mucosa intestinal;
· Na face ventral, abaixo do disco adesivo, há uma ou duas estruturas em forma de vírgula, chamada corpos medianos;
· Os corpos medianos participam da divisão nuclear e da formação do disco adesivo;
· Possuem dois núcleos idênticos morfologicamente e geneticamente;
Cisto
· Forma responsável pela transmissão do parasito;
· É oval ou elipsoide, medindo aprox. 12 micrômetros de comp. por 8 de largura;
· Apresenta uma parede externa glicoproteica (polímeros de N-aceilgalactosamina), chamada parede cística, que confere resistência a variações de temperatura e umidade e à ação de produtos químicos, como desinfetante;
· No citoplasma podem ser vistos 2 ou 4 núcleos, um número variável de fibrilas longitudinais (axonemas de flagelos) e, no polo oposto aos núcleos, os corpos escuros com forma de meia-lua;
· Os corpos escuros (ou corpos em crescentes) são confundido com os corpos medianos presentes nos trofozoítos;
· Fibrilas longitudinais e os corpos em crescente originarão os flagelos e disco adesivos nos trofozoítos;
Ciclo biológico
· Giardia é um parasito monóxeno de ciclo biológico direto;
· Poucos cistos são necessários para infectar o hospedeiro (10 a 100 formas);
· Após a ingestão, o cisto passa por um processo de desencistamento, que se inicia no meio ácido do estomago e completa-se no duodeno e jejuno;
· Cada cisto maduro libera uma forma oval, tetranucleada, com oito flagelos e denominada excitozoíto;
· Cada excitozoíto faz duas divisões nucleares sem replicação genética, e em seguida se divide e origina quatro trofozoítos binucleados.
· Os trofozoítos se multiplicam por divisão binária longitudinal, e colonizam o intestino, onde permanecem aderidos à mucosa por meio do disco adesivo;
· O ciclo completa-se pelo encistamento do parasito e sua eliminação para o meio exterior;
· Encistamento pode ocorrer no baixo íleo, mas é no ceco o principal sítio de encistamento;
· Estímulos como a influência do pH intestinal, concentração de sais biliares e o destacamento do trofozoíto da mucosa são estímulos para que ocorra o encistamento;
· Esses estímulos levarão à expressão de genes específicos, responsáveis pela codificação de moléculas da parede cística e pela biogênese de organelas secretoras envolvidas no transporte, secreção e organização de constituintes deste envoltório;
· Assim, é secretado pelo trofozoíto uma membrana cística resistente, com quitina na sua composição;
· Pode ocorrer nucleotomia no interior do cisto, podendo este apresentar 4 núcleos;
· Os cistos são excretados junto com as fezes, podendo permanecer viáveis no meio ambiente por meses, se em condições de temperatura e umidade favoráveis.
Transmissão
· Cistos são a forma infectante para humanos e animais;
· Transmissão ocorre por via fecal-oral;
· Maioria das contaminações ocorre por ingestão de cistos presentes na água, nos alimentos ou no ambiente contaminado com fezes;
· Água é um importante veículo para a transmissão, seja pela ingestão direta ou indireta, pelo consumo de alimentos e bebidas preparados por água contaminada. Além de acidentalmente em atividades recreativas;
· Em países em desenvolvimento, sem saneamento básico e tratamento adequado da água, Giardia é um dos principais agentes associados à veiculação hídrica;
· Transmissão direta de pessoa para pessoa, por meio de mão contaminadas, é comum em lugares de aglomeração humana;
· Nas escolas, as crianças parasitadas são fontes de infecção, transmitindo o parasito a outras crianças e aos seus familiares, além de contaminar o ambiente;
· Pode ocorrem transmissão em relações sexuais que envolvem contato oral-anal;
· A habilidade da Giardia em contaminar humanos e outros animais domésticos e silvestres levanta discussão sobre o papel da transmissão zoonótica na disseminação do parasito.
