Doenças cerebrovasculares - CAPÍTULO 22 - ROBBINS

Prévia do material em texto

Patologias do Sistema Nevoso 
Capítulo 22 - Robbins 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
 
1 
 
Transtornos cerebrais causados por processos patológicos que envolvem os vasos sanguíneos. Os três mecanismos 
patogênicos principais são 1) oclusão trombótica, 2) oclusão embólica e 3) ruptura vascular → AVE, quando essas 
condições apresentam sintomas agudos. 
Hipóxia, isquemia e infarto: 
• Hipóxia funcional, causada por baixa pressão parcial de oxigênio (p. ex., grande altitude), déficit na capacidade de 
transporte do oxigênio (ex.: anemia grave, envenenamento com monóxido de carbono) ou inibição do uso de 
oxigênio pelo tecido (ex.: envenenamento com cianeto). 
• Isquemia transiente ou permanente, devido à hipoperfusão tecidual que pode ser causada por hipotensão, 
obstrução vascular ou ambas. 
Fatores pré-disponentes: aterosclerose cerebral, hipertensão arterial, diaben tes mellitus, doenças cardíacas. 
Isquemia Cerebral Global 
A lesão isquêmico-hipóxica amplamente 
disseminada pode ocorrer no contexto da 
hipotensão sistêmica grave, (pressões sistólicas 
abaixo de 50 mmHg, como na parada cardíaca, 
choque e hipotensão grave). 
Resultado clínico: varia com a gravidade e a duração 
da agressão. 
Agressão branda → pode haver estado de confusão 
pós-isquêmico transiente, com eventual recuperação 
total. 
Isquemia cerebral grave → morte neuronal 
disseminada (pacientes que sobrevivem costumam 
continuar gravemente prejudicados 
neurologicamente e em estado vegetativo 
persistente. Outros pacientes satisfazem os critérios 
clínicos da chamada morte cerebral, incluindo a 
evidência de lesão cortical difusa 
(eletroencefalograma isoelétrico ou “plano”) e dano ao tronco encefálico, incluindo ausência de reflexos e estímulos 
respiratórios. Quando os pacientes com essa forma de lesão irreversível são mantidos em ventilação mecânica, o 
cérebro sofre gradualmente a autólise, resultando no conhecido “cérebro de respirador”.) 
Morfologia 
Isquemia global – cérebro fica inchado, com giros largos e sulcos estreitos, demarcação pobre entre as substâncias 
cinzenta e branca. 
Infarto cerebral – 3 categorias: 
1) As alterações precoces (12-24 horas após a agressão): alteração aguda da célula neuronal (neurônios vermelhos), 
Os neurônios são mais suscetíveis à lesão 
hipóxica do que as células gliais, e os 
neurônios mais suscetíveis são as células 
piramidais do hipocampo, do neocórtex e 
das células de Purkinje do cerebelo. 
Patologias do Sistema Nevoso 
Capítulo 22 - Robbins 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
 
2 
 
caracterizada inicialmente pela microvacuolização, seguida por eosinofilia citoplasmática e posterior picnose nuclear 
e cariorrexe. Ocorrem alterações similares ocorrem um pouco mais tarde nos astrócitos e oligodendrócitos. 
Depois disso, a reação ao dano tecidual começa com a infiltração pelos neutrófilos. 
2) As alterações subagudas (24 horas a duas semanas): necrose do tecido, influxo de macrófagos, proliferação 
vascular e gliose reativa. 
3) O reparo (após duas semanas): se caracteriza pela remoção de todo o tecido necrótico, perda de estrutura 
organizada do SNC e gliose. A distribuição da perda neuronal e da gliose no neocórtex é tipicamente não uniforme, 
com a preservação de algumas camadas e a devastação de outras — um padrão chamado necrose pseudolaminar. 
Os infartos de zonas limítrofes (“divisor de águas”) são áreas de infarto em forma de cunha que ocorrem nas regiões 
do cérebro e da medula espinhal situadas nas porções mais distais dos territórios arteriais. São vistos normalmente 
após episódios hipotensivos. Nos hemisférios cerebrais, a zona limítrofe entre as distribuições da artéria cerebral 
anterior e média corre risco maior. O dano a essa região produz uma faixa de necrose sobre a convexidade cerebral, 
alguns centímetros lateral à fissura inter-hemisférica. 
Isquemia Cerebral Focal 
A oclusão arterial cerebral primeiro leva à isquemia focal e depois ao infarto na distribuição do vaso comprometido. 
O fluxo colateral através do círculo de Willis ou das anastomoses corticais-leptomeníngeas pode limitar o dano em 
algumas regiões. No entanto, há pouco escoamento colateral para as estruturas como o tálamo, os gânglios basais e 
a substância branca profunda, que é fornecido pelos vasos penetrantes profundos. 
 
