GERIATRIA

Prévia do material em texto

RESUMO DE GERIATRIA - GABRIEL ANAWATE FILHO XLVII 
 
GERIATRIA 
É considerado idosa nos países subdesenvoldidos a pessoa com idade maior que 60 anos e nos desenvolvidos os maiores 
de 65 anos, e muito idoso maior que 80. Existem "Síndromes" prevalentes nessa faixa etária, são elas: quedas (30% caiu 
no ultimo ano) , tontura (4º causa de procura no PS) , fragilidade (fruto de um envelhecimento fenotípico mal sucedido), 
iatrogenia (diversas formas, a exemplo: cirurgias mal indicadas e absurdas, medicamentos em excesso ou 
desnecessários, entre outras coisas) e imobilismo (metade dos octagenários não anda) . 
Se analisar gráfico da funcionalidade x idade: abaixo da linha amarela temos as doenças / o que deu errado no processo 
de envelhecimento que é a senilidade. Nascemos inábeis, dependentes dos pais; a independência é adquirida na 
adolescência com ápice aos 30 anos e com posterior decline. Senescência é o envelhecer ideal. Envelhecer é a perda 
progressiva da capacidade de manter a homeostase em condições de sobrecarga funcional. A linha amarela representa o 
limiar de deficiência no qual quando ocupada essa faixa, o órgão não consegue funcionar por si só, necessitando de 
auxílio, a exemplo: Hemodiálise, Suporte de O2, Bengala, entre outros. A linha superior apresenta o envelhecimento 
saudável e a inferior um déficit funcional de algum órgão. 
 
Apesar da não preparação completa da sociedade e o descaso muitas vezes visto para com os idosos, o idoso ocupa cada 
vez mais um papel de destaque na sociedade brasileira. 
Epidemiologicamente falando as mulheres vivem mais pois se cuidam mais, tem atenção para com a própria saúde, 
acompanham e buscam atenção médica e a saúde mais que os homens. Vale lembrar que a mulher antes da menopausa 
(geralmente até os 50 anos), possui uma proteção cardiovascular grande por conta dos níveis estrogênicos. A população 
envelhece pois há uma queda na mortalidade infantil e melhora nas condições gerais da sociedade em diversos âmbitos 
como no socioeconômico, saúde, educação elevando a expectativa de vida. Com isso a famigerada pirâmide 
demográfica se altera.. 
FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO 
RESUMO DE GERIATRIA - GABRIEL ANAWATE FILHO XLVII 
 