Imunidade
· Apesar de uma imunidade protetora ainda não ter sido demonstrada de forma conclusiva nas infecções humanas, o desenvolvimento de resposta imune tem sido sugerido por:
1. Natureza autolimitante da infecção;
2. Detecção de anticorpos específicos anti-Giardia no soro de indivíduos infectados;
3. Participação de monócitos citotóxicos na modulação da resposta imune;
4. Maior susceptibilidade de indivíduos imunocomprometidos à infecção, principalmente aqueles com hipogamaglobulinemia;
5. Menor susceptibilidade de indivíduos de áreas endêmicas à infecção (comparado com visitantes)
6. Infecção crônica em animais atímicos ou tratados com drogas que deprimem resposta humoral;
· Mecanismos humorais e celulares atuam diretamente no controle da infecção;
· IgG, IgM e IgA anti-Giardia são destacados no soro de indivíduos com giardíase, mas o papel deles não foi totalmente elucidado;
· IgA secretora é induzido na mucosa intestinal, este anticorpo reconhece proteínas do disco adesivo dos trofozoítos, impedindo sua aderência à superfície das células do epitélio intestinal;
· Indivíduos deficientes na produção de IgA secretora podem seguir para cronificação da infecção;
· Depleção de células CD4+ é capaz de causar persistência da infecção e aumento da excreção de cistos nas fezes;
· Monócitos, macrófagos e granulócitos participam na destruição dos trofozoítos, por meio de reações de citotoxidade anticorpo-dependentes (ADCC);
· Mastócitos também atuam no controle de infecção, influenciando o desenvolvimento, a intensidade e a duração da resposta imune específica;
· A camada de muco que protege o epitélio de enzimas digestivas dificulta a adesão dos trofozoítos à mucosa;
· Recorrência de giardíase e as infecções crônicas podem estar associadas à variação antigênica do parasito;
· Há a eliminação e troca de antígeno de superfície (VSPs), seja por uma resposta imune adaptativa ou espontaneamente (ocorre a cada 6-13 gerações), sendo uma forma de escape à resposta imune;
Sintomatologia
· A giardíase pode variar desde assintomática até sintomáticacom quadro de diarreia aguda e autolimitante, ou diarreia persistente, com evidência de má-absorção e perda de peso, que muitas vezes não responde ao tratamento (mesmo em imunocompetentes);
· Maioria das infecções são assintomáticas:
· 50% dos indivíduos a infeção é resolvida de forma espontânea;
· 5%-15% é assintomática com eliminação de cistos por até 6 meses;
· Grupo pequeno apresenta sintomas da infeção aguda ou crônica;
· Geralmente sintomática nas primo-infecções, com diarreia aquosa, explosiva, odor fétido, com gases e distensão e dores abdominais;
· Muco e sangue raramente acompanham as fezes;
· Forma aguda dura poucos dias, e pode ser confundida com diarreias por causas bacterianas ou virais;
· Nas infecções crônicas os sintomas podem durar anos, com diarreias contínuas, intermitentes ou esporádicas;
· Diarreia crônica em crianças pode ser acompanhada de esteatorreia, perda de peso e má-absorção de gorduras e de nutrientes, principalmente vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), vitamina B12, ferro, xilose e lactose - (raramente produz dano sério em adultos, mas em crianças compromete desenvolvimento físico e cognitivo);
Patogenia
· Mecanismos etiopatogênicos na giardíase são multifatoriais, determinados pelo parasito (cepa, carga infectante) e hospedeiro (deita, associação à microflora intestinal, pH do suco gástrico, concentração dos sais biliares, resposta imune e estado nutricional);
· A colonização do intestino por Giardia leva a alterações morfológicas e fisiológicas do epitélio intestinal – sem que haja invasão tecidual e celular;
· As alterações variam desde achatamento até a atrofia das microvilosidades;
· As alterações estruturais na mucosa, juntamente com outros mecanismos patológicos são a causa dos distúrbios intestinais associados à giardíase;
· O processo de resposta imune desencadeia o processo inflamatório, diretamente ligado à má absorção associados aos casos de diarreia;
· O aumento de linfócitos intraepitelial pode induzir a retração das vilosidades, diminuindo a absorção intestinal;
· Existem algumas substâncias potencialmente tóxicas eliminadas pelo patógeno, que levam a alterações nas vilosidades, inibindo a absorção e atividade enzimática e que podem gerar uma reação imune, acarretando em alterações na mucosa;
Diagnóstico
· É importante não só a detecção de casos sintomáticos, mas os assintomáticos também, que correspondem a cerca de 90% dos casos, incluindo os indivíduos excretores de cistos - importantes fontes de infecção;
Clínico
· Em crianças de oito meses a 10-12 anos, diarreia com esteatorreia, irritabilidade, insônia, náuseas, vômitos, perda de apetite (com ou sem emagrecimento) e dor abdominal são característicos de giardíase;
· Conveniente a comprovação laboratorial;
Laboratorial
· O exame coproparasitológico é tradicionalmente feito. Baseia-se na identificação de trofozoítos e/ou cistos nas fezes;
· Em fezes formadas predominam cistos (achados na maioria de indivíduos infectados) e em diarreicas, trofozoítos (sendo achado mais em infecções sintomáticas);
· Os trofozoítos morrem após 15-20 minutos, portanto indivíduos com diarreia devem coletar as amostras em recipientes com substâncias fixadoras – 10% mertiolato-iodo-formol ou acetato de sódio-ácido acético-formaldeído);
· Os cistos são mais resistentes, mas se a analise demorar mais de 48 horas após a coleta a amostra deve ser mantida a 4oC, por no máx. 1 semana, ou preservada em substâncias fixadoras;
· A liberação de cistos não é contínua. Ela é intermitente com “períodos negativos”, que podem durar em média 10 dias.
