Resumo - Litíase Biliar

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Júlia Figueirêdo – DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA 
 PROBLEMA 2: 
LITÍASE BILIAR: 
A presença de cálculos nas vias biliares 
representa uma grande causa de 
hospitalização por afecções do trato 
gastrintestinal, afetando cerca de 15% da 
população ocidental. A vesícula biliar 
representa o principal local de acúmulo 
dessas formações, sendo os acometimentos 
ductais resultantes da migração calculosa 
originada dessa região. 
Não há, no entanto, impeditivo para a 
formação de cálculos nos ductos 
que conduzem a bile, situação que é 
mais comum em quadros de estase 
biliar ou infecções. 
Diversos aspectos podem estar associados 
à maior predisposição individual para 
formação de cálculos biliares, como: 
 Idade > 50 anos (associada ao aumento 
da secreção de colesterol); 
 Sexo feminino (até a 5ª década de vida, 
marca a influência hormonal); 
o Quadros litiásicos são ainda mais 
frequentes em gestantes (aumento de 
estrogênio e progesterona, que leva à 
hipomotilidade da vesícula) e em 
multíparas. 
 Fatores genéticos (apresentam papel 
controverso, porém pessoas com 
histórico de parentes de 1ª grau com 
litíase apresentam predisposição quase 
5x maior para o quadro); 
o Mutações nos genes codificadores 
das proteínas transportadoras ABC 
(carreiam os componentes biliares 
para os canalículos) estão associados 
à litíase em jovens. 
 Perda de peso abrupta (deflagra 
respostas metabólicas que influenciam a 
formação de cálculos; 
 Obesidade; 
 Hipertrigliceridemia; 
 Prática de jejuns prolongados; 
o Pacientes em nutrição parenteral 
total podem desenvolver alterações 
biliares (como lama ou cálculos) em 
até 3 semanas após a implementação 
da dieta. Isso é resultado da estase 
biliar e do jejum extenso. 
 Diabetes melitus (influência associada à 
presença de comorbidades como 
dislipidemia e obesidade); 
 Quadros que causam exclusão 
funcional ou anatômica de parte do 
intestino delgado (incapacidade de 
absorver a bile). 
 
Fatores de risco associados à ocorrência de litíase 
biliar 
De modo geral, os cálculos podem ser 
divididos quanto a sua composição, como 
de colesterol ou pigmentares. Ainda que 
possam ser puros, é mais comum que 
apresentem formação mista, com 
concentrações variadas de cada 
componente. 
 
Cálculos biliares puros formados por colesterol (fila 
superior) e formações mistas (fila inferior) 
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Os cálculos pigmentares, caracterizados 
pela precipitação de bilirrubina, 
apresentam prevalência proporcional à 
idade, também sendo mais comuns entre 
mulheres. Eles podem ser divididos em: 
 Cálculos pigmentares pretos: sua 
formação está associada a processos 
hemolíticos crônicos (ex.: anemia 
falciforme), cirrose avançada e 
pancreatites; 
 Cálculos biliares marrons: são fruto de 
infecções com colonização biliar e 
quadros de colangite ascendente, 
afetando tanto a vesícula como as vias 
biliares. Esses processos geram 
substâncias que hidrolisam a 
bilirrubina conjugada, além de 
dissociar ácidos biliares e estimular a 
produção de ácidos graxos. Ao se 
ligarem com sais de cálcio, formam-se 
núcleos insolúveis, originando os 
cálculos. 
Independentemente da localização do 
cálculo na árvore biliar, a fisiopatogenia 
associada a sua formação pode ser 
segmentada em três processos principais, a 
saber: 
 Formação de bile litogênica: alguns 
processos podem alterar a composição 
normal da bile, que normalmente 
abrange água, colesterol, lecitina, 
bilirrubina conjugada, sais biliares, 
eletrólitos e proteínas. Caso ocorra 
supersaturação biliar com colesterol, 
a formação de cálculos pode ocorrer. 
Na bile insaturada, o colesterol mantém-
se organizado em micelas, 
conglomerados lipídicos que crescem à 
medida que a concentração de seu 
substrato aumenta, tornando-se 
vesículas (fases 1 e 2 do diagrama 
associado à litíase). 
Na fase 2, essas conformações ainda 
garantem a dissolução do colesterol, 
porém, com o surgimento de mais 
estruturas, pode haver a fusão destas 
em vesículas multilameres, que 
permitem a consolidação de cristais em 
sua superfície, caracterizando a fase 3 
do diagrama. 
 
