Princípios da cirurgia Abdominal e Laparoscópica

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13 - Princípios da Cirurgia Abdominal e Laparotomia
TÉCNICA CIRÚRGICA II (Universidade de Passo Fundo)
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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● TÉCNICA OPERATÓRIA 
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PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ABDOMINAL E LAPAROTOMIA 
 
Abdome é a região do tronco entre o tórax e a pelve, limitada posteriormente pelas vértebras lombares e discos 
intervertebrais, e ântero-lateralmente por paredes musculotendíneas. É um recipiente dinâmico e flexível, que abriga a 
maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos sistemas urinário e genital. O abdome é capaz de encerrar e 
proteger seu conteúdo enquanto permite e a flexibilidade entre o tórax mais rígido e a pelve, necessária para a 
respiração, postura e locomoção. 
 As paredes abdominais músculo-aponeuróticas dinâmicas não apenas se contraem para aumentar a pressão 
intra-abdominal, mas também se distendem consideravelmente, acomodando as expansões causadas por ingestão, 
gravidez, deposição de gordura ou patologias. As paredes anterolaterais do abdome e diversos órgãos situados contra a 
parede posterior são cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritônio (serosa) que também se 
reflete (dobra-se agudamente e continua) sobre as vísceras abdominais, como o estômago, intestino, fígado e baço. 
Assim, se forma uma bolsa ou espaço virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vísceras, que 
normalmente contém apenas líquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior 
parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. 
 
 
NOÇÕES ANATÔMICAS DA CAVIDADE ABDOMINAL 
 A cavidade abdominal está situada entre o diafragma torácico e abertura superior da pelve (diafragma da 
pelve). Essa cavidade não possui assoalho por ser contínua com a cavidade pélvica. Ela está protegida pela caixa 
torácica superiormente e, consequentemente, alguns órgãos (baço, fígado, parte dos rins e estômago) são protegidos 
pela caixa torácica. Ela é encerrada anterolateralmente por paredes abdominais músculo-aponeuróticas que possuem 
várias camadas. 
 
REGIÕES DA CAVIDADE ABDOMINAL 
 A cavidade abdominal é dividida em nove regiões por quatro planos: 2 planos horizontais (transversais): plano 
subcostal (atravessa a margem inferior da 10ª cartilagem costal de cada lado) e plano transtubercular (que atravessa os 
tubérculos ilíacos ao nível do corpo de L5); e 2 planos verticais (sagitais): geralmente são o planos medioclaviculares 
(que seguem do ponto médio das clavículas até os pontos medioinguinais, que são os pontos médios das linhas que 
unem a espinha ilíaca anterossuperior e a margem superior da sínfise púbica). 
 As regiões delimitadas por esses planos são: 
Hipocondríaca direita, Hipocondríaca esquerda, 
Lombar direita, Lombar esquerda, Inguinal direita, 
Inguinal esquerda, Epigástrica, Umbilical e 
Hipogástrica. 
 
QUADRANTES ABDOMINAIS 
 A cavidade abdominal pode ser dividida 
também em quatro quadrantes, a partir de planos 
como o plano mediano (vertical), seguindo o trajeto 
da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal), 
ao nível do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantes 
são: 
 Quadrante superior direito: lobo direto do 
fígado, vesicular biliar, piloro do estômago, 
duodeno (1ª – 3ª parte), cabeça do 
pâncreas, glândula suprarrenal direita, rim 
direito, flexura hepática direita do colo, parte 
superior do colo ascendente, metade direita 
do colo transverso. 
 Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo 
do fígado, baço, estomago, jejuno e íleo 
proximal, corpo e cauda do pâncreas, rim 
esquerdo, glândula suprarrenal, flexura 
cólica (esplênica) esquerda, metade 
esquerda do colo transverso, parte superior 
do colo descendente. 
Arlindo Ugulino Netto. 
TÉCNICA OPERATÓRIA 2016 
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 Quadrante inferior direito: ceco, apêndice vermiforme, maior parte do íleo, parte inferior do colo ascendente, 
ovário direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) funículo espermático direito (parte abdominal), 
útero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia). 
 Quadrante inferior esquerdo: colo sigmoide, parte inferior do colo descendente, ovário esquerdo, tuba uterina, 
ureter esquerdo (parte abdominal) funículo espermático esquerdo (parte abdominal), útero (se aumentado) e 
bexiga (se muito cheia). 
 
PAREDE ABDOMINAL ÂNTERO-LATERAL 
 Estrutura musculotendínea limitada 
superiormente pelas 7ª a 10ª cartilagens costais e 
inferiormente pelo ligamento inguinal (estrutura 
ligamentar que se estende desde a espinha ilíaca 
anterossuperior até a região do tubérculo púbico) e 
ossos da pelve. 
 As camadas, de superficial para região mais 
interna, que formam essa parede são: pele, tecido 
subcutâneo ou fáscia superficial (camada gordurosa e 
camada membranácea), fáscia profunda (epimísio), 
músculos, fáscia ou gordura endoabdominal 
(transversal) e peritônio parietal. 
 
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO 
 A pele abdominal apresenta, logo profundamente a ele, o tecido celular 
subcutâneo que, de modo mais específico, é constituído pelos seguintes planos 
estratigráficos: 
 Fáscia areolar (de Camper) 
 Fáscia superficial ou intermediária 
 Fáscia lamelar, mais profunda (de Scarpa) 
 
LINHAS DE FENDAS DA PELE 
 As linhas de fendas da pele exprimem a direção dos feixes conjuntivo-elásticos 
da derme e indicam a direção para a qual a pele está continuamente sob certa tensão 
elástica. Elas explicam, por exemplo, porque as incisões transversas da pele cicatrizam 
melhor uma vez que as linhas de cicatrização da pele do abdome se encontram em 
disposição transversa. 
 
