CIR 5 - Obstrução Intestinal

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
OBSTRUÇÃO INTESTINAL
	Parada de eliminação de gases e fezes
Dor abdominal
Distensão abdominal
SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
FISIOPATOLOGIA E CLÍNICA
Se há um ponto de obstrução, aquilo que entra não vai mais sair, e há parada de eliminação de gases e fezes (isso será relatado pelo paciente, mas não é um dado a ser avaliado ao exame físico). Para tentar vencer essa obstrução, o intestino “luta” contra essa obstrução com uma contração mais vigorosa → peristalse aumentada (peristalse de luta = timbre metálico). A cada contração intensa o paciente irá apresentar dor (em cólica). O próprio intestino acaba secretando líquidos para o lúmen, que associado a deglutição de ar pelo paciente, leva a distensão abdominal. Quanto mais distal a obstrução, mais evidente será a distensão e mais tardio serão os vômitos. Com a distensão, a vascularização é prejudicada, e o paciente pode apresentar isquemia (estrangulamento), que pode, inclusive, evoluir com necrose e perfuração.
· Se há uma suboclusão, podemos ter o que é chamado de diarreia paradoxal.
	Parada de eliminação de gases e fezes
Se parcial: diarreia paradoxal
Aumento da peristalse (timbre metálico)
Dor (em cólica)
Distensão abdominal
Se alta: vômito precoce (alcalose metabólica)
Se grave: isquemia / necrose
CLASSIFICAÇÃO
A obstrução intestinal pode ser classificada de várias formas. A mais utilizada é a seguinte:
	FUNCIONAL
	MECÂNICA
	Comprometimento da função motora
	Barreira física
	Íleo paralitico
Síndrome de Ogilvie
	Tumor, brida, corpo estranho
OBSTRUÇÃO FUNCIONAL
	
	ÍLEO PARALÍTICO
	SÍNDROME DE OGILVIE
	LOCAL
	Todo o intestino
	Somente o cólon
	CAUSAS
	Pós-op (fisiológico), drogas, DHE, processos inflamatórios
	Pacientes graves, trauma, sepse, processos inflamatórios
	CLÍNICA
	Distensão, dor, vômitos
	Distensão, peristalse (+)
	TRATAMENTO
	Dieta zero, SNG, HV, DHE, suspender drogas (opióides), excluir causa mecânica
	Suporte + neostigmina 2,5mg EV
Colonoscopia (> 11-13 cm)
ÍLEO PARALÍTICO
Causas:
· Pós-operatório – muito comum; também chamado de “íleo fisiológico”
· Tempo para que os segmentos voltem a funcionar → ID: 24h / estômago: 48h / cólon: 72h
· Drogas
· Distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia)
Tratamento: suporte (SNG, HEV, suspensão da droga, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos).
· Como na maioria das vezes é um quadro fisiológico, o tratamento é apenas de suporte enquanto esperamos o intestino voltar a funcionar (de 24-72h).
SÍNDROME DE OGILVIE
Pseudo-obstrução colônica aguda
· Nesse caso, não temos um evento fisiológico.
· Geralmente é encontrada em pacientes graves – sepse, IAM, trauma
Tratamento: suporte + neostigmina (anticolinesterásico).
· Em alguns casos a distensão é tão intensa que há risco de ruptura do intestino (principalmente no ceco); por isso, em casos mais graves, avaliar colonoscopia descompressiva.
OBSTRUÇÃO MECÂNICA
· Local mais comum de obstrução → DELGADO
· Causa mais comum de obstrução do delgado → ADERÊNCIAS (bridas)
· Causa mais comum de obstrução na infância → INTUSSUSCEPÇÃO
· Causa mais comum de obstrução no cólon → CÂNCER
	DELGADO
	Aderências (pós cirurgias abdominais – principalmente de andar inferior) / hérnias / câncer / íleo biliar
	CÓLON
	Câncer / volvo (principal é o de sigmoide) / divertículo
	INFÂNCIA
	Intussuscepção / Ascaris / Bezoar (corpo estranho) / Hérnia
Uma vez feita cirurgia abdominal, as aderências podem causar dor pelo resto da vida do paciente (mesmo que esse paciente tenha feito cirurgia abdominal aos 5 anos de idade e inicie com quadro de dor abdominal aos 60 anos podemos pensar em aderências!
VOLVO DE SIGMOIDE
“Torção sobre o próprio eixo”
Obstrução em alça fechada (oclusão em 2 pontos simultaneamente)
· O grande problema é que não conseguimos aliviar essa pressão de nenhum dos dois lados
· A evolução com isquemia é muito mais rápida; pode ocorrer perfuração.
	Raio-X → sinal do grão de café / sinal do “U” invertido / sinal do bico de pássaro (contraste retal)
A causa mais comum de obstrução em alça fechada é decorrente de uma obstrução colônica com válvula ileocecal competente!