Diagrama de fases para a litogênese 
A formação de sais biliares é crucial 
para a adequada solubilização do 
colesterol, sendo esses compostos 
formados pela conjugação entre 
glicina/taurina e ácidos biliares. 
A diminuição da concentração 
desses compostos é observada com 
a evolução da saturação do colesterol 
rumo à fase 3. 
Tais substâncias podem ser 
hidrofóbicas, associadas à maior 
formação de cálculos, (ex.: ácido 
desoxicólico) ou hidrofílicos, com 
capacidade de dissolver possíveis 
formações prévias (ex.: ácido 
ursodeoxicólico – ADUC). 
 Nucleação: com a saturação excessiva 
do material biliar, o próximo passo 
corresponde à condensação e 
agregação do colesterol em partículas 
e cristais, inicialmente microscópicos, 
mas que podem facilmente se condensar 
em organizações maiores. 
Diversos fatores pró-nucleação são 
propostos, sendo a mucina seu principal 
representante. Esse material apresenta 
um núcleo capaz de se ligar tanto a 
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compostos lipídicos, como à 
bilirrubina, acelerando a criação dos 
centros calculosos. 
Outros prováveis indutores desse 
processo são o cálcio, 
imunoglobulinas IgG e IgM e alfa-1-
glicoproteína ácida 
 Hipomotilidade da vesícula biliar: não 
é totalmente estabelecido se a diminuição 
da resposta motora da vesícula consiste 
num fator primário ou secundário à 
formação de cálculos, porém é notável 
que pacientes com litíase apresentam 
menor resposta à CCK, hormônio que 
estimula a contração dessa estrutura 
após concentrar a bile. 
 
Cadeia multifatorial envolvida na formação de 
cálculos biliares 
LITÍASE NA VESÍCULA BILIAR: 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO: 
Na maioria das situações, a litíase vesicular 
é diagnosticada de forma incidental 
durante uma ultrassonografia de abdome, 
sem que houvesse a presença de sinais ou 
sintomas sugestivos. Esse achado 
apresenta baixo risco de desenvolvimento 
de complicações, com apenas 20% dos 
casos resultando em sintomas após 20 anos. 
Nesse grupo de indivíduos, os 
exames laboratoriais não 
costumam trazer alterações. 
A colecistolitíase sintomática, no entanto, 
apresenta evolução vem mais agressiva, 
tendo como sintoma mais característico a 
dor/cólica biliar, com dor em queimação no 
epigástrio ou hipocôndrio direito, de caráter 
intenso e intermitente. Caso esse quadro 
tenha duração > 6h, é possível suspeitar de 
complicações, como colecistite. 
Ainda que esse seja o nome mais 
comumente associado ao quadro 
álgico apresentado, a verdadeira dor 
biliar manifesta-se de forma 
contínua, com piora gradual durante 
15min a 1h, atingindo um platô por 
mais algumas horas e terminando de 
forma gradativa. 
A irradiação dessa dor pode, ainda 
que de forma menos comum, se 
irradiar para as regiões precordial, 
escapular e de abdome inferior. 
Náuseas e vômitos também são sintomas 
frequentes em pacientes com litíase biliar. 
O exame de imagem mais utilizado para o 
diagnóstico de litíase biliar é a 
ultrassonografia de abdome, uma vez que 
outros métodos acessíveis, como a 
radiografia, apresentam baixa sensibilidade 
e especificidade. Com a USG, é possível não 
só identificar cálculos de até 2mm, que se 
mostram como imagens ecogênicas 
móveis com formação de sombra 
acústica posterior, como também 
determinar a presença de inflamação. 
A precisão é comprometida para 
formações menores (podem ser 
confundidos com lama biliar). 
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Presença de cálculos em vesícula biliar com 
formação de sombra acústica à USG 
Quando a USG não pode ser utilizada, um 
método alternativoé a colecistografia oral, 
empregada apenas para indivíduos com 
possibilidade de sucesso na terapia de 
dissolução oral, de forma a avaliar a 
patência do ducto cístico. 
 