ARTÉRIAS SUPERFICIAIS ABDOMINAIS 
 Superiormente, encontramos as seguintes artérias: 
 Artéria torácica interna (A. mamária interna): ramo da primeira porção da artéria subclávia, desce ao longo da 
parede anterior do tórax para se bifurcar em artéria epigástrica superior e artériamusculofrênica. 
 Artéria epigástrica superior: Ramo terminal da artéria torácica interna, tem trajeto na bainha do reto, entre o 
músculo e a lâmina posterior. Irriga o músculo reto do abdome e porção superior da parede abdominal. 
 Artéria musculofrênica e seus ramos. 
 
Inferiormente, encontramos as seguintes artérias: 
 Artéria epigástrica inferior: Ramo da artéria ilíaca externa acima do ligamento inguinal. Tem trajeto ascendente 
superficialmente à fáscia transversal, ultrapassa a linha arqueada para entrar na bainha do músculo reto 
abdominal Irriga o músculo reto do abdome e porção medial da parede abdominal. 
 Artéria circunflexa ilíaca profunda: Ramo da artéria ilíaca externa. Trajeto na face profunda da parede abdominal 
anterior, paralela ao ligamento inguinal. Irriga músculo ilíaco e parte inferior da parede abdominal ântero-lateral. 
 Artéria epigástrica superficial: Ramo da artéria femoral. Tem trajeto na fáscia superficial ao longo do canal 
inguinal. Irriga pele e TSC da parte inferior da parede abdominal ântero-lateral 
 Artéria circunflexa ilíaca superficial: Ramo da artéria femoral. Tem trajeto na fáscia superficial em direção à 
cicatriz umbilical. Irriga pele e TSC da região púbica e infraumbilical. 
 Artéria pudenda externa superficial. 
 Ramos das artérias intercostais posteriores (10º e 11º) e subcostal. 
 
VEIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
 Quanto a drenagem venosa abdominal, temos (1) as veias do sistema supra-umbilical (que desembocam na veia 
cava inferior): V. Tóraco-epigástrica e V. Torácica Interna; e (2) as veias do sistema infra-umbilical (que desembocam na 
V safena magna): V. Circunflexa Ilíaca Superficial, V. Epigástrica superior e V. Pudenda Externa Superficial. 
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 As veias seguem acompanhando as artérias de mesmo nome. É valido lembrar que as veias circunflexa ilíaca 
superficial e epigástrica superficial são tributárias da veia safena magna. 
 
 
NERVOS DA PAREDE ABDOMINAL 
 Todos os nervos que se apresentam na parede abdominal não cruzam a linha mediana e, portanto, a execução 
de incisões ao longo da linha alba gera pouca dor. Contudo, nas incisões longitudinais paramedianas, isto é, ao lado da 
linha alba, os nervos serão seccionados e a dor pós-operatória, seguramente, é maior. Nas incisões transversas que, 
que se forem executadas entre dois nervos, a dor é relativamente pequena. 
 Para o estudo das estruturas nervosas que se relacionam com a parede abdominal, devemos enquadrá-los em 
duas séries de acordo com as suas relações anatômicas: 
 Série Anterior: 
 Nn. Cutâneos anteriores dos últimos 6 nervos intercostais 
 R. Cutâneo do nervo íleo-hipogástrico (L1) 
 N. Íleo-inguinal (L1) 
 Série Lateral: 
 Rr. Cutâneos laterais dos 6 últimos nervos intercostais 
 R. Cutâneo lateral do íleo-hipogástrico (L1) 
 
MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL 
 A parede músculo-aponeurótica anterior do abdome é constituída, 
principalmente, pelos músculos listados logo abaixo: 
 Músculo Oblíquo Externo: é o mais superficial. Suas fibras correm 
ínfero-medialmente, possuindo duas porções: muscular e 
aponeurótica. Sua margem inferior forma o ligamento inguinal e o 
ligamento inguinal reflexo. 
 Músculo Oblíquo Interno: localizado em uma posição intermediária. 
Suas fibras correm supero-medialmente, possuindo duas porções: 
muscular e aponeurótica. Sua margem inferior participa na formação 
do anel inguinal superficial e canal inguinal e na foice inguinal. 
 Músculo Transverso do Abdome: músculo mais profundo da parede 
anterolateral. Suas fibras correm transverso-medialmente e as fibras 
inferiores paralelas as do músculo oblíquo interno e contribuem na 
formação do canal inguinal. Suas porções são: muscular e 
aponeurótica. 
 Músculo Reto do Abdome: músculo em faixa que ocupa verticalmente a parede anterior. Em nº de dois, 
separados pela linha alba, são largos e finos superiormente, e estreitos e grossos inferiormente. Estão presentes 
três intersecções tendíneas que fixam transversalmente o músculo reto à lâmina anterior de sua bainha, estando 
ao nível: Processo xifoide, Cicatriz umbilical e uma entre as duas anteriores. 
 Músculo Piramidal: Pequeno músculo triangular situado na porção inferior da bainha do reto, anteriormente ao 
músculo reto. Estende-se do pube até meia distância entre este e a cicatriz umbilical. Mede em torno de 7cm, 
podendo variar de 1,5 a 12cm. Está ausente em 10% da população. 
 
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 Em muitas incisões, é necessária a secção destes músculos. De fato, apenas a incisão ao longo da linha alba 
não fornece lesões às fibras musculares destes grupos. Se praticarmos, por exemplo, incisões subcostais, 
obrigatoriamente, devemos seccionar os feixes musculares do reto abdominal, do oblíquo externo e do oblíquo interno (o 
transverso também tem, em menor proporção, as suas fibras seccionadas) e, nestes casos, a dor pós-operatória é 
maior. Nas incisões infra-umbilicais transversais (como a de Pfnnenstiel), tipo de incisão utilizado na cirurgia cesariana, 
por exemplo, os obstetras lançam mão do seguinte artifício para diminuir a dor pós-operatória: realizam uma secção 
transversal na pele e, ao alcançar o plano muscular, não seccionam, mas divulsionam as fibras dos Mm. reto 
abdominais, diminuindo, consideravelmente, a dor pós-operatória. 
 