 Infarto cerebral. A, Infiltração de um infarto cerebral 
pelos neutrófilos nas bordas da lesão onde o suprimento vascular está intacto. B, Por volta do décimo dia, uma área 
Patologias do Sistema Nevoso 
Capítulo 22 - Robbins 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
 
3 
 
de infarto exibe a presença de macrófagos e gliose reativa circundante. C, Antigos infartos intracorticais são vistos 
como áreas de perda de tecido com quantidade modesta de gliose residual. 
Infartos embólicos – mais comuns. 
Infartos trombóticos – (trombos murais cardíacos – disfunção miocárdica, a doença valvular e a fibrilação atrial são 
fatores predisponentes). 
A tromboembolia também surge nas artérias, mais frequentemente a partir das placas ateromatosas dentro das 
artérias carótidas ou do arco aórtico. 
Outras embolias de origem venosa atravessam para a circulação arterial através de defeitos cardíacos e se alojam no 
cérebro; entre elas, temos a tromboembolia das veias profundas da perna e os êmbolos gordurosos. 
O território da artéria cerebral média, uma extensão direta da artéria carótida interna, é afetado mais 
frequentemente pelo infarto embólico. 
Os êmbolos tendem a se alojar onde os vasos se ramificam ou nas áreas de estenose, provocadas normalmente por 
aterosclerose. 
→ Infartos não hemorrágicos: resultam de oclusões vasculares agudas e podem ser tratados com terapias 
trombolíticas. 
→ Infartos hemorrágicos: resultam da reperfusão do tecido isquêmico, através dos colaterais ou após a dissolução 
dos êmbolos, e muitas vezes produzem múltiplas (e às vezes confluentes) hemorragias petequiais. 
 
 Infarto cerebral. A, Corte do cérebro exibindo uma região 
focalmente hemorrágica grande e colorida na distribuição esquerda da artéria cerebral média (infarto hemorrágico 
ou vermelho). B, Um infarto com hemorragias pontuais, consistente com lesão isquêmica-reperfusão, está presente 
no lobo temporal. C, Antigo infarto cístico exibe destruição do córtex e gliose circundante. 
Morfologia do infarto focal: 
Infarto não hemorrágico → evolui ao longo do tempo. 
6 primeiras horas - aspecto inalterado. 
48 horas depois - tecido se torna pálido, macio e entumescido. 
Patologias do Sistema Nevoso 
Capítulo 22 - Robbins 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
 
4 
 
2º ao 10º dia - o cérebro fica gelatinoso e friável, a fronteira entre o tecido normal e anormal se torna mais 
distinta à medida que o edema se resolve no tecido viável adjacente. 
10º a 3ª semana - tecido se liquefaz e acaba deixando uma cavidade cheia de líquido revestida por tecido cinzento 
escuro que se expande gradualmente à medida que o tecido morto é reabsorvido. 
Sequência característica - após as primeiras 12 horas, a alteração neuronal isquêmica (neurônios vermelhos) e o 
edema citotóxico e vasogênico predominam. As células endoteliais e gliais, principalmente os astrócitos, 
intumescem e as fibras mielinizadas começam a se desintegrar. 
Em até 48 horas, há alguma emigração neutrófila, seguida pelas células fagocitárias mononucleares durante as 2-3 
semanas subsequentes. 
Os macrófagos contendo mielina ou produtos da degradação dos eritrócitos podem persistir na lesão por meses até 
anos. 
À medida que o processo de fagocitose e liquefação avança, os astrócitos nas bordas da lesão aumentam 
progressivamente, se dividem e desenvolvem uma rede proeminente de extensões citoplasmáticas. 
Após vários meses, o notável aumento nuclear e cito plasmático dos astrócitos regride. Na parede da cavidade, os 
processos de astrócitos formam uma densa rede de fibras gliais misturadas com novos capilares e algumas fibras de 
tecido conjuntivoperivascular. 
No córtex cerebral, a cavidade é de limitada a partir das meninges e do espaço subaracnóideo por uma camada 
gliótica de tecido, derivada da camada molecular do córtex. A pia e a aracnoide não são afetadas e não contribuem 
para o processo de cura. 
A imagem microscópica e a evolução do infarto hemorrágico se comparam às do infarto isquêmico, com a adição do 
extravasamento e reabsorção sanguínea. 
Infarto cerebral 
Patologias do Sistema Nevoso 
Capítulo 22 - Robbins 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
 
5 
 
Tecido nervoso normal.
 Neurônios vermelhos. 
 
Neurônios vermelhos 
Patologias do Sistema Nevoso 
Capítulo 22 - Robbins 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
 
6 
 
 
Picnose eosinofilia. 
 