· O período negativo varia de indivíduo para indivíduo, podendo permanecer negativo por 20 dias consecutivos;
· Recomenda-se o exame de pelo menos 3 amostras fecais obtidas em dias alternados – diminuindo resultados falso-negativos (85% de positividade);
· Em pacientes com diarreia crônica, o exame de fezes pode manter-se negativo, apesar da presença de trofozoítos no duodeno;
· A pesquisa do parasito em fluido duodenal ou fragmento de biopsia jejunal pode ser feito;
· Quando a dificuldade na demonstração de parasitos nas fezes, há também dificuldade para demonstrá-los nos outros dois exames;
Imunológico
· Imunofluorescência indireta e o método ELISA;
· Problemas relacionados com a ocorrência de falso-positivos e baixa sensibilidade e especificidade;
· IgG permanece elevado por longos períodos, impossibilitando a distinção entre infecções recentes ou passadas - dificultando diagnósticos em áreas endêmicas;
· A detecção de antígenos nas fezes (coproantígenos) empregando a técnica ELISA possui resultados satisfatórios, com sensibilidade de 85-95% e especificidade de 90-100%;
· O PCR é extremamente sensível e específico, porém seu uso é limitado;
Epidemiologia
· Segundo OMS, 200 milhões de pessoas com giardíase sintomática no mundo e incidência de 500 mil casos por ano em populações da Ásia, África e América Latina;
· Infeção por Giardia possui ampla distribuição mundial, com prevalência variando de 2-5% em países desenvolvidos e de 20%-30% em países em desenvolvimento;
· 40% dos casos de surtos associados à veiculação hídrica e parasitos intestinais são causados por Giardia;
· Os cistos são resistentes aos desinfetantes usados no tratamento de água, sendo uma preocupação para os centros de abastecimento de água;
· A G. lamblia é a única espécie que infecta humanos, além de outros mamíferos. Essa espécie é um dos parasitas intestinais mais frequentes em animais domésticos;
Profilaxia 
· Medidas de higiene pessoal (lavar as mãos);
· Destino correto das fezes (fossa ou esgoto);
· Proteção dos alimentos;
· Tratamento da água;
· Filtros de areia e de terra de diatomáceas são capazes de remover os cistos de G. lamblia;
· Cisto podem resistir a cloração da água, mas são destruídos em água fervente;
· Como pode ser que haja a transmissão do parasita de animais domésticos, é necessário que se verifique o parasitismo nesses animais a fim de trata-los;
· É importante o tratamento precoce do doente e diagnosticar a fonte de infecção para trata-la.
Tratamento
· Compostos derivados dos:
· 5-Nitroimidazóis - metronidazol, tinidazol, ornidazol e secnidazol
· Nitrofurados – furazolidona
· Corantes de acridina
· Benzamidazóis- albendazol
· 5-Nitrotiazóis
· Apesar de possuir alta taxa de cura, possuem inconveniências, como a alta incidência de efeitos colaterais, sobretudo em crianças pelas reinfecções, precisando ser tratadas várias vezes;
· Metronidazol é o medicamento de escolha, eliminando o patógeno em 80-95% dos indivíduos tratados. Possui efeito na alteração do DNA do parasito;
· Metronidazol possui efeitos carcinogênicos e mutagênicos, além de uma gama de efeitos adversos. Tem sido associado à resistência de cepas, com relatos de prevalência na resistência clínica superior a 20% e com taxas de recorrência superiores a 90%;
· O albendazol (anti-helmíntico) tem sido frequentemente prescrito;
· A nitazoxanida, é indicada para o tratamento de infecções por helmintos e protozoários intestinais, incluindo a Giardia.