OBS1: Foice inguinal: Reunião das fibras tendíneas mediais inferiores dos músculos oblíquo interno e transverso do 
abdome que se curvam para se fixar na crista do púbis e na linha pectínea. 
OBS²: Tendão conjunto: Reunião das fibras dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome, que formam a 
porção mais medial da foice inguinal e se inserem na linha pectínea. 
 
BAINHA DO MÚSCULO RETO DO ABDOME 
 A bainha do músculo reto do abdome é um compartimento fibroso incompleto e forte dos músculos reto do 
abdome e piramidal. Também são encontradas nessa bainha as artérias e veias epigástricas superiores e inferiores, 
vasos linfáticos e as partes distais dos nervos toracoabdominais (partes abdominais dos ramos anteriores dos nervos 
espinais de T7-T12). 
 A bainha é formada pela decussação e pelo entrelaçamento das aponeuroses dos músculos planos do abdome. 
Podemos dividi-la em duas lâminas: 
 Lâmina ou folheto anterior da bainha do músculo reto abdominal: é formada pela fundição da aponeurose do M. 
oblíquo externo e da lâmina anterior da aponeurose do M. oblíquo interno 
 Lâmina ou folheto posterior do músculo reto abdominal: lâmina posterior da aponeurose do M. oblíquo interno e 
aponeurose do M. transverso do abdome. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Contudo, em nível aproximado de um terço da distância do umbigo até o púbis (no nível da linha arqueada), as 
aponeuroses dos três músculos planos passam anteriormente ao músculo reto do abdome para formar a lâmina anterior 
da bainha do reto, deixando apenas a fáscia transversal relativamente fina para cobrir o músculo reto do abdome 
posteriormente, estando situada, mais precisamente, entre os extratos músculo-aponeuróticos e o tecido subperitoneal. 
. 
 A linha arqueada é uma linha crescente que demarca a transição entre a parede posterior aponeurótica da 
bainha que reveste os três quartos superiores do reto abdominal e a fáscia transversal que reveste o quarto inferior. 
 Em toda a extensão da bainha, as fibras das lâminas anterior e posterior entrelaçam-se na linha mediana para 
formar a complexa linha alba. Esta consiste em uma rafe tendínea fibrosa vertical entre os dois músculos retos do 
abdome formadapelo entrecruzamento das fibras aponeuróticas dos músculos largos do abdome, na linha mediana. Ela 
estende-se desde o ápice do processo xifoide à sínfise púbica. Ela segue verticalmente por toda a extensão da parede 
anterior do abdome e separa as bainhas do reto bilateralmente, estreita-se inferiormente ao umbigo até a largura da 
sínfise púbica e alarga-se superiormente até a largura do processo xifoide. A linha alba dá passagem a pequenos vasos 
e nervos para a pele 
 Em sua porção média, subjacente ao umbigo, a linha alba contém o anel umbilical, um defeito na linha alba 
através do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saíam do cordão umbilical e da placenta. 
 
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VASOS PROFUNDOS 
 As principais artérias profundas da parede abdominal são A. epigástrica superior, A. epigástrica inferior e A. 
circunflexa ilíaca profunda. As veias profundas geralmente acompanham o trajeto das artérias. 
 
PERITÔNIO PARIETAL 
 Consiste em uma membrana serosa que recobre internamente a parede abdominal, separada desta por uma fina 
camada de tecido areolar. Trata-se, portanto, da última camada a ser atravessada nas laparotomias, sendo exposta logo 
depois de acessada a fáscia transversal. 
 
REGIÃO INGUINAL 
A região inguinal (virilha), que se estende entre as 
espinhas ilíacas anterossuperiores e o tubérculo púbico, ou seja, 
inferiormente à parede anterolateral do abdome, é uma importante 
área do ponto de vista anatômico e clínico: anatomicamente, 
porque é uma região onde estruturas entram e saem da cavidade 
abdominal, e clinicamente, porque as vias de saída e entrada 
(região de transição) são áreas de fraqueza, estando propensas 
então, a formação de hérnias. 
Na verdade, a maioria das hérnias abdominais ocorre nesta 
região, com as hérnias inguinais contribuindo para 75% de todas as 
hérnias abdominais. Estas hérnias ocorrem em ambos os sexos, 
porém a maioria das hérnias inguinais (aproximadamente 86%) 
ocorre em homens, devido à passagem do funículo espermático 
através do canal inguinal, o qual é maior nesse sexo. 
 O canal inguinal é formado em relação à descida do 
testículo durante o desenvolvimento fetal (decida do testículo). É 
uma passagem oblíqua situada na parte inferior da parede 
abdominal anterolateral, direcionada ínfero-lateralmente, paralelo 
ao ligamento inguinal, cerca de 2 a 4 cm acima deste. Mede cerca 
de 4 cm de comprimento e dá passagem ao funículo espermático 
nos homens e ao ligamento redondo do útero nas mulheres. O 
canal inguinal também contém vasos sanguíneos e linfáticos. 
 Dá passagem ainda ao ramo genital do N. genitofemural 
(L1 – L2) cuja secção no ato operatório gera um incômodo doloroso 
bastante importante nas inguinotomias, refletida na face interna da 
coxa ou na bolsa escrotal. 
 
