Entrevista e Exame Psíquico

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Saúde Mental - Psiquiatria
Entrevista e Exame Psíquico
· POR QUE ESTUDAR A PSIQUIATRIA?
- O clínico geral/generalista é o médico que mais atua na área da saúde mental.
- Alguns pacientes com transtorno mental procuram primeiro o clínico geral.
- A formação em saúde mental dos médicos em geral no país não é sólida, vemos um grande número de condutas inadequadas.
- Prestar um bom cuidado aos pacientes em outras especialidades:
	Quadros clínicos graves predispõem ao aparecimento de sintomas psiquiátricos.
	Sintomas psiquiátricos sem tratamento adequado interferem nos desfechos de outros tratamentos.
	Doenças orgânicas podem se apresentar com alterações do comportamento.
- Em alguns casos, a urgência de um paciente psiquiátrico grave vai demandar a ação de um médico não especialista.
· O DIAGNÓSTICO NA PSIQUIATRIA:
- Nas outras especialidades o exame físico e exames complementares dão mais objetividade aos sinais e sintomas, já a psiquiatria temos que contar apenas com a anamnese e o exame psicopatológico.
- O diagnóstico é então muito susceptível a 2 elementos: a subjetividade do avaliador e a colaboração do paciente (aliança terapêutica)
- A correspondência etiopatogênica entre sinais e sintomas e os diagnósticos ainda não foram completamente elucidados, por isso chamamos afecções na psiquiatria de “síndrome” ou “transtorno” e não “doença”.
- Para que os diagnósticos sejam confiáveis, consistentes e reproduzíveis eles são padronizados através de critérios operacionais, definindo categorias diagnósticas, contidos em manuais diagnósticos.
- A ideia fundamental é que os transtornos mentais estão associados s uma perturbação clinicamente significativa na cognição, regulação emocional ou comportamento de um indivíduo. Essa perturbação gera uma disfunção.
conjunto de alterações psicopatológicas
+
sofrimento/incapacidade funcional (disfunção)
+
tempo
-
esperado / cultural / orgânico ou clínico / efeito de drogas
· MODELOS ALTERNATIVOS E COMPLEMENTARES:
- Biopsicossocial: uma tentativa de remediar o reducionismo que pode resultar do diagnóstico operacional. Leva em consideração fatores e vulnerabilidades genéticas e biológicas, ambientais, psicológicas e eventos vitais em conjunto para criar uma formulação diagnóstica.
- Diagnóstico multiaxial: contrapondo-se ao diagnóstico hierárquico e unicista, mais comum na medicina, essa proposta coloca diferentes eixos onde os processos de saúde-doença se manifestam e interagem horizontalmente. DSM-IV TR e CID 10.
- Diagnóstico dimensional: pressupõe que existe um contínuo clínico e fisiopatológico entre diversas categorias, gerando um espectro de sintomas. Exemplos: Espectro autista, espectro obsessivo-compulsivo e espectro bipolar.
· ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA:
- Processo de comunicação entre o entrevistado e o entrevistador, em que o entrevistador tem 3 objetivos:
I. Estabelecer um vínculo.
II. Coletar informações confiáveis, válidas e úteis.
III. Avaliar o estado mental do entrevistado.
- Informações subjetivas colhidas com o paciente.
- Informações objetivas colhidas com familiares.
- A entrevista deve parecer um evento natural, mas apesar disso é preciso organização e planejamento. Também é necessário que entrevistador use estratégias e táticas para se adaptar as necessidades do paciente e do contexto.
- Podemos pensar a entrevista de acordo com o tipo de perguntas e direcionamento:
Perguntas abertas, que necessitam de alguma elaboração, ajudam a criar um fluxo de conversação, mas direcionam pouco.
Perguntas fechadas, que podem ser respondidas sem muita elaboração, ajudam a direcionar a entrevista, mas podem inibir o fluxo verbal.
