Casos Clínicos em Saúde Mental (1)

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE SER EDUCACIONAL 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
TURMA: ENN07S1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÁUDE MENTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISCENTE: FÁBIO QUEIROZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANAUS 
2020 
CASO CLÍNICO 1 
 
Identificação: 
N.H.J., 45 anos, sexo feminino, divorciada, dois filhos, natural de Porto Alegre, professora de 
geografia. 
 
Queixa principal: 
Ansiedade, preocupações e insônia, especialmente há seis meses. 
 
História do transtorno atual (HDA): 
Relata que se sente muito ansiosa, referindo dores musculares, por vezes apresentando 
tremores, intensa falta de ar e palpitações. Refere muita preocupação com o futuro do filho 
que está tentando passar em um concurso público, ela tem medo que ele tente suicídio e fica 
muitas vezes acordada, preocupada com ele. Em decorrência disso, não consegue se 
concentrar no trabalho, relatando medo em ser demitida e intensa preocupação com as 
finanças de casa. Refere ainda que está comendo muito, ganhou 5 Kg no mês anterior, anda 
inquieta, agitada, humor irritadiço e com pensamentos de morte eventuais, porém sem 
intenção ou plano de suicídio. 
 
Antecedentes familiares (HDP): 
Seu único irmão dez anos mais velho, é também bastante ansioso e tem depressão, com 
histórico de duas internações em razão do episódio depressivo. 
 
Responda: 
1. Como profissional de saúde e conforme seus conhecimentos, qual a possibilidade de 
diagnóstico médico (transtorno mental) para esse caso? 
2. A partir dos problemas clínicos identificados, cite no mínimo três diagnósticos de 
enfermagem. 
3. Para cada diagnóstico, prescreva pelo menos cinco intervenções. 
 
 
 
 
 
Diagnostico Médico: Transtorno de Ansiedade 
 
 
Diagnóstico de 
Enfermagem 
 
 
Intervenções de 
Enfermagem 
 
Planejamento de 
Enfermagem 
Insônia relacionada a 
distúrbio no padrão de 
sono, evidenciado por 
alteração no humor, 
concentração, inquietação 
e agitação. 
 
 Monitorar/registrar o padrão e a 
quantidade de horas de sono do 
paciente. 
 Auxiliar o paciente a manter um 
ciclo normal de sono/vigília (p. 
ex., períodos programados de 
descanso, técnicas de relaxamento 
e medicamentos sedativos 
prescritos pelo médico). 
 Proporcionar repouso e sono 
adequados, inclusive um sono 
rápido durante o dia, quando 
necessário. 
 Monitorar o padrão de sono do 
paciente e observar circunstâncias 
físicas (p. ex., apneia do sono, via 
aérea obstruída, dor/desconforto e 
frequência urinária) e/ou 
psicológicas (p. ex., medo ou 
ansiedade) que interrompam o 
sono. 
 Adaptar o ambiente (p. ex., 
iluminação, ruído, temperatura, 
colchão e cama) para promover o 
sono e encorajar o paciente a 
estabelecer uma rotina para a hora 
Paciente apresentará 
melhoras no padrão de 
sono. 
de dormir para facilitar a 
transição da vigília para o sono. 
 
Regulação de humor 
prejudicada relacionada à 
ansiedade, evidenciado 
por irritabilidade. 
 Encorajar o paciente a assumir 
papel ativo no tratamento e na 
recuperação, conforme 
apropriado. 
 Providenciar ou encaminhar à 
psicoterapia (p. ex., 
comportamental cognitiva, 
interpessoal, conjugal, familiar, 
grupal), conforme apropriado. 
 Encorajar o paciente, conforme 
sua tolerância, a envolver-se em 
interações e atividades sociais 
com outras pessoas. 
 Proporcionar o treinamento de 
habilidades sociais e/ou 
assertividade, conforme 
necessidade. 
 Avaliar o humor (p. ex., sinais, 
sintomas, histórico pessoal), 
inicialmente, e em intervalos 
regulares, à medida que o 
tratamento evolui. 
Controle de Humor 
melhorado. 
Sobrecarga de estresse 
relacionado a estressores, 
evidenciado por humor 
irritadiço, tensão e estresse 
excessivo. 
 Ouvir atentamente as 
preocupações do cliente e 
assegurar sua presença empatia, 
recorrendo à conversa e ao 
silêncio conforme a necessidades. 
 Conversar sobre a situação ou 
condições de maneira simples, e 
sempre preservando o tempo para 
Paciente demonstrará 
melhoras no 
enfrentamento. 
ouvir o cliente. 
 Incorporar os pontos positivos, as 
conquistas e enfrentar momentos 
que foram bem-sucedidas para o 
cliente. 
 Permitir, que o cliente reaja seu 
próprio modo sem julgamentos. 
 Oferecer, lhe apoio e diversão e 
conforme a necessidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 2 
 
Identificação: 
F.S.S., 18 anos, sexo feminino, solteira, um filho recém-nascido, natural do Maranhão, 
desempregada, ensino médio incompleto. 
 
