Eletrocardiograma - Resumo Cardiologia

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Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
Eletrocardiograma 
O ECG é a inscrição elétrica do que acontece 
dentro do coração, isso aparece dividido em uma 
onda P, complexo QRS, uma onda T e 
eventualmente uma onda U. 
Como mostra na imagem, o que devemos observar 
em um ECG é a duração da onda T, intervalo PR, 
duração do QRS, altura do ponto J, o segmento ST, 
segmento STT e o intervalo entre e onda T e a onda 
P. 
O ECG precisa ser transcrito em um papel 
milimetrado para que possam ser realizadas as 
medidas, sendo que esse papel segue algumas 
regras: 
O papel deve sempre correr numa velocidade 
constante de 25 mm/s, no eixo x vemos a medida 
do tempo em segundos, sendo que cada quadrado 
menor mede 40 ms ou 0,04 segundos, e o quadrado 
maior tem 200 ms ou 0,2 segundos. Quando 
avaliamos o eixo y, estamos avaliando voltagem e 
amplitude, 1mm ou 1 quadradinho, corresponde a 
0,1 mV, e o quadrado maior tem 5 mm ou 0,5 mV. 
Dentro dos intervalos que vamos analisar, cada um 
tem um tempo normal de duração, que são os 
intervalos normais: 
- Onda P: Possui uma duração de 0,10 segundos e 
uma amplitude menor ou igual a 2,5mm. 
- Intervalo PR: Tem que ter uma duração de 0,12 a 
0,2 segundos (um quadrado grande inteiro). 
- Intervalo QRS: Deve ter uma duração entre 0,07 
a 0,10 segundos. 
- Ponto J: Está no segmento ST e vai ser medido 
quando há alterações de supra ou infra do 
segmento ST. 
- Duração QT: Deve ter uma duração menor ou 
igual a 0,45 segundos em homens e menor ou igual 
a 0,47 segundos em mulheres. 
 
- Suprimento do sistema de condução cardíaco: 
O nó sinoatrial é suprido pela coronária direita em 
mais da metade dos pacientes, o nó atrioventricular 
é suprido pela coronária direita na maior parte dos 
casos, o sistema His-purkinje é suprido pela 
coronária direita ou descendente anterior, o feixe de 
His se bifurca em direito e esquerdo, sendo que o 
direito é suprido pela descendente anterior e o da 
esquerda vai tanto pela descendente anterior, 
quanto para coronária direita. 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
Localização dos nós no coração. 
- O que significa cada onda? 
Além disso, é importante saber o que significa cada 
onda no ECG, a onda P é a transcrição elétrica da 
despolarização atrial, depois há o segmento PR que 
significa o delay do nó atrioventricular (atraso de 
condução), o QRS significa a despolarização 
ventricular, a onda T é a repolarização ventricular. 
É importante saber que a repolarização atrial não é 
enxergada, pois ela acontece junto com o QRS. E, 
depois da onda T tem a linha isoelétrica, que é o 
momento que a célula miocárdica está sem 
eletricidade. 
 
- Preparação do ECG: 
É muito importante que o médico saiba como 
realizar o ECG, mesmo que no dia a dia quem vai 
realizar o procedimento é um enfermeiro, o médico 
pode fazê-lo em algumas situações. Existem 4 
eletrodos com cores diferentes, do lado direito do 
paciente fica o flamengo, ou seja, os eletrodos 
vermelho e preto, sendo que as cores mais escuras 
sempre são em baixo, portanto o eletrodo vermelho 
fica no membro superior direito e o eletrodo preto 
fica no membro inferior direito. Do lado esquerdo do 
paciente fica o Brasil, que são os eletrodos amarelo 
e verde, como os mais escuros sempre são em 
baixo, o amarelo fica no membro superior esquerdo 
e o verde fica no membro inferior esquerdo. A 
máquina de ECG sempre fica do lado esquerdo do 
paciente. 
 
