ATENÇÃO-INTEGRAL-À-SAÚDE-DA-MULHER

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SUMÁRIO 
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 3 
1 PRINCIPAIS PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE DA MULHER .... 5 
2 QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER ................................ 9 
3 ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER NO PLANEJAMENTO 
FAMILIAR .................................................................................................................. 11 
4 A MULHER COMO SUJEITO DA SAÚDE ................................................ 12 
5 O PAISM COMO A CONFORMAÇÃO DE UM CAMPO DE SAÚDE PARA 
A MULHER ................................................................................................................ 15 
6 A PRODUÇÃO DE CONHECIMENTO CIENTIFICO NO FAER DE UMA 
SAÚDE DA MULHER ................................................................................................ 19 
7 ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA ................................................... 22 
8 PROGRAMA DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE .................. 23 
9 EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA ............................................................ 24 
10 A DESCRIÇÃO DA CLIENTELA DA USF ............................................. 25 
11 TERRITORIALIZAÇÃO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA USF .......... 25 
12 COMPOSIÇÃO E ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA
 25 
13 ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO ................................................................. 26 
14 ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO ....................................................... 26 
15 NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIAPORTARIA Nº 154, DE 24 
DE JANEIRO DE 2008 .............................................................................................. 27 
16 A IMPLEMENTAÇÃO DO NASF ........................................................... 28 
17 RESPONSABILIDADES DAS ESFERAS GESTORAS EM ATENÇÃO 
BÁSICA FEDERAL .................................................................................................... 29 
18 SAÚDE E DOENÇA ............................................................................... 29 
18.1 Conceitos de Saúde e de Doença ................................................... 29 
18.2 Visão da doença, a partir dos serviços ........................................... 30 
 
 
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18.3 Visão da doença, a partir da comunidade ....................................... 31 
18.4 Fases da história natural em quatro fases ...................................... 31 
18.5 Utilidade da divisão da história natural em fases. ........................... 32 
18.6 Etiologia e prevenção ...................................................................... 32 
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 41 
 
 
 
 
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1 INTRODUÇÃO 
Fonte: www.polincuentes.com 
A saúde-doença é um processo determinado pelas condições sociais, 
econômicas, culturais e políticas de cada sociedade, variando no tempo e no espaço. 
As condições que determinam esse processo configuram diferentes padrões de 
adoecimento e morte das populações ou subgrupos populacionais, conforme suas 
características de sexo, faixa etária, etnia, classe social, etc. 
Partindo deste conceito, pode-se dizer que a saúde da mulher é também um 
processo social e histórico. E os fatores que contribuem para a determinação da saúde 
ou dos agravos associados à sexualidade e à reprodução humanas vão além da 
condição biológica de homens e mulheres. Em todo esse processo destacam-se as 
relações de gênero, ou seja, o sistema de poder, de valores, de crenças que definem 
padrões de masculinidade e feminilidade, que estruturam e organizam as relações 
entre homens e mulheres, definindo comportamentos, atitudes e posições no mundo. 
Pode-se dizer que as desigualdades nas relações de gênero contribuem para 
a configuração de padrões de adoecimento e morte específicos para homens e 
mulheres em cada região, país ou cultura. Entre as consequências dessas 
desigualdades, recaem sobre a população feminina a sobrecarga de trabalho 
doméstico e os maiores prejuízos para a saúde, em particular para a saúde sexual e 
reprodutiva, assim como para o desempenho de atividades privadas ou públicas. 
 
 
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A melhoria das condições de saúde das mulheres está associada diretamente 
às suas possibilidades de exercer os direitos sexuais e reprodutivos, que incluem: 
 O direito à vida, à liberdade e integridade pessoal; 
 O direito à informação e educação sexual; 
 O direito à atenção proteção da saúde; 
 O direito ao planejamento da família; 
 O direito a sexualidade prazerosa e saudável; 
 O direito à vida privada e à vida em família; 
 O direito a não discriminação por motivo de sexo ou idade; 
 O direito de homens e mulheres a participar da criação dos filhos com 
igual responsabilidade 
Pela importância na promoção da igualdade social e do exercício da cidadania, 
a perspectiva de mudança nas relações de gênero e exercício de direitos deve ser 
levada em conta na elaboração, implantação e avaliação de políticas de promoção e 
atenção integral à saúde da mulher. Nesse sentido, as políticas devem visar a 
promoção de direitos, a ampliação do acesso a serviços de saúde de qualidade por 
um número cada vez maior de usuárias, e a inclusão dos homens em atividades 
historicamente consideradas femininas ou voltadas para esta população. 
Nesse processo deverão estar incluídos os principais interessados: mulheres, 
homens e adolescentes, para que as instituições que os acolhem valorizem o seu 
papel; possibilitem a tomada de decisões compartilhadas entre usuários e prestadores 
de serviços; levem em conta as demandas específicas de cada sujeito e a maneira 
como deseja ser cuidado. Isso significa transformar os serviços públicos ou privados 
de assistência à saúde em instituições amigáveis, eliminar possíveis barreiras que 
dificultam a implantação das ações de saúde reprodutiva, contribuindo para maior 
impacto das media propostas. 
Várias experiências estão sendo desenvolvidas pelos países cooperantes, o 
que dá relevância à troca de conhecimentos, tecnologias, informações, processos 
gerenciais e experiências de controle social no campo da saúde reprodutiva. 
 
 
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1 PRINCIPAIS PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE DA MULHER 
 
Fonte: www.clinicamotta.com 
Dentre os diferentes problemas de saúde, a população feminina é 
particularmente afetada pelos problemas que identificamos a seguir: 
a) Elevadas taxas de mortalidade materna. Indicador síntese, que nos ajuda 
a medir o grau de desenvolvimento de uma sociedade, revelando as condições 
econômicas e sociais, grau de instrução, dinâmicas familiares e culturais e, sobretudo, 
a acesso a serviços de saúde e a qualidade desta oferta. 
b) Alta incidência e prevalência da violência doméstica e sexual - a violência 
sexual é um dos principais indicadores da discriminação de gênero contra a mulher. 
Praticada principalmente pelos parentes e protegida pelo silencio da família e 
circunstantes, a violência tem um efeito devastador na saúde física e mental das 
vítimas. Além das doenças sexualmente transmissíveis, das mutilações e 
incapacidades de graus variados, é frequente a síndrome da desordem do stress pós-
traumático que provoca uma grande desorganização da vida pessoal e profissional da 
mulher. Quando iniciada na infância, as meninas ficarão muito mais expostas a 
comportamentos e situações de risco como abandono de casa, prostituição, drogas, 
criminalidade e outras violências. 
c) Doenças sexualmente transmissíveis e HIV/Aids - as consequências das 
DST são mais graves sobre as mulheres do que sobre os homens. Elas podem causar6 
 
