Seminário DPOC

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 Estágio Hospitalar Prof.ª: Marion Vecina e Prof.° Paulo Sergio 
 
 Silmara Aparecida Augustino RA: B64FGG9
Definição 
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC ) é um estado patológico que pode ser prevenido e tratado, caracterizado por uma limitação do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. 
Ela envolve tanto o enfisema quanto a bronquite crônica. A limitação do fluxo aéreo geralmente é progressiva e está associada a uma reação inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos. 
Embora a DPOC afete os pulmões, ela também a presenta consequências sistêmicas significativas. 
Epidemiologia 
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é mais comum em idosos, principalmente os que estão acima dos 65 anos de idade.
 A mortalidade associada a ela mais que dobrou entre as mulheres nos últimos 20 anos e atualmente corresponde à dos homens. 
O número de casos de DPOC nos EUA aumentou em 41% desde 1982, e a DPOC afeta de 1% a 3% das mulheres brancas e de 4% a 6% dos homens brancos. 
Atualmente, estima-se que a DPOC será a terceira principal causa de morte no mundo até 2020. Isto se deve à expansão epidêmica do tabagismo, ao envelhecimento da população mundial e à redução da mortalidade decorrente de outras causas de morte, como as doenças cardiovasculares. 
Uma revisão sistemática e metanálise demonstrou que a prevalência da DPOC em adultos descendentes de pessoas com DPOC é maior que as estimativas de base populacional. Um estudo retrospectivo conduzido no Reino Unido entre 1990 e 1997 estimou a prevalência de DPOC em 2% nos homens e de 1% nas mulheres.
Etiologia 
O tabagismo é o principal fator de risco para doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 
Ele é responsável por 40% a 70% dos casos de DPOC e exerce seus efeitos causando uma reação inflamatória, disfunção ciliar e lesão oxidativa.
 A poluição do ar e a exposição ocupacional são outras etiologias comuns. 
O estresse oxidativo e o desequilíbrio das proteinases e antiproteinases também são fatores importantes na patogênese da DPOC, especialmente em pacientes com deficiência de alfa 1-antitripsina, que têm enfisema panacinar, que surge geralmente em idade precoce.
 
 
 Fonte: http://www.luzimarteixeira.com.br/fatores-de-risco-para-dpoc/
Fisiopatologia 
- Estreitamento e a remodelagem das vias áreas;
- Maior número de células caliciformes; 
- Aumento das glândulas mucossecretoras das vias aéreas centrais;
- Alterações no leito vascular causa á hipertensão pulmonar;
- Diminuição do fluxo aéreo; 
- Aumento da resistência de vias aéreas;
- Diminuição do recuo elástico;
- Hiperinsuflação; 
- Hipertensão pulmonar. 
Fatores de Risco 
- Tabagismo (Causa 40% a 70% dos casos);
- Idade avançada (O efeito da idade pode estar relacionado a um período mais longo de tabagismo);
- Fatores genéticos (A deficiência de alfa 1-antitripsina é um distúrbio genético);
- Exposição à poluição do ar ou exposição ocupacional (A exposição crônica à poeira, à fumaça do escapamento de automóveis e ao dióxido de enxofre) ;
- Pulmão com desenvolvimento anormal (nfecções frequentes na infância podem causar cicatrização nos pulmões, diminuição da elasticidade);
- Sexo masculino (A DPOC é mais comum em homens, mas isso se deve provavelmente ao fato de a maioria dos fumantes serem homens). 
Quadro Clínico 
Tórax em tonel
Dispnéia, podendo ser detectado sinais de broncoespasmo 
Aperto no peito
Tosse crônica que produz expectoração. O muco pode ser claro, branco, amarelo ou esverdeado
Infecções respiratórias frequentes
Falta de energia 
Perda de peso não intencional (em fases mais avançadas)
Alterações do nível de consciência decorrente de hipoxemia e/ou retenção de CO2.
Veias jugulares distendidas
Cianose. 
Classificação 
A classificação é realizada por meio do teste de espirometria que permite identificar a funcionalidade da mecânica pulmonar. 
 Fonte: Adaptação de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Diagnóstico 
Anamnese
Exame físico 
Espirometria 
Eletrocardiograma 
Raio X 
Oximetria 
Gasometria arterial 
Prevenção Primária 
Evitar a exposição ao tabaco (medidas ativas e passivas) e fumaças tóxicas é de inestimável importância na prevenção primária da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
 Deve-se oferecer a todos os fumantes intervenções com o objetivo de promover o abandono do hábito de fumar, incluindo farmacoterapia e aconselhamento. Embora o abandono do hábito de fumar possa estar associado a efeitos adversos menores de curta duração, como ganho de peso e constipação, seus benefícios em longo prazo são inquestionáveis. Para doenças decorrentes da exposição ocupacional, a prevenção primária é obtida pela eliminação ou redução das exposições no local de trabalho.
Prevenção Secundária 
A vacinação contra a gripe viral (influenza) e o Streptococcus pneumoniae é fortemente recomendada para todos os pacientes com doenças cardiopulmonares, inclusive a DPOC. 
