Síndrome de Oclusão Intestinal (Aguda X Crônica) - Hérnias

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Síndrome de Oclusão Intestinal (Aguda
X Crônica) - Hérnias
 Robson Segundo
Obstrução intestinal:
Parada, dor e distensão.
Classificação:
Mecanismo:
Mecânica:
Agente físico (brida, tumor de colo).
Funcional:
Não tem agente físico gerando a obstrução intestinal.
Comprometimento da função motora (ex.: não fará uma peristalse 
de maneira correta).
Altura:
Alta:
Até o jejuno.
Baixa:
Íleo e cólon.
Grau:
Total:
Suboclusão:
Tem algum grau de oclusão, mas alguma coisa ainda passa.
Diarreia paradoxal.
Gravidade:
Simples:
Ainda não tem sofrimento isquêmico.
Complicada:
Sofrimento isquêmico;
Ao distender demais o intestino, começa a dificultar a 
vascularização ()e começa a evoluir com isquemia.
Isquemia:
Diz que o segmento intestinal evoluiu com estrangulamento.
Clínica:
Obrigatoriamente tem que pensar em obstrução intestinal (os 
sublinhados).
Parada de eliminação de gases e fezes;
Dor em cólica;
Porque dói cada vez que contrai no ponto de obstrução.
Distensão abdominal;
Vômitos:
Preenche o espaço e o paciente vomita.
Alta:
Precoce.
Baixa:
Tardio (fecaloide).
Diarreia paradoxal;
Caso seja suboclusão.
Peristalse aumentada;
Que é a tentativa do intestino vencer a oclusão.
Luta;
Timbre metálico.
Toque Retal.
Sempre faz parte da propedêutica inicial.
Gases;
Fezes;
Massa;
Fecaloma.
Tenta fazer a extração manual.
Ampola vazia:
Fala a favor de obstrução total.
Não passa mais nada dali para a frente.
Ampola cheia:
Fala a favor de obstrução funcional.
Não tem contração para eliminar o conteúdo.
Diagnóstico:
Laboratório:
Mas não fecha diagnóstico.
Alcalose metabólica hipoclorêmica;
Se está vomitando muito, perde muito ácido (causando alcalose).
Será hipoclorêmica, pois está perdendo o ácido KCL.
Hipocalemia (perda de K);
Pois há perda de líquido.
Ativa o SRAA.
A Aldosterona tenta perder sódio e água;
Passa a perder Potássio, para tentar reter sódio e água.
Acidose metabólica;
Se iquemia.
O segmento passa a realizar metabolismo anaeróbico, 
provocando a acidose metabólica.
Radiografia:
Faz pelo menos uma radiografia de abdome.
Rotina de abdome agudo:
03 incidências:
Tórax AP + abdome em pé e deitado.
Define o sítio de obstrução.
Se é de delgado ou cólon.
Delgado:
Está mais na parte central do abdome (até 05cm);
Pregas coniventes (cai em PROVA);
Quando está distendido, intensifica a visualização.
Empilhamento de moedas.
Cólon:
Distribuição mais periférica (grosseira - passa de 05cm, podendo 
chegar a 15cm);
Está tão distendido, que o transverso pode desabar para a parte 
mais central;
"Formato de moldura";
Haustrações;
Traços grosseiros (ao invés de pregas coniventes).
TC:
Se raio-X inconclusivo.
Tratamento:
O específico vai depender da causa da obstrução.
Suporte: (para todos):
Dieta zero;
Hidratação venosa;
Pois está perdendo líquido em vômito e para dentro da luz 
intestinal.
Sonda nasogástrica;
Para aliviar a presença dos vômitos.
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos;
Correção Ácido-base.
Mecânica:
Parcial e não complicada:
Conservador depois que adotou as medidas de suporte.
Observar por 24-48h.
Pois tende a se resolver espontaneamente.
Total ou complicada:
Cirurgia.
Pois não adianta observar, pois um tumor, por exemplo, não 
irá regredir espontaneamente.
Funcional:
Conservador (a princípio).
Pois não tem nenhum fator físico obstruindo.