A grande questão é, a senescência x a senilidade. Devemos saber diferenciar os fatores inerentes ao envelhecimento 
fisiológico e o patológico. 
No geral temos como alteração: diminuição da estatura, diminuição massa óssea, diminuição força muscular, diminuição 
albumina, diminuição metabolismo basal, diminuição imunidade celular, modificações na regulação da temperatura 
corporal (muitas vezes não faz febre). Em comparação com um adulto jovem, um idoso: tem a mesma quantidade 
proporcional de água extracelular (20% x 20%) , menor quantidade de água intracelular (40% x 32%), maior tecido 
gorduroso (21% x 36%) e menor massa celular (19% x 12%). Presbiacusia, presbiopia, nerodermia (ressecamento da 
pele), alteração trófica genital, boca seca, diminuição porcentagem de água, além de tudo, o tecido gorduroso aumenta 
quase dobrando modificando a farmacocinética das drogas lipossolúveis e hidrossolúveis. 
Um exemplo numérico em relação à porcentagem de água corporal: adultos menores que 60 anos do sexo masculino 
possuem 60% de água enquanto feminino 55%. Entre 60 e 80 anos homem cerca de 55% e mulheres 50%. Já os muito 
idosos (maiores que 80 anos), sexo masculino possui 50% de água corporal e sexo feminino 45% de água corporal. 
Patologia envelhecimento: exemplos - catarata, transtorno cognitivo/demência, osteoartrose, incontinência urinária, 
hipotireoidismo, perda dentária. 
Pele e Anexos : rugas finas com acentuação das linhas de expressão facial, pele fina, frágil e inelástica (pela 
desidratação) , frouxidão e palidez, perda de cabelo (senescência e ficam brancos) , diminuição de pelos em tronco, 
área pubiana, axila e membros. Fotoenvelhecimento é uma senilidade - precoce envelhecimento pele pela exposição ao 
sol. 
Cavidade Bucal: prótese (perda de dente - senilidade), diminuição do paladar e olfato. 
Visão: Senilidade : arco senil, diminuição tamanho pupila, opacificação do cristalino. Senescência: diminuição da 
acomodação (presbiopia), diminuição da acuidade visual, diminuição da sensibilidade às cores, diminuição da percepção 
de profundidade. 
Audição: Senilidade : alterações degerativas dos ossículos, atrofia do meato acústico externo, atrofia dos cílio da cóclea, 
perda dos neurônios da audição. Senescência: perda da percepção de altas frequências, diminuição da discriminação 
entre tons. 
Sistema Cardiovascular: Senilidade: alongamento e tortuosidade das artérias, aumento da íntima das artérias, fibrose 
da camada média das artérias, esclerose das valvas cardíacas. Senescência: inalteração do débito cardíaco (o que muda é 
a Resistência Vascular Periférica (RVP) que aumenta e muda muito pois os vasos endurecem e perdem a elasticidade 
arterial e venosa - PA = RVP x DC - portanto somente o fator RVP influencia no aumento fisiológico da PA com o 
envelhecimento) , diminuição da resposta cronotrópica ao estresse, diminuição da complacência de vasos periféricos, 
aumento da pressão arterial em octagenários. 
Sistema Respiratório: Senilidade: diminuição da elasticidade (fumantes e doenças genéticas como fibrose cística), 
diminuição da atividade ciliar (fumantes, aspirantes crônicos). Senescência: diminuição da capacidade vital (volume 
expelido pós expiração forçada seguida de uma inspiração forçada), reflexo de tosse e PaO2. 
Sistema Digestivo: Senescência: diminuição produção Saliva (facilita proliferação e formação de tártaros pela 
diminuição da excreção junto a mesma da enzima lisozima, fazendo-se necessário acompanhamento odontológico no 
mínimo 2 vezes ao ano), diminuição da produção de HCl (diminuindo dessa forma a absorção de vitamina B12 podendo 
RESUMO DE GERIATRIA - GABRIEL ANAWATE FILHO XLVII 
 
apresentar , os idosos, uma anemia megaloblástica pela carência desse elemento); diminuição da função hepática (fígado 
diminui tamanho, função e recebe menos sangue, causando alteração importante na metabolização das drogas). 
Sistema Gênito - Urinário: Senescência - nas mulheres atrofia da mucosa vaginal pelo hipoestrogenismo, diminuindo a 
lubrificação, consequentemente queixa de dispareunia (senilidade) ; diminuição da contratibilidade da bexiga, 
aumentando seu volume residual predispondo a uma maior ocorrência de infecções. Nos homens, aumento tamanho da 
próstata (senilidade0, Hiperplasia Prostática Benigna (senilidade), diminuição da testosterona (60% aos 60 anos), 
consequentemente diminui a libido. Um olhar mais acurado deve ser voltado aos rins ----- > há uma diminuição dos 
glomérulos funcionantes (fisiológica e que começa aos 20 anos de idade e que pode ser acelerado por comorbidades, 
exposições e condições) e queda no clearance da creatinina (para ressaltar, a avaliação da função renal não é medida 
somente pela creatinina sérica, e sim pelo seu clearance - depuração - lembrando ainda que o melhor seria a medida pela 
inulina que ao ser administrada não é nem reaborvida nem secretada).- Fórmula de Crockaft - Galt para corrigir 
creatinina por peso e idade - TGF = (140 - idade) x peso / 72 x creatinina; queda também na osmolaridade da urina 
(diminuição da capacidade de concentrar ela - exemplo: pós churras, um jovem precisa de menos água ingerida para 
jogar o sal fora que um idoso). 
Sistema Endócrino: alteração na homeostase da glicose, diminuição da testosterona (andropausa), diminuição do 
estrógeno (menopausa), diminuição da absorção e ativação da vitamina D . 
Sistema Nervoso: Senilidade: diminuição do peso do cérebro, atrofia cortical (diminuição neuronal) . Senescência: 
lentificação psicomotora, latência na resposta motora, diminuição do sono profundo (estágio 4) e diminuição sono REM. 
SEMIOLOGIA 
Saber os aspectos próprios do envelhecimento que podem tornar o atendimento desafiador:diminuição visão e audição, 
lentificação psico motora, sintomas vagos e inespecíficos, alteração da resposta fisiológica à doença, múltiplas doenças e 
comorbidades. Na geriatria, um sintoma geralmente tem mais de uma doença ou fator causador. 
Cenários de Anamnese: 
PS: QPD, HMA com medicamentos, ISDA, Antecedentes Pessoais, EF, .... 
Ambulatório: Antecedentes Pessoais, Medicamentos, HMA, .... . 
ISDA (interrogatório sobre diversos aparelhos): deficiência de memória, distúrbios de comportamento, tonturas, 
alteração de marcha, quedas, perda visual e auditiva, modificações de sono, fadiga, incontinência, distúrbios alimentares, 
perda de peso, sintomas depressivos, problemas dentários. 
Avaliação Funcional: Atividades básicas da vida diária - alimentar, vestir, banhar, cuidar higiene, mover, continência. 
Atividades instrumentais vida diária - lavar e cuidar vestuário, cozinhar, limpar casa, fazer compras, uso telefone, uso 
meios de transporte, cuidar de medicação, lidar com dinheiro. 
TONTURA 
Podemos dividir o tema tontura em 3 itens, muitas vezes confundidos. Tontura é a dificuldade de manter o equilíbrio, 
uma sensação desagradável de que o corpo pode cair. 
Pré - Síncope 
RESUMO DE GERIATRIA - GABRIEL ANAWATE FILHO XLVII 
 
