SAÚDE MENTAL (Anamnese Psiquiátrica e Exame Psíquico)

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Thaís Silva Batista | Medicina UNIFTC | 4º P 2021.1 
 
Anamnese Psiquiátrica e Exame Psíquico 
 
 
A entrevista psiquiátrica possui três objetivos 
básicos: a formulação de um diagnóstico, a 
formulação de um prognóstico e o planejamento 
terapêutico. 
 
Anamnese 
Historia do paciente, o que é contato pelo paciente 
 
Identificação 
Queixa Principal 
HMA 
Antecedentes Psiquiátricos 
Antecedentes Médicos 
Antecedentes Familiares 
História Psicossocial 
Exame Psíquico (NÃO É ANAMNESE) 
Suspeita Diagnóstica 
Conduta 
Plano Terapêutico 
 
1. IDENTIFICAÇÃO 
Nome (social); idade/data de nascimento; estado 
civil; religião; escolaridade (se atentar a esse 
tópico, pois pode auxiliar no diagnóstico), 
endereço; procedência; se tem filhos. 
 
2. QUEIXA PRINCIPAL 
Sintoma + há quanto tempo. Convém relacionar no 
máximo três queixas, de preferência apenas uma. É 
redigida com as palavras do paciente (entre aspas, 
ou usando sic). 
! O item motivo do atendimento só é necessário 
quando não há consciência de morbidade por 
parte do paciente 
 
3. HISTORIA DA DOENÇA ATUAL 
Relato sobre a época e modo de início da doença, 
modo de evolução; a presença de fatores 
desencadeantes, gatilhos; momentos de melhora e 
piora; o impacto sobre a vida do paciente, 
intercorrência de outros sintomas e as queixas atuais 
(os sintomas aparecem em momentos diferentes 
então é importante saber qual veio primeiro); 
tratamentos efetuados. 
! Fazem parte também da HDA os negativos 
pertinentes (sintomas cuja ausência pode ser 
significativa para a identificação da doença 
ou da fase evolutiva em que esta se encontra). 
 
4. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS 
Usado apenas quando o paciente tem uma historia 
psiquiátrica longa. 
 Medicações que já usou (dose e posologia, 
quando usou, resposta, efeitos colaterais e 
terapêuticos, motivo de uso); 
 Efeitos prévios; 
 Tentativas prévias de suicídio (como, 
quando, intenção). 
 
5. ANTECEDENTES MÉDICOS: 
Doenças clínicas; medicações em uso; hábitos 
tóxicos (álcool, tabaco, drogas ilícitas); cirurgias 
(destaque para bariátrica); passado de TCE; 
alergias; enurese (xixi involuntário); sonilóquio (falar 
durante o sono); pesadelos frequentes; terror 
noturno; sonambulismo; fobia escolar, na infância; 
convulsões ou desmaios. 
! Geralmente não possuem relação direta ou 
indireta de causa e efeito com a moléstia atual. 
Se existir essa relação, eles são incluídos na HDA. 
 
6. ANTECEDENTES FAMILIARES: 
Doenças psiquiátricas (alcoolismo, depressão, 
ansiedade, doença mental, etc); hipotireoidismo; 
tumores de SNC; suicídio. 
 
7. HISTORIA PSICOSSOCIAL (hábitos de vida) 
Com quem reside, relação familiar; uso de SPAs 
(substancias psicoativas); lazer. 
 
8. SUSPEITA DIAGNÓSTICA 
 Diagnóstico sindrômico: associação de sinais 
e sintomas que evoluem em conjunto, a 
síndrome é provocada por vários 
mecanismos e dependente de causas 
diversas. 
Exemplos de síndromes: pneumonia, hipertensão 
arterial, insuficiência cardíaca, demência, depressão, 
ansiedade, fóbica, obsessiva, etc. 
 Diagnóstico etiológico (nosológico): o que o 
paciente tem dentro da síndrome, por 
exemplo, dentro da síndrome depressiva ele 
pode ter um episódio depressivo, um 
transtorno depressivo recorrente, etc; 
(geralmente a etiopatogenia das doenças 
mentais é desconhecida). 
 Suspeita orgânica: (descartar alguns 
transtornos, afastar causas orgânicas que 
tenham repercussão psíquica). 
 
9. CONDUTA 
Solicitação de exames; medicamentos; orientações 
(atividades físicas regulares 30min, 3-5 vezes por 
semana; espiritualidade; exposição ao sol 10-20min 
SAÚDE MENTAL 
ETAPAS 
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por dia, entre 10:00 e 15:00; lazer; higiene do sono; 
hábitos alimentares saudáveis, meditação, atenção 
plena/mindfulness, yoga, exercícios de respiração, 
acupuntura, ventosotrapia, auriculoterapia). 
 