complicações da gravidez, danos e morte fetal, abortamentos e partos prematuros, 
infecções congênitas, infertilidade, câncer cervical, septicemia. Além disso, elas 
contribuem para o aumento do risco da infecção pelo HIV. 
d) Abortamento em condições de risco – o aborto é uma das principais 
causas de mortalidade materna e este problema está associado principalmente a 
ausência de orientações e métodos seguros para evitar a gravidez indesejada ou 
não planejada. A gravidez segue sendo percebida como de responsabilidade 
exclusiva das mulheres. A oferta de serviços de planejamento familiar que facilitem a 
participação e inclusão dos homens e adolescentes, com estímulo à paternidade 
responsável ainda representam experiências isoladas sem nenhum impacto sobre o 
problema como um todo. Além disso, problemas culturais e informações distorcidas 
ou desatualizadas sobre os métodos de alta eficácia e contracepção de emergência 
constituem barreiras para a aceitação e prática da anticoncepção. 
e). Elevada mortalidade por doenças crônico-degenerativas, em particular, 
pelo câncer de colo de útero e de mama. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer 
(INCA) estima a ocorrência de 216.035 novos casos de câncer e 58.610 óbitos por 
esta causa na população feminina. O câncer de mama e o câncer de colo de útero 
representam as principais causas de mortalidade por câncer entre mulheres, seguidos 
do câncer de cólon, reto e estômago. 
No mundo, o câncer de mama figura entre as primeiras causas de morte por 
câncer em mulheres. Até o momento não existem medidas de prevenção primária 
para a doença. Porém estudos observacionais indicam que é possível reduzir o risco 
de câncer de mama com mudanças de hábitos: redução do tabagismo, uso de álcool, 
obesidade e sedentarismo. 
O câncer de mama é diagnosticado tardiamente em cerca de 60% dos casos e 
mudar essa situação é um desafio necessário, pois a detecção precoce aumenta 
significativamente a sobrevida das mulheres que são acometidas pela doença. 
O câncer de colo, diferentemente do câncer de mama, pode ser prevenido com 
medidas de fácil execução e de baixo custo. Mas não basta introduzir a oferta dos 
exames preventivos na rede assistencial, é preciso mobilizar as mulheres mais 
vulneráveis a comparecem aos postos de saúde. No Brasil, a busca do Papanicolau 
parece estar associada a outras demandas de saúde reprodutiva, pois o maior número 
 
 
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de mulheres que realizam o exame está abaixo de 35 anos de idade, enquanto o risco 
para a doença aumenta a partir dessa idade. 
 
 
Fonte: fisioterapiaresolutiva.files.wordpress.com 
A prevenção do câncer ginecológico e fatores de risco, assim como o 
diagnóstico precoce e o tratamento requerem a implantação articulada de medidas 
como sensibilização e mobilização da população feminina; investimento tecnológico e 
em recursos humanos, organização da rede, disponibilização dos tratamentos e 
melhoria dos sistemas de informação. 
f) Gravidez na adolescência – este problema está associado a questões 
culturais, como a dificuldade das famílias em lidar com a orientação sexual dos 
adolescentes e aceitação da atividade sexual nesta faixa etária, barreiras para a 
anticoncepção; práticas culturais, e também a violência sexual. Na literatura sobre o 
tema há estudos que demonstram uma associação importante entre o abuso sexual, 
as relações incestuosas e a gravidez na adolescência. 
g) Dificuldade de acesso aos métodos anticoncepcionais – os governos 
não têm conseguido implantar estratégias adequadas de fornecimento dos métodos 
anticoncepcionais para a população. Identifica-se problemas na produção, controle de 
qualidade, aquisição, logística de distribuição, manutenção da oferta e capacitação de 
gerentes e profissionais de saúde. Isso tem resultado numa oferta assistemática, 
insuficiente para atender a demanda e excludente, com maior prejuízo das mulheres 
 
 
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oriundas camadas mais pobres e das áreas rurais. Por outro lado, a exclusão dos 
homens do processo de anticoncepção reitera os papéis tradicionais de maternidade 
a cargo da mulher e impede os homens de assumirem sua responsabilidade paternas. 
Uma vez que o único método reversível disponível para a população masculina é o 
preservativo, que oferece dupla proteção, sua ausência nos serviços de saúde 
aumenta o risco de infecção pelas doenças sexualmente transmissíveis e HIV/Aids. 
h) Precariedade da assistência materna – apesar da tecnologia disponível 
um grande número de mulheres não tem acesso ao parto hospitalar, as parteiras 
tradicionais não recebem treinamento adequado nem materiais para melhoria de sua 
prática em domicílio. Os modelos de assistência são marcadamente intervencionistas 
e pouco humanizados, com privilegio da cesárea em detrimento do parto normal. Os 
serviços carecem de treinamentos e pessoal capacitado para o trabalho em equipe, o 
que resulta na fragmentação do atendimento, aumento dos riscos maternos e 
perinatais. A atenção ao puerpério não é uma preocupação do setor saúde e as 
mulheres não parecem ter a dimensão de sua importância, procurando os serviços 
mais para avaliação das crianças do que para revisão de parto ou orientação ao 
planejamento familiar e nutricional. As mulheres em com abortamento incompleto 
frequentemente são expostas a julgamentos morais e chegam a receber tratamentos 
pouco humanitários ou mesmo considerados como atos de violência institucional, 
como curetagens sem anestesia ou longas esperas, sangrando e aumentando os 
riscos de morte materna por infecção ou hemorragias. 
i) Carência de serviços de atenção integral a vítimas de violência 
doméstica e sexual – a atenção à vítima de violência não faz parte da formação dos 
profissionais de saúde nem dos cursos de especialização voltados para a atenção a 
mulher. A dificuldade de lidar com o assunto tem relação com o medo dos profissionais 
pelo desconhecimento em relação às leis e sistema de segurança e justiça; às 
dificuldades de romperam com a idealização do núcleo familiar, considerada a base 
da sociedade e por isso intocável; assim como pelas dificuldades pessoais em lidar 
com o assunto, seja por incapacidade técnica, por falta de recursos e equipamentos 
sociais como abrigos e moradias protegidas, ou ainda por identificação com a vítima, 
pois a prevalência da violência doméstica e sexual é tão elevada que frequentemente 
encontramos profissionais de saúde envolvidos nestas situações. 
 
 
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2 QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER 
 
Fonte: brasilescola.uol.com.br 
A estruturação e organização da rede de saúde nos três níveis de saúde, assim 
como as ações comunitárias e de prevenção primária são tão importantes quanto o 
grau de qualidade que ela pode oferecer. Desta qualidade depende o impacto 
desejado para controle dos problemas identificados, assim como a satisfação e o 
empoderamento da clientela. 
Para conceituação da qualidade do atendimento integral à saúde da mulher 
pode-se levar em conta, pelo menos, os seguintes elementos: 
 Acesso da população aos serviços de saúde nos três níveis de 
assistência; 
 Acolhimento humanitário em todos os níveis da assistência, buscando-
se a orientação da clientela sobre os problemas apresentados e 
possíveis soluções, assegurando-lhe a participação nos processos de 
decisão em todos os momentos do atendimento e tratamentos 
necessários; 
 Definição da estrutura e organização da rede assistencial, incluindo a 
formalização dos sistemas de referência e contra referência que 
possibilitem a continuidade das ações, a melhoria do grau de 
 
 
10 
 
resolubilidade dos problemas e o acompanhamento a clientela pelos 
profissionaisde saúde da rede integrada; 
 Disponibilidade de recursos tecnológicos e uso apropriado de acordo 
com os critérios de evidência científica e segurança da clientela; 
 Capacitação técnica dos profissionais e funcionários envolvidos nas 
ações componentes dos programas de saúde reprodutiva para uso da 
tecnologia disponível, acolhimento humanizado e práticas educativas 
voltadas a comunidade; 
 Disponibilidade de insumos, equipamentos e materiais educativos; 
 Disponibilidade de informações e orientação da clientela, familiares e da 
comunidade sobre a promoção da saúde reprodutiva, assim como os 
meios de prevenção e tratamentos dos agravos a ela associados; 
 Estabelecimento de mecanismos de avaliação continuada dos serviços 
com participação da clientela. 
A implantação de redes integradas com qualidade assistencial implica na 
avaliação continuada das políticas de saúde. Para isso é fundamental o recolhimento 
de dados para construção e análise de indicadores que permitam aos gestores 
monitorar o andamento das ações, o impacto sobre os problemas tratados e a 
redefinição de estratégias ou ações que se fizerem necessárias. 
 