OBSTRUÇÃO MECÂNICA - INVESTIGAÇÃO
	TOQUE RETAL
	Fezes, massa, FECALOMA
1º Passo → TOQUE RETAL
· Avaliar presença de fezes, massa e FECALOMA → presença de fezes significa obstrução funcional; em caso de obstrução mecânica, esse tumor ou corpo estranho não iria permitir a passagem de conteúdo, e a ampola retal estará vazia; se for sentida a massa, essa será justamente a causa da obstrução; ou ainda, pode ser sentida a presença de fecaloma, e procede-se a extração manual.
	ROTINA DE ABDOME AGUDO
	RX de tórax + abdome (ortostase e decúbito)
· A rotina de abdome agudo, auxilia a identificar se estamos diante de uma obstrução de delgado ou uma obstrução colônica. Em alguns casos ela pode também identificar a etiologia – ex.: volvo de sigmoide 
	DELGADO
	CÓLON
	Distensão central (organizada)
Pregas coniventes (aspecto de empilhamento de moedas)
	Distensão periférica
Distensão + grosseira
Haustrações colônicas
ÍLEO BILIAR
Obstrução por um cálculo no íleo distal
Para que o paciente tenha íleo biliar, ele deve ter colelitíase e um episódio de colecistite aguda. A vesícula acaba ‘’grudando” no duodeno, de maneira a formar uma fístula, com passagem do cálculo que chega ao íleo terminal (menor diâmetro) e não consegue mais seguir, gerando assim um quadro de obstrução mecânica.
	Pneumobilia
Distensão de delgado
Cálculo ectópico
ÍLEO BILIAR
(Tríade de Rigler)
 
SÍNDROME DE BOUVERET
· A impactação do cálculo é mais alta = duodeno / piloro
OBSTRUÇÃO INTESTINAL – TRATAMENTO
· SUPORTE CLÍNICO: SNG, distúrbio eletrolítico (inicialmente o paciente pode apresentar alcalose metabólica por conta dos vômitos; com o sofrimento das alças, pela produção de ácido láctico pelo metabolismo anaeróbio das alças, podemos ter uma acidose)
· OBSERVAR OBSTRUÇÃO PARCIAL (24-48h) – a tendência de um quadro de suboclusão é que com as medidas de suporte, ocorra resolução espontânea em 24-48h
· AVALIAR CIRURGIA DE IMEDIATO (estrangulamento, obstrução total)
· Em caso de íleo biliar, incluir todas as medidas acima + remoção do cálculo com colecistectomia!
	VOLVO DE SIGMOIDE
	NÃO COMPLICADO
	COMPLICADO
(Estrangulamento)
	Descompressão endoscópica
Evitar recidiva: sigmoidectomia eletiva
	Cirurgia imediata (sigmoidectomia a Hartmann)
A descompressão endoscópica apenas transforma um quadro de emergência em um quadro eletivo; a descompressão não descarta a necessidade de tratamento cirúrgico.
	Câncer que evolui com quadro de obstrução caracteristicamente localizam-se no CÓLON ESQUERDO:
Menor calibre
Fezes mais consistentes
Tumores mais infiltrantes
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
· Invaginação de uma alça intestinal
· Local mais comum: VÁLVULA ILEO-CECAL
· Pode ocorrer no adulto, mas é muito mais raro, e, nesses casos há sempre uma causa (pólipo, câncer...). Nas crianças geralmente são idiopáticas.
· Geralmente ocorrem de 3 meses a 6 anos (principalmente nos 2 primeiros anos de vida = 2/3 dos casos ocorrem nos primeiros 12 meses. O intestino dessa criança ainda não é muito bem formado – onda de peristalse >> essa onda acaba encontrando um segmento que não consegue acompanhar essa onda de peristalse >> gera uma invaginação / intussuscepção (uma alça dentro da outra) >> ponto de obstrução >> descamação da mucosa da alça >> eliminação de muco e sangue nas fezes (fezes em geleia de framboesa). Ao exame abdominal é possível sentir uma alça dentro da outra (massa em forma de salsicha).
	CLÍNICA
	DIAGNÓSTICO
	TRATAMENTO
	Dor abdominal
Massa palpável (salsicha)
Fezes em geleia de framboesa
	Clínica + Exame de imagem
(Rx / USG / ENEMA)
	Enema c/ bário ou ar
Cirurgia (refratário / neoplasia)
· O contraste retal sob pressão exerce uma pressão contrária à peristalse e, na grande maioria dos casos, através do enema é possível a realização de uma redução hidrostática dessa intussuscepção. Caso o enema não resolva, é necessária a cirurgia.
HÉRNIASDA PAREDE ABDOMINAL
 ANATOMIA (de dentro para fora)
· Vísceras (alças intestinais)
· Peritônio 
· Gordura pré-peritoneal
	PAREDE POSTERIOR
	PAREDE ANTERIOR
	Fascia transversalis
Músculo transverso
Músculo oblíquo interno
	Aponeurose do m. Oblíquo externo*
ANEL INGUINAL INTERNO → marca o início do canal inguinal
· O oblíquo externo possui um orifício → ANEL INGUINAL EXTERNO (SUPERFICIAL) → marca o final do canal inguinal
· Na aponeurose do músculo oblíquo externo há também um espessamento → reflexão da aponeurose sobre o seu próprio eixo = ligamento inguinal (Poupart)
· Recobrindo a aponeurose teremos o subcutâneo e a pele...