10. PLANO TERAPÊUTICO: 
“Planejamento” para as próximas consultas; exemplos: 
“avaliar desmame de...”; “Avaliar mudança para tal 
medicamento se não houver melhora de insônia”; 
“Conversar sobre Eletroconvulsoterapia” (terapia de 
choque). 
 
 
Exame (físico ou psíquico) 
Avaliação do momento do paciente, o que é 
possível ver na hora. Também é chamado de exame 
do estado mental, exame mental, exame psi- 
copatológico, exame psiquiátrico. 
 
1. APARÊNCIA: podemos observar o que está 
aparente, não oculto; engloba: 
a) Aparência quanto à idade e à saúde; 
b) A presença de deformidades e 
peculiaridades físicas; 
c) O modo de vestir-se e os cuidados 
pessoais, incluindo ordem, asseio e 
excentricidades; 
d) A expressão facial, através da mímica e 
enquanto sinais sugestivos de doença 
orgânica, depressão, ansiedade, alegria 
exagerada ou sem motivo aparente. 
Exemplo: Idade aparente superior à referida; 
ausência de todas as unidades dentárias; CID 
R46.1 – aparência pessoal bizarra; Paciente 
aparenta ter sido submetido a muitos procedimentos 
estéticos. 
 
2. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: Vai desde o estado de 
consciência plena (percebe o que ocorre a sua 
volta e responde à essa percepção) até o 
coma (não responde à estimulação em 
diferentes graus). 
 SonolÍncia: lentificação geral dos processos 
ideacionais, com predisposição para dormir. 
 Obnubilação da consciência: diminuição 
do nível de vigília, acompanhado de 
dificuldade em focalizar a atenção e manter 
um pensamento ou comportamento objetivo. 
 Estupor: permanece em mutismo e sem 
movimentos, com preservação relativa da 
consciência. 
 Delirium: quadro agudo caracterizado por 
diminuição do nível de vigília, 
acompanhado de alterações cognitivas 
(desorientação, déficits de memória) ou 
perceptuais (ilusões e alucinações). 
 Estado crepuscular: estreitamento da 
consciência, podendo manter 
comportamentos motores relativamente 
organizados, na ausência de um estado de 
consciência plena. Ocorre, 
predominantemente, em estados epilépticos. 
! Na psiquiatria não se utiliza o termo vigio 
(normovigio é utilizado para descrever a 
vigilância que é um ramo da atenção). 
! O rebaixamento do nível de consciência refere-
se a um nível de consciência entre a lucidez e o 
coma. Perda da clareza da consciência: a 
percepção do mundo externo torna-se vaga e 
imprecisa (aumenta o limiar para a captação 
de estímulos externos) 
 
 
3. PSICOMOTRICIDADE: Integração das funções 
motrizes e mentais sob o efeito da educação e 
do desenvolvimento do sistema nervoso. Avaliar: 
 Velocidade e intensidade da mobilidade 
geral na marcha, quando sentado e na 
gesticulação. 
 Agitação (hiperatividade) ou retardo 
(hipoatividade), a presença de tremores, de 
acatisia, estereotipias, maneirismos 
(movimentos involuntários estereotipados), 
tiques (movimentos involuntários e 
espasmódicos); 
 Presença de sinais de catatonia 
(obediência automática, flexibilidade cérea 
- manutenção de posturas impostas por 
outros), resistência passiva e ativa, 
negativismo (resistência imotivada), estupor 
(lentificação motora, imobilidade) e 
catalepsia (manutenção de uma posição 
imóvel). 
 
4. ATITUDE: Colaborativo, ansioso, abordável, 
calmo, hostil, cooperante, amistosa, confiante, 
interessada. 
! O examinador não deve provocar ativamente 
qualquer atitude no paciente. A atitude deve 
ser espontânea. 
 
5. ATENÇÃO: capacidade para centrar-se em uma 
atividade 
 Vigilância: manutenção de um foco de 
atenção para estímulos externos. Pode estar 
aumentada (hipervigilante: tensa, 
desconfortável) e diminuída (hipovigilante: 
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desatento,alheio a movimentação externa) 
ou normovigil. 
 Tenacidade (foco especifico): não dar 
atenção (normotenaz: pessoa 
atenta/hipotenaz: pessoa dispersa, é 
preciso trazer o paciente de volta para a 
consulta). 
 Concentração capacidade demanter a 
atenção voluntária, em processos internos 
de pensamento ou em alguma atividade 
mental. Para a sua observação, pode-se 
pedir que se subtraia, consecutivamente, o 
número 7, a partir do 100 (Mini Exame do 
Estado Mental - MEEM). 
 