Em relação as derivações, temos que posicioná-las 
no lugar correto, V1 fica no 4º espaço intercostal no 
lado direito do esterno, V2 fica no 4º espaço 
intercostal do lado esquerdo do esterno, V3 fica no 
ponto central entre V2 e V4, V4 fica no 5º espaço 
intercostal na linha clavicular média esquerda, V5 
fica na linha axilar anterior esquerda no 5º espaço 
intercostal e V6 fica linha axilar média esquerda no 
5º espaço intercostal. 
 
 
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As derivações do plano frontal, quando 
comparadas, fazem surgir as marcas das outras 
derivações. D1 é a comparação entre os dois 
membros superiores, D2 é entre o membro superior 
direito e o membro inferior esquerdo, D3 é entre o 
membro superior direito e o membro inferior 
esquerdo. 
aVR vai ser uma somatória do membro superior e 
inferior esquerdo comparados com o membro 
superior direito, aVL vai ser uma somatória entre o 
membro inferior esquerdo e o membro superior 
direito comparados com o membro superior 
esquerdo e aVF vai ser uma somatória entre os dois 
membros superiores comparada com o membro 
inferior esquerdo. 
Triangulo de Einthoven. 
As derivações direitas e as derivações posteriores 
são feitas nos seguintes locais. 
 
 
Mesmo o QRS sendo uma onda que representa a 
despolarização dos ventrículos, ela aparece com o 
q e o s negativas no ECG, isso se dá por conta da 
orientação dos vetores dessa despolarização, a 
onda q refere a despolarização dos septos, a onda 
R refere a despolarização da parede livre do 
ventriculo e a onda s refere a despolarização da 
porção basal do ventrículo, a orientação dos vetores 
de q e s não são em direção onde o ECG enxerga 
como positivo, por isso aparecem negativas no 
exame. 
- Avaliação do ECG: 
 
Na avaliação do ECG, vamos determinar o ritmo e 
a regularidade (vai de um ritmo normal, chamado de 
sinusal, até um arrítmico, que são as arritmias), 
frequência cardíaca (medir entre um P e outro P, ou 
um R e outro R), avaliação da onda P por si só, 
cálculo do intervalo PR, análise do QRS, examinar 
a onda T, calcular o intervalo QT e depois observar 
outras caracteristicas. Portanto, os passos para a 
análise do ECG são: 
1. Ritmo. 
2. Eixo. 
3. Bloqueio de ramo. 
4. Aumento de cavidade. 
5. Isquemia ou infarto. 
6. Outras anormalidades. 
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*Existe o eixo do QRS e o eixo da onda P, mas o 
mais usado é o do QRS. 
o Ritmo: 
O ritmo é considerado sinusal quando a onda P 
está positiva nas derivações inferiores, que são D2, 
D3 e aVF e negativa em aVR, sendo que a 
frequência tem que variar entre 50 e 100 bpm. 
Quando a FC é maior que 100 bpm, o termo a ser 
utilizado é taquicardia sinusal, quando a FC é 
menor que 50 bpm, o termo a ser utilizado é 
bradicardia sinusal. 
Se na análise a onda P estiver negativa nas 
derivações inferiores, vamos ter que nos atentar 
para o posicionamento errado dos eletrodos, se 
existe um marcapasso ectópico (que está fora do nó 
atrial) ou se existe uma dextrocardia 
(posicionamento do coração do lado direito do 
tórax). 
 
 
Existem algumas alterações de ritmo importantes 
de serem discutidas: 
O flutter atrial é quando a origem do estímulo 
elétrico não é feita no nó sinusal, mas em algum 
local do eixo cavo-tricuspídeo do átrio direito, 
apresenta-se no ECG como um cerrilhado, o que 
chama atenção nas ondas de flutter é que elas vão 
conduzir cerca de 300 batimentos por minuto, mas 
conduz para o ventrículo em uma relação, pode ser 
de 1:1, 1:2, sempre uma relação, por exemplo no 
1:2, o átrio bate 300 bpm e o ventriculo bate 150 
bpm. 
 