 
 Hérnia Inguinal indireta (congênita): é a mais comum de todas as hérnias abdominais. Nesse caso, o órgão 
herniado deixa a cavidade abdominal lateralmente aos vasos epigástricos inferiores e entra no anel inguinal 
profundo, sendo revestido por um saco herniário formado por um processo vaginal persistente e todos os três 
revestimentos fasciais do funículo espermático. Essa hérnia atravessa todo o canal inguinal para sair no anel 
inguinal superficial. Comumente entra no escroto. 
 Hérnia inguinal direta (adquirida): o órgão herniado deixa a cavidade abdominal medialmente aos vasos 
epigástricos inferiores, protraindo-se não pelo anel inguinal profundo, mas por uma área relativamente fraca 
situada na parede posterior do canal inguinal – o trígono inguinal (limites  súperolateral: A. epigástrica 
inferior; medialmente: margem lateral do M. Reto do abdome; inferiormente: ligamento inguinal). A víscera 
herniada é revestida por um saco herniário composto pela fáscia transversal. Não atravessa todo o canal 
inguinal e emerge através ou ao redor do tendão conjuntivo para alcançar o anel inguinal superficial, ganhando 
um revestimento da fáscia espermática externa. Quase nunca entra no escroto, contudo, quando o faz, passa 
lateralmente ao funículo espermático. 
 
 
FACE INTERNA DA PAREDE ABDOMINAL ÂNTERO-LATERAL 
 O aspecto interno da parede abdominal anterolateral é revestido pelo peritônio parietal, que forma cinco pregas 
peritoneais umbilicais, fossas peritoneais, e os ligamentos falciforme e redondo do fígado. 
 Prega umbilical mediana: do fundo da bexiga urinária ao umbigo. Recobre o ligamento umbilical mediano, 
remanescente do úraco. 
 Prega umbilical medial: Recobre o ligamento umbilical medial, remanescente das artérias umbilicais 
obliteradas. 
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 Prega umbilical lateral: Recobre os vasos 
epigástricos inferiores 
 Fossa supravesical: entre a prega umbilical 
mediana e a medial 
 Fossa inguinal medial: entre a prega umbilical 
medial e a lateral, que contém o trígono inguinal 
(Limites: Borda lateral do músculo reto do abdome, 
Vasos epigástricos inferiores, Ligamento inguinal), 
região propensa à formação de hérnia inguinal 
direta. 
 Fossa inguinal lateral: lateralmente à prega 
umbilical lateral, sendo um local propenso a hérnia 
inguinal indireta. 
 Ligamento Redondo: é um remanescente fibroso 
da veia umbilical. Estende-se do umbigo ao fígado. 
 Ligamento falciforme: Reflexão peritoneal 
orientada verticalmente. Estende-se da parte 
superior da parede abdominal anterior até o fígado. 
Inclui o ligamento redondo na margem livre. 
 
 
CONCEITOS 
 A laparotomia, etimologicamente (Laparon = flanco + tome = corte + ia), significa secção no flanco. Contudo, 
atualmente, laparotomia é um termo mais abrangente e consagrado pelo uso, servindo como um sinônimo para 
celiotomia (Celion = abdome + tome = corte + ia), isto é, abertura cirúrgica da cavidade abdominal, sendo este o termo 
etimologicamente mais correto. Entretanto, neste capítulo, justamente pelo uso consagrado do termo, laparotomia 
continuará sendo sinônimo de celiotomia. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DA LAPAROTOMIA 
 As laparotomias são classificadas quanto a três parâmetros: a sua finalidade, à direção de sua incisão e a sua 
complexidade. 
 
QUANTO À FINALIDADE 
 Com relação à finalidade, as laparotomias podem ser classificadas em: 
 Eletivas: quando tem um objetivo definido, conhecido, ou seja, como via de acesso a órgãos intra-abdominais. 
Trata-se de uma cirurgia pré-programada. 
 Exploradoras: quando o objetivo não está bem definido, sendo feita, muitas vezes, como método diagnóstico. 
 De drenagem: no objetivo de drenagens líquidas. 
 
QUANTO À DIREÇÃO 
 Quanto à direção da incisão, a laparotomia pode ser classificada em longitudinais, transversais e oblíquas. 
Cada classificação e suas respectivas subclassificações apresentam indicações e contraindicações específicas. 
 
1. Laparotomias longitudinais: podem ser subdividas em mediana e paramediana. 
 Mediana: incisão executada ao longo da linha alba. Pode ser classificada em supra-umbilical e infra-umbilical. 
As incisões longitudinais medianas apresentam as seguintes características: 
 São realizadas desde o apêndice xifoide à sínfise púbica, ao longo da linha Alba. 
 São consideradas “incisões universais” por permitirem acesso rápido e menos hemorrágico (sendo 
muito bem indicada para pacientes em choque hipovolêmico). 
a) Supra-umbilical (acima da cicatriz umbilical): é utilizada para cirurgias em que se quer acessar órgãos do 
andar superior do abdome (supra-mesocólicos). Ex: gastrectomias, esplenectomias, colectomias 
transversas, pancreatectomias parciais ou subtotais, pancreatoduodenectomia (pode-seainda realizar 
incisões transversais), etc. As incisões longitudinais medianas supra-umbilicais apresentam-se como sendo 
incisões que proporcional maior tensão da pele, apoio inseguro que dificulta a cicatrização. 
b) Infra-umbilical (abaixo da cicatriz umbilical): é utilizada para cirurgias em que se quer acessar órgãos abaixo 
do mesocólon transverso. Ex: enterectomia, histerectomias, cirurgias de bexiga urinária, apendicectomia, 
prostatectomias radicais, cectomias, retosigmoidectomias, operações cesarianas, etc. Este tipo de incisão 
tensiona pouco a pele (devido ao maior apoio das fibras musculares pelas cristas ilíacas) e aumenta a 
capacidade de cicatrização pele. 
 Paramediana: incisão executada lateralmente à linha alba. Em resumo, podemos concluir os seguintes 
parâmetros quanto às incisões longitudinais: 
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 Oferecem maiores riscos de deiscência pós-operatória (por conta do aumento das tensões) 
 É mais dolorosa aos mínimos esforços 
 Diminui a amplitude respiratória 
 Pode causar atelectasia pós-operatória por acúmulo de secreções brônquicas 
 São indicadas para pacientes longilíneos. 
 São as mais indicadas para cirurgias oncológicas por permitirem a retirada do órgão acometido e de 
linfonodos adjacentes. 
a) Pararretal interna (incisão de Lennander): tipo de incisão muito utilizada para manejo dos órgãos do 
hipocôndrio direito. Por meio dela, podemos realizar colecistectomias, hepatectomias direitas (a esquerda é 
melhor realizada por acesso mediano, para se trabalhar com os dois lobos). A incisão de Lennander pode 
ser supra-umbilical, para-umbilical, infra-umbilical e xifopúbica (incisões realmente grandes que se 
estendem do apêndice xifoide até a sínfise púbica). A incisão longitudinal paramediana pararretal interna é 
executada em 1,5 a 2 cm para fora da linha mediana ou em nível do rebordo condral ao tubérculo púbico, 
exatamente entre a linha alba e a margem medial do M. reto abdominal. É considerada a “2ª incisão 
universal” por se desviar de uma zona de maior tensão de pele, por permitir acesso fácil, por ser pouco 
hemorrágica e por seccionar minimamente os nervos e vasos importantes. 
b) Transretal: a incisão longitudinal paramediana transretal é pouco usada. É realizada bem no meio das fibras 
do M. reto abdominal. 
c) Pararretal externa: as incisões longitudinais paramedianas pararretal externa são realizadas em nível da 
borda externa do M. reto abdominal. Podem ser supra-umbilical e infra-umbilical (de Jalaguier). Este tipo de 
incisão secciona nervos intercostais inevitavelmente. 
o Incisão longitudinal paramediana pararretal externa supra-umbilical: pode ser utilizada para a realização 
de esplenectomias, gastrectomias, etc. 
o Incisão longitudinal paramediana pararretal externa infra-umbilical (de Jalaguier): pode ser utilizada para 
apendicectomias em casos especiais. 
 