 
11 
 
3 ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER NO PLANEJAMENTO 
FAMILIAR 
 
Fonte: fertivitro.files.wordpress.com 
A atuação de todos os trabalhadores da saúde, especialmente daqueles que 
atuam na Atenção Básica, como os profissionais das Equipes de Saúde da Família e 
do NASF, deve estar pautada por princípios como a cidadania, o respeito aos direitos 
dos cidadãos e a integralidade da atenção. 
Neste sentido, faz parte do escopo de trabalho destes profissionais conhecer a 
legislação vigente acerca de temas relacionados à saúde, como, por exemplo, o 
exercício da paternidade responsável e o direito de livre escolha dos indivíduos ou 
casais no que se refere ao planejamento familiar. Tais princípios são garantidos 
constitucionalmente pelo Artigo n. 226, Parágrafo n. 7 da Constituição da República 
Federativa do Brasil e regulamentados pela Lei do Planejamento Familiar n. 9.263/96 
(BRASIL, 1996). 
A assistência de enfermagem em planejamento familiar deve ser parte 
integrante do conjunto de ações da equipe de saúde da atenção básica, direcionadas 
à saúde da mulher, do homem, do casal e da família, dentro de uma visão de 
atendimento integral à saúde. O respeito aos direitos sexuais e reprodutivos deve ser 
a base ética-política dessa assistência. 
 
 
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Tais princípios devem guiar a atuação não só do enfermeiro, mas de todos os 
profissionais de saúde. Neste sentido, o Ministério da Saúde define como competência 
dos profissionais nos serviços de Planejamento Familiar a assistência à concepção e 
contracepção, cabendo ao Estado assegurar todos os métodos contraceptivos 
seguros e eficazes, respeitando a escolha dos indivíduos. 
No Brasil, os principais métodos contraceptivos utilizados na atualidade, tanto 
por mulheres como por homens, são a pílula (hormonal combinada) e a camisinha 
masculina, o que evidencia uma mudança do padrão de anticoncepção, pois há uma 
década os anticoncepcionais orais combinados e a esterilização predominavam. 
A progressiva redução da taxa de fecundidade total no Brasil impacta 
diretamente na mudança do perfil demográfico da população brasileira. 
Com a elaboração do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher 
(PAISM), em 1984, que os princípios norteadores que guiavam as prioridades para a 
saúde da mulher e para o desenho da política são modificados. Além de ações 
educativas, de prevenção e de clínica ampliada, a assistência em planejamento 
familiar passou a figurar no desenho das políticas públicas que envolviam a saúde da 
mulher (BRASIL, 2002). Cabe ressaltar que a implementação do PAISM ocorreu 
paralelamente ao processo de construção do SUS e por isso seguiu seus princípios e 
diretrizes. 
4 A MULHER COMO SUJEITO DA SAÚDE 
A nova visão da mulher, o entendimento de sua integralidade (deixou de ser 
apenas mama, colo e gestação), assim como de sua vulnerabilidade a partir das 
questões de gênero tem que ser consideradas. E é por aí, por exemplo, que estamos 
começando a trabalhar a questão da violência contra a mulher. 
O exercício de pensar que o que está dito é o que não é – ou seja, não são 
mais apenas mamas, colo e gestação – faz com que isso continue a ser a principal 
referência das práticas em saúde para mulheres. O corpo como um construto social é 
atravessado por múltiplos discursos, por meio de operações de classificação, 
agrupamento e diferenciação, práticas de significação que funcionam em 
determinados regimes de verdade e que marcam determinadas formas de ser mulher 
 
 
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e de ter cuidados com a saúde e com o corpo feminino. O corpo, como marca da 
diferença das mulheres, está marcado como um corpo que reproduz. 
Os discursos formam os objetos de que falam, isto é, discursos são práticas, 
na medida em que constituem sujeitos e corpos, assim como formas de existência. 
Portanto, o discurso sobre a saúde das mulheres, ao nomear partes do corpo como 
principais ou não, prescreve, a partir disso, quais procedimentos devem ser adotados, 
que condutas devem ser evitadas, quem deve ficar fora. Ele nos fala e nos faz falar e 
dar visibilidade sobre o que propõe como forma integral de cuidar da saúde de uma 
mulher, constituindo determinados modos de compreender, pensar e viver o que é 
essa saúde e essa mulher, entendida, por exemplo, ainda biologicamente, pelas 
partes de seu corpo. 
Afinal, o que vem a ser o mais, o "além disso"? Mamas, colo e gestação? A 
violência? As questões de gênero? Cabe salientar que gênero é uma categoria de 
análise que poderá ter múltiplas e diferentes possibilidades de abordagem dentro dos 
estudos feministas como, por exemplo, patriarcado, marxistas, pós-estruturalistas. 
 Assim, a citação de gênero como forma de validação de uma posição política 
– incluir a violência contra a mulher – pode nos indicar um determinado discurso 
acerca do que se propõe como sujeito-mulher da saúde. Desse modo, ao se pensar o 
sujeito-mulher desse discurso, ao qual se acrescenta como coisa faltante na 
integralidade hoje, a saúde passa a ser também o controle da violência contra a 
mulher. O que vem colado a essa questão da violência contra a mulher? A 
vulnerabilidade é dela? A questão não está colocada como vulnerabilidade social. 
É importante salientar, que as análises concernentes à vulnerabilidade social 
não se constituem em um mapeamento linear da condição do sujeito ou grupo que se 
procura analisar ou entender em termos de inscrição social. Trata-se de uma análise 
complexa e multifacetada, polimorfa, de organização de diferentes vetores que 
obstruem o acesso aos bens, serviços, incluindo os de saúde, bem como de alteração 
de capital simbólico – ilustrado pela ausência de acesso à educação formal. 
Assim, cabe problematizar a forma como estamos tomando a violência, como 
algo de um indivíduo – mulher – ou como algo do social constituído nas relações. Se 
entendermos, por exemplo, o normal a partir do que está posto como anormal, como 
doença ou como diferença, naturalizando um lugar que é construído, poderemos, 
então, tomar a mulher na nova visão: a mulher que deixa de ser aquela que lutou por 
 
