Emergências cirurgicas

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Ana Lino
 EMERGÊNCIAS CIRURGICAS 
Emergências Cirúrgicas
URGÊNCIAS VASCULARES
Doença varicosa muito frequente na população.ROTURA DE VARIZES
Pode apresentar complicações crônicas: dermatite ocre, edema de membros inferiores e infecção de repetição.
As alterações tróficas impostas pela insuficiência venosa contribuem para um adelgaçamento da pele, que, em associação com a presença de dilatações varicosa, criam um ambiente favorável a sangramento e ulcerações.
Com a roturas de varizes de MMI o paciente apresenta sangramento abundante que pode ser espontâneo ou traumático. 
EXAMES COMPLEMENTARES
A coleta de exames de sangue fica restrita aos casos com repercussão hemodinâmica e risco maior de hemorragia, como pacientes em tratamento com anticoagulantes ou hepatopatas.
TRATAMENTO
-Conter o sangramento – com elevação do membro e compressão local. Não devem ser realizados pontos hemostáticos. 
-Verificação dos sinais vitais e exame físico – com foco na repercussão cardiovascular da hemorragia. 
Devem ser trocados só depois de 48h, de preferência em ambiente hospitalar.
Paciente com história de acesso venoso prévio, e podem ter a veia palpável e dolorosa. TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Em pacientes com história clássica e exame físico característico, sem edema distal, empastamento da musculatura ou qualquer outro sinal de TVP, não há necessidade de investigação complementar.
EXAMES COMPLEMENTARES
Não necessitam de investigação complementar.
Se houver dúvidas, ultrassom com Doppler venoso do membro acometido costuma ser suficiente para a exclusão de trombose venosa profunda.
TRATAMENTO 
-Aliviar os sintomas do paciente e abreviar o período de inflamação. 
-Compressas mornas, por 10 a 15 minutos 6x por dia, anti-inflamatórios não esteroidais por via e analgésicos. 
-Se o paciente apresentar piora da dor, vermelhidão u febre, deve ser orientado a retornar ao hospital para exclusão de complicações infecciosas, como a celulite e a erisipela.
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
Paciente com dor e edema assimétricos, principalmente após viagens longas ou internações hospitalares. 
TRÍADE DE VIRCHOW: base fisiopatológica para o surgimento de qualquer tipo de trombose e envolve:
- Lesão endotelial;
-Estase venosa;
-Estados de hipercoagulabilidade.
ANATOMIA E SINAIS E SINTOMAS:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-Distensão muscular
-Ruptura de cisto de Baker;
-Celulites;
-Traumas locais.
FATORES DE RISCO
-Antecedentes pessoais e familiares;
-Uso de anticoncepcional;
-Câncer;
-História de trombofilia;
-Imobilidade.
Lesões musculares e infecções de partes moles podem complicar – necessário lembrar em pacientes com dor ou edema desproporcional ou com piora súbita.
EXAMES COMPLEMENTARES
Ultrassonografia com Doppler venoso e a pesquisa de D-dímero (em casos de baixa probabilidade de TVP) costumam ser suficientes na maioria dos casos, mas protocolos de tomografia dirigida também à pesquisa de embolia pulmonar e até cintilografias podem ser necessárias quando há suspeita de tromboembolismo pulmonar associado. 
Pacientes com 0 ou menos pontos no escore de Wells modificado para probabilidade de TVP são considerados de baixo risco, e podem realizar inicialmente apenas a dosagem de D-dímero (caso não tenham outros motivos para aumento desse marcador, como cirurgia recente) e caso apresentem valor acima de 500 devem então ser submetidos a ultrassom doppler.
Nas demais situações é sugerido já iniciar a investigação com o exame de imagem. 
ESCORE DE RISCO DE WELLS – PROBABILIDADE DE TVP
TRATAMENTO
- Anticoagulação, desde que não haja contraindicação, com intuito de prevenir aumento da extensão da trombose, recorrência futura, embolia e morte.
-Nem todos os pacientes com TVP precisam ser internados. A decisão de iniciar o tratamento em ambiente hospitalar deve ser feita no contexto da compreensão do paciente sobre a relação risco-benefício, preferências e condição clínica. 
- Terapia ambulatorial pode ser considerada quando os pacientes preenchem todos os seguintes critérios:
 
Sempre deverão iniciar o tratamento internado se:
Anticoagulação sistêmica é iniciada e pode ser realizada com heparinas de baixo peso molecular ou até com novos anticoagulantes.
Passada a fase aguda de maior dor e edema, o paciente poderá deambular e iniciar com anticoagulação de manutenção por via oral.