Mostrando a origem do estímulo. 
A fibrilação atrial é algo mais caótico, o estimulo 
pode surgir em qualquer ponto do átrio direito e 
esquerdo, pode ir até a mais de 300 bpm, mas o 
átrio tem zero de contração, é como ele ficasse 
apenas tremendo e fibrilando, e o que passa no nó 
atrioventricular e se dirige ao ventriculo não tem 
uma ordenação muito boa e proporção, como existe 
no flutter, tem uma ausência de onda P e uma 
distância de QRS desproporcional. 
 
 
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Taquicardia ventricular é quando o estimulo 
elétrico e estimulação vem das próprias câmaras 
inferiores do coração, podendo ser monomórfico 
(todas as conduções são idênticas) ou polimórfico 
(quando as conduções variam de voltagem de 
tempo). 
 
Tipo de alteração específico que fica alto e baixo, 
alto e baixo, como se tivessemtorcendo as pontas, 
por isso é chamada de Torsades de pointes. 
A fibrilação ventricular é outra coisa caótica em 
que não há nenhum batimento efetivo do coração, 
que é um ritmo de parada cardíaca, sem contração 
ventricular, podendo ser grosseira, como na 
primeira imagem, e um pouco mais fina, como na 
segunda imagem, a segunda não podemos 
confundir com assistolia, que é uma linha mais 
retinha. 
 
 
 
o Frequência cardíaca: 
 
É só medir a distância entre os QRS e ir vendo o 
número de batimentos, uma estimativa boa é que 
se a distância entre 2 QRS for a de um quadro 
grande do ECG, vai ter 300 bpm, daí é só ir fazendo 
a regrinha, distância de 2 quadrados grande são 
150bpm, distância de 3 quadros grandes são de 
100 bpm, distância de 4 quadros grandes são de 75 
bpm. Lembrando que a cada 5 quadrados grandes 
temos 1 segundo. 
 
o Eixo: 
O eixo normal vai variar de -30 a +90, em cada 
quadrante desse vemos uma derivação, aVL, D1, 
aVR, D2 e aVF. Cada ponta da seta indica a parte 
positiva, ou seja, se temos na derivação D1, um 
QRS positivo, ele vai ficar voltado para onde aponta 
a seta, se tem um QRS negativo em D1, ele vai ficar 
voltado para o lado oposto ao que a seta aponta. 
 
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Os eixos são vistos dessa forma nesse esquema, 
sempre ficar atendo para os graus e para os 
quadrantes e a relação deles com as derivações. 
OBS: O que significa dizer que o QRS é positivo ou 
negativo? Quando o QRS é positivo, assim como 
mostra a primeira imagem, isso significa que o 
impulso elétrico se aproxima da derivação de 
medição. Quando o QRS é negativo, como mostra 
a segunda imagem, isso significa que o impulso 
elétrico se afasta da derivação de medição. 
 
O QRS positivo ou negativo pode ser dado pela 
somatória da parte positiva e negativa também, não 
precisa necessariamente estar todo positivo ou todo 
negativo. 
 
 
Alguns exemplos de eixos desviados para a 
esquerda ou direita, e derivações abaixo mostrando 
como que vamos encontrar o QRS nelas. 
O que significa o desvio do eixo? Esse desvio pode 
ter relação patológica cardíaca, por exemplo, o 
desvio do eixo para a esquerda pode refletir 
envelhecimento, estenose aórtica, IAM de parede 
inferior, bloqueio do ramo esquerdo, hipertrofia 
ventricular esquerda, alterações mecânicas como 
ascite, gestação e tumores, já o desvio para a 
direita pode estar relacionado com enfisema 
pulmonar, hipertensão portal, IAM de parede lateral, 
estenose pulmonar, bloqueio de ramo direito e 
hipertrofia ventricular esquerda. 
*No caso da hipertrofia, o musculo desse lado 
recebe mais estimulo por conta da quantidade de 
massa, isso puxa o vetor para o lado da hipertrofia, 
por isso que uma hipertrofia de VE vai gerar um 
desvio para a esquerda e uma hipertrofia de VD vai 
gerar um desvio para a direita. 
*Diferente da hipertrofia, no infarto é ao contrário, 
quando há um infarto inferior, o mais acometido é o 
lado direito, portanto fica com um estimulo menor, é 
como se o estimulo do lado esquerdo puxasse mais 
o vetor por estar maior, por isso o vetor vai ser 
deslocado para o lado contrário do infarto, se é um 
infarto inferior (predominante lado direito), o vetor 
vai ser deslocado para a esquerda, se o infarto for 
lateral (predominante lado esquerdo) o vetor vai ser 
deslocado para a direita. 
 
