Bloqueios de Ramo - 4ª aula

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Bloqueios de Ramo
· Bloqueio não seria o melhor termo para essas desordens, porque quando bloqueia da a ideia que trava tudo, logo, o melhor seria um atraso na passagem do estímulo. Entretanto, como esse termo já é bem difundido, iremos continuar usando ele. 
Sistema de condução do coração
· Para entender os bloqueios de ramo é necessário relembrar a anatomia do sistema de condução do coração, em que depois do feixe A.V, temos um ramo direito que vai pro V.D e ele é fino e temos um ramo que vai pro V.E que é mais grosso. 
· Lembrando também que o complexo QRS tem uma voltagem maior e é bem pouco prolongado porque a ativação das fibras musculares ventriculares ocorre bem rapidamente pelas fibras de purkinje, diferente do que ocorre nos átrios em que vai ativando de miócito a miócito (condução miogênica). Por isso QRS é bem “grande e fino” e a onda P é “pequena e grossa”.
· Outra coisa importante é lembrar como ocorre a sequência de despolarização dos ventrículos. Ela começa pelo ramos esquerdo no septo interventricular, depois vai para as paredes livres e por último para a base do coração (parte mais superior dos ventrículos). Esse é um resumo dos vetores de despolarização ventricular, mas é importante que relembramos qual a sequência dos 4 vetores de despolarização ventricular e como é formado o QRS de acordo com eles (ver aula de ECG normal). Abaixo temos uma imagem para relembrar rapidamente a sequência dos 4 vetores de despolarização ventricular, suas orientações e como eles formam o QRS nas derivações horizontais.
· Para analisarmos bloqueio de ramos devemos olhar pro V1,V2 e V5,V6, na onde formará as alterações mais clássicas. 
Bloqueio de ramo esquerdo
· Em situações normais o início da despolarização ventricular é dado pelo ramo esquerdo que passa através do septo interventricular ativando-o, logo, em bloqueios de ramo esquerdo esse início não vai acontecer mais as custas de ramo esquerdo, o septo vai ser ativado pelo ramo direito, o qual tbm vai ativar tanto o septo como a parede ventricular livre direita praticamente ao mesmo tempo. Com isso vai surgir um novo vetor de ativação inicial (vetor R na imagem abaixo). Perceba que ele tem orientação diferente do primeiro vetor de ativação ventricular em situações normais (vetor 1). Com isso, no V1 e V2 temos o desaparecimento da positividade inicial do QRS que seria devido a esse vetor 1 (desaparece o “Q”) e no V5 e V6 temos o desaparecimento da negatividade inicial do QRS (desparece o “Q”) que ocorria tbm devido ao vetor 1. No caso de desaparecer a positividade inicial do QRS em V1-V2 é frequente acontecer mas nem sempre acontece. Já o desaparecimento da negatividade inicial do QRS em V5-V6 é o marco para bloqueio de ramo esquerdo.
· Como o ramo esquerdo está bloqueado, a parede livre do ventrículo esquerdo terá que ser ativado miócito a miócito, pois não tem mais o ramo esquerdo para levar o estímulo para ela. Essa ativação miócito a miócito é chamada de ativação transeptal miócito a miócito a qual possui um vetor mto parecido com o vetor 3 de despolarização ventricular, entretanto aqui, essa ativação é lenta, fazendo com que o tenhamos um QRS mais alargado em todas as derivações (de V1 a V6, QRS com > 120 ms).
· Após esse vetor de ativação transeptal o estímulo chega ao ventrículo esquerdo e temos mais 2 vetoreszinhos pequenos de ativação de VE que possuem praticamente a msm orientação do vetor de ativação transeptal e que contribuem só para reforçar mais a amplitude do QRS, dando mais negatividade em V1-V2 e mais positividade em V5-V6. 
· Em relação a onda T no bloqueio de ramo esquerdo, ela fica invertida em relação ao QRS. 
· LEMBRAR: O marco de bloqueio de ramo esquerdo é ausência da “Q” em V5-6 (ausência da negatividade inicial) + ativação lenta transeptal que alarga o QRS + inversão da onda T em relação ao QRS.
Esse ECG é um exemplo de bloqueio de ramo esquerdo, observamos em V6 a ausência do “Q” e um QRS alargado, chamado de aspecto em “torre” devido a forma dele. Além disso temos inversão da onda T em relação ao QRS em todas as derivações. 
Bloqueio no Ramo Direito
· É mais comum ter bloqueios em ramos direito do que em esquerdo. 
· Em bloqueios de ramo direito o início da ativação ventricular é normal, o “Q” forma normalmente e o “R” tbm forma normalmente em V1-V2 e V5-V6. O problema começa depois do vetor “3” (vetor paredes livres), depois da ativação ventricular esquerda, pois como o ramo direito está bloqueado nós temos que ativar o VD então miócito a miócito, então forma-se um novo vetor para ativação do ventrículo direito e é esse vetor que causa as alterações no ECG. Isso causa alargamento do QRS e uma positividade anormal em V1-V2 e uma negatividade anormal em V5-V6 na hora de formar o “S”, forma como se fosse uma outra onda, sendo que o normal seria o traçado voltar a linha de base.
· Depois dessa ativação lenta e anormal do VD temos então outros 2 vetoreszinhos para terminar de ativar o VD completando a positividade anormal em V1-V2 e a negatividade anormal em V5-V6.
· Em relação a onda T ela fica invertida em relação ao final do QRS (ultima ondinha do QRS).
· LEMBRAR: Bloqueio de ramo direito eu tenho, QRS normal no início (até a onda “R”), depois a onda “S” forma uma positividade anormal em V1 e uma negatividade anormal em V6 + alargamento do QRS + inversão da onda T em relação ao final do QRS.
Nesse ECG podemos perceber um QRS aumentando em V1 e V6. Percebemos que o QRS começa normal, entretanto na hora de formar a onda “S” temos uma positividade bem anormal em V1 e uma negatividade anormal em V6, indicando bloqueio de ramo direito. 
· RESUMÃO: Bloqueios de ramo alargam o QRS ( >120 ms, pois obriga uma condução miócito a miócito). Em bloqueio de ramo esquerdo temos como marco a ausência da onda “Q” em V5-V6 e alargamento do QRS como um “todo”, além da onda T ser invertidade em relação ao QRS. Em bloqueio de ramo direito temos uma alteração no final do QRS, formando meio que uma nova onda no final do complexo, a qual é positiva em V1 e negativa em V2, além da onda T ser invertida em relação ao final do QRS.