- Para um paciente bem-organizado, recomenda-se que a parte inicial da entrevista seja mais aberta e apenas na parte final é que passa para perguntas fechadas. Para outros casos, pode ser preciso já iniciar com perguntas fechadas
- Atentar para o manejo de tempo, setting e anotações.
1. ESTABELECENDO VÍNCULO:
- É a força de ligação entre o entrevistador e o paciente.
- Tipos de vínculo que podem ser trabalhados durante a entrevista:
Vínculo de autenticidade: "eu sou como você".
Vínculo de empatia: "Eu compreendo você".
Vínculo de conhecimento: "Eu entendo sobre seu problema".
Aliança terapêutica: "Eu estou ao seu lado".
Liderança.
- Atentar para transferência e contra-transferência.
2. OS TÓPICOS DA ENTEVISTA PSIQUIÁTRICA:
- Para uma anamnese psiquiátrica completa, alguns tópicos devem ser cobertos durante a entrevista. Não é necessário que sejam perguntados nessa ordem durante a entrevista, mas é preciso registrar dessa forma.
- Anotar circunstâncias, fonte e confiabilidade da entrevista.
- Identificação: nome, sobrenome, apelido, forma de tratamento preferida, sexo, cor, idade, estado civil, filhos, escolaridade, profissão, ocupação, religião, local de moradia e com quem mora.
- Queixa principal e duração: motivo da consulta, informado pelo próprio paciente e anotada com suas palavras.
- História da moléstia atual: descrição completa e cronológica das circunstâncias do surgimento dos sintomas que levaram o paciente até a consulta. Detalhar como, quando, em que ordem e qual a intensidade/gravidade dos sinais e sintomas. Descrever as circunstâncias de vida do paciente no período e o impacto dos sintomas.
- Antecedentes psiquiátricos: todos os diagnósticos e tratamentos psiquiátricos prévios devem ser listados, em ordem cronológica. Anotar gravidade, nível de impacto funcional, duração, internações, tipo e efeito dos tratamentos realizados. Se tomou medicações, anotar nome, dosagem, efeitos colaterais e motivo da interrupção. Anotar se o paciente realizou psicoterapia e por quanto tempo.
- Antecedentes pessoais: registrar todas as doenças médicas, com época do diagnóstico e tratamento realizado, incluindo cirurgias e medicações utilizadas.
- História pessoal e social: relato biográfico com principais eventos vitais. Período pré-natal (intercorrências na gestação e no parto), primeira infância (alterações no neurodesenvolvimento, temperamento, problemas comportamentais), infância (evolução escolar, interação social, comportamento), adolescência (relacionamentos, histórico escolar), histórico ocupacional (escolha, treinamento, trabalhos, conflitos), atividade social (relações e interesses), histórico psicossexual (puberdade, orientação, atividade sexual, sintomas), gestações e filhos e histórico legal.
- Personalidade pré-mórbida: descrição das características da personalidade antes do aparecimento dos primeiros sintomas.
- Hábitos e dependência de substâncias: padrão de consumo de álcool e outras drogas. Contexto, quantidade, idade de inicio e tempo de uso. Anotar também outras dependências comportamentais: sexo, jogos de azar e internet.
- Antecedentes familiares: relatar diagnósticos psiquiátricos e clínicos de familiares de 1° grau. Anotar idade do diagnóstico.
- Revisão de sinais e sintomas: captar qualquer sintoma físico ou psicopatológico que ainda não tenha sido relatado. Seguir uma abordagem sistemática por órgãos e sistemas. Atentar para sintomas somáticos como fadiga e dor e sintomas neurológicos.
3. O EXAME PSÍQUICO:
- O exame psíquico é a avaliação específica da psiquiatria.
- A base do exame é a psicopatologia descritiva. Realização de uma descrição precisa das experiências psíquicas relatadas pelo paciente ou observadas pelo psiquiatra, seguida pela categorização de tais experiências.
- Se inicia desde o 1° contato com o paciente, porém para fins de organização essas observações são registradas de forma sistemática após a anamnese e separadas em funções psíquicas.
