Asma: Doença Inflamatória Crônica das Vias Aéreas

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Asma 
“Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores associada à hiper responsividade brônquica, que 
leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. 
Esses episódios são consequência da obstrução generalizada ao fluxo aéreo, que é variável e reversível espontaneamente 
ou com tratamento”. 
Epidemiologia 
Aspecto da sazonalidade da doença, com aumento das internações por asma durante os meses de outono e inverno. 
Etiologia 
Inflamação crônica decorrente da interação entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas. 
A mucosa brônquica inflamada torna-se hiper-reativa a vários estímulos inespecíficos. 
Mais de 90% das crianças e em cerca de 60% dos adultos a asma é alérgica, com resposta mediada por imunoglobulina 
E (IgE), desencadeando reações imediatas poucos minutos após a exposição ao alérgeno, que se seguem por reações 
tardias, constituindo a resposta inflamatória crônica característica da perenidade da doença. A inflamação promove 
redução do calibre das vias aéreas por edema da mucosa e presença de secreção, além de HRB com contração exagerada 
da musculatura brônquica. Esse processo é resultado da interação entre fatores genéticos, ambientais e adquiridos 
(obesidade, ansiedade etc.) que estimulam e mantêm a inflamação brônquica, responsável pelos sintomas 
É comum a identificação de fatores desencadeantes, como: exposição a alérgenos ambientais (ácaros da poeira 
domiciliar, animais com pelos, baratas, pólen e mofo), infecções virais de vias aéreas (resfriados e gripes), exposição a 
irritantes ambientais (poluição, fumaça de tabaco etc.) ou ocupacionais (látex, irritantes químicos), drogas (ácido 
acetilsalicílico/anti-inflamatórios não hormonais e betabloqueadores), alterações climáticas, exercícios, fatores 
emocionais (estados de ansiedade) e outros. 
Fisiopatologia 
A primeira etapa é o processo de sensibilização. Os alérgenos inalados, em contato com a mucosa do trato respiratório, 
são capturados pelas células dendríticas presentes no epitélio brônquico. Estas têm a capacidade de reconhecer, processar 
e apresentar os fragmentos alergênicos aos linfócitos T auxiliares, que, por sua vez, vão produzir citocinas (Figura 7), 
sobretudo interleucinas (IL). IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-13 e fator estimulante de colônia granulócito-macrófago 
(GM-CSF) caracterizam uma resposta predominantemente humoral, resultando em proliferação de linfócitos do tipo T 
helper 2 (Th2). 
Fase imediata: As citocinas produzidas pelos linfócitos T têm como principal papel a estimulação da produção de IgE 
pelos linfócitos B, bem como estimular a proliferação de mastócitos, ativar e aumentar a sobrevida de eosinófilos. Os 
anticorpos produzidos são liberados na circulação e vão se ligar aos receptores de alta afinidade nos mastócitos. No 
momento em que ocorre uma nova exposição ao antígeno, este irá se ligar à IgE nos mastócitos, que vão liberar 
mediadores pré-formados, abrindo as junções entre as células epiteliais. Esse mecanismo permite a entrada de mais 
antígeno na mucosa para ativar mastócitos e eosinófilos, que também liberam mediadores. Esses mediadores, tanto por 
via direta como por reflexos neuronais, induzem broncoespasmo, aumento da permeabilidade vascular, produção de 
muco e recrutamento de células do sangue que também secretarão mediadores inflamatórios. Essa reação que ocorre 
minutos após a exposição ao antígeno é denominada de fase imediata e é caracterizada principalmente por obstrução 
das vias aéreas. O principal fator responsável pela obstrução brônquica nessa fase é a contração da musculatura lisa das 
vias aéreas; entretanto, outros fatores, como formação de edema e hipersecreção de muco também estão envolvidos. 
Fase tardia: ocorre horas após a exposição ao antígeno e tem início com a chegada dos leucócitos que fo-ram recrutados 
(neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos), ocorrendo liberação de mediadores produzidos pelos 
leucócitos, pelo endotélio e por células epiteliais. Fatores liberados principalmente pelos eosinófilos (proteína básica 
principal e proteína catiônica eosinofílica) também causam dano epitelial. 
Os asmáticos atópicos apresentam broncoconstrição geralmente após 2 horas da exposição ao alérgeno (resposta 
imediata). Aproximadamente 60% apresentam uma resposta entre 3 e 7 horas depois, caracterizando a resposta tardia, 
que está associada a HRB e inflamação eosinofílica das vias aéreas, e a obstrução das vias aéreas nessa fase é mais 
prolongada e geralmente mais grave do que a que ocorre na resposta imediata. 
As células epiteliais e os miofibroblastos, presentes abaixo do epitélio, proliferam e consequentemente iniciam 
deposição intersticial de colágeno e proteoglicanos na lâmina reticular da membrana basal, resultando no espessamento 
da membrana basal e nas lesões irreversíveis que podem ser observadas em alguns pacientes com asma. Outras alterações 
observadas incluem hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, aumento no número de células caliciformes, aumento das 
glândulas submucosas, além de alteração no depósito e degradação dos componentes da matriz extracelular. Esses 
componentes alteram a arquitetura das vias aéreas e podem resultar no remodelamento, contribuindo para as alterações 
irreversíveis da função pulmonar. 
 