OBS3: A apendicectomia sem peritonite aguda pode ser realizada com incisões transversas na própria fossa ilíaca 
esquerda, como veremos mais adiante. Contudo, quando se tem peritonite difusa, podemos optar pela incisão 
longitudinal infra-umbilical. Em alguns casos de apendicite aguda, podemos utilizar a laparotomia xifo-pubiana (do 
apêndice xifoide até o púbis) para lavar todo o peritônio afetado. O melhor método para a apendicectomia com peritonite, 
seja por efeito terapêutico ou estético, é a videolaparoscopia. 
OBS4: As esplenectomias podem ser realizadas por incisões longitudinais medianas supra-umbilicais. Quando o baço é 
muito grande, pode-se aumentar a incisão para 1 ou 2 cm abaixo da cicatriz umbilical. Contudo, há cirurgiões que 
preferem a realização da incisão subcostal (principalmente quando se quer fazer apenas a esplenectomia, pura e 
simples). 
 
 
 
 Em resumo, podemos concluir os seguintes parâmetros quanto às incisões longitudinais: 
 Oferecem maiores riscos de deiscência pós-operatória (por conta do aumento das tensões) 
 É mais dolorosa aos mínimos esforços 
 Diminui a amplitude respiratória 
 Pode causar atelectasia pós-operatória por acúmulo de secreções brônquicas 
 São indicadas para pacientes longilíneos. 
 São as mais indicadas para cirurgias oncológicas por permitirem a retirada do órgão acometido e de linfonodos 
adjacentes. 
 
2. Laparotomias transversais: existem ainda as incisões transversais ou transversas. Estas podem ser supra-
umbilicais e infra-umbilicais. As supra-umbilicais podem ser parciais (de Sprengel) ou totais. As infra-umbilicais 
podem ser parciais (de Pfannenstiel; de Cherney) ou totais (de Gurd). A incisão transversal supra-umbilical 
total é utilizada para acesso ao pâncreas. 
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As laparotomias transversais supra-umbilicais podem ser realizadas de maneira simétrica ou assimétrica, a 
depender da direção das fibras musculares. As supra-umbilicais são indicadas para acessos cirúrgicos das vias 
biliares e para órgãos do quadrante direito (por meio da incisão de Sprengel). As infra-umbilicais são utilizadas 
para cirurgia obstétrica como cesarianas (incisão de Pfannenstiel). 
a) Laparotomia transversa supra-umbilical parcial: também conhecida como incisão de Sprengel. 
b) Laparotomia transversa supra-umbilical total: não é muito viável por seccionar completamente o músculo 
reto abdominal. Contudo, pode ser indicada para cirurgias acesso do pâncreas. 
c) Laparotomia transversa infra-umbilical parcial (incisão de Pfannenstiel ou de Cherney): utilizada para 
cirurgias obstétricas e ginecológicas. É realizada em nível da inserção dos pelos pubianos. 
d) Laparotomia transversa infra-umbilical total (incisão de Gurd): ampla incisão infra-umbilical marcada de uma 
crista ilíaca a outra. É um tipo de procedimento indicado apenas para pacientes muito bem selecionados: 
pode ser realizada, por exemplo, para retiradas de tumores benignos de ovário, mas é contraindicada para 
a retirada de tumores malignos (sendo, para esta situação, a laparotomia longitudinal a mais indicada, uma 
vez que, através dela, é possível a histerectomia, linfadenectomia de retroperitônio). 
e) Incisão de Davis: incisão transversa pequena no ponto médio da linha imaginária traçada entre a espinha 
ilíaca superior direita e a cicatriz umbilical, sendo muito bem indicada para apendicite aguda em fase inicial 
(sem peritonite). É mais indicada para indivíduos longilíneos e magros. 
 