Causas:
Mecânica:
Delgado:
Sítio mais comum de obstrução.
Brida ou aderência (mais comum):
Acaba sendo a principal causa de obstrução intestinal 
com um todo;
É uma alça intestinal aderida a outra estrutura ou outra 
alça mesmo.
Obstrução + cirurgia abdominal prévia (principal causa de 
brida, aderência, pois vai cicatrizando).
Uma vez operado, para sempre leva o risco de brida.
Tratamento:
Primeiro, faz o pacote de medidas gerais;
Não complicado:
A tendência é resolução espontânea.
Suporte, observa por 48h + gastrografin (contraste 
hidrossolúvel e hiperosmolar - cai dentro da luz do 
intestino e ajuda a desfazer o edema, favorecendo a 
peristalse).
Se o contraste chegou até o cólon, é porque 
passou e a resolução tende a ser espontânea 
(bastará observar).
Refratário ou complicado:
Lise das aderências.
Aberta ou vídeo (tem menos manipulação de 
alça intestinal - menos chance de brida ou 
aderência).
Resolve a brida fazendo uma nova cirurgia 
(no final, aumenta o risco global de uma 
nova brida - por isso, sempre que possível, 
tentar o tratamento de suporte, pois a 
tendência é resolução espontânea). 
Neoplasisas;
Neoplasias de outros sítios do abdome e o delgado acaba se 
grudando.
Hérnias;
Por vezes, o conteúdo de uma hérnia é alça de intestino 
delgado.
Íleo Biliar.
Não se vê muito no dia a dia, mas cai muito em PROVA.
Cólon:
Câncer;
Mais comum.
Volvo (cai mais em PROVA);
Torção sobre o próprio eixo;
"Nó nas tripas".
Sigmoide (mais comum), ceco, gástrico;
Obstrução em alça fechada (em dois pontos simultâneos);
Não alivia a pressão de dentro da obstrução em 
nenhum momento;
A evolução para necrose é muito rápido.
Principal causa de obstrução em alça fechada:
Obstrução colônica + válvula ileo-cecal competente 
(permite a passagem do conteúdo do íleo para o 
ceco e se é competente, ela impede o retorno - 
acaba sendo um ponto natural de obstrução).
A obstrução para isquemia e necrose acaba 
sendo bem rápido.
Diagnóstico:
Exame de imagem cai muito em PROVA.
Íleo Biliar (cai muito em PROVA):
Radiografia;
Dilatação grosseira do cólon.
Não visualiza pregas;
"grão de café";
"U invertido".
Enema baritado.
Há afilamento do contraste.
"Bico de pássaro".
Lembra a acalasia, mas agora o contraste 
veio por baixo.
Tratamento:
primeiramente medidas iniciais para todos os 
pacientes.
Não complicado:
Descompressão endoscópica.
Sigmoidectomia flexível;
Entra com o colonoscópio e tenta desfazer a 
torção.
A tendência é recorrência.
Acaba realizando sigmoidectomia eletiva 
(não afasta a realização de cirurgia) - depois 
da descompressão endoscópica, deixa o 
paciente com sonda endoanal.
Complicado:
Cirurgia de urgência.
Criança:
Instussuscepção (é uma invaginação).
Principal causa de obstrução intestinal na infância.
Bezoar;
Obstrução por alimento que não é digerido (cabelo, linha).
Áscaris;
É tanto áscaris que gera a obstrução intestinal.
Hérnia.
Inguinal, femoral...
Definição:
Obstrução intestinal por um cálculo biliar.
Fisiopatologia:
Intussuscepção intestinal:
Colecistite + fístula + obstrução de delgado (fica impactado no íleo distal, 
prejudicando o delgado).
Local mais comum:
Íleo distal (terminal).
Diagnóstico:
Radiografia e TC.
Tríade de Rigler:
Pneumobilia;
Cálculo ectópico;
Distensão do Delgado.
Tratamento:
Suporte (faz para todos os pacientes);
Retirada do cálculo +/- colecistectomia (na mesma cirurgia se o paciente 
estiver bem).
