Ausculta cardíaca

Prévia do material em texto

Ausculta cardíaca
Exame físico - O exame físico cardíaco segue as mesmas regras e linhas do exame físico pulmonar: inspeção, percussão, palpação e ausculta. Contudo, a percussão apresenta papel diagnóstico limitado
Ciclo cardíaco 
Sequência de eventos cardíacos que ocorre do início de cada batimento cardíaco até o início do próximo batimento
Cada ciclo consiste em um período de contração (sístole) e relaxamento (diástole)
Tem início pela geração espontânea de um potencial de ação no nodo sinusal, que se propaga pelos átrios, nodo atrioventricular, feixe de His e fibras de Purkinje
Sístole 
1. CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA: contração ventricular com aumento da pressão dentro do ventrículo e fechamento das valvas AV, após 0,02 segundos, os ventrículos geram pressão suficiente para abrir as valvas semilunares
2. PERIODO DE EJEÇÃO: pressão ventricular força a saída do sangue pelas semilunares, sendo que 70% sai nos primeiros 2/3 de ejeção e 30% no terço final
Diástole 
1. RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO: queda rápida da pressão intraventricular com fechamento das semilunares. Por 0,03 segundos o musculo se relaxa mas o voluma não altera, e quando a pressão intraventricular se torna menor que a pressão intratrial ocorre a abertura das valvas AV
2. ENCHIMENTO RÁPIDO: enchimento dos ventrículos
3. ENCHIMENTO LENTO
4. CONTRAÇÃO ATRIAL
Bulhas 
Fechamento dos folhetos da valva mitral e tricúspide: principal componente da primeira bulha
Fechamento da valva aórtica e pulmonar: principal componente da segunda bulha
Inspeção e palpação 
Deve ser observado os seguintes parâmetros
Abaulamento: deve-se investigar com o paciente despido, de modo que o examinador faça a inspeção em região precordial em 2 incidências (tangencial e frontal
Ictus cordis: é a pulsação do ápice do coração. Deve ser verificado localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo de impulsão, ritmo e frequência. Varia com o biótipo do paciente
· Mediolineos: linha hemiclavicular esquerdo com o 5º espaço intercostal
· Brevelineos: desloca-se cerca de 2 cm para fora e para cima, no 4º espaço intercostal
· Longilineos: 6º EIC, 1 a 2 cm para dentro da linha hemiclavicular
Corresponde ao choque da ponta do ventrículo esquerdo contra o arcabouço torácico
Deve ser avaliado quanto a sua extensão em polpas digitais e quanto a sua contração, podendo ser propulsivo quando a mão é levantada, um achado semiológico indicativo de hipertrofia. Pode-se ainda avaliar intensidade, ritmo e frequência
Extensão normal: 2 polpas digitais
PULSOS
Devem ser avaliados o pulso carotídeo (terço médio do pescoço anterior ao musculo esternocleidomastoideo), radial (palpado sobre o radio, região lateral do braço, próximo a mão), femoral, poplíteo, tibial anterior, pedioso.
Devem ser avaliados quando a simetria, comparando um lado com outro, intensidade e ritmo (auscultar o coração simultaneamente a palpação do pulso)
Pulso carotídeo (artéria carótida comum):
- Inclinar o pescoço para o lado em que se vai palpar
- Observa-se a região do pescoço do paciente e identifique o músculo esternocleidomastóideo;
- Palpar o pomo de adão, deslizar os dedos lateralmente, afastando-se borda anterior do músculo esternocleidomastóideo;
- Palpa-se com polpa digital do polegar ou polpa digital dedos indicador e médio, no terço médio do ventre muscular;
- Palpar com delicadeza para não comprimir seio carotídeo (pode levar a bradicardia, parada cardíaca, desprendimento de trombos aderidos);
- Não se deve palpar ambas artérias carótidas ao mesmo tempo; 
Pulso braquial:
- Braço em leve flexão
- Palpar com dedos indicador, médio e anular e sentir pulsações da artéria braquial, medialmente ao ventre/tendão do bíceps, acima da fossa cubital. 
Pulso radial:
- Localizado medialmente  ao processo estilóide do rádio
- Emprega-se a polpa dos dedos indicador e médio
- Polegar se fixa ao dorso do punho
- Antebraço apoiado e em supinação 
Pulso aórtico abdominal:
- Decúbito dorsal, leve flexão da articulação coxo-femural
- Palpar com ambas as mãos no espaço compreendido entre apêndice xifóide e cicatriz umbilical, pressionando contra coluna vertebral. 