 
 Em resumo, podemos concluir os seguintes parâmetros quanto às incisões transversais: 
 Oferece uma abertura mais demorada e hemorragia mais intensa 
 Oferece lesão neurológica mínima 
 Permite boa cicatrização, com ótimo resultado estético 
 Oferece um pós-operatório suave, menos doloroso 
 Menor incidência de complicações respiratórias 
 Menor eviscerações e hérnias incisionais 
 
 
3. Laparotomias oblíquas: As incisões oblíquas podem ser: subcostais, diagonal epigástrica, estrelada supra-
umbilical, estrelada infra-umbilical (incisão de McBurney) e lombo-abdominais. 
 Incisão oblíqua subcostal: a incisão oblíqua subcostal pode ser direita ou esquerda. A incisão 
subcostal é realizada paralelamente ao rebordo costo-condral direito, podendo chegar até o apêndice 
xifoide. A direita, também chamada de incisão de Kocher, é indicada para se realizar cirurgias de 
órgãos do hipocôndrio direito: baço, vesícula biliar, vias biliares, lobo hepático direito. As esquerda é 
preconizada para trabalhar com o baço (para esplenectomia), glândula supra-renal (para 
adrenalectomias), rim (para nefrectomias). Para realizar hepatectomias maiores, preconiza-sefazer uma 
incisão subcostal total. Esta técnica pode ainda ser utilizada para o tratamento cirúrgico da hipertrofia de 
piloro e drenagem de abscesso subfrênico. É uma técnica que sacrifica músculos e nervos e não 
respeita a anatomia e a fisiologia da parede abdominal. 
 Incisão diagonal epigástrica: tipo de incisão menos utilizada, sendo preconizada para hérnias supra-
umbilicais (epigástricas, dentre outras). 
 Incisões estreladas (ou alternante): as incisões estreladas são aquelas que seccionam ou afastam as 
fibras musculares em vários sentidos, podendo ser supra-umbilcal ou infra-umbilical (a incisão de 
McBurney na fossa ilíaca esquerda, no ponto médio da linha imaginária que liga a crista ilíaca direita à 
cicatriz umbilical; é utilizada para a realização de apendicectomia). Ao se abrir a incisão, observamos 
fibras do músculo reto abdominal (que deve ser afastado medialmente), oblíquos (externo e interno, que 
devem ser afastados lateralmente) e parte do M. transverso abdominal. 
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 Incisões lombo-abdominais: realizadas na região lombar, mais precisamente no ângulo costo-
muscular (margem inferior da 12ª costela), região costo-ilíaca, face anterior do abdome e margem lateral 
do músculo reto abdominal. Dá acesso ao retroperitônio (rim, bacinete, ureter, veia cava, cadeia 
simpática e tumores retroperitoneais). 
 
 
OBS5: A incisão de McBurney está indicada apenas para apendicectomias de apendicites agudas em estágio inicial, sem 
peritonites. Para tratamento cirúrgico de apendicite perfurada com peritonite deve-se fazer incisões maiores (como a 
longitudinal mediana infra-umbilical) para lavagem da cavidade peritoneal. Em casos de peritonite difusa, deve-se fazer 
uso de laparotomia paramediana xifo-pubiana. Contudo, em casos de apendicite inicial, podemos lançar mão da incisão 
oblíqua de McBurney ou a transversal de Davis. 
OBS6: Na literatura, ainda há discussões quanto à melhor via de acesso 
para a realização de apendicectomia para apendicite aguda na fase inicial. 
As seguintes incisões são preconizadas: (1) acesso por laparotomia através 
de uma pequena incisão na fossa ilíaca direita (cerca de 3 a 4 cm); ou (2) 
acesso por videolaparoscopia, um procedimento minimamente invasivo 
que se faz através de três incisões com cerca de 1 cm, uma no umbigo e as 
outras nos flancos direito e esquerdo. De fato, somando as dimensões das 
incisões, em termos de resposta metabólica, os dois métodos de acesso 
desencadeiam reações iguais. Em termos de estética, depende da visão de 
cada paciente. 
OBS7: Vale salientar, entretanto, que na presença de peritonite difusa, a 
literatura preconiza a utilização de uma laparotomia xifo-pubiana (por permitir 
uma eficaz lavagem peritoneal) ou mesmo a videolaparoscopia, sendo esta 
mais preferível por permitir um acesso mais amplo à cavidade abdominal mesmo que por meio de incisões pequenas. 
Além disso, o pós-operatório é mais brando e menos doloroso, além de um melhor efeito estético. Para o tratamento da 
peritonite difusa por meio da laparoscopia, devemos lavar todos os recessos abdominais e aspirar, finalizando a cirurgia 
laparoscópica. 
OBS8: Portanto, é preferível utilizar a videolaparoscopia para o tratamento de apendicite com peritonite difusa, 
independentemente da idade ou sexo do paciente. Contudo, devemos ressaltar que a literatura ainda descreve que não 
vale à pena utilizar a videolaparoscopia e montar todo o seu arsenal necessário para a realização de uma 
apendicectomia em casos de apendicite aguda sem peritonite, haja vista que a retirada via laparotomia é muito mais 
eficaz e rápida. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DA LAPAROTOMIA QUANTO A SUA COMPLEXIDADE 
 A cirurgia abdominal pode ser caracterizada ainda quanto à sua complexidade como simples ou combinadas. As 
cirurgias simples são as que apresentam somente uma incisão. As cirurgias combinadas acontecem quando se tem 
associações de incisões. Dentre as cirurgias combinadas, existem as abdominais puras (quando há associação de duas 
incisões abdominais), tórcaco-abdominais e tóraco-freno-laparotomias. 
 Nas toraco-laparotomias, realiza-se a abertura das cavidades torácica e abdominal, simultaneamente, com 
secção do rebordo costo-condral e incisão do diafragma. Quando é feita à direita, nos confere acesso ao fígado, hilo 
hepático, veias porta e cava inferior (realização de anastomose porto-cava). Os tumores hepáticos volumosos requerem 
este tipo de intervenção. 
 As toraco-freno-laparotomias são as cirurgias que conferem acesso ao abdome por toracotomia exclusiva e 
abertura do diafragma. Em casos de ocorrer no lado esquerdo, fornece acesso para a realização de cirurgia do esôfago 
distal e cárdia. 
 