I. APRESENTAÇÃO:
- A observação da apresentação já se inicia antes das primeiras perguntas, observando o paciente na sala de espera e nos momentos iniciais de contato:
- Aspecto geral, aparência a autocuidados: expressão e postura corporal, indumentárias, vestes e acessórios. Higiene, corte de cabelo e barba. Deformidades físicas.
- Fascies e olhar: semblante, expressão facial, olhar vivo ou fixo. Evita contato visual.
- Comportamentos objetivos e atitude: presençade tics, alterações motoras, lentificação. Atitude perante ao entrevistador: colaborativo com a entrevista, pouco colaborativo, sedutor, indiferente, desafiador, hostil, evasivo, animado, ansioso.
II. CONSCIÊNCIA:
- Existem diversas definições. Desde grau de clareza do sensório até estado de conhecimento acerta da existência do self e do ambiente.
- Alterações quantitativas (normais): sono.
 Alterações quantitativas (patológicas):
- Hiper-vigília.
- Vigília (sem alterações).
- Obnubilação: turvação da consciência ou sonolência leve a moderada.
- Torpor: evidentemente sonolento, responde ao ser chamado apenas de forma enérgica, e depois, volta ao estado de sonolência evidente.
- Coma: perda completa da consciência.
- Delirium: síndrome mental orgânica transitória.
- Estado onírico: semelhante a um sonho muito vívido.
- Confusão mental: perda da capacidade de pensamento claro e coerente.
- Estado crepuscular ou estreitamento: leve obnubilação com estreitamento transitório do campo da consciência e afunilamento da mesma e com a conservação de uma atividade psicomotora global com atos automáticos. 
- Dissociação da consciência: fragmentação ou a divisão do campo da consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica comum do ser humano.
- Transe: sonhar acordado, diferindo disso, porém, pela presença de atividade motora automática e estereotipada.
- Estado hipnótico: é um estado de consciência quase reduzida e estreitada e de atenção concentrada, que pode ser induzido por outra pessoa (hipnotizador). 
- Estupor, expansão, experiência de quase morte e perplexidade.
III. ATENÇÃO:
- Direção da consciência, o estado de concentração da atividade mental sobre determinado objeto. Direcionamento e filtragem de estímulos sensoriais internos e externos.
 Voluntária: ativa e intencional (ex: aprosexia, hipoprosexia ou hiperprosexia).
- Capacidade e foco de atenção (atenção concentrada ou concentração).
	Atenção seletiva, dividida, alternada (hipovigilância ou hipervigiância), sustentada (hipotenacidade ou hipertenacidade), seleção de resposta e controle executivo. 
 Espontânea: suscitado pelo interesse momentâneo, incidental (ex: distraibilidade). 
IV. MEMÓRIA:
- Capacidade de codificar, armazenar e evocar as experiências, impressões e fatos que ocorrem em nossas vidas.
- Memória sensorial e depósito sensorial (até 1 segundo).
- Memória curto prazo (minutos a horas).
- Memória de longo prazo ou remota (de dias, meses e até muitos anos).
 - Hipermnésias: fluxo aumentado de memórias.
- Amnésia: a perda da memória, seja da capacidade de fixar, seja da capacidade de manter e evocar antigos conteúdos mnêmicos. Lei de Ribot.
EX: amnésias dissociativas (fuga dissociativa), amnésia anterógrada, amnésia retrógrada, retroanterógradas.
- Paramnésias: alterações qualitativas da memória que envolvem sobretudo a deformação do processo de evocação de conteúdos mnêmicos previamente fixados.
EX: ilusões mnêmicas, alucinações mnêmicas, confabulações, pseudologia fantástica, criptomnésias, ecmnésia, lembrança obsessiva.
V. ORIENTAÇÃO:
- A capacidade de situar-se quanto a si mesmo e quanto ao ambiente.