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Exemplo de como definir o eixo do ECG, a seguir 
temos um eletro para determinar o eixo dele: 
 
Primeira derivação que devemos olhar é o D1, se o 
QRS está positivo ou negativo, nesse caso, o QRS 
em D1 está positivo, então no eixo ele só pode estar 
entre -90 e 90, como mostra a imagem abaixo: 
 
A próxima derivação a ser observada é aVF, como 
o QRS está positivo nessa derivação, o vetor só 
pode estar entre 0 e 180, como mostra a linha azul 
na figura. 
 
A próxima derivação a ser analisada é D2, como o 
QRS está positivo, vamos traçar a partir da linha do 
eixo em relação a ser positivo ou negativo, e por 
último vai ser analisada aVR, que está negativo, vai 
ficar do lado oposto do vetor, vamos traçar a partir 
da linha do eixo para o lado positivo ou negativo do 
vetor o resultante de todos esses exemplos seria a 
imagem abaixo: 
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Portanto, o vetor resultante do eixo só poderia estar 
entre 30 e 60 graus, que é um eixo normal. 
Tomando como base o eletro anterior, podemos 
definir o ritmo também, vemos que em D2, D2 e aVF 
a onda P é positiva, então é um ritmo sinusal, em 
relação a frequência cardíaca, podemos definir pelo 
eletro também, há mais ou menos 4 quadrados 
entre as ondas R, provavelmente este paciente está 
com aproximadamente 75 bpm. 
o Bloqueios atrioventriculares: 
Os impulsos elétricos atriais sempre sofrem um 
retardo ou podem sofrer falhas em atingir os 
ventrículos, que são os bloqueios, sendo que a 
característica normal eletrofisiológica no nódulo AV 
é uma condução decremental, que significa a 
redução da velocidade de condução do estímulo 
elétrico no nó AV, que pode ser avaliada pelo 
intervalo PR no ECG, que é normal no adulto entre 
120 e 200 milissegundos (mas pode depender da 
idade e da FC). 
 
Os bloqueios podem ocorrer em algumas regiões, 
como no próprio nó AV, no sistema His-Purkinje 
(chamado de bloqueio intra-His) ou abaixo do 
sistema His-Purkinje (chamados de infra-His), 
sendo que os atrasos causados pelo bloqueio do nó 
cursam com um complexo QRS estreito e bom 
prognóstico, e os intra e infra-His cursam com 
complexos QRS alargados e um pior prognóstico. 
Os bloqueios atrioventriculares podem ser 
transitórios, como numa vagotonia, cardiopatia 
(miocardite, endocardite e insuficiência coronária), 
medicamentos (BB, digital, outros) e distúrbios 
metabólicos (hiperpotassemia). Os bloqueios 
persistentes (não adianta corrigir que não vai 
mudar o bloqueio) podem ser causados em idosos, 
pacientes com doença de chagas, doença arterial 
coronariana e outras cardiopatias. 
Bloqueio AV 1º grau 
Representa um retardo na condução do nó AV (é 
um atraso dentro do nó AV), pode ser 
medicamentoso com o uso de BB, degeneração do 
sistema de condução e miocardiopatias. Tem um 
bom prognóstico, sem um tratamento específico, 
nesse bloqueio o intervalo PR fica maior que 200 
milissegundos. 
Nesse caso, todo estímulo vai conduzir, ou seja, 
toda onda P gera um QRS, e o BAV de 1º grau não 
reduz a FC do paciente. 
 