O uso de cálcio e outros medicamentos pode ser necessário para prevenir ou tratar a osteoporose em alguns pacientes, sobretudo em mulheres mais velhas que estejam sob corticoterapia de longo prazo. Os exames de densidade óssea são feitos para avaliar a progressão dessa condição.
 Há dados conflitantes sobre as antibioticoterapias profiláticas. Pode-se considerar o uso de antibióticos profiláticos como os macrolídeos para a redução do risco de exacerbação aguda. Embora as diretrizes atuais ainda não defendam o uso de antibióticos profiláticos, as evidências do estudo MACRO sugerem que a azitromicina reduz o risco de exacerbações agudas em pacientes com DPOC. No entanto, quando administrada por 1 ano, o efeito colateral mais evidente foi a perda auditiva. Acredita-se que a terapia com azitromicina seja a mais efetiva na prevenção de exacerbação aguda, com grande eficácia em pacientes idosos e em estágios mais leves de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Poucas evidências do benefício do tratamento são observadas em fumantes atuais. 
 Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC. 
Exame Físico 
O exame físico pode apresentar taquipneia
Desconforto respiratório, uso de músculos acessórios e retração intercostal
 Tórax em tonel (ou em barril) é uma observação comum
 Hiperressonância/timpanismo à percussão, expansibilidade reduzida e murmúrio vesicular diminuído à ausculta pulmonar
 Sibilância, crepitação grossa, baqueteamento digital e cianose, bem como sinais de insuficiência cardíaca do lado direito (veias jugulares distendidas, hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar [P2], hepatomegalia, refluxo hepatojugular e edema no membro inferior
Ocasionalmente, os pacientes podem exibir asterixis (flapping) - perda de controle postural nos braços esticados. Isso se deve ao comprometimento das trocas gasosas no parênquima pulmonar, piora com exercícios e sugere insuficiência respiratória. 
Exames Complementares 
A espirometria é o primeiro teste para o diagnóstico da DPOC e para o monitoramento do progresso da doença. . Os pacientes com DPOC têm um padrão diferente do da espirometria, com redução no VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) e na razão de VEF1/CVF (capacidade vital forçada).
Eletrocardiograma: sinais de sobrecarga de câmaras cardíacas direitas.
Raio X mostrando sinais de hiperinsuflação e coração em “gota”; horizontalização das costelas e alargamento dos espaços intercostais, retificação diafragmática, verticalização do coração, hipertransparência pulmonar , bolhas enfisematosas.
A oximetria de pulso deve ser usada para avaliar todos os pacientes com sinais clínicos de insuficiência respiratóriaou insuficiência cardíaca direita. Se a saturação de oxigênio no sangue arterial periférico for inferior a 92%, a gasometria capilar ou arterial deverá ser medida.
 Gasometria mostrando hipoxemia e hipercapnia. A hipercapnia desenvolvida na exarcebação leva a acidose respiratória, fazendo diferencial com retenção crônica de CO2, na qual o pH é normal, á custa de aumento de bicarbonato. 
Tratamento 
O tratamento para controle da DPOC ocorre por uma equipe multidisciplinar, composta por médico, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta e dentre outros profissionais que atuam cada um com sua especialidade buscando a melhoria dos sintomas e bem-estar ao paciente. 
Dentre os tratamentos clínicos está o uso de medicamentos e broncodilatadores, transplantes e cirurgias. 
O tratamento conservador abrange a atuação do fisioterapeuta que se compõe de suma importância para esses pacientes. 
Tratamento Medicamentoso 
Antibiótico
Broncodilatador: aumentam a cAMP (adenosina monofosfato cíclica) intracelular, causando o relaxamento do músculo liso respiratório e a redução da resistência das vias aéreas; 
Corticóide: pacientes com estágios avançados de DPOC que sofrem de exacerbações frequentes. 
Tratamento Fisioterapêutico 
A fisioterapia entrará com medidas preventivas e de reabilitação através da reabilitação cardiopulmonar, exercícios, e fortalecimento para melhoria do condicionamento físico, visando retarda progressão da doença e garantir melhor bem-estar e independência possível ao paciente. 
Tratamento Fisioterapêutico - Avaliação fisioterapêutica 
Anamnese 
Questionário que abrange o estado de função pulmonar e da dispneia afim de proporcionar informações em relação as condições funcionais do paciente sobre sua sintomatologia durante a realização das atividades diárias elencando as atividades que consegue ou não realizar e a intensidade da dispneia sentida durante sua realização;
Teste através da caminhada realizada em seis minutos;
Orientação e condutas específicas.
Tratamento Fisioterapêutico
Manobras de desobstrução brônquica para higiene; manobras de vibrocompressão, vibração manual ou mecânica, posicionamento para drenagem postural nas fases mais amenas da doença, técnica de expiração forçada, aceleração do fluxo expiratório (AFE); 
Exercícios que promovam a desinsuflação pulmonar;
Reabilitação pulmonar com exercícios resistidos em membros inferiores (MMII’s), e superiores (MMSS’s);
Exercícios aeróbicos para estimular o condicionamento físico através de atividades com o uso da bicicleta ergométrica, esteira ou caminhada;
 Eletroestimulação neuromuscular;
Ventilação não invasiva;
Oxigenoterapia. 