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ESCOLHA DA INCISÃO 
 A escolha da incisão, em princípio, se resume na opção pelas incisões longitudinais, transversais, oblíquas ou 
combinadas, dependendo da preferência da escola cirúrgica e da maior experiência pessoal do cirurgião. 
 A incisão abdominal ideal é aquela que permite acesso fácil ao órgão com o qual se deseja trabalhar. A sua 
realização depende do conhecimento do órgão em que vamos abordar, de modo que haja uma oferta de espaço 
suficiente para que a realização de manobras durante. Em outras palavras, a incisão ideal é aquela que possibilita a 
reconstituição da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatômico, funcional e estético, permitindo ampliação rápida 
e pouco traumatizante. 
 Segundo Fábio Goffi, “A incisão abdominal ideal é a que permite o acesso fácil do órgão visado, oferecendo 
espaço suficiente para que as manobras cirúrgicas sejam executadas com segurança; deve possibilitar a reconstituição 
da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatômico, funcional e estético, permitindo ampliação rápida e pouco 
traumatizante”. 
 
 
AVALIAÇÃO GERAL OS TIPOS DE INCISÃO EM LAPAROTOMIA 
 
INCISÕES LONGITUDINAIS 
Vantagens Desvantagens Pós-operatório 
- Acesso mais rápido e menos 
hemorrágico 
- Pode-se ampliar a incisão se 
necessário sem traumatismos de 
partes moles 
- Permite trabalhar em qualquer 
órgão tanto intra-abdominal quanto 
retroperitonial (mediana) 
- Não secciona nervos nem vasos 
importantes (mediana e paramediana 
interna 
 - Maior incidência de eventrações ou 
herniações (supra-umbilicais) 
- Cicatrização demorada e precária 
(menor irrigação) 
 
- Pós-operatório mais dolorido; 
- Há maior repercussão no reflexo de 
defesa protetor, na diminuição da 
amplitude respiratória e no ato 
defensivo de evitar a tosse 
- Maior incidência de complicações 
respiratórias (atelectasias, etc) 
 
 
INCISÕES TRANSVERSAS 
Vantagens Desvantagens Pós-operatório 
- Sendo a abertura na direção das 
linhas de tensão predominantes no 
abdome, resguarda as bordas 
suturadas da tendência ao 
afastamento condicionado, situação 
adversa à deiscência; 
- As lesões dos nervos intercostais 
são mínimas ou nenhuma, pois o 
traçado lhes é quase paralelo; 
- A secção muscular, mesmo em 
direção transversal, cicatriza-se 
perfeitamente, formando, em relação 
ao músculo reto anterior, nova 
interseção aponeurótica; 
- As suturas ao ficarem 
perpendiculares à direção das fibras, 
prendem melhor essas estruturas; 
- O resultado estético é ótimo, pois o 
traçado da incisão cutânea 
acompanha as pregas naturais ou 
situa-se perpendicularmente à 
direção da contração dos músculos 
reto abdominais. 
- A abertura é mais demorada ; 
- O sangramento é maior. 
- O fechamento exige mais tempo e 
minúcia técnica 
 
- Pós-operatório suave, menos 
dolorido; 
- Há menorincidência de 
complicações respiratórias; 
- São quase nulas as eviscerações e 
as hérnias incisionais 
 
 
OBS9: Algumas particularidades devem ser ressaltadas quanto às incisões transversais. 
 Pacientes que apresentam arco costal amplo, com ângulo de Charpy bem aberto e com diâmetro abdominal 
transverso grande (brevilíneos), o diafragma, estômago, baço, fígado e vesícula biliar estão mais baixos e menos 
escondidos sobre o gradeado costo-condral. Nesses pacientes, as operações abdominais supra-mesocólicas 
poderão ser feitas por meio de incisões transversas com maior facilidade. Um detalhe anatômico importante é 
que muitas vezes o acesso abdominal e as manobras cirúrgicas com incisão longitudinal são mais dificultosos. 
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 Por outro lado, pacientes com ângulo costal reduzido fechado, que apresenta eixo transversal curto, eixo vertical 
abdominal longo, diafragma alto, diâmetro ântero-posterior reduzido tem como incisão de preferência a vertical, 
sendo esta responsável por melhor expor os seus órgãos. Estes pacientes longilíneos, em geral, são magros. A 
mulher, com esse tipo constitucional, possui, com frequência, o ângulo suprapúbico amplo e pequena distância 
entre as costelas e a crista ilíaca. Nessas condições, a incisão transversa é melhor para as intervenções no 
abdome inferior ou na pélvis; para o abdome superior seria inadequada. 
 
INCISÕES OBLÍQUAS 
 As incisões oblíquas amplas, subcostais, que sacrificam músculos e nervos, são inconvenientes; além de não 
respeitarem a anatomia e a fisiologia da parede abdominal dão, com frequência, exposição inadequada. As incisões 
oblíquas combinadas são trabalhosas. 
 Na incisão de McBurney devemos realizar a passagem pelo plano muscular por divulsão ou por secção na 
direção das fibras aponeuróticas – incisão estrelada. Nessas condições, compreende-se perfeitamente a boa 
reconstituição anatômica e a firmeza que condicionam; as linhas de coaptação e de cicatrização se cruzam ou ficam em 
sentidos diferentes. 
 