Bloqueio AV 2º grau tipo 1 (Mobitz 1) 
Pode ser chamado de fenômeno de Wenckebach e 
consiste em um prolongamento progressivo do 
intervalo PR até que um impulso atrial não conduza 
e com isso fica uma onda P sem o QRS, sendo que 
esses eventos vão acontecendo sucessivamente, 
ou seja, o intervalo PR vai se alargando a cada 
batimento até que em um determinado momento 
uma onda P não conduz o QRS, a próxima onda P 
vai conduzir com um intervalo PR próximo do 
normal, depois vai se alargando até ter uma falha 
na condução novamente, tudo isso ocorre dentro do 
nó AV. 
 
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Bloqueio AV 2º grau (Mobitz tipo 2) 
Quando o intervalo PR é constante com uma não 
condução súbita de um QRS por falha na condução, 
ocorre após o nó AV, no feixe de His ou nas fibras 
de Purkinje. Nesse caso, o intervalo PR não se 
alarga, há um bloqueio de QRS pós onda P sem um 
“aviso prévio”. 
 
Quando tem um bloqueio do 2º grau com mais de 
uma onda P seguida sem condução, chamamos de 
bloqueio AV avançado, nesse caso a frequência 
cardíaca do paciente vai diminuir. 
Bloqueio atrioventricular total 
Também chamado de bloqueio atrioventricular de 
terceiro grau, ocorre quando não existe 
comunicação elétrica entre o átrio e o ventrículo, os 
achados desse tipo incluem onda P presentes e 
complexo QRS presentes, mas eles estão 
dissociados um do outro, dessa forma o átrio e o 
ventriculo funcionam de forma independente,o que 
é um prejuízo para a função cardíaca, já que é 
necessária uma função integrada, portanto uma 
dissociação atrioventricular. O intervalo PP e o 
intervalo RR vão ser constantes, porém não vão 
possuir uma sincronia, paciente fica bradicárdico. 
Ex: Podem haver momentos em que a sístole do 
átrio ocorra junto com a sístole do ventriculo, e isso 
é um problema ao funcionamento cardíaco. 
O ritmo causado pela função cardíaca é mantido por 
um ritmo de escape juncional ou ventricular, o 
juncional tem um escape com complexo QRS 
estreito menor que 120 milissegundos, o ventricular 
possui um escape com complexo largo, ou seja, 
maior que 120 milissegundos, isso significa uma 
origem abaixo da bifurcação do feixe de His, tendo 
um prognóstico pior. 
 
 
 
Imagem mostrando um escape ventricular, com 
QRS alargado. 
Bloqueios AV de forma resumida... 
 
o Bloqueios Intraventriculares: As principais 
entidades dessa parte são os bloqueios de 
ramo, sendo os mais importantes o bloqueio de 
ramo esquerdo e bloqueio de ramo direito, eles 
consistem num alteração na condução do 
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estímulo elétrico em qualquer ponto do sistema 
de His ocasionando uma despolarização 
sequencial das câmaras ventriculares, e não 
uma despolarização simultânea, isso promove 
um prolongamento do tempo de despolarização 
ventricular, vemos isso por um prolongamento 
do QRS (um QRS estreito não ocorre mais nos 
bloqueios infra His). 
Bloqueio do ramo esquerdo 
 
No BRE o QRS vai estar alargado, vai ter uma 
ausência de Q em D1, aVL, V5 e V6 por conta da 
modificação do vetor, onda R alargada com 
entalhes ou empastamentos médio-terminais 
em D1, aVL, V5 e V6, uma onda R com crescimento 
lento de V1 a V3, onda S alargada com 
espessamento e entalhe em V1 e V2, eixo elétrico 
do QRS entre -30 e 0 e uma depressão de ST e T 
assimétrica em oposição ao retardo médio-terminal. 
Pode existir o bloqueio incompleto do ramo 
esquerdo, que é quando o estimulo elétrico 
atravessa lentamente o ramo esquerdo, mas ele 
atravessa, o ECG está quase normal pois só ocorre 
uma despolarização septal anômala, o diagnóstico 
diferencial seria com infarto septal e fibrose septal. 
 