· Avaliação de outros quimioterápicos tem revelado novas alternativas para o tratamento da giardíase, mas persistem a ocorrência de efeitos adversos e possibilidade de ineficácia dos esquemas terapêuticos instituídos. 
Amebíase: Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar
· A E. histolytica é o agente etiológico da amebíase, que leva a óbito cerca de 100 mil pessoas por ano (a 2ª causa de morte por parasitos);
· Muitos casos de infecções assintomáticas;
· Estimava-se que cerca de 12% da população mundial portava o parasito do TI – só 10% eram sintomáticos (início do século XX);
· Após a descoberta da E. dispar, foi atribuído a ela a maioria dos casos assintomáticos antes ditos provocados pela E. histolytica;
· Mesmo com o surgimento da E. dispar, a amebíase continua a ser definida como infecção assintomática ou sintomática causada por E. histolytica.
Classificação 
· Reino: Protozoa, Filo: Sarcomastigophora, Superclasse: Sardocina; Classe: Lobosea; Ordem: Amoebida; Família: Entamoebidae;
· Gêneros:Entamoeba, Iodamoeba e Endolimax.
· Todas as espécies do gênero Entamoeba vivem no intestino grosso de humanos ou animais (exceto E. moshkoviskii – vida livre);
· Esse gênero possui núcleo esférico ou arredondado e vesiculoso;
· A cromatina periférica é formada por grânulos justapostos e distribuídos regularmente na parte interna da membrana nuclear;
· Cariossoma pequeno, central ou excêntrico;
· De acordo com a quantidade de núcleos do cisto maduros, são divididas em grupos:
1. Grupo coli: Entamoeba com cistos de 8 núcleos – E. coli 
2. Grupo hystolytica: Entamoeba de cisto com 4 núcleos – E. hystolytica, E. dispar e E. moshkoviskii
3. Entamoeba cujos cistos não são conhecidos ou não possuem cistos: E. gengivalis
4. Entamoeba com cistos de um núcleo – E. polecki
· Várias espécies de ameba podem ser encontradas em humanos, a maioria no intestino grosso (E. gengivalis na cavidade bucal), sendo a E. histolytica a única que, em determinadas situações, pode ser patogênica;
Morfologia 
· As amebas se distinguem pelo 
1. Tamanho do trofozoíto e do cisto
2. Estrutura
3. Número e formas das inclusões citoplasmáticas (vacúolos no trofozoítos e corpos cromatoides nos cistos);
· A distinção estre espécies é difícil pois não diferenciam se facilmente das demais, principalmente trofozoítos à fresco;
· Diagnóstico seguro requer análise de várias estruturas de mais de um exemplar;
· Encontra-se trofozoítos no intestino, úlceras, fezes diarreicas;
· Cistos imaturos ou maduros (bi ou tetranucleados) estão presentes em fezes normais;
E. histolytica
Trofozoíto
· Mede de 20 até 40 micrômetros, podendo chegar a 60 nas formas invasivas (em lesões);
· Possuem apenas um núcleo, esférico, nítido quando corado e pouco visível nas formas vivas;
· Pleomórfico, ativo, alongado, com emissão contínua e rápida de pseudópodes (grosso se hialinos);
· Possui movimento direcional (semelhante a uma lesma);
· Ausência de mitocôndria, aparelho de Golgi, reticulo endoplasmático, centríolo e microtúbulos;
· Quando proveniente de casos de desinteria, é comum encontrar eritrócitos no citoplasma;
· Trofozoítos não invasivos ou virulentos apresentam bactérias, grãos de amido ou outros detritos no seu citoplasma (mas nunca eritrócitos);
· O citoplasma se divide em ectoplasma e endoplasma;
· O ectoplasma é claro e hialino, o endoplasma é granuloso com vacúolos, núcleos e restos de substâncias alimentares;
· Carioteca é delgada e a cromatina justaposta internamente a ela é formada por pequenos grânulos, uniforme no tamanho e na distribuição, dando um aspecto de anel ao núcleo;
· No centro do núcleo se encontra o cariossoma, pequeno e com constituição semelhante à cromatina periférica, dando ao núcleo um aspecto de roda de carroça;
Pré-cisto
· Fase intermediaria entre trofozoíto e o cisto;
· Oval ou ligeiramente arredondado (menor que o trofozoíto);
· Núcleo semelhante ao trofozoíto;
· Corpos cromatoides no citoplasma (forma de bastonetes com pontas arredondadas).