Cuidados e ajustes na dose podem ser necessários em idosos e nefropatas.
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS P/ A ANTICOAGULAÇÃO:
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:
Pacientes com contraindicações a anticoagulação devem ter ponderados os riscos e benefícios da passagem de um filtro de veia cava.
P/ maioria de pacientes com TVP aguda de membros inferiores, a terapia anticoagulante isolada é suficiente.
Trombolise e/ou trombectomia são geralmente reservadas para pacientes com complicações, como a phlegmasia cerúlea dolens ou TVP iliofemoral maciça, ou para pacientes que falharam na anticoagulação terapêutica. 
Candidatos adequados para trombólise devem ter sintomas por <14 dias (ou seja, coágulo recente), bom estado funcional e baixo risco de sangramento. 
 
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA (OAA)
Uma das mais graves emergenciais vasculares e traz risco ao membro e à vida.
Causas: embolias e tromboses
Situações predisponentes para embolia: Fibrilação atrial, valvulopatias cardíacas e aneurismas arteriais proximais, que fazem com que um trombo ou fragmento de placa embolizem e ocluam uma artéria distal.
Situações predisponentes para trombose:
Ocorrem em vasos previamente doentes, com estreitamentos ateromatosos e com colaterais ou por dissecção de vasos ou estados de hipercoagulabilidade. 
QUADRO CLÍNICO
-Chamado de 6Ps
Quase nunca estão presentes em sua totalidade e a possibilidade de OAA deve ser sempre pesquisada quando houver qualquer uma das alterações, principalmente, em pacientes de risco, como os tabagistas e pacientes com aterosclerose e arritmias. 
APARÊNCIA DE OCLUSÃO ARTERIAL Membro pálido e cianose distal
A dor pode ser o primeiro e único sintoma do paciente.
Parestesia e paralisia são sintomas mais tardios e, habitualmente ocorre primeiro o acometimento neurossensorial (parestesia) e depois o acometimento motor. 
DIAGNÓSTICO
Baseado na história e exame físico. A suspeição da etiologia e principalmente a gravidade da isquemia determinam os próximos passos diagnósticos e terapêuticos. 
COMPROMETIMENTO 
O tipo de imagem escolhido deve levar em conta a disponibilidade e o tempo necessário para realizar e interpretar o exame em relação à urgência e aos possíveis métodos de revascularização (por exemplo, endovascular, cirurgia aberta). 
-Pacientes com membros viáveis ou marginalmente ameaçados são geralmente candidatos a imagens vasculares urgentes angiografia por tomografia computadorizada.
-Pacientes com um membro imediatamente ameaçado devem, preferencialmente ser submetidos a avaliação já na sala cirúrgica, através arteriografia.
Além de demonstrar a anatomia arterial, a arteriografia geralmente pode distinguir entre trombose e embolia.
-TROMBOSE ARTERIAL: É vista como um corte agudo ou afilado, mas não arredondado, na arteriografia. Aterosclerose difusa com circulação colateral bem desenvolvida geralmente está presente.
- ÊMBOLO: Demonstra um corte nítido com um sinal de menisco reverso arredondado. Também pode ser visível como defeito de enchimento ocluído. Outros achados mais consistentes com um êmbolo incluem a presença de vasos normais, a ausência de circulação colateral. 
TRATAMENTO
-IMEDIATO: analgésicos, suplementação de oxigênio.
-Repouso no leito, aquecimento e abaixamento do membro acometido e anticoagulação sistêmica devem ser instituídos.
EX: Enoxaparina 1mg/kg SC de 12 em 12 horas.
-Convocação do cirurgião vascular para tratamento cirúrgico ou endovascular em caráter de emergência. 
PÉ DIABÉTICO
Infecção de MMI deve ser reconhecida desde uma erisipela até uma infecção necrotizante com necessidade de amputação.
Complicações crônicas com destruição tissular são decorrentes de neuropatia periférica, insuficiênciavascular e imunossupressão com propensão à infecção. 
HISTÓRIA NATURAL DO PÉ DIABÉTICO
As amputações costumam vir precedida de úlceras. Vale ressaltar que grande parte das lesões tróficas em pacientes diabéticos, mesmo com tratamento adequado, não cicatriza.
ASPECTOS NO EXAME:
- Edema
-Hiperemia;
-Dor
-Úlceras exsudativas;
-Alterações da perfusão;
-Necrose;
-Necrose gasosa com crepitação.