Sensação que antecede perda de consciência. Sintomas: turvação/escurecimento visual, formigamento, náusea, 
taquicardia, fraqueza/perda de força, zumbido. 
Fisiopatologia: envolve o SNC, ocorrendo um "desligamento"global (funciona mal ou não funciona). Etiologias: 
hipotireoidismo, hipoglicemia, hiperventilação, síndrome do pânico, drogas, hipóxia, hipotensão, hipotensão ortostática, 
psicogênico, AVC (principalmente hemorrágico - HSA), IAM, Estenose Aórtica (dor no peito, dispneia e desmaio), 
arritmias (taquicardias ou bradicardias), Stoke Adams (arritmia que causa síncope podendo ainda ser acompanhada de 
convulsões, tem como causa a falta do débito cardíaco por - assistolia / bloqueio cardíaco / doença de Lev - doença do 
nó sinusal / FV ), aumento da Pressão Intracraniana, Hipersensibilidade do Seio Carotídeo, Síncope Vaso - Vagal 
(bradicardia e hipotensão). 
Abordagem: faz-se necessário exames complementares: ECG, glicemia capilar, hemograma e outros de acordo com a 
etiologia - se cardiogênico (ecocardiograma), H A (aferir em diversas posições - a Hipotensão Ortostática - 5 min após 
ficar de pé PAS cai mais que 20mmHg ou PAD mais de 10mmHg ou sintoma como taquicardia - causa - remédios como 
vasodilatadores, diuréticos, anticonvulsivantes, tricíclicos ; neuropatias ; síndromes Parkinsonianas). 
Vertigem 
Sensação de movimento do ambiente ou indivíduo, mesmo estando eles parados. Pode ser autólogo ou heterólogo, 
rotatório ou oscilatório. É um acometimento do Sistema Vestibular. Este consiste no utrículo + canais semicirculares 
(formam entre si eixo x , y, z ) preenchidos de endolinfa. Sai dali o NC VIII (vestíbulo coclear) que entra no tronco 
cerebral que faz sinapse com o cerebelo, núcleos tronco cerebral e núcleos da movimentação ocular (reflexo vestíbulo 
coclear - cabeça e olho na mesma direção e sentidos opostos com mesma intensidade e de maneira automática). "Roda" 
pois o olho movimenta (nistagmo). Os canais semicirculares tem epitélio ciliar, colunar, suas células nucleadas e tem 
cílios (otólitos). Temos que lembrar aqui da inércia que é a tendência a se continuar um movimento. O movimento ciliar 
vai de acordo com inércia que dispara informações desses canais semiciurculares. 
Tipos: periférica (do "nervo para fora") com nistagmo geralmente rotatório e horizontal e central (tronco cerebral para 
dentro) com nistagmo geralmente vertical ou horizontal. 
Periférica: álcool, labirintite (otite interna com pus na endolinfa - raro!!!!!!), Meniere (aumento da 
pressão na endolinfa, é um episódio autolimitado 10 - 15 dias de vertigem + sintomas auditivos 
(zumbido e disacusia - tratamento com diurético hidroclorotiazida), mastoidite, Vertigem Postura 
Paroxistica Benigna ( VPPB - otólito solta do utrículo e fica boiando na endolinfa dos canais 
semicirculares alterando a velocidade de ciruculação da mesma ali - faz se as manobras de 
reposicionamento de Dix Hallpike (provoca nistagmo) e Epley), neurite vestibular (comum mononeurite 
craniana - vertigem súbita, intensa e espontânea - pós infecciosa viral respiratória geralmente tratamento 
com corticoide e bloqueadores do labirinto), rolha de cerumem, migrânea (aura). 
Central: envolve cerebelo ou tronco, meningite, encefalite, álcool, trauma, AVC (PICA E AICA), 
hematomas, doenças desmielinizantes, Cerebelite, Ataxia Cerebelar, Tumor, algumas causam alteração 
de marcha (marcha em estrela), incoordenação (ataxia), Romberg (mantem paciente de pé 3 itens - 
propiocepção, cerebelo e visão - pede pra fechar o olho pois 2 teriam de ser necessários para o 
equilíbrio), dismetria, disdiadococinesia. Tratamento com fármacos com acão em vertigem. Exemplos: 
- Bloqueador de Canal de Cálcio - cinarizina e flunarizina (abolidos por causar parkinson) são 
potentes 
RESUMO DE GERIATRIA - GABRIEL ANAWATE FILHO XLVII 
 