Metacisto
· Forma multinucleada que emerge do cisto no intestino delgado;
· Divide-se e origina os trofozoítos;
Cistos
· Esféricos ou ovais (8 a 20 micrometros de diâmetro);
· Corpúsculos hialinos, claros e às vezes com coloração palha;
· Núcleos são pouco visíveis- mas quando corados ficam visíveis;
· De uma a quatro núcleos;
· Possui vacúolos de glicogênio;
Biologia e Ciclo Biológico 
· Os trofozoítos da E. histolytica normalmente vivem na luz do intestino grosso, podendo penetrar na mucosa e provocar ulcerações intestinais ou em regiões como fígado, pulmão, rim e raramente no cérebro;
· Componentes básicos da membrana plasmática como carboidratos, lipídios e proteínas são encontrados. Glicose e seus polímeros fazem parte do metabolismo do parasito;
· Os trofozoítos da E. histolytica são essencialmente anaeróbios, contudo amebas são hábeis para consumir oxigênio, podendo crescer em atmosferas contendo até 5% de O2.
· Catabolismo da glicose difere da maioria das células eucariotas, pois não possuem mitocôndria, citocromos e ciclo do ácido cítrico;
· Na glicólise anaeróbicas são usadas enzimas não usuais, sendo produzido etanol, CO2 e ATP;
· A locomoção se dá por pseudópodes e ingesta de alimentos por fagocitose (sólidos: hemácias, bactérias e restos celulares) e pinocitose (líquidos);
· Multiplicação se dá por divisão binária dos trofozoítos.
Ciclo biológico 
· É monoxênico;
· O ciclo inicia pela ingestão dos cistos maduros, junto de alimentos e água contaminados;
· Cistos passam pelo suco gástrico e chegam ao final do intestino delgado ou início do intestino grosso, onde ocorre o desencistamento;
· No desencistamento, há a saída de metacisto, por uma fenda na parede cística;
· Metacisto sofre sucessivas divisões nucleares e citoplasmáticas, dando origem a quatro e depois oito trofozoítos;
· Os trofozoítos migram para o intestino grosso, onde se colonizam, vivendo como um comensal, alimentando de bactérias e detritos;
· Podem se desprender da parede e sofrer ação da desidratação, eliminar substâncias nutritivas presentes no citoplasma, transformando-se em pré-cistos;
· Os pré-cistos secretam uma membrana cística e se transforma em cistos, inicialmente mononucleares;
· Através de sucessivas divisões nucleares, transformam-se em cistos tetranucleados, que são eliminados com as fezes;
· Geralmente não são encontrados em fezes liquefeitas ou disentéricas; 
Ciclo Patogênico
· Equilíbrio parasito-hospedeiro pode ser rompido e os trofozoítos invadem a submucosa intestinal, multiplicando-se ativamente no interior das úlceras;
· Através da circulação porta podem atingir outros órgãos, como fígado, pulmão, rim, cérebro ou pele, causando amebíase extraintestinal;
· Trofozoítos presentes nestas ulceras são chamados de forma invasiva ou virulenta;
· No tecido, não formam cistos, são hematófagos e muito ativos.
Transmissão
· Ocorre através da ingestão de cistos maduros, com alimentos (sólidos e líquidos);
· Uso de água sem tratamento, contaminada por dejetos humanos;
· Alimentos podem ser contaminados pela pata de insetos- baratas e moscas são capazes de regurgitar cistos anteriormente ingeridos;
· Portadores assintomáticos que manipulam alimentos são os principais disseminadores.