Em V5 e V6 vemos um alargamento de QRS com 
um entalhe, que está circulado em vermelho, além 
de ver alargamentos e entalhes em D1 e aVL, em 
V1 e V2 fica complicado enxergar o segmento ST, 
por isso podemos pensar que tem um infarto, como 
na imagem abaixo que V1 e V2 podem ter uma 
onda QS ou RS, que fica muito amplo, o que nos 
faz pensar de forma errada em sobrecarga. 
 
*Quando tem um bloqueio do ramo esquerdo, tudo 
conduz pelo meu ramo direito, e por isso que há 
uma alteração dos vetores, assim como se houver 
um bloqueio do ramo direito, tudo conduz pelo ramo 
esquerdo, o que provoca outra alteração nos 
vetores. 
Bloqueio de ramo direito 
No BRD temos QRS alargados com mais de 120 
milissegundos como condição fundamental, 
ondas S empastadas em D1, aVL, V5 e V6, ondas 
QR em aVR com R empastada, o eixo elétrico pode 
ser variável tendendo para a direita no plano frontal, 
onda T assimétrico em oposição ao retardo final de 
QRS. 
Basicamente, vamos ver uma morfologia de letra M 
em V1, enquanto que bloqueio de ramo esquerdo 
enxergamos mais em V5 e V6, o bloqueio de ramo 
direito vamos enxergar em V1 e V2. 
 
 
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BRD x BRE 
Em V1 no BRE não é um supra de ST, é uma 
alteração de ST alargado. 
No BRD em V6 parece um infra de ST, mas não é, 
é pela alteração que o bloqueio causa. 
 
 
 
o Sobrecargas: Vamos analisar as amplitudes 
das ondas, não mais a duração delas, por 
exemplo, uma onda P normal é a somatória das 
ondas da despolarização dos átrios. 
 
Se colocarmos isso numa situação de estenose 
mitral, com uma sobrecarga e hipertrofia do AE, a 
onda de despolarização do AE seria mais alta que 
a do AD demonstrando que precisa de uma energia 
maior para a massa muscular do AE, e um pouco 
mais longa também, aumento da duração, como 
mostra a imagem abaixo, vemos isso tanto pela 
amplitude da onda, como pela deflecção (final da 
onda), que é mais aguda. 
 
 
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Quando vamos observar a derivação de V1, temos 
que lembrar que ela fica do lado direito do peito, ou 
seja, a despolarização causada pelo AD vai se 
apresentar de forma positiva no ECG, e a 
despolarização causada pelo AE vai se apresentar 
de forma negativa no ECG, isso normalmente, 
como mostra a primeira imagem, mas em uma 
situação de estenose mitral que a massa do AE é 
maior e a despolarização tem uma maior amplitude, 
vai ter um ponto um pouco mais negativo na onda 
P em V1, como mostra a segunda imagem. 
 
 
Quando nos colocamos em uma situação de onda 
P pulmonale, estamos pensando em uma situação 
de estenose pulmonar, a sobrecarga do ventriculo 
direito vai passar para o átrio direito por conta da 
diferença de pressão das duas câmaras que não é 
tão grande quanto do lado direito, por isso uma 
estenose pulmonar pode causar uma hipertrofia de 
AD. 
Nessa situação, ao olharmos a derivação D2 vamos 
ver uma onda mais ampla, pois diferente da 
estenose mitral, a onda P pulmonale não fica com 
uma duração maior e sim com uma amplitude bem 
maior. 
Quando vamos analisar a derivação V1, vamos 
notar que a parte positiva da onda P em V1 vai ficar 
mais alta, com uma maior amplitude por conta 
dessa hipertrofia do AD. 
 
