Anamnese e Exame Físico Geral

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Anamnese e Exame Físico Geral
A anamnese está desdobrada nos seguintes passos: 
1st. Identificação 
2nd. Fonte de confiabilidade (FC)
3rd. Queixa e duração (QD)
4th. História da doença atual (HDA)
5th. Antecedentes pessoais (AP)
6th. Hábitos e vícios (HV)
7th. Antecedentes familiares (HF)
A anamnese da primeira consulta é diferente da anamnese feita no retorno. Na primeira consulta costuma ser mais extensa e detalhada pois é na primeira consulta que se conhece o paciente, por isso precisamos nos alongar para compreendê-lo bem.
IDENTENTIFICAÇÃO (ID)
É obrigatório que contenha os seguintes elementos: nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, residência, escolaridade.
FONTE DE CONFIABILIDADE (FC)
Perguntas dirigidas tanto ao paciente como a um acompanhante. Há casos em que o paciente pode se confundir ou entrar em contradição com as informações concedidas por ele mesmo ou o acompanhante que faz os relatos não conhecer verdadeiramente a história do paciente. Ex.: pacientes com Alzheimer. 
QUEIXA E DURAÇÃO (QD)
É o problema que motivou a pessoa procurar o serviço de saúde. A queixa é o guia para o planejamento de ação terapêutica. 
Quando a queixa for dor, deve-se determinar suas características quanto à localização, duração, intensidade (indicar o grau em uma escala de 0 a 10), evolução da dor, fatos agravantes (o que faz a dor piorar), atenuantes e fenômenos associados. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Algumas histórias são simples e curtas, outras longas, complexas e compostas de inúmeros sintomas cujas inter-relações não são fáceis de encontrar, por isso para que haja eficiência na HDA é preciso:
· Determinar o sintoma-guia;
· Marcar a época de seu início;
· Usar o sintoma-guia como o fio condutor da história e estabelecer relações das outras queixas com ele;
· Verificar se a história tem começo, meio e fim.
ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)
· Doenças crônicas: diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, asma/bronquite
· Cirurgias ou teve intervenções hospitalares prévias
· Alergias em geral
· Histórico psiquiátrico
· Histórico de vacinação
· Histórico obstétrico
· Medicamentos em uso
HÁBITOS E VÍCIOS (HV)
Tabagismo: nunca fumou; ex-fumante; parou há quanto tempo; fumante passivo; fumante ativo.
Etilismo: tipo, quantidade de bebida consumida e há quanto tempo.
Atividade física regular: tipo, duração, frequência semanal.
Alimentação: tipo, distúrbios, quantidades e onde são realizadas no dia a dia.
Vida sexual: uso de preservativos.
Padrão de sono: quantidades de horas que dorme por noite, dificuldades para dormir, despertar noturno.
ANTECEDENTES FAMILIARES (HF)
Pesquisar fatores de risco de ordem genética (parentes em primeiro grau: pais, irmãos, filhos). Perguntar sobre doenças nesses parentes ou causa e idade da morte em caso de falecidos, dando importância a doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, hipertensão arterial, câncer e tuberculose. 
O exame físico geral é a primeira etapa do exame clínico e além de complementar a anamnese (entrevista clínica), fornece uma visão do paciente como um todo.
O exame físico inclui: peso, altura, sinais vitais e um exame céfalo-caudal de todos os sistemas do corpo de um paciente.
É realizada pelo enfermeiro durante a sistematização da assistência (SAE).
Orientações gerais para execução do exame físico:
· Solicitar a colaboração do paciente;
· Explicar ao paciente o que vai ser feito, a fim de obter a sua colaboração;
· Paciente relaxado e confortável;
· As mãos do examinador devem estar aquecidas e as unhas cortadas;
· O exame deve iniciar pelo lado não-afetado;
· Monitorar a expressão facial do paciente em relação a manifestação de desconforto ou dor;
· Evitar comentários e expressões acerca dos problemas encontrados;
· O examinador deve comparar os lados quanto a simetria;
· Avaliar os sistemas que estão sob riscos de se apresentar anormais quando o paciente estiver seriamente doente;
· Realizar procedimentos dolorosos próximos ao fim do exame;
· Tomar notas durante a avaliação para evitar esquecimentos.