- Beta histina - pode uso contínuo - betacerta / labirim ... 
- Dramim (dimenidrinato) - causa sonolência / Meclizina (causa menos sono) -- ambos ação anti 
histamínica 
- Prometasina (fenergan) - injetável 
- Diazepam - injetável 
- Sulpiride - injetável 
Sintoma: roda, náusea, sudorese, formigamento (sintoma simpático). 
Desequilíbrio 
Sensação de perda do centro de gravidade do corpo. Examinar pedindo para paciente fazer a marcha Tandem (pé pés 
pé). Exemplos: sarcopenia, dificuldade uso adequado pés, alcool, sequelas neurológicas (propiocepção, marcha ceifante, 
deficiencia B12, sífilis, atrofias, neuropatias, AVC), visual, Parkinson (retropulsão parkinsoniana). Ou seja - alteração 
muscular, esquelética ou nervosa. 
Tratamento geralmente insiste em Bengala ( pegada única ou canadence que ajuda pois pode soltar e fazzer moviemtnos 
curtos, ou ainda escolher tipo de pé de 3 ou 4 pés que ficam paradas quando se solta ) ou Andador de acordo com a 
necessidade de apoio, se precisa 1 só, receita-se bengala, se 2 ou mais andador. Vale ressaltar que a altura ideal de 
ambos é na altura do Trocanter maior. 
 
 
PRESCRIÇÃO COM FOCO NA HIDRATAÇÃO 
Muito se tem dificuldades nos inícios da vida médica ou interna de como se fazer uma prescrição. Foi então feito um 
mneumônico para auxiliar-nos no dia a dia de uma enfermaria / UTI. A palavra é FAST HUG CMiCuS. Sendo seus 
significados: F (feed - alimentação) , A (analgesia), S (sedação), T (thrombosys prophylaxis - profilaxia contra 
trombose), H (head of bed - cabeceira da cama), U (ulcera de estresse e de decúbito), G (glicemic control - controle 
glicêmico), C (controles), Mi (medicamento importante), Cu ( Cronic Use - medicamentos de uso crônico / contínuo), S 
(soro / hidratação). Descreveremos agora cada um desses itens brevemente. 
F (feed) 
É um item correspondente à dieta que o paciente receberá, dentro geralmente dos quesitos consistência e composição, 
sonda ou oral normal. Pode-se prescrever várias coisas: dieta 0, pastosa, líquida, sólida, hipocalórica, sem lactose, 
hipossódica, dentre outras... 
A (analgesia) 
Pensar se o paciente precisa ou pode precisar durante a internação. Tipos: sim/não/SOS... . Pode ser contínua, com 
horário, intermitente, SOS, se dor .... 
RESUMO DE GERIATRIA - GABRIEL ANAWATE FILHO XLVII 
 