Invaginação de uma alça dentro da outra (por movimento da peristalse);
Causa mais comum na infância (03 meses-06 anos);
Local mais comum:
Válvula íleo-cecal.
Criança:
Idiopática.
Adulto:
Pólipo, divertículo, tumor.
Clínica:
Dor abdominal;
Paroxística (vem do nada) e intermitente (quando não está fazendo a 
peristalse, não sente a dor).
Massa em salsicha;
Já que é uma alça intestinal dentro da outra.
Fezes em geleia de framboesa (fezes com muco e sangue).
É a descamação da mucosa da alça obstruída.
Diagnóstico:
Clínico + Imagem:
Radiografia;
USG (o mais realizado);
Alvo (corte curto);
Camadas de uma alça intestinal uma dentro da outra.
Pseudorim (corte longo).
Obstrução intestinal funcional:
Camadas de uma alça intestinal uma dentro da outra.
Enema (diagnóstico e terapêutico).
Na prática, é mais para o tratamento.
Tratamento:
Redução da invaginação com enema (sucesso em 80% dos casos);
Bário (risco de perfuração, causando peritonite por Bário), 
hidrossolúvel (gastografim) e ar.
Injeta o enema no sentido contrário da peristalse e, ao invés de 
invaginar, acaba reduzindo a invaginação;
Por ar, ao manter a pressão no trato gastrintestinal, acaba 
reduzindo essainvaginação;
Hoje em dia, prefere-se contraste hidrossolúvel ou por ar.
Refratário ou adulto:
Cirurgia.
Pois, no adulto, sempre tem uma causa;
Na criança refratária, se deixar refratária, pode evoluir com 
necrose.
Comprometimento da função motora do intestino.
Íleo paralítico:
Todo o intestino estará parado.
Causas:
Pós-operatório (fisiológico).
Delgado:
24h.
Estômago:
48h.
Cólon:
72h.
Drogas (opioide), Distúrbio Hidroeletrolítico, processos inflamatórios.
Clínica:
Parada;
Dor;
Distensão;
Peristalse diminuída.
Não tem nem a de "luta" como na obstrução mecânica.
Tratamento:
Hérnias da parede abdominal:
Excluir causas mecânicas + suporte (pois, na maioria das vezes, é 
fisiológico).
Pseudo obstrução (é uma obstrução funcional, não tem nenhum agente físico) 
colônica aguda (Síndrome de Olgivie):
Só o cólon fica obstruído;
Paciente grave (CTI, sepse, grande queimado).
Clínica:
Dor;
Distensão colônica;
Peristalse presente (pois somente o cólon está paralisado).
Serve para diagnóstico diferencial.
Tratamento:
Excluir causas mecânicas + Suporte;
Sem resposta (48-72h) ou ceco >12cm:
Neostigmina (melhora quase instantânea) - cai mais em PROVA.
Parassimpaticomimmético (anticolinesterásico).
O cólon volta a se contrair, já que foi a colinesterase que 
interrompeu a contração;
O risco é que ocorra bradicardia (deixar Atropina 
preparada, caso precise).
Sem resposta ou resposta parcial:
Descompressão colonoscópica.
Faz a colonoscopia para tentar tirar o  conteúdo da luz do 
cólon;
Tentar esvaziar a luz do cólon do paciente.
Sem resposta ou resposta parcial:
Cecostomia percutânea ou cirúrgica.
Avalia sempre a nível do ceco, pois é o local de mais chance 
de ruptura. 
Anatomia (de dentro para fora):
Parede posterior do canal inguinal:
Fáscias Transversalis:
Frágil e fina;
Possui 03 furos:
01:
Anel inguinal interno.
02 e 03 (orifício meio que duplo):
Hérnias da "região da virilha":
Canal Femoral.
Sempre se anuncia abaixo do ligamento inguinal.
Também considera como componente único da parede 
posterior do canal inguinal.
Primeira camada que cobre a parede posterior do canal inguinal.
Músculo Transverso do abdome;
Quase no mesmo plano da fáscias Transversalis.