DIAGNÓSTICO
No PS, devemos sempre investigar ativamente a presença de infecção de partes moles e osteomelite, potencialmente graves em pacientes diabéticos, devendo recorrer muitas vezes à ultrassonografia, quando há suspeita da presença de abscessos, e a radiografias simples, quando pensamos em acometimento ósseo pela infecção. 
A dosagem de glicemia e avaliação de descompensação da diabetes também devem ser lembradas.
TRATAMENTO
- Controle da diabetes
-Antibioticoterapia sistêmica e cuidados locais.
-Infecções superficiais podem ser tratadas com ATB voltados para a flora GRAM+ da pele, como as cefalosporinas de 1ºG(cefadroxila 500 12/12h), mas para infecções mais profundas a clindamicina (600mg de 6/6h) associada à ciprofloxacna (500mg de 12/12h) são bastante utilizadas.
OUTRAS COMPLICAÇÕES
TRAUMATISMO VASCULAR
Pode se dar por mecanismo fechado, contuso ou ainda iatrogênico.
Os ferimentos penetrantes se dão por projétil de arma de fogo, arma branca ou objetos perfurocortantes. Já os contusos podem estar associados a lesões ortopédicas, que, quando presentes, devem ser inicialmente reduzidas antes da abordagem vascular. 
Suspeitar quando:
-Paciente com traumatismo em trajetos vasculares, naqueles com sangramento profuso ou com alteração na perfusão distal;
-Hematomas em expansão, sopros e frêmitos também podem ser encontrados, mas a maior parte das lesões vasculares não se manifesta de forma tão exuberante e a alta suspeita clínica é necessária. 
Traumas de membros podem levar ao surgimento de uma situação conhecida com síndrome compartimental, que é o aumento da pressão em um espaço anatômico restrito, como o compartimento fascial dos músculos, que leva à queda da perfusão sanguínea dos órgãos e tecidos contidos nesse compartimento. 
Tem como sintomas:
-Parestesia;
-Dor contínua;
-Hipoestesia;
-Edema
-Enrijecimento da região acometida.
Diagnóstico dessa síndrome é clínico.
DIAGNÓSTICO
-Acionar cirurgião vascular precocemente – pois requer muitas vezes intervenção imediata. 
ARTERIOGRAFIA Reservada aos casos em que se pretende realizar intervenção endovascular, já no centro cirúrgico. 
TRATAMENTO
-Compressão local imediata nos casos de sangramento, para diminuir a perda sanguínea.
-Uso de torniquetes em membros – quando necessário.
-A exploração cirúrgica com o objetivo de hemostasia não é indicada na abordagem inicial do paciente traumatizado, podendo incorrer em mais lesões.
-Assim que instituídas todas as medidas críticas necessárias no paciente traumatizado, pode-se indicar exploração da ferida com intuito de hemostasia ou de revascularização, preferencialmente por cirurgião habilitado.
TRATAMENTO DA SINDROME COMPARTIMENTAL:
-Realização de uma fasciotomia ampla de todos os compartimentos musculares do membro afetado, que consiste na abertura da pele, subcutâneo e fáscia muscular, com intuito de se diminuir a pressão local e, assim, descomprimir os vasos, levando a uma reperfusão do membro.
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ROTO
São dilatações permanentes das artérias. Na aorta são mais comuns na região abdominal.
ETIOLOGIA: Degenerativa
Acometem mais os homens.
O risco de ruptura começa a aumentar exponencialmente quando o aneurisma ultrapassa 5 cm de diâmetro, chegando a 75% em um ano nos aneurismas de 7 cm.
A mortalidade dos casos de ruptura é de cerca de:
-90% em domicilio;
-40% no ambiente hospitalar.
Tríade clássica da rotura do aneurisma de aorta é de:
-Dor abdominal;
-Massa pulsátil;
-Hipotensão.
Qualquer paciente com história de aneurisma da aorta abdominal e dor deve ser considerado com potencial portador de ruptura.
DIAGNÓSTICO
Angiotomografia Exame de escolha
Porem se o paciente estiver com sinais de rotura intraperitoneal e hipotenso, o diagnóstico pode ser clínico e o tratamento instituído imediatamente. Todo paciente que sabidamente possui um aneurisma de aorta abdominal deve ser tomografado quando apresentar dor nessa região.
Ultrassom simples com doppler Pode ser usado, mas tem menor acurácia que a tomografia computadorizada. 
TRATAMENTO
-Antes da cirurgia, coletar reserva de sangue e realizar expansão volêmica cuidadosa, mantendo a pressão sistólica em 70mmHg, para diminuir a hemorragia (hipotensão permissiva).
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