Radiografia obtida em diferentes incidências, 
associada à colecistografia oral 
Também pode ser empregada a 
ultrassonografia endoscópica (CPRE) ou 
a colangiopancreatografia por 
ressonância magnética (CPRNM), capazes 
de visualizar a vesícula mesmo com alças 
intestinais repletas de gás, podendo também 
excluir a possibilidade de coledocolitíase. 
A CPRE permite a realização de 
procedimentos terapêuticos, ao 
passo que a CPRNM tem função 
apenas diagnóstica. 
 
Coledocolitíase em porção distal do ducto em CPRE 
Na análise laboratorial desses pacientes, a 
presença de elevação da fosfatase alcalina 
ou da amilase são sugestivos da ocorrência 
simultânea de coledocolitíase. 
TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES: 
O tratamento da litíase biliar 
assintomática normalmente não é 
indicado, pois o risco para desenvolvimento 
de complicações é muito baixo, porém a 
colecistectomia profilática pode ser 
recomendada a grupos mais vulneráveis, 
como crianças, obesos pré-gastroplastia 
redutora e pacientes com alto risco para 
câncer biliar (principalmente na presença 
de cálculos grandes). 
 
Casos nos quais a colecistectomia profilática tem 
boa indicação 
O manejo da colecistolitíase sintomática, 
por sua vez, é direcionado principalmente 
para a realização de colecistectomia 
videolaparoscópica, que apresenta 
capacidade curativa na maioria dos casos, 
além de apresentar menor tempo de 
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recuperação do que sua versão 
laparoscópica. 
Alguns pacientes podem ser submetidos a 
tratamentos não cirúrgicos, como a 
dissolução oral e a litotripsia 
extracorpórea por ondas de choque. O 
primeiro método faz uso de medicações 
como o ADUC (redutor da secreção de 
colesterol e antinucleação), principalmente 
em pacientes com cálculos pequenos ou 
alto risco cirúrgico, ainda que apresente 
elevado custo e possibilidade de 
recorrência. 
O tratamento deve ser mantido com 
doses diárias até que duas USG 
consecutivas (com intervalo de um 
mês entre elas) indiquem ausência 
de litíase. 
A litotripsia, por sua vez, pode ser utilizada 
como método acessório na terapia de 
dissolução oral, estimulando a 
fragmentação de cálculos em partículas 
menores. No entanto, seu uso vem decaindo 
em decorrência do elevado índice de 
recorrência para litíase. 
 
Algoritmo para a escolha terapêutica em pacientes 
com litíase biliar 
As complicações da litíase biliar são 
bastante comuns, podendo inclusive ser o 
primeiro sinal do quadro. As manifestações 
mais frequentes são a colecistite aguda, 
pancreatite e colangite. 
 
Mecanismo fisiopatológico da litíase biliar associado 
às complicações mais comuns decorrentes do 
quadro 
Algumas apresentações menos usuais são a 
fístula biliar, a neoplasia de vesícula 
biliar, a síndrome de Mirizzi e a vesícula 
em porcelana (calcificação). 
 
Complicações possíveis associadas à litíase biliar 
A litíase biliar é passível de ações de 
prevenção, voltadas para os fatores de risco 
modificáveis relacionados ao quadro. Assim, 
recomenda-se a diminuição da ingesta 
calórica, a evitação de comportamentos 
sedentários e o uso de ADUC após a 
correção cirúrgica da obesidade. 
COLEDOCOLITÍASE: 
A coledocolitíase pode ser definida como a 
presença de cálculos biliares nos ductos 
biliares, sejam eles formados nessas 
estruturas ou oriundos de migração a partir 
da vesícula biliar (única origem possível em 
caso de formações de colesterol). 
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Quase a totalidade dos pacientes 
com essa manifestação 
apresentam também cálculos na 
vesícula biliar, porém a relação 
inversa não é válida. 
Esse quadro se torna mais 
prevalente com a idade, atingindo 
mais de 30% dos pacientes com mais 
de 80 anos. 
Na maioria dos casos, o sítio de impactação 
dessas formações é o segmento 
retroopancreático do colédoco, com uma 
pequena parcela se alojando na ampola de 
Váter. Caso não esteja associada à litíase, 
obstruções biliares são decorrentes de 
estenoses ou câncer. 
 