 
Quando partimos para analisar o complexo QRS, 
deixamos de lado a sobrecarga dos átrios, que 
vemos nas ondas P, e focamos nos ventrículos, que 
vão nos mostrar as sobrecargas ventriculares. 
Quando nos atemos ao que é normal, a derivação 
V1 enxerga o vetor de despolarização ventricular 
(que é resultante para a esquerda) de forma 
negativa, já que ele é medido do lado direito, e V6 
enxerga o vetor de despolarização ventricular de 
forma positiva, já que é medida do lado esquerdo. 
 
Quando eu tenho uma hipertrofia do ventriculo 
esquerdo, o vetor resultante vai ser outro, V1 passa 
a enxergar ele mais negativo ainda, então o 
complexo QRS vai ser mais profundo, enquanto que 
V6 passa a enxergar ele mais positivo ainda, por 
isso QRS vai ser mais alto. 
 
Numa hipertrofia de ventriculo direito, o vetor muda 
completamente, quando estou em V1, ao invés de 
estar vendo a cauda da seta, estou vendo a ponto, 
por isso ele vai ser positivo, já em V6 ela não é 
totalmente positiva como o normal, mas tem um 
pedaço negativo que reflete que voce está 
enxergando um pouco da cauda da seta. 
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*Sobrecarga e hipertrofia no ECG são o mesmo. 
*Índice de Sokolov-Lion e Cornell são para 
classificar o quanto é aumentado e para ver se tem 
ou não tem essa sobrecarga, mas é muito 
específico. 
Exemplo de sobrecarga de VE, reparar em V1 e V6. 
o Isquemia e infarto: Primeiro passo é definir as 
paredes que são representadas pelas 
derivações, como mostra a imagem abaixo: 
 
 
 
Em relação ao segmento ST: o segmento ST faz 
parte da repolarização ventricular, que vai estar 
alterada nas isquemias por conta da alteração do 
potencial elétrico da célula em sofrimento, por isso 
o vetor vai se alterar, e dependendo de qual lado 
ele apontar vai ser possível a visualização de um 
infra ou um supra do segmento ST. 
Quando há um infarto com uma oclusão completa 
do vaso com uma área isquêmica mais pesada, ou 
seja, um supra do segmento ST, pois o vetor 
resultante dessa parede que está entrando em 
apoptose vai modificar o vetor de repolarização, que 
seria uma linha isoelétrica, e vai levar essa linha 
para cima. 
*Depressões fisiológicas do segmento ST, 
denominado upsloping de ST, ao invés do 
segmento ST seguir numa linha isoelétrica, ele sobe 
como se fosse uma rampa, muito comum acontecer 
na atividade física, visualizado com frequência no 
teste ergométrico e issoé considerado normal se a 
onda T não for invertida. Estados de hiperventilação 
podem causar alteração semelhante. 
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*Depressões não específicas do segmento ST: 
Podem ser causadas por hipercalemia, tônus 
simpático aumentado (nesses dois primeiros a onda 
T fica achatada e pode ter uma onda U, que é o 
resultado final da repolarização ventricular que 
normalmente não está presente), uso de digoxina, 
etc. 
 
*Infra de ST* 
Nessa imagem vemos que há uma manutenção da 
onda P, o intervalo PR está mantido, QRS simétrico, 
mas o problema vai ser no segmento ST, que está 
deprimido significativamente e com a manutenção 
da onda T. 
Os infras de ST típicos da isquemia são o 
horizontal e uma rampa descendente chamada de 
downsloping, mostrados a seguir: 
 
Mas acabamos vendo essas alterações de algumas 
outras formas na vida real, como nos exemplos 
abaixo que vemos uma depressão horizontal com 
um ST bem marcado, um downsloping com uma 
onda T positiva, downsloping com uma onda T 
invertida e segmento ST que é inicialmente 
horizontal e depois começa a subir. 
 
*Sinal de Winter: Marca grande isquemia 
miocárdica da parede anterior, apontando para uma 
oclusão da descendente anterior, vemos um 
upsloping do segmento ST com uma onda T bem 
proeminente. 
 