Músculo Oblíquo interno.
Quase no mesmo plano da fáscias Transversalis.
Parede anterior do canal inguinal:
Aponeurose do Músculo Oblíquo Externo.
É o componente único.
Anel inguinal externo:
Final do canal inguinal.
Ligamento inguinal (Poupart):
Região de espessamento.
É a própria aponeurose do músculo oblíquo externo.
Canal Inguinal:
É uma estrutura que começa no Anel Inguinal Interno e termina 
no Anel Inguinal Externo (começa de posterior e vai para anterior).
Estruturas:
Homem:
É mais comum a ocorrência de hérnia no homem (devido 
à complexidade das estruturas que passam pelo canal 
inguinal).
Funículo espermático:
Músculo cremaster, vasos deferentes, plexo 
pampiniforme.
Conduto peritônio-vaginal obliterado.
Com isso, não há a comunicação do testículo com o 
abdome.
Mulher:
Ligamento redondo do útero.
Hérnia Inguinal Indireta:
A mais comum.
Anuncia-se através do anel inguinal interno.
Causa:
Defeito congênito (só acontece assim);
Não fechamento do conduto peritônio-vaginal.
Típica na infância.
A criança não deu tempo de desenvolver um defeito (por tende a 
ser congênito).
Hérnia inguinal direta:
Causa:
Defeito adquirido.
Enfraquecimento da parede posterior (a frágil fáscias Transversalis).
Região Triangular da Fáscias Transversalis (região onde sofre o 
enfraquecimento):
Triângulo de Hesselbach:
Liguamento Inguinal;
Vasos epigástricos inferiores;
Borda lateral do Músculo Retoabdominal.
Indireta X Direta:
Vasos epigástricos inferiores:
Medialmente:
Direta.
O Triângulo de Hasselbach é medial aos vasos epigástricos 
inferiores.
Lateralmente:
Indireta.
Exame Físico:
Polpa do dedo:
Direta.
Está vindo da região posterior.
Não tem muita chance de encarceramento, pois não atravessa 
nenhuma estrutura.
Ponta do dedo:
Indireta.
Bate de frente à hérnia.
Tem mais chance encarceramento.
Pois atravessa estrutura (Canal Inguinal) e só volta 
atravessando essa mesma estrutura.
Hérnia Femoral (ou Crural):
Anuncia-se abaixo do Ligamento Inguinal.
Mais comum em mulheres (a hérnia umbilical também);
Classificação de Nyhus (cai muito em PROVA) - tem que saber:
Hérnia inguino-femoral:
Mais comum à direita;
Mas pode ser do lado esquerdo.
Mais risco de encarceramento.
Olhando a virilha como um todo;
Apesar de ser mais rara de acontecer do que as inguinais.
I:
Indireta com anel inguinal interno normal.
II:
Indireta com anel inguinal interno dilatado.
III:
Defeito na parede posterior ("posTRÊSrior").
a:
Direta.
b:
Indireta.
Não é que se anuncia pela parede posterior, ela se apresenta do 
canal inguinal interno, mas há destruição da parede posterior, por 
isso se enquadra no tipo III.
c:
Femoral (Crural).
IV:
Recidivante.
a:
Direta.
b:
Indireta.
c:
Femoral (Crural).
d:
Mista.
Tratamento:
Redutível:
Cirurgia eletiva.
Tende a operar mais a mulher, porque tem o risco maior de 
complicação;
Tratamento mesmo da hérnia é operar (se não for isso, estará 
apenas protelando e não tratando).
Encarcerada:
Redução manual;
Se conseguiu reduzir, passa a ser redutível e trata-se com 
cirurgia eletiva.
Indicado se o paciente estiver estável.
Cirurgia de urgência (refratário ou complicado).
Inguinotomia.
Tempo:
>06-08h, maior o risco de encarceramento.
Obstrução:
O risco de isquemia é maior.
Estrangulada:
Isquemia.
Cirurgia de emergência;
Inguinotomia.
Se reduzir na anestesia:
Laparotomia.