- Orientação autopsíquica é aquela do individuo em relação a si mesmo. Se o sujeito sabe quem é: seu nome, idade, profissão, estado civil, com quem mora etc.
- Orientação alopsíquica diz respeito à capacidade de orientar-se em relação ao mundo, isto é, quanto ao espaço (orientação espacial ou topográfica) e quanto ao tempo (orientação temporal).
- A orientação espacial: perguntando-se ao paciente o lugar exato onde ele se encontra, a instituição em que está, o andar do prédio, o bairro, a cidade, o estado e o país.
- A orientação temporal: se o paciente sabe em que momento cronológico está vivendo, a hora do dia, se é de manhã, de tarde ou de noite, o dia da semana, o dia do mês, o mês do ano, a época do ano, bem como o ano corrente.
VI. CONSCIÊNCIA DO EU:
- Consciência que possibilita à pessoa reconhecer como “meu/eu” a atividade própria na qual atribui a si as suas vivências, além de sentir-se como um ser independente e idêntico ao longo da existência.
- Existência, atividade, unidade, identidade, oposição ao mundo externo, personalidade. 
VII. AFETIVIDADE E HUMOR:
- A vida afetiva é a dimensão psíquica que da cor, brilho e calor a todas as vivências humanas. Tudo que é alheio às esferas intelectual e racional.
- Humor: tônus afetivo do indivíduo, o estado emocional basal e difuso em que se encontra a pessoa em determinado momento. É a disposição afetiva de fundo que penetra toda a experiência psíquica.
- Emoções: reações afetivas momentâneas, agudas, desencadeadas por estímulos significativos.
- Sentimentos: estados e configurações afetivas estáveis (tristeza, alegria, agressividade, perigo e narcísicas).
- Afetos: qualidade e o tônus emocional que acompanham uma ideia ou representação mental.
Reatividade afetiva: sintonização afetiva e irradiação afetiva.
- Paixões: estado afetivo extremamente intenso, que domina a atividade psíquica como um todo, captando e dirigindo a atenção e o interesse do indivíduo em uma só direção.
 ALTERAÇÕES DO HUMOR:
- Distimia: alteração básica do humor, tanto da inibição como no sentido da exaltação.
- Hipotimia: base afetiva dos transtornos depressivos, humor depressivo.
- Hipertimia: humor patologicamente alterado no sentido da exaltação e da alegria.
- Disforia: distimia acompanhada de uma tonalidade afetiva desagradável, mal-humorada, com irritação e desproporcional as circunstâncias.
- Euforia: humor morbidamente exagerado, no qual predomina um estado de alegria intensa e desproporcional as circunstâncias.
- Elação: além da alegria patológica, a expansão do EU, uma sensação subjetiva de grandeza e de poder.
- Puerilidade: aspecto infantil, simplório, regredido. O individuo ri ou chora por motivos banais, sua vida afetiva é superficial.
- Êxtase: sensação de dissolução do Eu no todo.
- Humor ansioso, humor delirante (tremático). 
 ALTERAÇÕES DO AFETO:
- Tônus: quantidade (carga) do afeto dirigido. 
Ex: normotônico, hipotônico e hipertônico.
- Modulante: variação dos afetos.
Ex: normomodulante, hipomodulante, hipermodulante (labilidade afetiva).
- Ressonância: capacidade de reverberação e empatia com diferentes estímulos afetivos.
Ex: hiporressoante, hiperressoante (incontinência afetiva).
- Congruência afetiva: o afeto está adequadamente relacionado com o conteúdo do pensamento.
Ex: paratimia (inadequação afetiva), dissociação afetiva (la belle indifference). 
- Apatia: diminuição da excitabilidade emocional.
- Hiperestesia emocional: exagero e inadequação da reatividade afetiva.
Ex: riso, choro patológico.
- Embotamento afetivo: perda profunda de todo tipo de vivência afetiva (restrição afetiva).