Patogenia e virulência
· Amebíase é a infecção do homem causada pela E. histolytica, com ou sem manifestação clínica;
· Possui muita variabilidade quanto ao potencial patogênico e diferença de virulência;
· O início da invasão amebiana se dá pela ruptura do equilíbrio hospedeiro-patógeno, em favor do patógeno;
· Ligados ao hospedeiro: idade, sexo, localização geográfica, resposta imune, estado nutricional, dieta alcoolismo, clima e hábitos sexuais;
· Certas bactérias anaeróbicas são capazes de potencializar a virulência de cepas de E. histolytica;
· Outros fatores podem aumentar sua virulência, como colesterol, passagem por muitos hospedeiros ou reinfecções recorrentes;
· O patógeno possui efeito letal direto sobre o epitélio, necessitando que haja inicialmente uma forte adesão entre a ameba e a célula que será lesada;
· Essa adesão é medida por lectina contidas na superfície das amebas, sendo auxiliadas por formações filopódicas que ampliam a adesão, seguida pela fagocitose;
· Após vencer a barreira epitelial, os movimentos ameboides e a liberação de enzimas proteolíticas favorecem a progressão e destruição dos tecidos;
· A ameba tem dificuldades de invadir tecidos intactos, portanto, incialmente penetram nas regiões intraglandulares;
· Trofozoítos se multiplicam e prosseguem penetrando através de microulcerações em direção à muscular da mucosa, com escassa reação inflamatória;
· Na submucosa as amebas podem progredir em todas as direções, determinando a ulceração típica, chamada “colo de garrafa” ou “botão de camisa”;
· Essa ulcera é causada por lesão liquefativa, produzida inicialmente por amebas, mas que podem ser invadidas por bactérias, agravando a lesão;
· As lesões amebianas são mais comuns no ceco e região retossigmoidiana;
· Úlceras variam de tamanho e forma e podem estender-se a grandes proporções do intestino– causando até perfuração levando a peritonite fecal;
· Ocasionalmente, os trofozoítos podem levar a formação de um ameboma (resposta inflamatória proliferativa que forma uma massa granulomatosa) – não é comum na amebíase;
· Através da circulação porta atinge outros órgãos, principalmente o fígado;
· No fígado formam abscessos (necrose coliquativa ou liquefativa);
· Podem atingir o pulmão, e mais raramente o cérebro. Podem atingir a pele, e as regiões anal ou vaginal;
· Induz resposta celular e humoral, mas não é indicativo de imunidade efetiva após a infecção. Porém, há uma exacerbação da doença pela imunossupressão;
· Anticorpos locais e circulantes são produzidos regularmente durante a amebíase invasiva;
· Apesar dos anticorpos serem próprios para os trofozoítos, a baixa correlação desses anticorpos e a resistência contradiz sua capacidade protetora;
· A intradermorreação e a elevação dos títulos de IgE específicas antiamebianas sugerem a ocorrência de anafilaxia. Também há hipersensibilidade do tipo retardada, paralelamente com a amebíase hepática;
· A reação antiamebiana é complicada pelo grande número de componentes antigênicos existentes na E. histolytica, que podem induzir repostas diretas;
Manifestações Clínicas
· Classificação das manifestações clínicas da amebíase são difíceis e arbitrárias:
· Formas assintomáticas;
· Formas sintomáticas;
· Amebíase intestinal: Disentérica; Colites não disentéricas; Amebomas; Apendicite amebiana;
· Complicações e sequelas da amebíase intestinal: perfurações, peritonites, hemorragias, invaginação, colites pós-disentéricas e estenoses;
· Amebíase extraintestinal;
· Amebíase hepática: aguda não supurativa; abscesso hepático ou necrose coliquativa;
· Complicação do abscesso hepático: ruptura, infecção bacteriana e propagação para outros órgãos.
· Amebíase cutânea;
· Amebíase em outros órgãos: pulmão, baço, rim, cérebro...
Período de Incubação
· Muito variável (7 dias até anos);
· Comumente entre 2 a 4 semanas.
Amebíase Intestinal
Formas assintomáticas 
· Maioria das infeções humanas por E. histolytica/dispar: 80 a 90% - infecção detectada pelo encontro de cistos nas fezes;
· Forma mais encontrada no centro-sul do Brasil;
· Estima-se que apenas 10% das infecções assintomáticas sejam produzidas pela E. histolytica.
Formas Sintomáticas
Colites não disentéricas 
· Uma das formas clínicas mais frequentes;
· Manifesta-se por 2 a 4 evacuações, diarreicas ou não, por dia, com fezes moles ou pastosas – às vezes contendo muco;
· Pode ocorrer desconforto abdominal ou cólico;
· Raramente ocorre febre;
· Alternância entre manifestações clínicas e períodos com funcionamento normal do intestino;
· Maioria das amebas deste quadro é E. dispar;
· Exame físico inespecífico, geralmente com dor no hipocôndrio direito e peristaltismo aumentado.