Outras alterações que podem indicar uma alteração 
na repolarização ventricular gerando um infra de ST 
são bloqueio de ramo esquerdo, hipertrofia 
ventricular esquerda, bloqueio do ramo direito, 
hipertrofia ventricular direita, etc 
 
 
 
 
 
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*Supra de ST* 
 
Vemos que a onda P está com o mesmo 
comprimento, intervalo PR conservado, o complexo 
QRS tem a mesma distância, porém, ao invés de ter 
Q>R e depois descer para o S vamos ter o supra e 
para medir o tamanho desse supra, só pegar de 
referencia a linha isoelétrica e contar os 
quadradinhos. 
As elevações clássicas de isquemia no segmento 
ST são quando o supra é convexo, quando ele é 
uma rampa ascendente, quando ele é horizontal 
e quando ele é uma rampa descendente. 
 
Em contrapartida, quando temos um supra côncavo 
com um ponto S bem definido, isso não está 
relacionado com isquemia pois o supra começa 
depois do ponto J, o que nas outras imagens vemos 
que o supra começa junto ao ponto J e não depois, 
como a imagem abaixo: 
 
*Algumas dicas, quando vemos alterações dentro 
do QRS, como uma onda Q patológica, isso nos diz 
sobre necrose (o músculo já morreu), quando temos 
uma alteração no segmento ST, isso nos diz a favor 
de uma lesão no miocárdio, e quando temos uma 
alteração da onda T, isso nos diz mais a favor dos 
estágios iniciais de isquemia, sem lesão e necrose 
ainda. 
Alguns exemplos que vamos encontrar na vida real 
de isquemia causando supra de ST são: 
 
*Evolução do infarto, começamos com um ECG 
normal, depois vemos um supra de segmento ST, 
ainda é discreto, na terceira imagem esse supra fica 
mais acentuado, na quarta imagem já conseguimos 
ver uma inversão da onda T, depois uma onda T 
invertida mas sem supra do segmento ST, e a 
normalização do ECG. 
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
A imagem acima também mostra a evolução do 
infarto, uma área miocárdica normal sem nada, em 
2 começa com uma área isquêmica apresentando 
onda T invertida e um pouco pontiaguda, a zona de 
isquemia avança e em 3 vemos uma leve subida do 
segmento ST, quando temos uma área definida de 
infarto, assim como em 4, vemos o supra de ST, 
depois que essa lesão vai se resolvendo o supra cai 
e a onda T invertida se mantém, até voltar a 
normalidade com a cicatriz. 
 
Em relação a onda T, temos que entender que há 
a onda T normal e a variante normal da onda T, que 
são apresentada na imagem a seguir: 
 
Algumas ondas T maiores podem refletir uma 
alteração de hipercalemia, que é uma onda T com 
aumento simétrico e pontiaguda, e a onda T 
hiperaguda no infarto indicativa de isquemia 
associada com o supra inicial do segmento ST. 
 
o Outras anormalidades/diversos: 
 
Na presença de hipocalemia a onda T fica mais 
baixa e prolongada, permitindo a visualização 
apenas de uma onda U. Na hipercalemia há uma 
onda T apiculada, essas são as alterações em 
relação aos distúrbios de potássio. 
 
Quando nos referimos aos distúrbios do cálcio, que 
age bastante na repolarização do miocárdio, na 
hipocalcemia vemos um prolongamento no 
segmento QT, na hipercalcemia há uma 
aproximação ou encurtamento do intervalo QT. 
Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
 
A hipotermia não é um distúrbio eletrolítico, mas 
conseguimos ver as marcações 
eletrocardiográficas que ela apresenta que é bem 
marcante, chamada de onda de Osborne, que fica 
dentro do QRS, ela fica no ponto J, por isso pode 
ser chamada de onda J também. Além dessa onda, 
vemos um prolongamento do intervalo PR com a 
onda T prolongada também. 
 
O acidente vascular cerebral faz uma alteração de 
onda T denominada onda T cerebral, a onda T vai 
negativando e ficando um negativo simétrico 
profundo sem respeitar as paredes, ao contrário de 
simétrica positiva de hipercalemia.