6. ORIENTAÇÃO: 
 Autopsíquica: em relação à Pessoa: 
Pergunte a respeito de seus dados pessoais 
e investigue se reconhece familiares e as 
pessoas com as quais esta em contato. 
 Alopsíquica: orientação quanto ao Tempo e 
Espaço 
 
7. LINGUAGEM: Modo de se comunicar. Envolve 
linguagem verbal, gestos, olhar, expressão facial 
e escrita. 
 Quantidade: pode demonstrar um indivíduo 
em mutismo, monossilábico, prolixo, não 
espontâneo, etc. 
 Velocidade: pode ser rápida, lenta, 
hesitante, latência para iniciar respostas. 
 Qualidade: conteúdo do discurso (pobre, 
elaborado), alterações na articulação das 
palavras, neologismo (criação de novas 
palavras), ecolalia (repetição da última ou 
das últimas palavras dirigidas ao paciente), 
tartamudez (gagueira). 
 Volume: alto ou baixo. 
 
8. PENSAMENTO: Conjunto de funções integrativas 
capazes de associar conhecimentos novos e 
antigos, integrar estímulos externos e internos, 
analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e 
criar. Avalia-se: 
 FORMA: Relação e nexo das ideias entre si. 
Coerência: construção das frases em 
relação à sintaxe; Logicidade: pensamento 
fundado na realidade. Circunstancialidade: 
alteração na qual há expressão do 
pensamento por meio de detalhes 
irrelevantes e redundantes, porém paciente 
consegue chegar ao objetivo; 
Tangencialidade: o objetivo nunca é 
alcançado, ou não é claramente definido; 
embora o paciente fique sempre próximo ao 
que seria sua meta; Fuga de idéias: 
associações tênues ou livres 
 FLUXO: velocidade com que as idéias 
passam pelo pensamento (acelerado, 
lentificado, adequado, ou bloqueado). 
 CONTEÚDO: neste item investiga-se os 
conceitos emitidos pelo paciente e sua 
relação com a realidade. Conteúdo 
predominante; preocupações; obsessões; 
ideação suicida ou homicida; presença de 
delírios (falsa crença não compartilhada por 
membros do grupo sócio-cultural).nestes 
casos, deve ser elucidado o conteúdo do 
delírio. 
 
9. HUMOR: Estado emocional de longa duração, 
interno, não dependente de estímulos externos. É 
a tonalidade de sentimento predominante. Pode 
influenciar a percepção de si mesmo, e do 
mundo ao seu redor. Eutímico (bom humor); 
hipotimia (sintomas depressivos), hipertimia 
(euforia), disforia (tonalidade afetiva 
desagradável, mal-humorada). 
 
10. AFETO: Inclui a manifestação externa da 
resposta emocional do paciente a eventos. 
Avalia-se o humor/afeto pela expressão facial, 
gestos, tonalidade afetiva da voz, conteúdo do 
discurso e psicomotricidade, choro fácil, risos 
imotivados, etc. 
 Qualidade do afeto: tristeza, culpa, 
alegria, vergonha, sintônico; distanciado - 
parece frio; embotado – zero afeto. 
 Modulação do afeto: hipermodulação, 
hipomodulação, embotamento, rigidez; 
 Tonalidade afetiva (humor): hipotimia 
(sintomas depressivos), hipertimia (euforia), 
disforia (tonalidade afetiva desagradável, 
mal-humorada). 
 
11. SENSOPERCEPÇÃO: União do nosso psiquismo 
ao ambiente ao nosso redor através dos 
sentidos 
 Ilusões: Ocorrem quando os estímulos 
sensoriais reais são confundidos ou 
interpretados erroneamente. Ex.: confundir a 
imagem de uma pessoa com outra. 
 Alucinações: Ocorrem quando há 
percepção sensorial na ausência de 
estímulo externo (percepção sem objeto). Ex.: 
ouvir vozes sem que haja estímulo auditivo. 
Obs: Estar atento a sinais sugestivos de 
alucinações, mesmo quando o cliente as 
nega. 
 Despersonalização: alteração na 
percepção de si próprio, manifestada por 
sentimentos de estranheza ou irrealidade. 
 Desrealização: alteração na percepção do 
meio ambiente. 
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12. INTELIGÊNCIA: Inclui raciocínio, planejamento, 
resolução de problemas, pensamento abstrato, 
compreensão de ideias complexas, 
aprendizagem rápida e aprendizagem a partir 
da experiência. Para avaliação, utiliza-se de 
comparação com a média esperada para o 
grupo sociocultural e para a faixa etária do 
indivíduo. 
! Capacidade de abstração: capacidade de 
formular conceitos e idéias, compará-los, 
relacioná-los. Observe se o paciente recorre a 
analogias e metáforas. (pode ser avaliada a 
compreensão de provérbios); Capacidade de 
generalização: perguntar sobre grupos de 
coisas, animais. 
! Juízo crítico: capacidade de perceber e avaliar 
adequadamente a realidade externa e separá-
la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo. 
Inclui a aptidão para auto-avaliação 
adequada e uma visão realista de si mesmo. 
 