Tratamento Fisioterapêutico
Freno labial (o paciente pode manter os dentes semifechados para que após a inspiração possa prolongar o tempo expiratório reduzindo a hiperinsuflação);
Exercícios para o músculo diafragma (é realizado a respiração diafragmática com estimulo manual para fortalecer o principal músculo envolvido e também na mobilidade torácica);
Exercícios de expiração ativa (forma ativa o paciente necessita ter controle da respiração para que possa realizar de forma abreviada, ou lenta expirando uma maior quantidade de ar para que aumente a ventilação pulmonar na inspiração, após a expiração ativa controlada);
Terapia de relaxamento (são exercícios que envolve alongamentos e relaxamento muscular para paciente que apresentem esforços respiratórios, ou casos de ansiedade, visando obter uma maior expansibilidade torácica, otimizando o funcionamento muscular respiratório). 
Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI)
A VMNI envolve técnicas que aumentam a ventilação alveolar e diminuem o trabalho respiratório sem a necessidade de uma via aérea endotraqueal.
As vantagens deste método incluem evitar as complicações associadas a IOT, melhorar o conforto do paciente e preservar os mecanismos de defesa da via aérea, fala e deglutição.
Mecanismo respiratório: diminuição do trabalho respiratório com melhora da ventilação alveolar e conseqüente na troca gasosa. O efeito da redução do trabalho é secundário ao repouso da musculatura respiratória.
Mecanismo hemodinâmico: P.positiva ocasiona aumento da pressão intratorácica, redução do retorno venoso, diminuição da pré carga para o VE, reduzindo a pós carga e melhorando o desempenho cardíaco.
Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI)
Critérios de seleção dos pacientes:
Desconforto respiratório com dispneia moderada ou severa, uso de musculatura acessória;
pH< 7,35 e PaCo2 > 45mmHg;
Freqüência respiratória >25 rpm (adulto). 
Oxigenoterapia
 PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) ou SaO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em
um período de 3 semanas; 
 PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaO₂ de 88%, se houver evidências de hipertensão pulmonar, edema periférico que sugira insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).
Orientações ao paciente 
Além da reabilitação fisioterapêutica, é de suma importância prestar informações educativas ao paciente sobre a doença em geral para que o mesmo obtenha maior consciência sobre o tratamento, pois apesar de a reabilitação reduzir os sintomas, se não forem associados a inibição dos fatores de risco que exacerbam a doença não surgiram efeitos suficientes para evitar a progressão rápida da DPOC. 
A educação e autoconhecimento do paciente e de seus familiares sobre a doença é primordial para poder realizar os tratamentos com exatidão. 
Cabe ao fisioterapeuta orientar aos pacientes sobre os fatores que podem vir progredir os sintomas da doença e as mudanças que devem ocorrer para evitar sua progressão precoce. 
As orientações incluem: evitar locais onde há exposição de fumaça, pode se utilizar exaustores como forma de proteção em locais fechados para evitar grande exposição que possa aumentar a obstrução dos brônquios, logo o mesmo deve estar ciente que o tabagismo como principal fator ocasional da doença deve ser cessado.
Orientações ao paciente 
A fisioterapia apresenta amplas técnicas de intervenção na DPOC, tornando-se um componente indispensável pois através de um composto de exercícios em conjunto promove uma melhor funcionalidade respiratória, e condicionamento físico em geral para prática de atividades diárias e exercícios, atua também na redução dos níveis de depressão e ansiedade impostos pela doença através de práticas educativas, aumentam o nível de auto estima, proporcionando um maior bem-estar e reestabelecendo a qualidade de vida e sobrevida do paciente.
Referências 
INTER FISIO, Jennifer Machado Silva. Disponível em: https://interfisio.com.br/a-importancia-da-fisioterapia-na-reabilitacao-pulmonar-em-pacientes-portadores-de-doencas-obstrutivas-cronicas-dpoc/. Acesso em: 19 set. 2020.
Guia para prática clínica: Fisioterapia em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Acesso em: 20 set. 2020.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Acesso em: 21 set. 2020.
EBSERH HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS FEDERAIS. Disponível em: file:///C:/Users/anacl/OneDrive/%C3%81rea%20de%20Trabalho/DPOC.pdf . Acesso em 21 set. 2020.
 Revista Científica da Faculdade de Educação e Meio Ambiente – FAEMA, Jheiniffer Thaís de Souza Almeida e Luiz Fernando Schneider. Disponível em: http://www.faema.edu.br/revistas/index.php/Revista-FAEMA/article/view/795. Acesso em: 23 set 2020.
 BMJ Best Practice. Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/info/pt/. Acesso em 23 set 2020.
Brazilian Journal of Physical Therapy, LANGER, D et al. Guia para prática clínica: fisioterapia em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552009005000034. Acesso em: 23 set 2020.