Junto com a sedação, evitar combinar drogas da mesma família (exemplo - prescrito 2 opióides) - isso evita inibição 
competitiva entre eles e a Síndrome Neuroléptica Maligna 
Exemplos: morfina em bomba de infusão, tramal de 6h/6h uso interno, dipirona de 6/6h se dor, avisar médico 
plantonista se dor. 
S (sedação) 
Acalmar paciente, pensar se ele pode se agitar ou não. Sim/Não/SOS. Maioria das medicações usadas é o haloperidol 
(haldol) - delirium. Exemplo: contínuo em uma cirurgia/UTI - midazolam 10ml BIC 24h, quetiapina 100mg às20h, 
haldol1 ampola EV se agitar. 
Junto com a analgesia, evitar combinar drogas da mesma família (exemplo - prescrito já um antipisicótico e outro se 
agitar) - isso evita inibição competitiva entre eles e a Síndrome Neuroléptica Maligna 
T (thrombosys) 
Sim ou Não . Precisamos sempre lembrar da Tríade de Virchow e situações que integram seus componentes - lesão 
endotelial (geralmente em pós operatório de cirurgia ortopédica), estase sanguínea / ciculação (mais de 50% do tempo 
vigil acamado), hipercoagulabilidade (sepse, SIRS - síndrome da resposta inflamatória sistêmica - queimados, trauma, 
pancreatite, cetoacidose diabética, pós grandes cirurgias, distúrbios de coagulação, hipercelularidade/viscosidade como 
na leucemia, desidratação grave...., câncer) 
Profilaxia é feita com heparina simples (usada mais em Insuficiência Renal Crônica ou pacientes com alto risco de 
sangramento pois é um medicamento que contem antídoto) , ou a de baixo peso molecular / enox heparina (mais fácil 
uso pois se aplica 1x ao dia somente e tem muito boa eficiência). 
H (head of bed) 
Livre/elevado/reverso/zero (melhor perfusão cerebral), trendelemburg, lembrar que em nutrição por sondas não pode 
decúbito 0 pelo risco de broncoaspiração, altura do decúbito (30º, 45º) 
U(úlcera de estresse e decúbito) 
- Escaras: tipo de colchão, mudança de decúbito de tempos em tempos, curativo da úlcera, medicamentos anti escara, 
óleos, cremes... .Geralmente ocorre em pretuberâncias ósseas. 
- Úlcera de estresse é comum em estômago e duodeno por aumento da inflamação local e má perfusão. Sabe-se hoje que 
é uma rara ocorrência e que os remédios usados para a profilaxia possuem grande interação medicamentosa (omeprasol 
e clopidogrel por exemplo) com outros fármacos e aumenta ainda mais a quantidade diária de medicamentos. Indicação: 
absolutas (grande queimado, ventilação mecânica mais de 48h, coagulopatia severa - hemofilia, plaquetopenia, tpt largo, 
politrauma, choque) e relativas (pesam quando mais de 1 - mais de 2 semanas internação UTI, sepse, anticoagulante, 
portador de lesão neurológica grave , história de HDA último ano. Profilaxia feita com inibidores de receptor H2 
(ranitidina por exemplo) e inibidores de bomba de prótons (omeprasol por exemplo). Uso indiscriminado pode causar 
colite pseudomembranosa, polipose, linfoma gástrico, deficiência de B12 e das interações medicamentosas 
G (glicemic control) 
RESUMO DE GERIATRIA - GABRIEL ANAWATE FILHO XLVII 
 