 
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direitos reprodutivos na década de 1980, para ser a que sofre violência psicológica, 
física, institucional, sexual, assédio, abuso, isto é, uma cidadã que precisa ser tutelada 
pelo Estado – um risco. 
A tecnologia do poder disciplinar tem como objeto a sujeição do corpo do 
indivíduo, tornando-o dócil, manipulável, enquanto a tecnologia do biopoder é exercida 
sobre um corpo, mas não um corpo individual, e sim coletivo.Esse novo corpo político, 
distinto do individual, a um só tempo instituído pelo biopoder e objeto sobre o qual 
este se exerce, é a população. As ações em saúde direcionam-se, como políticas 
públicas, para as comunidades. A comunidade, como objeto de governo, de formas 
de governo, vem a ser empregada por caracterizar-se de modo mais específico que a 
população. 
Os tropos da população para a comunidade referem-se à heterogeneidade que 
os grupos representam dentro de uma população. O conceito de biopolíticas para 
problematizar as formas de investimento e controle da população, trata esta última 
como um objeto homogêneo. A noção de comunidade vem demarcar a 
heterogeneidade da população. As comunidades são os diferentes grupos que 
conformam uma população. 
São vários os mecanismos de controle contemporâneo em torno das 
comunidades de risco, comunidades de rap, comunidades gays, comunidades de 
jogadores. Essas e outras comunidades identificam grupos de sujeitos sob os mais 
diversos objetivos para a conduta, contudo, essas conceituações e administrações, 
como também as comunidades a elas ligadas, não existem a priori; existem, sim, como 
invenções momentâneas que constantemente mudam de configuração e sentidos. 
Nesse caso, as biopolíticas voltam-se para o grupo que se conforma na saúde 
da mulher, desenhando uma comunidade de risco. Essa produção de corpos e 
sujeitos acontece mediante a noção de que a atenção tem que ser integral, incluindo-
se esse algo mais, neste caso, a violência, integrando-se novas e determinadas 
diferenças e criando-se, ao mesmo tempo, diferentes tecnologias de governo. 
O governo da conduta pauta-se por inventar critérios do que deve ser o sujeito, 
ligando-o, marcando-o e identificando-o a uma identidade, a um modelo de ser sujeito. 
Entendemos que sujeito é o modo como um indivíduo ou um grupo posiciona-se nessa 
rede discursiva do Sistema Único de Saúde – como uma comunidade de risco –, é 
 
 
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voltar-se para a formação de objetos, conceitos e sujeitos que se tornam possíveis 
por esse discurso de saúde. 
Pode-se entender discurso como conjunto de enunciados de um determinado 
campo de saber, neste caso, a saúde da mulher, constituído historicamente e em meio 
a disputas de poder. Então, como se conforma esse campo da saúde da mulher? 
5 O PAISM COMO A CONFORMAÇÃO DE UM CAMPO DE SAÚDE PARA A 
MULHER 
 
Fonte: reviravoltapositiva.files.wordpress.com 
Embora parte desse processo tenha iniciado de forma incipiente em gestões 
anteriores, fruto da atuação marcada de movimentos de mulheres (PAISM na década 
de 80), é preciso aprimorar essas ações e intensificá-las. Mais do que isto, é 
necessário atuar sobre os diferentes ciclos de vida da mulher, compreendendo a 
infância, adolescência, idade adulta e a mulher idosa. 
Até a década de 1970, a saúde da mulher era tomada como objeto das políticas 
públicas de saúde apenas em sua dimensão procriativa, especialmente no que se 
refere aos cuidados voltados ao ciclo gravídico-puerperal, enfatizando-se a visão da 
mulher como mãe. A criação do PAISM, em 1983, foi resultado da convergência de 
interesses e concepções do movimento sanitário e do movimento feminista, 
irradiando-se dentro da rede de serviços de saúde como um novo pensar e agir sobre 
 
 
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a questão da saúde da mulher. Representa um marco histórico nas políticas públicas, 
em que a integralidade passa a ser vista como resultado de uma atitude ética e técnica 
dos profissionais e de uma adequação da estrutura dos serviços de saúde. 
O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher deveria refletir o 
conceito de assistência integral à saúde da mulher preconizado pelo Ministério da 
Saúde: ações de saúde dirigidas para o atendimento global das necessidades 
prioritárias desse grupo populacional e de aplicação ampla no sistema básico de 
assistência à saúde. O conceito de integral é ligado a uma ideia de assistência em 
saúde, e não de atenção; porém, é a questão da integralidade que coloca em 
articulação diferentes níveis de gestão (Federal, Estadual e Municipal), que hoje 
vemos mais definida no SUS. 
Conforme suas bases doutrinárias, particularizar a atenção à saúde da mulher 
significava apenas um passo no sentido de aumentar a capacidade resolutiva da rede 
básica de serviços; seria "trabalhar dentro de uma nova óptica – a da assistência 
integral – de modo a contribuir para o desenvolvimento institucional do setor e para a 
reordenação do sistema de prestação de serviços de saúde como um todo". O 
conceito de assistência integral proposto no documento envolvia a oferta de ações 
globalmente dirigidas ao atendimento de todas as necessidades em saúde do grupo 
em questão. Todo e qualquer contato que a mulher viesse a ter com os serviços de 
saúde deveria ser utilizado em benefício da promoção, proteção e recuperação de sua 
saúde. 
Segundo o documento, a estratégia de assistência integral à saúde da mulher 
constituiu importante instrumento no sentido de ser um anseio comum das correntes 
envolvidas no debate do "controvertido tema do planejamento familiar" – 
planejamento familiar visto como um direito de todos os segmentos da sociedade à 
livre escolha dos padrões de reprodução que lhes convenha como indivíduos ou como 
casais. Ao planejamento familiar deveria ser atribuído lugar adequado no contexto das 
ações de saúde, não devendo ser encarado como solução dos problemas sociais e 
econômicos, nem ter ignorada sua inegável interface com o setor da saúde. Talvez 
essa questão tenha sido tão enfatizada no texto do documento em função de uma 
possível vinculação do PAISM à questão do controle populacional – planejamento 
familiar –, em virtude do momento em que o programa foi lançado, exatamente quando 
 
 
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o governo brasileiro sofria pressões externas para adotar uma política demográfica 
explícita. 
Um dos aspectos destacados pelas feministas como um salto de qualidade foi 
a inclusão da contracepção nas políticas públicas de saúde, a partir do entendimento 
da mulher como sujeito ativo no cuidado de sua saúde, atendendo-se, assim, a 
questões referentes aos direitos reprodutivos. Sob essa perspectiva, o PAISM 
buscaria romper com o enfoque central dos programas de saúde materno-infantil 
anteriores, que visavam intervir sobre os corpos das mulheres-mães, assegurando 
que os corpos dos filhos fossem adequados às necessidades de reprodução social, 
com enfoque nos direitos reprodutivos das mulheres. 
Conforme o documento do PAISM, as mulheres com mais de 15 anos, ou seja, 
31,86% da população brasileira de 119.070.865 habitantes, deveriam ser "abrangidas" 
por essas ações, ficando a dúvida quanto ao grupo entre 10 e 14 anos, pois 
apresentava dualidade de problemas de saúde: tanto da infância quanto da idade 
adulta. Como e a partir de quando se define mulher parece ter sido problemático! O 
conteúdo da assistência integral à saúde da mulher deveriam ser desenvolvidos por 
meio de atividade de assistência clínico-ginecológica, assistência pré-natal e 
assistência ao parto e ao puerpério imediato. Como diretrizes gerais, em função da 
assistência integral, salienta-se a necessidade de uma nova postura de trabalho em 
equipe de saúde e de abordagem dos conteúdos de programas de capacitação de 
recursos humanos. Portanto, o conceito de integralidade de assistência deveria 
pressupor uma prática educativa que permeasse todas as ações desenvolvidas, 
assegurando apropriação pela clientela dos conhecimentos necessários a um maior 
controle sobre sua saúde. 
A integralidade aparece tecendo o próprio PAISM, propondo articulações entre 
diferentes níveis de administração como estratégia de consensoem temas 
controvertidos, por exemplo, a forma de atendimento e a ligação entre os serviços e o 
modo de ensino e controle da saúde. Enfim, tratava-se de questões que, de alguma 
maneira, compõem hoje o cenário do SUS e também a Política Nacional de Atenção 
Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), na qual constam as diretrizes que deverão 
nortear esse campo no período de 2003-2007. 
Contando-se essa história, percebe-se que gênero não aparece como texto no 
PAISM, mas como ação, ou seja, como se constituiu esse programa e como vem se 
 
 
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constituindo a forma como pensamos esse sujeito-mulher-cidadã da saúde, que passa 
a se organizar em um coletivo de mulheres reivindicando direitos sobre seu corpo, 
sobre si. Gênero aparece marcando a diferença para obter um tratamento mais 
igualitário na sociedade, isto é, a mulher não apenas vista como um corpo no social, 
mas no social por seu corpo. A diferenciação do corpo, tomado no cuidado em saúde, 
promovendo direitos, integrava um anseio pelo direito de ter/viver uma sexualidade, 
uma marcação política de um sujeito político e de alguns de seus direitos, que passam 
a ser assegurados, visibilizados culturalmente, pela organização integrada de vários 
segmentos sociais, denominada engajamento no coletivo. Integralidade passa a ser 
colocar esse sujeito no social, e não apenas atender a seu corpo. As mulheres passam 
a figurar de outro jeito no social: que constroem e são construídas como cidadãs da 
saúde. 
 