Reprodução esquemática da progressão dos 
cálculos biliares rumo ao colédoco 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO: 
Quadros assintomáticos estão presentes 
em até ¼ dos casos, sendo o surgimento e 
a intensidade dos sintomas dependentes 
da extensão da obstrução e da presença 
de agentes infecciosos no local. 
Obstruções agudas normalmente se 
apresentam com dor constante ou 
em cólica na região do epigástrio 
(ou hipocôndrio direito) e com 
icterícia. 
Quadros de desenvolvimento 
insidioso, por sua vez, contam com 
prurido e icterícia isolados, durante a 
fase inicial. 
Quando essas manifestações sintomáticas 
são acompanhadas pela Tríade de Charcot 
(febre com calafrios, dor e icterícia), há 
grande possibilidade de ocorrência de 
colangite, colonização das vias biliares por 
bactérias intestinais. Nesses casos, a 
obstrução é parcial, de forma que as fezes 
são principalmente hipocólicas, mas ainda 
ocorre a presença de colúria. 
A palpação em hipocôndrio direito 
é pouco dolorosa, não sendo comum 
a percepção da vesícula. Nas 
situações nas quais sua identificação 
ocorre (sinal de Courvosier), a 
obstrução por neoplasia do 
colédoco se torna uma forte suspeita. 
Por vezes alterações laboratoriais são os 
únicos indícios de que há um quadro de 
coledocolitíase, pois a oclusão desse ducto 
promove a elevação de bilirrubina direta 
(em torno de 2 a 5 mg/dL) e fosfatase 
alcalina, sendo que esta última é modificada 
mais precocemente. 
A passagem do cálculo em direção 
ao duodeno é identificada por meio 
do aumento transitório das 
transaminases ou amilases. 
A USG de abdome normalmente representa 
o primeiro exame a ser realizado na 
investigação do quadro, porém somente é 
capaz de visualizar cerca de 50% dos 
cálculos, o que aumenta conforme o maior 
diâmetro da obstrução. Nesses casos, o 
exame de maior sensibilidade 
especificidade para o quadro é a 
ultrassonografia endoscópica, com 
valores que beiram os 98%. 
A CPRE pode ser realizada em casos 
de colangite, uma vez que permite a 
detecção da localização dos cálculos 
e a realização de papilotomia para 
sua extração. 
 
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TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES: 
Ao contrário da litíase biliar, a presença de 
coledocolitíase é suficiente para 
realização do tratamento, mesmo quando 
assintomática. 
A escolha do método adequado para a 
coledocolitíase depende tanto da forma de 
apresentação do quadro, como da 
disponibilidade de profissionais 
experientes e do próprio estado geral do 
paciente. Caso essa condição seja 
detectada ainda antes da remoção da 
vesícula, a correção pode ser realizada 
conjuntamente à colecistectomia. 
Em idosos ou pacientes com risco cirúrgico 
elevado, a papilotomia endoscópica se 
mostra como a melhor opção, deixando toda 
a vesícula ainda no organismo (apenas 10% 
destes necessitarão de sua remoção em 
algum momento). 
Esses indivíduos devem ser 
observados criteriosamente, pois 
apresentam risco para o 
desenvolvimento de colecistite 
aguda. 
Se há suspeita para colangite simultânea, 
devem ser coletadas amostras de sangue 
para cultura (presença mais frequente de 
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, 
Pseudomonas e Proteus) e ser 
implementada antibioticoterapia empírica. 
As principais complicações associadas a 
essa manifestação são colangite 
(geralmente não supurativa), cirrose biliar 
secundária, a formação de abcessos 
hepáticos (elevada mortalidade por baixa 
resposta terapêutica) e a pancreatite aguda 
(obstrução direta). 
 
Esquema gráfico com as principais complicações da 
coledocolitíase