 
Patologias do Sistema Nevoso 
Capítulo 22 - Robbins 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
 
7 
 
Macrófagos com citoplasma espumoso. 
 
GFAP, o centro da lesão, que corresponde a necrose 
 
 
CD68 marca macrófagos, derivados da micróglia ou de monócitos do 
sangue. 
Infartos lacunares: 
Patologias do Sistema Nevoso 
Capítulo 22 - Robbins 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
 
8 
 
Pequenas cavidades (lacunas) 
nos núcleos da base são comuns em pacientes hipertensos crônicos. 
Hemorragia intracraniana 
As hemorragias dentro do cérebro estão associadas a (1) hipertensão e outras doenças que levam à lesão da 
parede vascular, (2) lesões estruturais, como as malformações arteriovenosas e cavernosas, e (3) tumores. 
As hemorragias subaracnóideas são causadas mais frequentemente 
por aneurismas rompidos, mas também ocorrem com outras 
malformações vasculares. 
As hemorragias subdurais ou peridurais geralmente estão associadas 
com trauma. 
Hemorragia Parenquimatosa Cerebral Primária 
As hemorragias intraparenquimatosas espontâneas (não traumáticas) 
são mais comuns em idosos (60 anos) → maioria se deve à ruptura 
de um pequeno vaso intraparenquimatoso. 
Hipertensão é a principal causa subjacente. 
Hemorragia cerebral contribui para aproximadamente 15% das 
mortes entre as pessoas com hipertensão crônica. Pode ser 
devastadora quando afeta grandes porções do cérebro e se estende 
para o sistema ventricular; pode afetar pequenas regiões e ser 
clinicamente silenciosa. 
As hemorragias intraparenquimatosas hipertensivas ocorrem 
tipicamente nos gânglios basais, tálamo, pontes e cerebelo, com a 
localização e o tamanho do sangramento determinando as suas 
manifestações clínicas. 
Morfologia 
As hemorragias agudas são caracterizadas pelo sangue extravasado que comprime o parênquima adjacente. Com o 
tempo, as hemorragias são convertidas em uma cavidade com borda de cor marrom. 
 Ao exame microscópico: lesões iniciais consistem em sangue coagulado circundado por tecido cerebral exibindo 
alterações neuronais e gliais anóxicas e também edema. 
No fim das contas, o edema se resolve, aparecem os macrófagos carregados de pigmento e lipídios, e a proliferação 
dos astrócitos reativos se torna visível na periferia da lesão. Os eventos celulares seguem o mesmo curso observado 
após o infarto cerebral. 
Patologias do Sistema Nevoso 
Capítulo 22 - Robbins 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
 
9 
 
Causas: 
Angiopatia Amiloide Cerebral → doença em que os peptídeos amiloidogênicos, os mesmos encontrados na doença 
de Alzheimer, se depositam nas paredes dos vasos meníngeos e corticais de médio e pequeno calibre 
(enfraquecimento das paredes e aumento do risco de ruptura). Ocorrem frequentemente nos lobos dos córtex. 
Hemorragia Subaracnóidea e Aneurismas Saculares → causa mais frequente de hemorragia subaracnóidea não 
traumática é a ruptura de um aneurisma sacular (ou berry), também pode resultar de malformação vascular, 
trauma, ruptura de uma hemorragia intracerebral no sistema ventricular, distúrbios hematológicos e tumores. 
A ruptura pode ocorrer a qualquer momento, mas em cerca de 1/3 dos casos está associada a aumentos agudos na 
pressão intracraniana, tal como no esforço durante a defecação ou no orgasmo sexual. 
O sangue sob pressão arterial é forçado para dentro do espaço subaracnóideo → dor de cabeça súbita lancinante 
(“pior dor de cabeça que eu já tive”) e perde rapidamente a consciência. 
De 25-50% das pessoas afetadas morrem no primeiro sangramento, e os sangramentos recorrentes são comuns nos 
sobreviventes e o prognóstico piora a cada episódio de sangramento. 
90% dos aneurismas saculares → ocorrem na circulação anterior perto dos principais pontos de ramificação arterial. 
20-30%, há vários aneurismas. 
Podem ser congênitos (se desenvolvem devido a defeitos nos vasos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Patologias do Sistema Nevoso 
Capítulo 22 - Robbins 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
 
10 
 
Corte através de um aneurisma sacular exibindo a parede fibrosa 
hialinizada do vaso. 
Além dos aneurismas saculares, os aneurismas ateroscleróticos, micóticos, traumáticos e dissecantes também 
ocorrem intracranialmente. Os aneurismas não saculares se manifestam normalmente com infarto cerebral devido à 
oclusão vascular em vez de hemorragia subaracnóidea.