Pulso femoral:
- Paciente decúbito dorsal
- Dedos indicador, médio e anular palpar trígono femoral 
Pulso pedioso:
- Palpar entre primeiro e segundo metatarso, com dedos indicador, médio e anular  
Pulso tibial posterior:
- Palpar região retromaleolar medial, com dedos indicador, médio e anular  e fixando o polegar na região maleolar lateral
Palpação precordial 
Frêmito cardiovascular
Sensação tátil determinada pela vibração produzida no coração ou nos vasos
Corresponde aos sopros
Raro de ser palpado
Em caso de presença de frêmito, deve-se investigar localização, situação no ciclo cardíaco e intensidade
Palpação 
BATIMENTOS OU MOVIMENTOS 
Áreas que possam apresenta batimentos visíveis ou palpáveis
Associado aos batimentos e movimentos, podemos pensar em hipertrofia direita quando há retração apical.
Ausculta 
Sempre auscultar todos os focos cárdicos 
O foco ou área mitral situa-se no 5° espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração
O foco ou área pulmonar localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos - fisiológico ou patológico - da 2a bulha pulmonar.
O foco ou área aórtica situa-se no 2° espaço intercostal direito, justaesternal. No entanto, o melhor local para perceber os fenômenosacústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3° e o 4º espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno, à qual se dá a denominação de foco aórtico acessório
O foco ou área tricúspide corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide - principalmente o sopro sistólico indicativo de insuficiência desta valva – costumam ser mais percebidos nas proximidades da área mitral.
Objetivos da ausculta do coração: Ao se auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, sopros, ruído da pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso.
Primeira bulha (B1): Fechamento das valvas mitral e tricuspide, componente mitral antecede tricúspide, coincide com ictus cordis e pulso carotídeo, timbre mais grave, representação - TUM 
Segunda bulha (B2): Fechamento das valvas aórtica e pulmonar, timbre mais agudo, representação - TA
Terceira bulha (B3): Vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido, ruído de baixa frequência (Utilizar campanula), representação - TU 
Quarta bulha (B4): Ruído débil, ocorre no final da diástole ― brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo
Ritmo e frequência cardíaca 
Reconhecidas a 1 a e a 2 a bulhas, o passo seguinte consiste em determinar o ritmo do coração e o número de batimentos por minuto, isto é, a frequência cardíaca .
Havendo apenas 2 bulhas, trata-se de ritmo de 2 tempos ou binário; quando se torna audível um 3° ruído, passa a ser um ritmo de 3 tempos ou ritmo tríplice, assim representado:
TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU
Para determinar a frequência, conta-se 1 min inteiro. Em adultos, o número de batimentos por minuto vai de 60 a 100. Menos de 60 contrações por minuto chama-se bradicardia, e mais de 100, taquicardia. 
Taquicardia sinusal. Caracteriza-se por um aumento do número de batimentos cardíacos. A frequência é superior a 100 bpm, podendo chegar a 150 em adultos e a 180 em crianças. Pode ocorrer em condições fisiológicas (esforço, emoção) e patológicas (febre, hipertireoidismo, anemia, insuficiência cardíaca, insuficiência circulatória periférica), como mecanismo de compensação para aumento do débito cardíaco.
Bradicardia sinusal. Consiste na redução do númerode batimentos cardíacos. A frequência cardíaca é inferior a 60 bpm, situando-se, geralmente, em torno de 40 a 50. Pode ocorrer em condições fisiológicas (sono, vagotomia, treinamento físico intenso), patológicas (hipotireoidismo, hipertensão intracraniana) e por ação de medicamentos (digital, reserpina, bloqueadores beta-adrenérgicos, amiodarona), disfunção do nó sinusal, por exemplo, como ocorre na doença de Chagas.
Arritmia sinusal. Caracteriza-se pela variação na frequência cardíaca, geralmente relacionada com a respiração: na fase inspiratória, há aumento do número de batimentos cardíacos e, na expiratória, diminuição. É observada em condições fisiológicas (crianças e adolescentes) e patológicas (hipertensão intracraniana, cardiopatia aterosclerótica). Em geral, desaparece com o exercício e a apneia.
Extrassístoles. Extrassístoles, como o nome indica, são sístoles extras. Supraventriculares e ventriculares. 
Taquicardia paroxística. Ao surgir foco ectópico ativo de localização supraventricular ou ventricular, emitindo estímulos em urna frequência entre 150 e 250 por minuto, o coração passa a ser por ele comandado, consubstanciando o que se chama de taquicardia paroxística - supraventricular ou ventricular -, conforme a localização do foco. As crises têm início e término súbitos, podendo durar desde alguns segundos até horas e, inclusive, dias, variando muito a sua frequência; geralmente, o espaço de tempo entre urna crise e outra é contado em semanas, meses e até anos.