Para quem: diabéticos, SIRS e Sepse (dois últimos pois nessas condições a alteração da glicemia altera a mortalidade a 
fisiopatologia relaciona-se com aumento dos hormônios reguladores da insulina que são hiperglicemiantes como o 
cortisol, glucagon e adrenalina ), busca -se manter a glicemia menor que 180 mg/dl. Cuidado também com a 
hipoglicemia e com pacientes em uso de corticoide, inapetência, neoplasia, jejum pré operatório. Exemplo: glicemia 
capilar 3/3hs. Pode-se prescrever um esquema de insulina - exemplo: insulina regular conforme glicemia capilar - 
esquema :180-200 2U ; 230 - 280 4U; >300 chamar médico e avisar. Tal esquema deve ser avaliado todo dia , é 
dinâmico, e montado conforme evolução, adaptação e reavaliação do paciente conforme a resposta e resistência do 
mesmo. Se não estiver controlando, ou se for necessário, pode se adicionar uma insulina NPH (longa duração - 2/3 das 
unidades cedo e 1/3 das unidades a noite - ou ainda infusão contínua) . Cada unidade de NPH ou regular diinuem a 
mesma quantidade de glicemia (geralmente 1U - 10mg/dl menos no sangue), atentar-se sempre para hipoglicemia que 
em alguns quadros é catastrófica. Pode-se prescrever glicose em casos de hipo, exemplo: se <70 a glicemia, 4 ampolas 
glicose em bolus. 
C (controles) 
Geralmente já feito pela enfermagem (normais e recorrentes) porem pode-se também requisitar os especiais como PVC, 
diurese, temperatura, pulso, fisioterapia, avaliação nutricionista, dentre outras. 
Mi(medicamento importante) 
Aquele(s) que trata(m) a(s) doença(s) / circunstância(s) de internação, pode(m) ser diversos: antibiótico, 
imunossupressor, corticoide, diurético..... 
Cu (cronic use) 
Aqueles que o paciente já usa, que podem ser tirados, modificados, corrigidos e etc... 
S (soro / hidratação) 
Paciente pode precisar na internação. Pode ser usado para hidratação (soro fisiológico) ou para manutenção (não há 
desidratação, busca-se manter a volemia e evitar a mesma). Na desidratação, grosseiramente falando, de um jovem de 
início 1l soro aberto, idoso 500ml, muito idoso 250-500ml. Parâmetros convencionais as vezes são complicados, 
portanto podemos lançar mão nos idosos do tempo de enchimento vênula pé que deve ser menor ou igual a 2cm > 2 s e 
turgor globo ocular comparando com o do examinador. 
Antes de prescrever temos que ter em mente algumas coisas da geriatria. O rim de um idoso tem menor capacidade de 
concentrar a urina, temos diminuição do acoplamento sede/volemia e aumento da RVP (enrijecimento artérias - perda da 
complacência). 
Necessidades diárias: 
Água: adulto 2l, idoso 1.5l e muito idoso 1.2l 
Sódio: adulto/idoso/muito idoso 1 - 2mEQs / dia 
Potássio: adulto/idoso/muito idoso 0.5- 1mEQs / dia. 
O que temos no hospital: 
RESUMO DE GERIATRIA - GABRIEL ANAWATE FILHO XLVII 
 
Soro Fisiológico 0.9% - 1 litro contém 9g NaCl - 154 mEQs 
NaCl 20% amp 10ml - 2g NaCl - 34 mEQs 
Água Destilada - 1 l / 500 ml / 250 ml / 100 ml 
Soro Glicosado: 5% - 10% glicose 
KCl 19.1% amp 10ml - 25mEQs 
Só se repões potássio se paciente não se alimenta bem. 
Exemplo - paciente 80 kg masculino 
20 anos, não diabético, não come bem 
Nessa idade, apesar de maior quantidade de Na, pode usar SF pois o rim é capaz de concentrar o sal 
(ausência de comorbidades) 
Necessidade diária total de manutenção: H2O 2 l + Na 80 a 160mEQs + K 40 a 80mEQs 
Prescrição: SG 5% 1litro + NaCl 20% 2 amp + KCl 19.1% 1 amp de 12/12h 
70 anos diabético come bem 
Necessidade diária total de manutenção: H2O 1.5 l + Na 80 a 160mEQs 
Prescrição: AD 500ml + NaCl 20% 1 amp 8/8h 
90 anos comem bem 
Necessidade diária total de manutenção: H2O (1.2 l que é o indicado fica difícil 1200ml, portando 
devemos ajustar para 1 l ou 1500 ml) - 1 litro + Na 80 a 160mEQs 
Prescrição: AD 1 l + NaCl 3 amp em 24h ou ainda 1 l SF 0.9% em 24h.