13. MEMÓRIA: capacidade de registrar, fixar ou 
reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas, 
experiências ou estímulos sensoriais. Sua análise 
engloba a avaliação das memórias imediata, 
recente e remota. 
 Imediata: que cobre os últimos 5 minutos. 
 Recente: engloba os últimos dias e horas. 
 Remota: desde os primeiros anos de vida. 
 
14. VONTADE: normobúlico; hipobúlico. 
 
15. PROSPECÇÃO: plano de futuro do paciente 
(presente; não, exequível; não). 
 
16. AUTOPATOGNOSE: reconhecimento da doença, 
insight (presente; ausente; parcial). 
 
Exame psíquico normal 
Paciente com aparência bem cuidada, calmo, 
colaborativo. Sem alterações de psicomotricidade 
ou sensopercepção. Alerta, normovigil e normotenaz, 
orientado auto e alopsiquicamente, linguagem 
adequada, pensamento lógico, sem alterações de 
conteúdo ou curso. Eutímico, afeto sintônico. 
Memória e inteligência sem alterações. Normobúlico, 
prospecção presente e exequível. Autopatognose 
presente. 
 
! A súmula psicopatológica e o exame psíquico 
possuem o mesmo conteúdo, sendo a súmula um 
resumo do exame psíquico: a partir de um exame 
psíquico bem feito, qualquer outra pessoa terá 
que formular a mesma súmula psicopatológica. 
! É interessante a tentativa de estimar a 
intensidade das alterações quantitativas com 
uma maior precisão, prática comum no exame 
físico: por exemplo, “pensamento acelerado 
(3+/4+)”. É válida também a atribuição de graus 
de certeza quanto à presença de determinada 
alteração (por exemplo: “alucinações 
auditivas?”). 
Curiosidades: 
• Alcoolismo é mais comum em homens; 
• Esquizofrênicos em geral não são casados; 
• Pacientes com retardo mental costumam apresentar 
um baixo nível educacional; 
• Hipobulia: queda da vontade; 
• Abulia ou avolição: zero vontade; 
• Hipomania: oscilação repentina de humor; transtorno 
bipolar; 
• Anedonia: perda do prazer; 
• Hipovitaminose B: pode ser responsável pelo 
adoecimento psíquico. 
 
Exemplo de prescrição: 
 Escotalopram 10mg 1-0-0 (1 pela mahã) 
 Lítio 300mg 1-1-2 
 Fluoxetina 20mg 1-0-0 
 Rivotyril 0,5mg 0-0-1 
 
 
 
Hora de praticar: 
1. Sobre Exame Psíquico, qual das associações abaixo 
está CORRETA? 
a) Avolição é uma alteração da vontade. 
b) Prospecção é uma alteração da linguagem. 
c) Humor deprimido é uma alteração do afeto. 
d) Alucinação é uma alteração do pensamento. 
 
2. Sobre exame psíquico, marque a correta: 
a) Um paciente com afeto sintônico não apresenta 
mudanças de mímica facial durante consulta. 
b) Um pensamento "delirante" tem alteração no seu 
conteúdo. 
c) A tenacidade é um ramo da atenção, neste 
caso, direcionada ao ambiente. 
d) Orientação alopsíquica se refere a como o 
paciente se identifica 
 
3. Sobre anamnese psiquiátrica, marque a correta: 
a) Em antecedentes familiares, não devemos 
perguntar ao paciente se algum familiar já morreu 
por suicídio, pois isso pode deixá-lo 
constrangido, ou lhe dar "ideias". 
b) O histórico de cirurgias às quais o paciente foi 
submetido não é importante, apenas se houver 
neurocirurgias. 
c) Para fazer uma suspeita diagnóstica podemosapenas encaminhar o paciente para um clínico 
geral (ou geriatra, se for idoso). 
d) Questionar sobre o lazer do paciente pode nos 
ajudar a traçar suspeitas diagnósticas.