Forma Disentérica – Colites Amebianas
· Aparece frequentemente de modo agudo, acompanhado de sangue ou de muco, cólicas intensas, tenesmo, náuseas, vômitos, podendo haver calafrios e febre;
· Usualmente ocorrem 8, 10 ou mais evacuações/dia;
· Nos casos graves ocorrem inúmeras evacuações mucossanguinolentas, febre alta e persistente, prostração, dor abdominal e grave desidratação;
· Ao exame físico pode se encontram distensão abdominal e hepatomegalia – também abdômen agudo devido a perfuração intestinal;
· Pacientes podem estar em quadro de sepse;
· Crianças de baixa idade, gestantes, indivíduos com terapia de corticoides e desnutridos são vulneráveis a formas graves;
· Complicações da amebíase intestinal são variadas e podem atingir até 40% dos casos – perfurações e peritonite, hemorragias, colites pós-disentéricas e raramente estenose, apendicite e ameboma;
Amebíase Extraintestinal
· São raros os casos, com exceção da região amazônica, onde muitos relatos são registados;
· Abcesso amebiano no fígado é a forma mais comum, sendo presente em todas as faixas etárias (predomínio entre 20-60 anos), e é mais frequente em homens;
· Sintomas associados ao abcesso amebiano podem iniciar de modo agudo ou gradual, com piora progressiva.
· Tríade – dor, febre e hepatomegalia;
· Dor no quadrante superior direito do abdômen, com febre intermitente ou irregular (38-40oC), com calafrios ou não, além de anorexia e perda de peso;
· Cerca de 8% dos abcessos amebianos se rompem, geralmente na cavidade abdominal – raramente dentro dos espaços pleural e pericárdico, casos estes fatais;
Diagnostico
Clínico
· Usualmente é feito com fezes, soros e exsudato;
· Exames de vezes são os mais utilizados, com o objetivo de identificar trofozoítos ou cistos;
· Deve ser coletada sem urina, sem contaminação com outros materiais ou chão, pois pode ser contaminada com amebas de vida livre;
· Fezes devem ser coletadas com conservadores, caso não seja feito o exame a fresco;
· É importante a avaliação da consistência das vezes – se contem muco ou sangue;
· O uso de fezes liquefeitas após a utilização de purgativos é frequente, e em muitos casos aumenta a positividade dos exames;
· Nas fezes formadas o diagnostico laboratorial é feito através do encontro de cistos;
· Como a eliminação dos cistos é intermitente e irregular, recomenda-se coletar as fezes em dias alternados e coloca-las em conservantes;
· Mede-se o tamanho dos cistos ou trofozoítos. Formas menores de 10 micrômetros são geralmente E. hartmanni e maiores, E. histolytica;
Imunológico
· ELISA, imunofluorescência indireta, hemaglutinação indireta, contraimunoeletroforese, imunodifusão em gel de ágar e o radioimunoensaio;
· Com a obtenção de antígenos mais puros e sensíveis esses métodos têm sido muito promissores e cada vez mais utilizados;
· Nos casos de abcesso hepático onde o exame de fezes deu negativo, em 95% dos casos os exames sorológicos podem ser positivos – método de escolha em caso de abscesso.
· Pode haver dificuldades ao preparo e obtenção dos antígenos;
· Os títulos podem permanecer por meses ou anos, após o tratamento;
· A pesquisa por coproantígenos pelo ELISA pode diagnosticar com segurança, tanto cisto como trofozoítos nas fezes, mesmo em quantidades pequenas que não seriam identificados em exames de fezes comuns.
Outros Exames
· Retossigmoidoscopia é um método que pode ser utilizado para ver as ulcerações, e colhendo material para a busca do agente etiológico;
· Exames de imagem podem ajudar na localização, número e o tamanho dos abscessos ou distingui-los de outras etiopatogenias;
· Punção do abcesso hepático pode ajudar a esclarecer a etiologia da doença.