Fibrilação atrial. Na fibrilação atrial, a atividade do nó sinusal é substituída por estímulos nascidos na musculatura atrial, em uma frequência de 400 a 600 bpm
Bloqueios de ramo. Caracterizam-se pela ocorrência de retardo ou impossibilidade de condução do estímulo no nível dos ramos direito ou esquerdo do feixe de His.
Ritmos Tríplices 
Este 3° ruído ocorre na diástole, sendo fundamental situá-la corretamente no ciclo cardíaco para exata interpretação clínica dos ritmos tríplices.
Os ritmos tríplices dividem-se em protodiastólicos e pré-sistólicos.
Para considerar patológica uma 3a bulha, são necessários outros dados que indiquem a existência de uma cardiopatia, tais como insuficiência mitral, miocardite, miocardiopatia e shunts da esquerda para a direita (p. ex., comunicação interatrial). Na ausência de uma destas cardiopatias, uma 3ª bulha, porventura existente, deve ser considerada fisiológica.
O ritmo tríplice pré-sistólico depende da presença de 4ª bulha, pode aparecer sem que haja doença associada (crianças e jovens), porém é mais frequente quando há alteração da complacência ou distensibilidade ventricular
Ritmo galope: 3ª bulha patológica; PA-TA-TA, ou seja, PA-TA-TA-PA-TA-TA-PA-TA-TA. O ritmo de galope é mais audível na ponta do coração ou junto à borda esternal (área tricúspide), com o paciente em decúbito lateral esquerd. Mais palpável que audível. Importante comprometimento do miocárdio;
O ritmo de galope compreende 3 tipos: o ritmo de galope ventricular, o ritmo de galope atrial e o ritmo de galope de soma.
O ritmo tríplice determinado por uma 3a bulha fisiológica pode ser reproduzido TUM-TA-TU-TUM-TA-TUTUM-TA-TU.
Arritmias 
As principais arritmias cardíacas podem ser reconhecidas ou suspeitadas ao exame clínico, apoiando-se nos sintomas relatados pelo paciente e nos elementos obtidos ao exame do pulso radial, do pulso venoso e na ausculta do coração
Sopros 
Vibrações decorrentes da mudança do fluxo sanguíneo de laminar para turbulento
• Alterações dos vasos, das câmaras cardíacas, das valvas, estreitamentos, dilatações, malformações, 
• Alterações do sangue (anemia); febre
Mecanismos: aumento da velocidade da corrente sanguínea (exercício físico); diminuição da viscosidade sanguínea (anemia); passagem de sangue através de uma zona estreitada (defeitos valvares e anormalidades congênitas); passagem do sangue para uma zona dilatada; passagem de sangue para uma membrana de borda livre (febre).
Para avaliar semiologicamente um sopro, é necessário investigar os seguintes parâmetros: situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação, intensidade, timbre e tonalidade, modificação com a fase da respiração, com a posição do paciente e com exercício físico
• TIPOS: Sistólicos/Diastólicos; sistodiastolicos ou contínuos.
Sistólicos: sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de regurgitação 
· O sopro de ejeção começa alguns centésimos de segundo após a 1 ª bulha, intervalo que corresponde à fase de contração isovolumétrica
· Características do sopro de regurgitação. Este tipo de sopro é audível desde o início da sístole; por isso aparece com a 1 ª bulha, recobrindo-a e mascarando-a. Ocupa todo o período sistólico com intensidade mais ou menos igual e termina imediatamente antes da 2a bulha ou pode recobri-la
Sopros diastólicos. Os sopros diastólicos, como o nome indica, aparecem durante a diástole e, conforme o momento em que nela se situam, são classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou pré-sistólicos. Ocorrem em 2 grupos de afecções - estenoses atrioventriculares (mitral e tricúspide) e insuficiência das valvas aórtica e pulmonar
· O sopro diastólico das estenoses atrioventriculares (estenose mitral e estenose tricúspide) ocupa a parte média da diástole, momento em que se dá o enchimento rápido dos ventrículos algumas vezes se prolonga, podendo sofrer certo reforço no fim da diástole ou pré-sístole. O reforço pré-sistólico depende da contração atrial. depende da contração atrial. Existe um nítido intervalo entre a 2ll bulha e o início desses sopros. Sopros de baixa frequência e tonalidade grave, o que lhes confere o caráter de "ruflar”
· Insuficiência das valvas: valvas sigmoides aórticas e pulmonares não se fecham completamente. Apresentam as seguintes características: têm início imediato após a 2ª bulha, podem ficar restritos à primeira parte da diástole; São sopros de alta frequência, decrescendo e tonalidade aguda, “aspirativo”
Localização: Localiza-se um sopro na área em que é mais audível e, como pontos de referência, empregam-se as áreas de ausculta e as demais regiões. 