Queixa principal: 
Tristeza, desesperança e medo de não conseguir cuidar do filho recém-nascido. 
 
História do transtorno atual (HDA): 
Paciente no 15º dia após nascimento do filho, refere profunda tristeza, vontade de dormir 
durante a maior parte do dia e pouca vontade de comer, aparentando bastante emagrecida. 
Refere sentimento de culpa por não conseguir cuidar melhor do filho recém-nascido, muitas 
vezes jura escutar vozes acusando-a de ser uma péssima mãe, nessas ocasiões refere não 
conseguir nem olhar ou chegar perto do filho. Relata arrepender-se de ter tido a criança e por 
vezes apresenta desejo de morte, com histórico de uma tentativa. 
 
Antecedentes familiares (HDP): 
Mãe é diagnosticada com transtorno bipolar do humor. 
 
Responda: 
1. Como profissional de saúde e conforme seus conhecimentos, qual a possibilidade de 
diagnóstico médico transtorno mental) para esse caso? 
2. A partir dos problemas clínicos identificados, cite no mínimo três diagnósticos de 
enfermagem. 
3. Para cada diagnóstico, prescreva pelo menos cinco intervenções. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnostico Médico: Transtorno de Humor 
 
 
Diagnóstico de 
Enfermagem 
 
 
Intervenções de 
Enfermagem 
 
Planejamento de 
Enfermagem 
Risco de suicídio 
evidenciado pelo histórico 
de uma tentativa e pelo 
relato do desejo de morrer. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Orientar a paciente sobre 
estratégias de enfrentamento (p. 
ex., treinamento da assertividade, 
treinamento para controle de 
impulsos e relaxamento muscular 
progressivo), conforme 
apropriado. 
 Envolver a paciente no 
planejamento do próprio 
tratamento, conforme apropriado 
 Usar uma abordagem direta e sem 
julgamentos ao discutir sobre 
suicídio. 
 Ajudar a paciente a identificar 
uma rede de pessoas e recursos de 
suporte (p. ex., religioso, família, 
provedores de cuidado) e incluir a 
mesmo e sua família aos 
programas de saúde oferecidos 
pela unidade básica de saúde. 
 Encaminhar a paciente a provedor 
de cuidados de saúde mental (p. 
ex., psiquiatra ou enfermeiro de 
prática avançada em 
psiquiatria/saúde mental) para 
avaliação e tratamento de ideias e 
 
Apoio Social 
 
Autocontenção do 
Suicídio 
 
Autocontrole de 
Comportamento 
Impulsivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
comportamentos suicidas se 
necessário. 
 
Regulação de humor 
prejudicada relacionada a 
ideias de morte recorrente, 
evidenciado por 
sentimento de 
desesperança e de culpa. 
 Encorajar o paciente a assumir 
papel ativo no tratamento e na 
recuperação, conforme 
apropriado 
 Auxiliar a paciente a manter um 
ciclo normal de sono/vigília (p. 
ex., períodos programados de 
descanso e técnicas de 
relaxamento). 
 Estabelecer relação de confiança 
e interagir com a paciente a 
intervalos regulares de modo a 
transmitir atenção e/ou oferecer 
uma oportunidade para expressar 
seus sentimentos. 
 . Avaliar o humor (p. ex., sinais, 
sintomas, histórico pessoal), 
inicialmente, e em intervalos 
regulares, à medida que o 
tratamento evolui. 
 Monitorar a capacidade de 
autocuidado (p. ex., as atividades 
de arrumar-se, higiene, ingestão 
de líquidos/alimentos, eliminação. 
 
Regulação do Humor 
melhorado 
Controle de saúde familiar 
ineficaz relacionado a 
conflito familiar esocial, 
evidenciado pela as 
atividades inadequadas 
 Auxiliar a família a identificar 
sistemas de apoio. 
 Encorajar a família a usar 
sistemas de apoio, conforme 
apropriado. 
Enfrentamento Familiar 
Normalização da 
Família 
para atingir metas de 
saúde. 
 