	ESTRUTURAS DO CANAL INGUINAL
	HOMEM
	MULHER
	Funículo espermático*
	Ligamento redondo do útero
(*) músculo cremáster, vasos deferentes, plexo pampiniforme, conduto peritônio-vaginal obliterado
A hérnia mais comum é a INDIRETA, sendo mais comum no homem/mulher, idoso e criança!
HÉRNIAS DA REGIÃO DA VIRILHA
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA
· É a mais comum e a que mais sofre encarceramento!
· Se anuncia pelo anel inguinal interno
· Causa → patência do conduto peritônio-vaginal (defeito congênito / hérnia da infância)
A hérnia inguinal indireta “imita” o caminho do testículo; porém, devemos lembrar que o testículo só consegue descer do abdome para o escroto porque o peritônio sofre uma evaginação, formando um conduto, que após, acaba se obliterando; assim, para que haja formação da hérnia, é necessário que haja patência do conduto peritônio-vaginal (defeito congênito).
HÉRNIA INGUINAL DIRETA
· Causa → enfraquecimento da parede posterior
· Defeito adquirido
· Se anuncia pelo: TRIÂNGULO DE HESSELBACH
· Quem sofre o enfraquecimento é a fascia transversalis – existe uma região específica triangular nessa fáscia que é onde ocorre esse enfraquecimento → Triângulo de Hesselbach)
	Limites do TRIÂNGULO DE HESSELBACH:
· Ligamento inguinal
· Vasos epigástricos inferiores
· Borda lateral do músculo reto
	Hérnia Inguinal Indireta
	Se anuncia através do anel inguinal interno! Hérnia da infância!
Defeito congênito em que ocorre persistência (patência) do CPV, levando a evaginação de uma alça intestinal e causando assim a hérnia inguino-escrotal!
	Hérnia Inguinal Direta
	Enfraquecimento da parede posterior (defeito adquirido).
Se anuncia pelo triângulo de Hasselbach!
	EXAME FÍSICO
	POLPA DO DEDO
	PONTA DO DEDO
	DIRETA
	INDIRETA
HÉRNIA FEMORAL
· Se anuncia ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL
Epidemiologia:
· Mais comum em mulheres*
· Mais comum à direita
· Maior risco de encarcerar (o canal femoral é muito estreito e rígido (inelástico)
	Classificação de Nyhus (inguinal e femoral)
	I
	Indireta c/ anel inguinal interno normal
	II
	Indireta c/ anel inguinal interno dilatado
	III
	Defeito na parede posterior
 a: Direta / b: Indireta / c: femoral
	IV
	Recidivante
 a: Direta / b: Indireta / c: Femoral / d: Mista
	TRATAMENTO
	REDUTÍVEL
	Cirurgia eletiva
	ENCARCERADA
	Redução manual*
Cirurgia de urgência (caso refratário ou com obstrução)
(*) o risco é de que uma hérnia encarcerada se transforme em uma hérnia estrangulada; assim, a redução manual pode ser tentada desde que o paciente se apresente estável hemodinamicamente, sem sinais de irritação peritoneal e sem sinais de obstrução intestinal, sem sinais de flogose local. Casos > 6 - 8h o risco de estrangulamento é maior, e teoricamente não deveria ser tentada a redução!
	ESTRANGULADA
(Isquemia...)
	Cirurgia de emergência
Redução durante anestesia → laparotomia!
· Redução durante a anestesia → laparotomia, pois não iremos saber qual alça estará em sofrimento (nos demais casos, a abordagem é via inguinotomia).
· Crianças com hérnia inguinal → cirurgia imediata (sem reforço da parede posterior) 
Tipos de cirurgia
	ABORDAGEM ANTERIOR
	Herniorrafia anterior + reforço posterior
	SHOULDICE
	Imbricação de músculos
Pouca recidiva / tensão → dor
	LICHTENSTEIN
	Tela livre de tensão 
Técnica de escolha
	MC VAY
	Boa para hérnia femoral (lig. Cooper)
	Principais complicações cirúrgicas
· Dor crônica
· Orquite isquêmica
	Denominações especiais das hérnias
	RICHTER
	Pinçamento da borda antimesentérica 
Isquemia sem obstrução
Mais comum na hérnia femoral
	LITTRÉ
	Contém DIVERTÍCULO DE MECKEL ...
	HÉRNIA UMBILICAL
	CRIANÇA
	ADULTO
	Congênita
Tende ao fechamento espontâneo até os 2 anos
	Adquirida
	OPERAR SE:
· Não fechar após 4 - 6 anos
· > 2 cm
· Associada a DVP
· Concomitante à hérnia inguinal
	OPERAR SE:
· Sintomáticos
· Ascite volumosa