 
Fonte: mulhercomsaude.com.br 
E hoje? Qual discurso está sendo capturado? Como está sendo proposta essa 
cidadania? Quais ações o gestor estadual se propõe intensificar, de que forma e sobre 
quem? Quem participa? Pensemos não em forma de respostas a essas 
problematizações, mas em termos de efeitos no modo de operacionalizar como 
tomamos mulher. O que se está visibilizando como importante para a saúde da mulher 
é a atuação sobre seus ciclos vitais como uma individualidade, no caso, ciclos de vida 
de "um corpo" de uma mulher. O que não fica à vista é a diferença das diferentes 
 
 
19 
 
mulheres, que pode ser apontada como questão da intracategoria gênero – por 
exemplo, a idade, a raça/etnia, a sexualidade, questões apontadas no PNAISM. 
Talvez, o que pode ser visto aqui seja um discurso de gênero colado a um discurso 
biologicista, uma ressignificação de gênero no texto. Uma política de desmobilização 
desse sujeito-mulher-cidadã, uma cidadã-mulher-tutelada, uma comunidade de risco. 
Isso vai ao encontro da ideia de que o poder deve ser analisado como algo que 
circula e se exerce em rede, com os indivíduos sempre em posição tanto de exercer 
quanto de sofrer sua ação. O poder não é algo que pertence a um grupo específico e 
é exercido sobre outro, pois os indivíduos não são alvos inertes do poder, mas são 
sempre centros de transmissão. 
6 A PRODUÇÃO DE CONHECIMENTO CIENTIFICO NO FAER DE UMA SAÚDE 
DA MULHER 
 
Fonte: anny-magazine.s3.amazonaws.com 
Este sim é o desafio da atual gestão. Porém, temos de ter consciência que fazer 
saúde pública é sim de responsabilidade do gestor (governo), mas não sozinho, 
isolado. Somente a partir da parceria com a sociedade (controle social, sociedade civil 
organizada e sociedade científica) é que realmente conseguiremos mudanças reais, 
 
 
20 
 
nesta área. Então, esta é a oportunidade de nos unirmos em torno de uma só causa: 
a Atenção Integral à Saúde da Mulher (na prática, e não só no discurso). 
As políticas de saúde no Brasil têm tido papel fundamental para a constituição 
e a estabilização da ordem sociopolítica brasileira. Elas reforçam vários traços 
estruturais dessa ordem, tais como a concentração do poder e a restrita participação 
nos circuitos de decisão econômica, política e cultural do país. Porém, é também pela 
reivindicação que as políticas tomam novos rumos, como, por exemplo, a questão já 
falada de um conceito de cidadania relacionado à saúde, o qual se estrutura mediante 
o movimento da sociedade civil organizada no final da década de 1980, na esteira da 
reforma sanitária e do campo da saúde coletiva. 
Assim, ao se "fazer saúde pública", está-se imbricado em diferentes campos 
de saber e atravessado por diversos discursos em um campo de significação. Apesar 
da ideia naturalizada de que saúde pública e saúde coletiva são sinônimos, estas não 
se superpõem, pois dizem respeito a diferentes modalidades de discurso, com 
fundamentos epistemológicos diversos e com origens históricas particulares. 
A saúde pública tem como base a medicina moderna do final do século XVII, 
que, sob o véu da cientificidade, legitimou a crescente medicalização do espaço 
social, ancorada na polícia médica e na medicina social de normatização e controle 
das sociedades. Sua principal estratégia é combater as epidemias e as endemias, 
esquadrinhando e controlando o espaço urbano com dispositivos sanitários. Em nome 
da ciência, legitimam-se práticas de marginalização de diferentes segmentos sociais, 
visto que o discurso naturalista da Medicina finge que não existe uma dimensão 
política nas práticas sanitárias. 
Portanto, é importante salientar que o campo teórico da saúde coletiva 
representa uma ruptura com essa concepção de saúde pública ao negar que os 
discursos biológicos detenham o monopólio do campo da saúde. 
A crise da saúde pública e a emergência, nos últimos 20 anos, de um campo 
que se designou como saúde coletiva, o discurso da saúde coletiva pretende ser uma 
leitura crítica desse projeto médico-naturalista estabelecido historicamente com o 
advento da sociedade industrial. Coloca em evidência que a problemática da saúde 
não se restringe ao registro biológico, devendo incluir as dimensões simbólica, ética e 
política, sendo a transdisciplinaridade marca constituinte desse campo. 
 
 
21 
 
Discussões em saúde coletiva tomam por base as formas de objetivação do 
sujeito segundo um conjunto de regras e relações de força sustentadas pelas lutas 
entre o campo técnico-científico e a reforma sanitária. O campo técnico-científico 
caracteriza-se pelas aplicações científicas na vida cotidiana e está estreitamente 
vinculado ao capital privado. A reforma sanitária toma como base as necessidades 
sociais, tais como saúde, educação, moradia, alimentação. A integralidade passa a 
tecer e articular relações entre ciência e necessidades da vida da população. 
As Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduação em saúde 
afirmaram que a formação do profissional de saúde deve contemplar o "sistema de 
saúde vigente no país, o trabalho em equipe e a atenção integral em saúde". Assim, 
a integralidade da atenção à saúde configura-se como eixo norteador da necessidade 
de mudança na formação dos profissionais dessa área de conhecimento e contribui 
com a formação de uma política do SUS para a mudança na graduação das profissões 
em saúde. 
A mobilização do setor da saúde para definição das Diretrizes Curriculares 
Nacionais correspondeu à preocupação com a consolidação do SUS, mas também ao 
esforço intelectual de romper definitivamente com o paradigma biologicista, 
medicalizante, hospitalocêntrico e procedimento centrado, atendendo aos novos 
desafios da contemporaneidade na produção de conhecimentos e na produção das 
profissões. Somamos a isso a questão de "como" são produzidos os sujeitos desse 
conhecimento e os efeitos desses saberes na implantação e na implementação da 
atenção à saúde da mulher. 
 