Diferenciação entre E. distolytica e dispar
· Na maioria dos laboratórios não é possível diferenciar os trofozoítos e cistos, pois são iguais morfologicamente;
· A PCR identifica sequencias de ácidos nucleicos específicos de E. hystolytica diferenciando-a de outras amebas – melhor sensibilidade e especificidade;
· O ELISA (coproantígenos específicos) têm tido resultados promissores, apesar de ser rápido, fácil e sensível é pouco utilizado pelos alto custo e baixa especificidade; 
Epidemiologia
· Cerca de 650 milhões de pessoas infectadas por E. hystolytica e dispar no mundo, das quais 10% possuem a forma invasora – alterações intestinais e extraintestinais.
· E. dispar é 10 vezes mais frequente em portadores assintomáticos em países em desenvolvimento;
· No Brasil, a infecção apresenta variedade no numero de infectados ou com sintomatologia, variando de região para região. Sul e Sudeste – 2,5-11%, Região Amazônica – 19%, demais regiões em torno de 10%;
· No brasil predomina as formas de colite não disentéricas, não causando surtos graves como em outros países, exceto na região amazônica, que além de ser mais prevalente manifesta-se com mais gravidade (frequente formas disentéricas e abcessos);
· E. hystolytica endêmica em todas as áreas de sua distribuição, não causando epidemias;
· Apesar te atingir todas as idades, é mais comum em adultos;
· Algumas profissões são mais atingidas – trabalhadores de esgoto...
· Coelhos, gatos, porcos, cães e macacos são sensíveis a E. hystolytica, e foram encontrados infectados com amebas semelhantes a E.hystolytica;
· Pessoas assintomáticas são as principais disseminadoras de cistos;
· Os cistos permanecem viáveis (abrigo do sol e com condições de umidade) por 20 dias.
Profilaxia
· Exame frequente de manipuladores de alimentos, para identificar se é um portador assintomático e possível disseminador de cistos;
· Combate às moscas M. domestica e Chrysomya sp., que frequenta lixos, dejetos humanos e também alimentos dentro de casa;
· Lavar bem alimentos - verduras devem ser mergulhadas por 15 min em solução de permanganato de potássio para 10 litros de água ou 3 gotas de iodo por litro de água;
· Vacinas em testes;
Tratamento 
· Divididos em 3 grupos:
Amebicidas que atuam diretamente na luz intestinal
· Tem ação direta e por contato com o patógeno aderido à parede ou na luz do intestino;
· Derivados da quinoleína, diiodo-hidroxiquinoleína, iodocloro-hidroxiquinoleína e cloridroxiquinoleína;
· Antibióticos: paramomicina e eritromicina;
· Outros derivados: furoato de diloxamina, clorobetamida e clorofenoxamida;
· 1,5g de Teclosan e 1 g de Etofamida ao dia 
· Tratamento de indivíduos assintomáticos deve ser feito com Amebicidas de ação direta na luz intestinal, como teclosan e etofamida;
· E. dispar não necessita ser tratada, mas como há dificuldades em distinguir as duas espécies, recomenda-se o tratamento com fármacos de ação luminar.
Amebicidas tissulares
· Atuam na submucosa do intestino e fígado;
· Compostos de cloridrato de emetina, cloridrato de diidroemetina e cloroquina (só no fígado)
· Diidroemetina e cloroquina são por via intramuscular, muito tóxicas e só devem ser utilizadas quando os outros medicamentos são fizerem efeito;
· Emetina usada em dose de 1 mg/kg de peso por 7 dias;
· Diidroemetina na dose de 1,5 mg/kg de peso por 7 dias;
Amebicidas que atuam tanto na luz intestinal quanto nos tecidos;
· Antibióticos são utilizados isolados ou em combinação com outros Amebicidas: tetraciclinas e seus derivados, clorotetraciclina e oxitetraciclinas; eritromina; espiramicina e paramomicina;
· Derivados imidazólicos: estão nesse grupo os amebicidas mais efetivos e mais usados: Metranidazol, Ornidazol, Secnidazol e Tinidazol – via oral ou injetável;
· Metranidazol é uma das mais utilizadas, muito bem tolerada, sendo a dorga de escolha amebíase intestinal e hepática- dose de 500-800 mg, 3 vezes ao dia durante 7 dias, nos casos graves pode ser injetável;
· Em caso de falha terapêutica, usar metranidazol com diidroemetina ou emetina e antibióticos;
· Secnidazol tem sido usado em dose única de 30mg/kg de peso para adultos;