 Promover escuta terapêutica a 
paciente e a família, transmitindo 
segurança e apoio. 
 Demonstrar confiança na 
capacidade da mãe para cuidar do 
recém-nascido. 
 Encaminhar as famílias para 
serviços de assistência social e 
aconselhamento de profissionais, 
se necessário, facilitando o acesso 
aos serviços de saúde e 
assistência sociais necessários. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 3 
 
Identificação: 
M. A. C., 65 anos, sexo masculino, viúvo, três filhos, natural do Amazonas, aposentado. 
 
Queixa principal: 
Perda da memória 
 
História do transtorno atual (HDA): 
Refere falecimento da esposa a menos de um mês após um AVE, duas semanas depois a perda 
da esposa, foi encontrado por um policial perambulando sem rumo pela redondeza de um 
bairro distante afirmando ter outro nome e que estava esperando a mulher para jantarem em 
um restaurante próximo. Refere não se recordar de nada do que foi descrito pelo policial, 
apenas de estar em casa, sentado no sofá minutos antes do acontecimento. Mostra-se bastante 
perturbado e aflito com a situação, além de medo em sair de casa sozinho. 
 
Antecedentes familiares (HDP): 
O pai apresentava intensas perdas de memória, porém diagnosticado com Mal de Alzheimer. 
 
Responda: 
1. Como profissional de saúde e conforme seus conhecimentos, qual a possibilidade de 
diagnóstico médico transtorno mental) para esse caso? 
2. A partir dos problemas clínicos identificados, cite no mínimo três diagnósticos de 
enfermagem. 
3. Para cada diagnóstico, prescreva pelo menos cinco intervenções. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnostico Médico: Transtorno dissociativo de identidade 
 
 
Diagnóstico de 
Enfermagem 
 
 
Intervenções de 
Enfermagem 
 
Planejamento de 
Enfermagem 
Confusão aguda 
relacionada a perda de 
memória, evidenciado 
pela alteração no nível de 
consciência e agitação. 
 Monitorar a condição neurológica 
(p. ex., nível de consciência e 
confusão). 
 Verbalizar o reconhecimento dos 
medos e sentimentos do paciente. 
 Falar com o paciente, utilizando a 
linguagem dele, ouvindo com 
atenção os verbos que o paciente 
utiliza e utilizando o sentido 
preferido dele. 
 Estabelecer um relacionamento 
confiável com o paciente. 
 Orientar e acompanhar a família 
quanto aos cuidados necessários 
ao paciente e inclui-los nos 
programas de saúde da família 
Estado Neurológico: 
Consciência 
 
Autocontrole do 
Pensamento Distorcido 
 
Cognição 
Risco de lesão 
evidenciado pela perda de 
memória de curto com a 
incapacidade de detectar 
perigos. 
 Identificar déficits cognitivos ou 
físicos do paciente, capazes de 
aumentar o potencial de quedas 
em determinado ambiente. 
 Identificar comportamentos e 
fatores que afetem o risco de 
quedas. 
 Educar os familiares sobre fatores 
de risco que contribuam para 
quedas e a forma de reduzir esses 
Paciente com condições 
físicas preservadas. 
riscos. 
 Sugerir adaptações em casa para 
aumentar a segurança. 
 Auxiliar a família a identificar 
perigos em casa e a modificá-los. 
Distúrbio na identidade 
pessoal relacionado a 
perda de memória, 
evidenciado pelo 
comportamento 
inconsciente. 
 Verbalizar o reconhecimento dos 
medos e sentimentos do paciente. 
 Ajudar o paciente a compreender 
que a incapacidade para atingir 
comportamentos desejáveis 
resulta, com frequência, de 
autoafirmações irracionais. 
 Falar com o paciente, utilizando a 
linguagem dele, ouvindo com 
atenção os verbos que o paciente 
utiliza e utilizando o sentido 
preferido dele. 
 Auxiliar o paciente na 
verbalização de emoções 
dolorosas que ele está 
experimentando. 
 Orientar e acompanhar a família 
quanto aos cuidados necessários 
ao paciente e inclui-los nos 
programas de saúde da família. 
 
Paciente desmontará 
melhoras no quadro 
neurológico, e interesse 
juntamente com a 
família ao tratamento.