 
22 
 
7 ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 
 
Fonte: res.cloudinary.com 
A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do 
modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipesmultiprofissionais em unidades básicas de saúde. 
As equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido 
de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. 
Atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, 
reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção da saúde desta 
comunidade. 
A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes 
saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para 
a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS. 
A estratégia de Saúde da Família é um projeto dinamizador do SUS, 
condicionada pela evolução histórica e organização do sistema de saúde no Brasil. A 
velocidade de expansão da Saúde da Família comprova a adesão de gestores 
estaduais e municipais aos seus princípios. Iniciado em 1994, apresentou um 
crescimento expressivo nos últimos anos. 
 A consolidação dessa estratégia precisa, entretanto, ser sustentada por um 
processo que permita a real substituição da rede básica de serviços tradicionais no 
 
 
23 
 
âmbito dos municípios e pela capacidade de produção de resultados positivos nos 
indicadores de saúde e de qualidade de vida da população assistida. 
A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde 
tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de 
atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis 
assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de saúde 
das populações assistidas às equipes saúde da família. 
8 PROGRAMA DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE 
O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) é hoje considerado 
parte da Saúde da Família. Nos municípios onde há somente o PACS, este pode ser 
considerado um programa de transição para a Saúde da Família. 
No PACS, as ações dos agentes comunitários de saúde são acompanhadas e 
orientadas por um enfermeiro/supervisor lotado em uma unidade básica de saúde. 
Os agentes comunitários de saúde podem ser encontrados em duas 
situações distintas em relação à rede do SUS: 
a) ligados a uma unidade básica de saúde ainda não organizada na lógica da 
Saúde da Família; e 
b) ligados a uma unidade básica de Saúde da Família como membro da equipe 
multiprofissional. 
Atualmente, encontram-se em atividade no país 204 mil ACS, estando 
presentes tanto em comunidades rurais e periferias urbanas quanto em municípios 
altamente urbanizados e industrializados. 
 
 
24 
 
9 EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA 
 
Fonte: www.negociofeminino.com.br 
O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a busca 
permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os 
integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde. 
Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4 mil 
e 500 pessoas ou de mil famílias de uma determinada área, e estas passam a ter 
corresponsabilidade no cuidado à saúde. 
A atuação das equipes ocorre principalmente nas unidades básicas de saúde, 
nas residências e na mobilização da comunidade, caracterizando-se: 
- como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de saúde; 
- Por ter território definido, com uma população delimitada, sob a sua 
responsabilidade; 
- Por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está exposta; 
- Por prestar assistência integral, permanente e de qualidade; por realizar 
atividades de educação e promoção da saúde. 
- Por estabelecer vínculos de compromisso e de corresponsabilidade com a 
população; 
- Por estimular a organização das comunidades para exercer o controle social 
das ações e serviços de saúde; 
 
 
25 
 
- Por utilizar sistemas de informação para o monitoramento e a tomada de 
decisões; 
- por atuar de forma intersetorial, por meio de parcerias estabelecidas com 
diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma a intervir em situações que 
transcendem a especificidade do setor saúde e que têm efeitos determinantes sobre 
as condições de vida e saúde dos indivíduos-famílias-comunidade. 
10 A DESCRIÇÃO DA CLIENTELA DA USF 
A descrição da Unidade na Estratégia de Saúde da Família é feita através da 
definição da área de abrangência da unidade e do cadastramento da população que 
reside nesta área. 
Deve ser levada em conta a acessibilidade com os seguintes aspectos: 
- geográfico – distância a ser percorrida até a unidade e existência de barreiras 
geográficas a serem transportadas; 
- funcional – tipo de serviços pela unidade de saúde, seus horários de 
funcionamento e sua qualidade; 
- cultural – inserção do serviço nos hábitos e costumes da população; 
- econômico – disponibilidade do serviço a todos os cidadãos. 
11 TERRITORIALIZAÇÃO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA USF 
Para o processo de territorialização é necessário: 
1. Construir a análise das condições de vida e saúde da população adscrita à 
USF; 
2. Realizar mapeamento da área e das micro áreas; 
3. Realizar o planejamento local das atividades. 
12 COMPOSIÇÃO E ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA 
As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de família, um 
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitários de saúde. 
 
 
26 
 
Quando ampliada, conta ainda com: um dentista, um auxiliar de consultório 
dentário e um técnico em higiene dental. 
13 ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO 
 - Prestar assistência aos indivíduos sob sua responsabilidade; 
 - Valorizar a relação médico-paciente e médico-família como parte de 
um processo terapêutico e de confiança; 
 - Oportunizar os contatos com indivíduos sadios e doentes, visando 
abordar os aspectos preventivos e de educação sanitária; 
 - Empenhar-se em manter seus clientes saudáveis, quer venham às 
consultas ou não; 
 - Executar ações básicas de vigilância epidemiológica e sanitária em sua 
área de abrangência; 
 - Executar as ações de assistência nas áreas da atenção à criança, ao 
adolescente e ao idoso, realizando também atendimentos de primeiros 
cuidados nas urgências e pequenas cirurgias ambulatoriais, entre 
outros; 
 - promover a qualidade de vida e contribuir para que o meio ambiente 
seja mais saudável; 
 - discutir de forma permanente, junto a equipe de trabalho e comunidade 
– o conceito de cidadania, enfatizando os direitos à saúde e as bases 
legais que os legitimam; 
 - participar do processo de programação e planejamento das ações e da 
organização do processo de trabalho das USF. 
14 ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO 
 - Executar, no nível de suas competências, ações de assistência básica 
de vigilância epidemiológica e sanitária nas áreas de atenção à criança, 
ao adolescente, à mulher, ao trabalhador e ao idoso; 
 
 
27 
 
 - Desenvolver ações para capacitação dos ACS e auxiliares de 
enfermagem, com vistas ao desempenho das suas funções junto ao 
serviço de saúde; 
 - Oportunizar os contatos com indivíduos sadios ou doentes, visando 
promover a saúde e abordar os aspectos de educação sanitária; 
 - promover a qualidade e contribuir para o meio ambiente torne-se mais 
saudável; 
 - Discutir de forma permanente, junto a equipe de trabalho e comunidade 
o conceito de cidadania enfatizando os direitos de saúde e as bases 
legais que os legitimam; 
 - Participar do processo de programação e planejamento das ações e da 
organização do processo de trabalho nas unidades de saúde da família. 
Em 28 de março de 2006, foi aprovada a Portaria Nº 648, da Política 
Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a 
organizaçãoda Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o 
Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). 
15 NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIAPORTARIA Nº 154, DE 24 DE 
JANEIRO DE 2008 
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família são uma iniciativa que vai ampliar o 
número de profissionais vinculados às equipes do Saúde da Família (SF). 
Os núcleos reunirão profissionais das mais variadas áreas de saúde, como 
médicos (ginecologistas, pediatras e psiquiatras), professores de Educação Física, 
nutricionistas, acupunturistas, homeopatas, farmacêuticos, assistentes sociais, 
fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. Esses 
profissionais atuarão em parceria e em conjunto com as equipes do Saúde da Família. 
O objetivo dos núcleos é ampliar a abrangência e o escopo das ações da 
atenção básica, complementando o trabalho das equipes do SF. Podem ser instituídos 
dois tipos de Nasf: Nasf 1 e Nasf 2. 
O Nasf 1 deve ter, no mínimo, cinco profissionais de diferentes áreas. Cada 
núcleo deverá estar vinculado a, no mínimo, oito e, no máximo, 20 equipes do SF. O 
Nasf 2 deve ter, no mínimo, três profissionais de diferentes áreas, estar vinculado a, 
 