Irradiação: Dois fatores influenciam na irradiação de um sopro; o mais importante é a sua intensidade, vale dizer, quanto mais intenso, maior a área em que será audível. Alguns sopros de elevada intensidade propagam-se por todo o tórax ou para o pescoço. Outro fator é a direção da corrente sanguínea.
Intensidade: O mais prático é o sistema de cruzes ( +, ++, +++ e ++++ ), que se escalonada seguinte maneira:
• + corresponde aos sopros débeis, audíveis somente quando se ausculta com atenção e em ambiente silencioso
• ++ indica sopros de intensidade moderada
• +++ traduz sopros intensos
• ++++ corresponde aos sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se afasta o estetoscópio da parede torácica ou quando se interpõe entre esta e o receptor a mão do examinador
Timbre e tonalidade (qualidade do sopro): As mais comuns são: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar.
Sopros orgânicos e funcionais; sopros inocentes(conclusão diagnostica, são sistólicos, de baixa intensidade ( + a ++ ), suaves,
sem irradiação, mais audíveis na área pulmonar e região mesocardíaca, com nítidas variações pelas mudanças de posição do paciente) 
Ruído da pericardite constritiva
Origina-se na distensão do pericárdio endurecido. Somente é audível quando há comprometimento do pericárdio no nível da região apical e da face anterior do coração.
O ruído da pericardite constritiva ocorre no período diastólico, no fim do enchimento ventricular rápido, um pouco mais precoce que a 3a bulha, com a qual não se confunde em virtude de suas características estetacústicas - tem timbre alto e é um ruído seco.
Atritos 
ATRITO PERICÁRDICO:
Ruído provocado pelo roçar dos folhetos que perderam sua características normais.
Estes folhetos são, normalmente, lisos, ligeiramente umedecidos, capazes de deslizar um sobre o outro sem provocar qualquer vibração.
A causa mais frequente do atrito pericárdico é a pericardite fibrinosa, quandoos folhetos desta serosa se tornam espessos e rugosos.
Sons de Korotkoff
Fase I: surgimento dos primeiros sons (pequena intensidade e alta freqüência).
Fase II: sons suaves e prolongados. Podem ser inaudíveis (hiato auscultatório).
Fase III: sons mais intensos e nítidos (hiato auscultatório).
Fase IV: sons de baixa intensidade e abafados (níveis de pressão da bolsa discretamente > pressão diastólica).
Fase V: desaparecimento dos sons. 
Pressão arterial 
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO DE MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL 
1. Lavar as mãos antes de iniciar
2. Explicar o procedimento ao paciente
3. Certificar-se de que o paciente:
   a. Não está com a bexiga cheia
   b. Não praticou exercícios físicos
   c. Não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida.
   d. Está ou não sentindo alguma dor
4. Deixar o paciente descansar por 5-10 minutos em ambiente calmo com temperatura agradável.
5. Localizar a artéria braquial por palpação.
    Artéria braquial: Braço em leve flexão: palpar com dedos indicador, médio e anular e sentir pulsações da artéria braquial, medialmente ao ventre/tendão do bíceps, acima da fossa cubital.
6. Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha (manguito) sobre a artéria braquial.
7. Manter o braço do paciente na altura do coração
8. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro.
9. Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso para estimação do nível da pressão sistólica, desinsuflar rapidamente e aguardar de 14 a 30 segundos antes de inflar novamente.
10. Colocar as olivas do estetoscópio nas orelhas, com a curvatura voltada para frente.
11. Identificar a artéria braquial na fossa cubital e posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre ela evitando compressão excessiva.
12. Solicitar ao paciente que mantenha o braço relaxado, não levante a cabeça e não fale durante o processo da medida.
13. Inflar rapidamente, de 10 em 10mmHg, até ultrapassar 20 a 30mmHg, o nível estimado da pressão sistólica.
14. Proceder à deflação a velocidade constante inicial de 2 a 4mmHg/seg.
15. Após a determinação de PA sistólica (PS), aumentar para 5 a 6mmHg/seg, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente.
16. Determinar a PS no momento do aparecimento do primeiro som (Fase I de Korotkoff) que se intensifica com o aumento da velocidade de deflação. 
17. Determinar a Pressão Diastólica (PD) no desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do último som para confirmar o seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa.
18. Registrar os valores das PS e PD, complementando com a posição do paciente, tamanho do manguito, e o braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão identificado na escala do manômetro, que varia de 2 em 2mmHg, evitando-se arredondamentos e valores terminados em 5.
19. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. Orientar para que o paciente faça movimentos de fechar e abrir as mãos para restabelecer adequadamente a circulação local.
20.Lave as mãos novamente ao término