Quadro clínico 
Tríade clássica: dispneia, tosse e sibilância. 
Podem ocorrer outros sintomas, como opressão ou desconforto torácico. A apresentação clínica da asma é muito variável 
e não é incomum a ausência de um ou mais desses sintomas. 
Na forma clássica os sintomas ocorrem de maneira episódica, ou seja, em crises. São recorrentes e mais intensos à noite 
e pela manhã. Os sintomas podem melhorar espontaneamente ou com o uso de medicamentos (broncodilatadores e/ou 
corticosteroide). No período entre as crises, o paciente pode permanecer assintomático ou oligossintomático. 
Exame Físico 
Na presença de obstrução ao fluxo aéreo, o principal achado é a sibilância difusa. Pode ocorrer taquipneia e taquicardia. 
Outros achados, geralmente relacionados ao maior grau de obstrução brônquica são: ansiedade, sudorese, tiragem 
intercostal e supraesternal, inquietação e pulso paradoxal. 
Durante uma exacerbação grave podemos presenciar o “tórax silencioso” em razão da intensa redução do fluxo de ar 
que ocorre na presença de obstrução brônquica grave. Essa condição representa iminência de parada respiratória e pode 
estar acompanhada de hipoxemia, cianose e rebaixamento da consciência. 
Espirometria 
A caracterização de obstrução ao fluxo aéreo é feita pela redução desproporcional do volume expiratório forçado no 
primeiro segundo (VEF1) em relação à capacidade vital forçada (CVF), observando-se VEF1 abaixo de 80% do predito 
e a relação VEF1/CVF menor que 0,70. A reversibilidade, ou resposta após o uso de broncodilatador é documentada 
pelo aumento do VEF1 maior ou igual a 12% e maior ou igual a 200 mL. 
 
 
Diagnóstico diferencial 
 
Classificação 
Gravidade 
Quanto à gravidade, a asma pode ser classificada em 
quatro tipos: intermitente, persistente leve, persistente 
moderada e persistente grave. A classificação quanto à 
gravidade deve ser realizada antes do início da 
terapêutica, ou seja, em pacientes virgens de 
tratamento, e tem importância no momento de se tomar 
decisões em relação à terapia inicial a ser instituída. A 
terapia da asma envolve uma abordagem gradual, na 
qual o nível do tratamento aumenta com a gravidade da 
doença. 
Níveis de controle 
A avaliação do controle com enfoque nas limitações 
atuais deve ser realizada em relação às últimas quatro 
semanas. Inclui verificação dos sintomas, da 
necessidade de medicação de alívio, da limitação de 
atividades físicas e da intensidade da limitação ao fluxo 
aéreo. A análise desses parâmetros nos pacientes em 
tratamento permitea classificação da asma em três 
grupos distintos: asma controlada, asma parcialmente 
controlada e asma não controlada. 
 
Questionário de Controle da Asma – ACQ 
Consiste de sete questões com alternativas que variam de 0 a 6 pontos (0 = bem controlada e 6 = mal controlada). O 
escore final refere-se à média das sete respostas. Estudos prospectivos apresentam dois pontos de corte para discriminar, 
com segurança, a asma controlada da não controlada (escores ≤ 0,75 e ≥ 1,5, respectivamente). Uma variação ≥ 0,5 
pontos é considerada clinicamente significativa. 
Teste de Controle da Asma – ACT 
Consiste em cinco questões e cada questão apresenta cinco alternativas que variam de 1 a 5 pontos, resultando em um 
escore total entre 5 e 25 pontos. O escore de 25 pontos significa controle total ou a remissão clínica dos sintomas da 
asma. Escore entre 20 e 24 pontos indica controle adequado e um escore abaixo de 20 significa asma não controlada, 
alertando para a necessidade de mudanças no tratamento para obtenção do controle. Uma variação ≥ 3 pontos é 
considerada clinicamente significativa. 
Fenótipos 
Os fenótipos são características resultantes da interação entre fatores genéticos do indivíduo e o meio ambiente.