 
28 
 
no mínimo, três equipes do SF e só poderá ser implementado um núcleo por 
município. 
O município precisa ter densidade populacional abaixo de 10 habitantes por 
quilômetro quadrado, de acordo com os dados do IBGE de 2007. Por mês, o ministério 
repassará R$ 6 mil a cada Nasf 2 implementado. 
Os Nasf devem: 
 - Desenvolver atividades físicas e práticas corporais; 
 - proporcionar educação permanente em nutrição; 
 - contribuir para a ampliação e valorização da utilização dos espaços 
públicos de convivência; 
 - implementar ações em homeopatia e acupuntura para a melhoria da 
qualidade de vida; 
 - promover ações multiprofissionais de reabilitação para reduzir a 
incapacidade e deficiências, permitindo a inclusão social; 
 - atender usuários e familiares em situação de risco psicossocial ou 
doença mental; 
 - criar estratégias para abordar problemas vinculados à violência e ao 
abuso de álcool; 
 - e apoiar as equipes do SF na abordagem e na atenção aos agravos 
severos ou persistentes na saúde de crianças e mulheres, entre outras 
ações. 
16 A IMPLEMENTAÇÃO DO NASF 
Para implementar o Nasf, o município deve elaborar projeto, contemplando o 
território de atuação, as atividades que serão desenvolvidas, os profissionais e sua 
forma de contratação com especificação de carga horária, identificação das equipes 
do SF vinculadas ao Nasf, e a unidade de saúde que credenciará o Nasf. 
O projeto deverá ser aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde e pela 
Comissão Intergestores Bipartite de cada estado. 
 
 
29 
 
17 RESPONSABILIDADES DAS ESFERAS GESTORAS EM ATENÇÃO BÁSICA 
FEDERAL 
- Elaborar as diretrizes da política nacional de atenção básica; 
- Co-financiar o sistema de atenção básica; 
- Ordenar a formação de recursos humanos; 
- Propor mecanismos para a programação, controle, regulação e avaliação da atenção 
básica; 
- Manter as bases de dados nacionais. 
Estadual 
- Acompanhar a implantação e execução das ações de atenção básica em seu 
território; 
- Regular as relações intermunicipais; 
- Coordenar a execução das políticas de qualificação de recursos humanos em seu 
território; 
- Co-financiar as ações de atenção básica; 
- Auxiliar na execução das estratégias de avaliação da atenção básica em seu 
território. 
Municipal 
- Definir e implantar o modelo de atenção básica em seu território; 
- Contratualizar o trabalho em atenção básica; 
- Manter a rede de unidades básicas de saúde em funcionamento (gestão e gerência); 
- Co-financiar as ações de atenção básica; 
- Alimentar os sistemas de informação; 
- Avaliar o desempenho das equipes de atenção básica sob sua supervisão. 
18 SAÚDE E DOENÇA 
18.1 Conceitos de Saúde e de Doença 
A “saúde” pode ser conceituada de maneira simplista como “ausência de 
doença” ou, mais elaboradamente, como “saúde é um completo estado de bem-estar 
 
 
30 
 
físico, mental e social e não meramente ausência de doenças”, conforme feito pela 
OMS. 
É evidente que a saúde e doença não são completamente excludentes, na 
medida em que as doenças progridem de acordo com determinados padrões. 
A- Padrões de progressões das doenças 
São cinco as categorias principais, de progressão das doenças: 
a) Evolução aguda, rapidamente fatal; 
b) Evolução aguda, clinicamente evidente e com rápida recuperação 
na maioria dos casos; 
c) Evolução sem alcançar o limiar clinico; 
d) Evolução crônica, que se exterioriza e progride para êxito letal 
após longo período; 
e) Evolução crônica, com períodos assintomáticos entremeados de 
exacerbações clínicas. 
B – Duas concepções de história natural da doença 
As características de determinada doença podem ser facilmente analisadas 
durante a evolução do processo. Tal referencial convencionou-se chamar “história 
natural”, sendo que é considerada natural por não haver intervenção do homem. 
Normalmente, são utilizadas duas óticas para estudo da história natural de 
determinada doença: a partir dos serviços e a partir da comunidade. 
18.2 Visão da doença, a partir dos serviços 
Comumente “história natural” é empregada como “investigações clínicas” que 
se presta a promover informações sobre a evolução de determinando evento, ou seja 
descrevem o “curso clinico”. 
Tais pesquisas que, normalmente ocorrem com a demanda de assistência 
médica especializada, consistem no acompanhamento de um determinando número 
de pacientes diagnosticados com a mesma doença, como ocorreu no caso da febre 
amarela em que mil pacientes foram observados durante 20 anos. 
 
 
31 
 
18.3 Visão da doença, a partir da comunidade 
Neste caso a busca por paciente não é exclusivamente sob demanda, é feita 
uma busca de paciente na comunidade. 
É possível descartar como objetivo principal deste estudo populacional-
territorial é a medicina preventiva, uma vez que é capaz de analisar a fase “pré-
patologica” evidenciando diversos graus de risco e uma ocorrência de variedade de 
estado. 
Outros pontos a serem destacados são as taxas de morbidade e mortalidade 
geradas com bastante precisão. 
18.4 Fases da história natural em quatro fases 
Fase inicial (ou suscetibilidade) 
Na fase inicial ainda não há doença propriamente dita. No entanto, já se 
constatam condições que favorecem o aparecimento em decorrência dos fatores de 
riscos ou de proteção. 
Como exemplo de prevenção nesta fase, destaca-se a eliminação dos fatores 
de risco ou alteração da sua intensidade. 
Fase patológica pré-clínica 
Este momento, inicia-se como processo patológico e vai até o aparecimento de 
sintomas ou sinais da doença, podendo evoluir para a cura ou progredir para a fase 
da doença. 
O exemplo apresentado diz respeito à prevenção na fase pré-clínica, ou seja, 
rastreando triagem. Neste caso há um rastreamento de indivíduos enfermos ou em 
risco na população sadia e, através de testes, reduz-se gradativamente a quantidade 
de indivíduos efetivamente doentes, proporcionando maior cobertura populacional de 
serviços de saúde, protegendo o maior número de pessoas, com menor esforço. 
Fase clínica 
Aqui a doença já está em estado adiantado. No entanto, há diferentes graus de 
acometimento do organismo, podendo variar desde leve até aguda ou crônica. 
Nesta fase uma pequena porcentagem dos afetados procura o sistema formal 
de atendimento impossibilitando a formação de estatísticas realistas. 
 
 
32 
 
A atuação pode ser curativa ou preventiva como, por exemplo, no caso doinfarto agudo do miocárdio que são utilizados recursos terapêuticos com intuito de 
limitar a área enfartada e, por outro lado, tornam-se medidas para prevenir a 
ocorrência de novos infartos. 
Fase de incapacidade residual 
No caso de sequelas é necessária a reabilitação de cunho físico, psicológico 
ou social visando à capacidade residual da pessoa afetada após a estabilização 
clínica. 
18.5 Utilidade da divisão da história natural em fases. 
O propósito de segmentar a história natural em fases é enquadrar os indivíduos 
em diferentes categorias, em função dos riscos e danos à saúde que apresentem, 
bem como para localizar ações preventivas e curativas em diversos momentos. 
Em nível individual 
De acordo com as condições apresentadas por cada pessoa é possível 
diagnosticá-la com sadia, doente ou portadora de sequela 
Em nível coletivo 
O objetivo aqui é conhecer o estado de saúde da população classificando os 
indivíduos sadios ou doentes gerando, desta forma, dados estatísticos que devem ser 
interpretados cuidadosamente, tendo em vista que não representam um retrato fiel 
das doenças que incidem na população. 
18.6 Etiologia e prevenção 
Etiologia 
Etiologia na fase patológica 
Nesta fase, encontram-se os processos que ocorrem em época ainda anterior 
à resposta biológica inicial do organismo. 
Etiologia na fase patológica 
Nesta fase, encontram-se os processos que ocorrem no interior do corpo 
humano e que sucedem a partir da resposta orgânica inicial. 
Prevenção 
 