Posicionamento do paciente:
A posição vai depender da manobra que será realizada e das estruturas que serão realizadas
O paciente deve ficar exposto o menor tempo possível durante a realização das manobras, evitando o qualquer tipo de constrangimento ou desconforto.
	POSIÇÃO
	ÁREA AVALIADA
	Sentada
	Cabeça, pescoço, coluna, tórax, pulmões (anterior e posterior), mamas, axila, coração, sinais vitais e extremidades superiores
	Decúbito dorsal
	Cabeça, pescoço, tórax, pulmões anteriores, mamas, axila, coração, abdome, extremidades e pulsos
	Decúbito dorsal
	Sistema musculoesquelético 
	Decúbito dorsal com as pernas parcialmente dobradas e braços elevados
	Cabeça, pescoço, tórax, pulmões anteriores, mamas, coração, abdome
	Litotômica 
	Genitália feminina e trato genital
	Sims 
	Reto e vagina
	Decúbito lateral
	Coração 
	Genupeitoral 
	Região retal
O exame clínico é constituído pelo exame físico e a entrevista, acrescentado pelo raciocínio objetivo, pautado na rigidez cientifica necessário para realização do exame físico à interpretação subjetiva, direcionada pela relação profissional x paciente, criada na entrevista.
5 técnicas de avaliação básica:
INSPEÇÃO – é o ato de observar, avaliando os aspectos de cor, forma, tamanho e movimento das diversas áreas corporais. O examinador deve olhar, ouvir e reconhecer a fonte de odores.
Um odor incomum pode indicar uma patologia oculta que não pode ser reconhecida por outros meios.
· Estática: inspeção da área em repouso
· Dinâmica: observação dos movimentos corporais do paciente e as alterações nos mesmos
PALPAÇÃO – envolve o toque.
· Palpação superficial: objetivo de explorar a superfície corporal
· Palpação profunda: objetivo de explorar órgãos internos
Na palpação o examinador obtém novos indícios como alterações na textura, tamanho, forma, consistência, sensibilidade (tátil, térmica e dolorosa), elasticidade, temperatura, posição e característica de cada órgão, resistência muscular, presença de massas e outros.
· Pedir ao paciente para realizar respirações lentas e profundas aumenta o relaxamento muscular;
· As áreas sensíveis devem ser palpadas por último para evitar que o paciente fique tenso e dificulte a avaliação.
PERCUSSÃO – utilizada para delimitar órgãos, detectar coleções de líquidos ou ar e perceber formações fibrosas teciduais.
Um golpeamento leve utilizando-se a parte ulnar dos dedos, a borda cubital da mão originando sons vibratórios.
Som maciço: percussão de regiões sólidas, desprovidas de ar (baço, fígado, rins e músculos).
Som submaciço: regiões relativamente densas, com quantidade restrita de ar ou regiões de transição como entre o parênquima pulmonar.
Som timpânico: percussão de cavidades fechadas que contêm ar (como o estômago). ‘’Som abafado’’.
AUSCULTA – ouvir sons e ruídos produzidos pelos órgãos podendo ser diretamente captada pelo ouvido do examinador (ausculta direta) ou com auxílio do estereoscópio (ausculta indireta).
Utilizada para avaliar ruídos respiratórios normais e patológicos, bulhas cardíacas normais e alteradas, fluxo sanguíneo pelos vasos e ruídos do trato gastrointestinal.
Cada som pode ser caracterizado quanto a sua duração, intensidade, altura, ritmo e timbre.
O PRONTUÁRIO é o documento onde se registram os dados e informações coletadas durante a anamnese e o exame físico.
AMBIENTE
Proporcionar privacidade adequada ao paciente;
POSICIONAMENTO DO PACIENTE
Apropriada para que as partes do corpo estejam acessíveis e para que ele permaneça confortável.
Iluminação adequada.
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