- Ambivalência afetiva: experiencia de sentimentos opostos em relação a um mesmo estímulo ou objeto, sentimentos que ocorrem de modo simultâneo.
- Neotmia: sentimentos e experiências afetivas inteiramente novas vivenciadas por pacientes em estado psicótico.
VIII. PENSAMENTO:
- Imagens e representações mentais que correspondem à atividade intelectual e emocional do paciente. 
- Curso (fluxo do pensamento): modo como o pensamento flui, sua velocidade e seu ritmo ao longo do tempo. 
Ex: aceleração do pensamento (arborização e fuga de ideias), lentificação do pensamento, bloqueio e roubo do pensamento.
- Forma: estrutura básica, sua arquitetura.
Ex: fuga de ideias, associações frouxas, descarrilhamento, incoerência ou dissociação, desagregação (salada de palavras), pensamento vago, pensamento prolixo, pensamento concreto.
- Conteúdo: temas predominantes, o assunto em si.
Ex: tema predominante, rigidez ou perseveração, pobreza de conteúdo.
- Relação entre forma e conteúdo. 
IX. DISCURSO E LINGUAGEM:
- Manifestação explícita da linguagem e do pensamento.
- Logorréia: produção aumentada e acelerada (taquifasia) da linguagem verbal (vs. loquacidade).
- Pressão de fala: paciente sente a pressão incoercível para falar sem parar.
- Bradifasia: paciente fala muito vagarosamente; latência (duração) aumentada entrea pergunta que lhe fazemos e sua resposta.
- Mutismo: ausência de resposta verbal oral (negativismo verbal).
- Perseveração verbal: há repetição automática de palavras ou trechos de frases, de modo estereotipado, mecânico e sem sentido. Ex. ecolalia, palilalia, logoclonia, tiques fonéticos e verbais, coprolalia, verbigeração e mussitação.
- Discurso lacônico: empobrecimento da produção de linguagem (e do pensamento).
- Discurso circunstancial: prolixo, demora ou mesmo não chega ao tema principal da conversa.
- Discurso tangencial: dadas respostas inadequadas, cujo conteúdo apenas tangencia o tema.
- Pararrespostas: o conteúdo da resposta é completamente disparatado em relação ao perguntado.
- Neologismo: palavras novas ou palavras já existentes que recebem acepção totalmente nova.
- Estilizações, rebuscamentos, maneirismos, esquizofazia (salada de palavras), criptolalia e glossofonia.
X. INTELIGÊNCIA:
- Inteligência é uma aptidão para a aquisição correta do conhecimento sobre as coisas e as interrelações entre elas. Avaliação realizada através de testes específicos.
- Pode-se observar na entrevista:
	Pobreza de conceitos: grau de dificuldade de conceitos e vocabulário que o paciente usa.
	Pensamento abstrato: dificuldade em fazer generalizações e interpretações (similaridades e provérbios.
- Inteligência limítrofe, retardo mental leve, retardo mental moderado, retardo mental grave, retardo mental profundo. 
XI. JUÍZO DE REALIDADE:
- Capacidade de discernir a verdade do erro, ou seja, capacidade de concluir que dada percepção do mundo é falsa ou irreal. Ajuizar, avaliar e criticar a realidade.
- Erros simples ou crenças, superstições e preconceitos.
- Ideias prevalentes ou sobrevaloradas: ideias que, por conta da importância afetiva que tem par ao indivíduo, adquirem marcante predominância sobre os demais pensamentos (forte convicção e são egossintônicas). 
- Delírio: juízo patologicamente falso (convicção extraordinária, irrefutável, juízo falso). Delírio primário vs delírio secundário. 
Ex. Interpretação delirante, intuição delirante, percepção delirante, delírio imaginativo, delírios catatímicos (delírios de culpa, delírios de ruína, Cotard ou delírios de grandeza), recordação delirante, delírios de perseguição, delírios de referência, delírios de influência, delírio místico, delírio de ciúmes, erotomania, delírios de falsa identificação (Capgras, Frégoli), delírio hipocondríaco, delírio de infestação, delírio mitomaníaco.