Antes da redução, sabia qual o segmento estava 
estrangulado, agora não sabe mais;
Tem que fazer a laparotomia, para saber qual alça está 
estrangulada.
Abordagem anterior:
É a tradicional.
Herniorrafia anterior (devolve o conteúdo para dentro da parede 
abdominal) + reforço posterior (seja direta ou indireta).
O que muda de uma técnica para outra é a forma como faz o 
reforço da parede posterior:
Shouldice:
"Um SHOUL de cirurgia".
Imbricação dos músculos.
Sutura um músculo em cima do outro.
Não tem muito índice de recidiva;
Acaba fazendo uma sutura com mais tensão e o 
paciente refere dor no pós-operatório.
Lichtenstein (é a de escolha):
"LinchtensTELA"
Hérnia de Richter:
Hérnia de Littré:
Hérnia de Amyand:
Hérnia de Garangeot:
Abordagem videolaparoscópica:
Tela livre de tensão.
O índice de recidiva é baixo.
Mc Vay:
Boa para hérnia femoral (Lig Cooper).
Sutura o tendão conjunto no Ligamento de Cooper 
(dessa forma, acaba tamponando o Canal Femoral).
Abordagem posterior:
Vem de dentro para fora (ex.: videolaparoscopia).
Pinça borda antimesentérica.
Tem o encarceramento só dela.
Isquemia sem obstrução intestinal (já que é só essa parte);
Mais comum na hérnia femoral.
Tem que ter o Divertículo de Meckel.
Apêndice.
É o apêndice na hérnia femoral.
Na prática é a que se faz mais (não está se fazendo cirurgia aberta 
mais não).
Posterior e sempre utiliza tela.
Indicações:
Primárias e unilaterais;
Sexo feminino.
Bilaterais;
Consegue acessar os dois lados.
Recidivadas:
Faz-se a abordagem contrária que foi feita a primeira vez (até para 
evitar fibrose).
Técnicas:
As técnicas são as mesmas. O que muda é a forma que acessa o 
espaço pré-peritoneal.
TEP:
Totalmente extraperitoneal.
TAPP:
Transabdominal pré-peritoneal.
Hérnia umbilical:
Faz o pneumoperitônio e visualiza a parte posterior da pelve.
Anatomia laparoscópica:
"Y" invertido:
Vasos epigástricos inferiores (VEI);1.
Vasos deferentes (VD): medial;2.
Vasos espermáticos (VE): lateral;3.
Trato iliopúbico (TI).4.
Triângulos:
Hérnias diretas:
Medial aos Vasos epigástricos inferiores.
Hérnias indiretas:
Lateral aos vasos epigástricos inferiores.
Hérnias femorais:
Abaixo do Trato Iliopúbico.
Triângulo de Doom:
"Triângulo da desgraça";
Na hora de colocar a tela, tem que livrar esse triângulo (não 
pode: abaixo do Trato iliopúbico e nem lateral aos Vasos 
Deferentes).
Entre os Vasos Deferentes (Medial) e os Vasos Espermáticos 
(Lateral);Vasos ilíacos externos.
Triângulo da dor:
Na hora de colocar a tela, tem que livrar esse triângulo (não 
pode: abaixo do Trato iliopúbico e nem lateral aos Vasos 
Deferentes).
Entre os Vasos Espermáticos (medial) e Trato iliopúbico (lateral);
Inervação.
Defeito congênito (assim como na hérnia inguinal indireta).
Tratamento:
Conservador.
A hérnia costuma ter resolução espontânea até os 02 anos de idade.
Cirurgia:
Indicações:
Concomitante a hérnia inguinal;
Vai operar a hérnia inguinal e aproveita a mesma anestesia.
Defeito >02cm;
Não fecha de maneira espontânea.
Derivação Ventrículo-peritoneal (DVP);
Criança com hidrocefalia, drena o líquor para o peritônio 
(para evitar complicações, corrije-se a hérnia umbilical).
Não fechamento com até 04-06 anos de idade.
Já que normalmente a resolução espontânea tende a ser até 
os 02 anos de idade (mas espera-se até 04-06 anos de idade).