 
RESSECÇÃO DO APÊNDICE XIFOIDE 
 É possível realizar a ressecção do apêndice xifoide. Para isso, a incisão mais utilizada é a mediana supra-
umbilical. É a mais indicada se o objetivo for o acesso à cárdia ou aos pilares diafragmáticos e pode-se, então, 
aproveitá-la ao máximo, fazendo a ressecção total do apêndice xifoide (Lefévre, 1946). A ampliação da incisão mediana, 
transformando-a em uma incisão triangular, pode ser realizada nos seguintes casos: 
 Gastrectomia total 
 Esôfago-gastrostectomia infradiafragmática 
 Esôfago-jejunostomia 
 Vagectomia 
 Hérnia do hiato diafragmático 
 Esplenectomia 
 
OBS10: Como se sabe, de cada lado do esôfago abdominal, trajeto o nervo vago. Geralmente, já se encontra dividido em troncos 
vagais anterior e posterior. Para se realizar as vagotomias tronculares, é necessário isolar o esôfago, apreender um dos nervos vagos 
de um lado e o vago do outro e cortar com um instrumento de diérese. Quando o doente tem úlcera péptica intratável clinicamente, ou 
o doente já tratou mas não regride, deve-se fazer a vagotomia para retirara a inervação das células parietais que produzem suco 
gástrico. No advento da vagotomia, não haverá mais o esvaziamento normal do piloro e a comida pode se acumular, sendo 
necessário a realização de uma gastrojejunostomia. Caso contrário, o paciente pode relata plenitude constante, sem conseguir 
esvaziar o estomago. A ordem contrária também deve acontecer: caso se realize a gastrojejunostomia por outra razão tem que se 
fazer vagotomia, uma vez que essa cirurgia é ulcerogênica pois o suco gástrico é lançado direto na alça, sendo necessária a 
vagotomia para diminuir este teor ácido. 
 
 
TEMPOS OPERATÓRIOS 
 Quando se realiza uma laparotomia, é necessário seguir o seguinte protocolo: 
1. Laparotomia – abertura cirúrgica da cavidade abdominal; 
2. Exploração da cavidade abdominal para avaliar a extensão da patologia e para identificar outras possíveis 
patologias não diagnosticadas previamente; 
3. Realização da cirurgia propriamente dita; 
4. Inventário ou revisão da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a cirurgia está completa e bem 
feita e para verificar se não foram esquecidos corpos estranhos na cavidade; 
5. Fechamento da cavidade. O fechamento da cavidade abdominal deve ser feita plano por plano, de maneira 
adequada. A literatura relata que não se deve fechar o peritônio nem os músculos, pois, segundo pesquisas 
científicas, está comprovado que ambos fecham sem que seja necessária uma síntese. O fechamento da 
aponeurose diminui algumas complicações, como as hérnias. A aponeurose deve ser realizada com uso de fio 
inabsorvível ou absorvível com resistência tensil moderada (como o Vycril®). A sutura da pele varia de acordo 
com a região. De um modo geral, temos: 
a. Peritônio – Normalmente não mais se sutura. 
b. Músculos – Normalmente não mais se sutura. 
c. Aponeuroses – pontos contínuos ou separados de fio 
inabsorvível ou absorvível de longo período de absorção e 
de resistência. Pode-se usar Catgut cromado 1.0 ou Vycril 
1.0 em sutura contínua. 
d. Tecido celular subcutâneo (TCSC): pode ser suturado ou 
não com Categute simples 2.0; 
e. Pele – pontos separados, de acordo com as técnicas de sutura de pele. Pode-se usar Mononylon 2.0. 
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PÓS-OPERATÓRIO 
 O paciente laparotomizado, de modo geral, pode sair do leito e deambular assim quando estiver recuperado da 
anestesia. De fato, o levantar precoce apresenta as seguintes características: 
 Faz cessar o íleo paralítico; 
 Diminui o risco das complicações pulmonares; 
 Apressa a estabilização metabólica; 
 Influi beneficamente no estado psicológico do operando; 
 Não prejudica em nada o processo de reparação da ferida cirúrgica. 
 
Determinadas situações necessitam de uma relaparotomia, que pode ser precoce, retardada ou tardia: 
 Relaparotomia Precoce 
 Reabertura é urgente e necessária da cavidade abdominal para tratar intercorrência aguda (é o que 
acontece nos casos de evisceração, por exemplo) 
 Abertura da ferida operatória 
 Relaparotomia Retardada 
 Reabertura após alguns dias (3 a 4 dias depois) 
 Mais complicado (processo inflamatório fibrinoso) 
 Relaparotomia Tardia 
 Reabertura após completa cicatrização 
 Pode ser feita pela mesma incisão ou por outro sítio 
 
 
10 MANDAMENTOS DA LAPAROTOMIA 
1. Segurança na indicação; 
2. Antissepsia rigorosa; 
3. Explorar sistemicamente a cavidade; 
4. Manusear delicadamente as vísceras e evitar uso excessivo de compressas, pinças etc, que podem criar 
traumatismos e aderências; 
5. Isolar a área a ser operada com compressas úmidas; 
6. Realizar as laparotomias próximas aos locais a serem operados, com dimensões adequadas ao ato cirúrgico 
proposto; 
7. Realizar incisões passíveis de prolongamento em caso de necessidade. As incisões transversais são preferíveis 
às longitudinais. Apesar dessas a área de exposição ser melhor, as incisões transversais fornecem um pós-
operatório melhor, com menos incômodo e dor para o paciente, pois acompanham as linhas de força da pele; 
8. Evitar secção muscular – tenta-se afastar e divulsionar os músculos; 
9. Evitar a secção de nervos; 
10. Evitar o afunilamento, isto é, cortar os planos inferiores em extensões maiores. 
 
 
RESUMO DE NOMENCLATURA DE LAPAROTOMIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EPÔNIMO TIPO DE INCISÃO INDICAÇÃO 
Incisão de Lennander Paramediana pararretal interna Vesícula biliar 
Incisão deMc Burney Oblíqua na FID Apendicite 
Incisão de Davis Transversa na FID Apendicite 
Incisão de Chevron Transversa supraumbilical Acesso ao abdômen superior 
Incisão de Sprengel Transversa supraumbilical parcial Acesso ao abdome superior 
Incisão de Pffanisthiel Transversa infraumbilical Cesariana 
Incisão de Kocher Subcostal direita Vesícula biliar 
Incisão de Jalaguier Pararetal externa infra-umbilical 
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