XII. SENSOPERCEPÇÃO:
- Apreensão e o reconhecimento dos dados sensoriais provenientes dos meios externo e interno.
- Ilusão: percepção deformada, alterada, de um objeto real e presente.
Ex: ilusão visual, ilusão auditiva.
- Alucinações: percepção clara e definida de um objeto (voz, ruído, imagem), sem a presença de objeto estimulante real.
Ex: alucinação auditiva, visual, tátil, gustativa, olfativa e somática.
- Pseudoalucinações: representações situadas no espaço subjetivo interno.
- Alucinose: fenômeno pelo qual o paciente percebe a experiência alucinatória como estranha a sua pessoa.
Ex: alucinose alcoólica.
- Desrealização e despersonalização: estranhamento e desconforto em relação ao meio ambiente e ao próprio self. 
XIII. VOLIÇÃO:
- Intenção e a realização de uma determinada ação. Envolve as etapas da representação volitiva/intenção, deliberação, pragmatismo e execução.
- Hipobulia/abulia: diminuição ou até abolição da volição.
- Atos impulsivos: curto-circuito do ato voluntário, um salto da fase de intenção à fase de execução. 
Ex: impulsividade, automutilação, frangofilia, piromania, bulimia, dipsomania, potomania.
- Atos compulsivos: reconhecido pelo indivíduo como indesejáveis e inadequados, assim como pela tentativa de refreá-los ou adiá-los.
Ex: compulsividade, compulsões sexuais, poriomania, cleptomania, compras compulsivas e jogo patológico.
- Negativismo: oposição do individuo às solicitações do meio ambiente. Verifica-se uma resistência automática e obstinada a todos ou quase todos os pedidos.
Ex: negativismo ativo, negativismo passivo, mutismo.
- Obediência automática: o paciente obedece automaticamente, como um robô teleguiado, às solicitações de pessoas.
XIV. PSICOMOTRICIDADE:
- Avaliação da linguagem corporal que permite inferir indiretamente os estados psíquicos.
- Agitação psicomotora: aceleração e a exaltação de toda a atividade motora do indivíduo, em geral secundárias a taquipsiquismo acentuado.
- Lentificação psicomotora: lentificação da atividade motora e de toda a atividade psíquica (bradipsiquismo). 
Ex: inibição.
- Estupor: perda de toda a atividade psicomotora espontânea, na vigência de um nível de consciência aparentemente preservado e de capacidade sensório-motora para reagir ao ambiente.
- Estereotipias motoras: repetições automáticas e uniformes de determinado ato motor complexo, indicando geralmente marcante perda do controle voluntário sobre a esfera motora.
- Maneirismo: estereotipia motora caracterizado por movimentos bizarros e repetitivos, geralmente complexos, que parecem buscar certo objetivo, mesmo que esdrúxulo.
- Catatonia: estupor + catalepsia, flexibilidade cerácea, postura espontânea e ativa contrária à gravidade, mutismo, negativismo, maneirismo, estereotipias, agitação, caretas, ecolalia e ecopraxia.
- Tiques: são atos coordenados, repetitivos, resultantes de contrações súbitas, breves e intermitentes, envolvendo geralmente um grupo de músculos que atua em suas relações sinérgicas normais.
- Fenomênos de eco (ecopraxia, ecomimia), ambitendência, distonia, acatisia e discinesia tardia.
XV. CRÍTICA OU INSIGHT:
- Reconhecimento em ter uma doença mental e grau de entendimento e consciência da doença.
- Negação/ Crítica ausente: não reconhece estar doente ou precisar de ajuda/tratamento.
- Alguma crítica: reconhece ter algo de errado, mas em geral continua em negação.
- Crítica parcial: tem consciência de estar doente, mas culpa outras pessoas e fatores externos.
- Crítica preservada: tem bom nível de consciência e entendimento sobre os sintomas e a doença em geral.