 
33 
 
A prevenção também se apresenta em duas etapas: primárias e secundária. 
Levando-se em consideração que o problema pode ser de natureza coletiva ou 
individual, o tratamento deve der diferenciado em função das fases de saúde ou de 
doença. 
Classificação das medidas preventivas 
São consideradas “medidas preventivas” todas aquelas utilizadas para evitar 
doenças ou suas consequências, bem como a que destinam, a interromper o processo 
da doença que já se instalou no organismo humano. 
As seguintes classificações de medidas preventivas são adotadas: 
 Medidas inespecíficas e específicas 
São extensamente utilizadas. As medidas inespecíficas, também chamadas de 
gerais ou amplas, têm o objetivo de promover o bem-estar das pessoas. Já as 
específicas ou restritas dizem respeito às técnicas para lidar com cada dano em 
particular. 
 Prevenção primária, secundária e terciária 
Prevenção primária 
As ações primárias são ampliadas em fase anterior ao início biológico da 
doença, trata-se da “prevenção da ocorrência”. É o caso, por exemplo, de educação 
para a saúde. 
Prevenção secundária 
“Ações ocorrem no período patológico da doença, visando a ‘prevenção da 
evolução” na tentativa de fazê-lo regredir, não afastando do seu caráter curativo. 
Prevenção terciária 
O objetivo da prevenção terciária é atenuar a invalidez e promover o 
ajustamento a condições intermediáveis diante das sequelas. Trata-se da reabilitação. 
Cinco níveis de prevenção 
As três fases de prevenção desdobram-se em cinco níveis, como veremos a 
seguir: 
Primeiro nível – Promoção da saúde: engloba as ações destinadas a manter o 
bem-estar, sem visar a nenhuma doença em particular. Exemplos das principais ações 
são: 
 - Educação sanitária; 
 
 
34 
 
 - alimentação E nutrição adequadas. 
 Segundo nível – Proteção específica inclui medidas para impedir o 
aparecimento de determinada afecção ou de um grupo de doenças afins. 
Exemplos das principais ações são: 
 - vacinação; 
 - exame pré-natal. 
Terceiro nível - Diagnóstico e tratamento precoce; trata-se da identificação do 
processo patológico antes do aparecimento de sintomas. Exemplos das principais 
ações são: 
 - exame periódico de saúde; 
 - intervenções médicas ou cirúrgicas precoces. 
Quarto nível- Limitações do dano: Como próprio termo indica, significa limitar 
as lesões e evitar os retardar o aparecimento de complicações. Neste momento, já 
surgiram os sinais e sintomas denunciadores da doença. Exemplos das principais 
ações são: 
 - acesso facilitado a serviços de saúde; 
 - tratamento médico ou cirúrgico adequados. 
Quinto nível- Reabilitação: Visa prover suporte físico, mental e social 
favorecendo a completa reintegração da pessoa na família, no trabalho e na 
sociedade. Exemplos das principais ações são: 
 - terapia ocupacional; 
 - treinamento do deficiente. 
Sinonímia 
A prevenção tem o objetivo de evitar o estágio seguinte da doença e o fator 
tempo é determinante, ou seja, quanto mais precocemente as medidas forem 
instituídas, melhores as chances de êxito. 
Assim, é possível estabelecer uma correlação entre o termo prevenção e as 
classificações das medidas preventivas. No sentido de prevenção primária, o 
significado é afastar a doença, no de prevenção secundária, cura; e, em relação à 
prevenção terciária, reabilitação. 
Medidas universais, seletivas e individuais 
 
 
35 
 
Medidas universais 
Recomendadas a todas as pessoas como, por exemplo, dieta balanceada. 
Medidas seletivas 
Aconselhadas a grupos específicos identificados por alguma característica 
marcante (faixa etária, sexo, ocupação, etc.). 
Medidas individuais (ou indicadas caso a caso) 
Aplicadas no caso de condições que colocam o indivíduo em alto risco de 
desenvolvimento futuro para a doença. 
Modelos para representar fatores etiológicos 
Cadeia de eventos 
A representação é feita em forma sequencial. É expressa nos modelos simples 
nos quais são expressos os eventos mais significativos sendo, por conseguinte, 
concisa e clara. 
 Ênfase na figura do agente das doenças 
Normalmente, a representação da cadeia está centrada na figura do agente 
e segue a sequência “fonte de infecção-micróbio-indivíduo suscetível”. 
 Tipos de agente 
Diversas são as maneiras de classificar os agentes (biológicos e não-
biológicos, animados e não-animados, etc.), sendo certo que suas características 
estão relacionadas à sua capacidade de produzir alterações no organismo 
humano. 
 Utilidade do modelo em cadeia de eventos 
 
 
36 
 
O valor didático deste modelo é evidente, na medida em que ajuda a 
compreender as relações entre os agentes e o homem e confere a noção de que a 
prevenção da doença pode ser realizada pelo rompimento de um dos elos da cadeia. 
Por outro lado, o modelo não é o suficiente para representar toda a realidade 
do processo saúde-doença. 
Modelos ecológicos 
Tríade ecológica: agente, hospedeiro e meio ambiente 
De acordo com esse modelo as características do agente, do hospedeiro e do 
meio ambiente deve ser estudada no caso de agravos à saúde. 
O modelo sofre crítica no caso de doenças em que não se conhecem os 
agentes específicos e são explicados por um complexo de fatores associados, como 
é o caso da doença coronariana. 
Dupla ecológica: hospedeiro e meio ambiente 
O processo da doença, neste caso, é estudado com base no hospedeiro e no 
meio ambiente. 
 Utilidades dos modelos ecológicos 
A seguinte esquematização se presta a orientar o processo saúde-doença: 
a) A análise do processo da doença. 
Os agravos à saúde podem ser investigados em relação a seus fatores 
determinantes, localizados no homem ou no meio ambiente. 
b) A localização racional das intervenções. 
As ações também podem estar dirigidas ao homem ou meio ambiente. 
Seguem algumas possíveis intervenções organizadas em função do 
hospedeiro e do meio ambiente a que se dirigem. 
Fatores do hospedeiro (o homem) 
 
 
37 
 
a) Herança genética 
Muitas doenças ou predisposições a elas são transmitidas de pais para filhos. 
O patrimônio genético é visto como um potencialpré-determinado, que desenvolverá 
em função das oportunidades. 
 Epidemiologia genética 
A epidemiologia genética é um campo de estudo em desenvolvimento que se 
presta a investigar com maior profundidade a interação entre genes e meio ambiente, 
tendo em vista que mesmo diante da possibilidade de resposta do organismo a 
agressões externas, algum indivíduo posto de maneira semelhante desenvolve 
doenças e outros não. 
b) Anatomia e fisiologia do organismo humano. 
O organismo humano apresenta resistência às agressões em decorrência de 
suas características. Aos mecanismos inespecíficos sobrepõem-se outros, de 
imunidade específica, ligada à presença de anticorpos. 
Além disso, o processo de crescimento, de desenvolvimento, de maturação e 
de envelhecimento das pessoas faz variar a proteção dada pelos mecanismos 
biológicos. 
c) Estilo de vida 
Normalmente, pessoas próximas possuem estilos de vidas semelhantes. 
 Controle social e autocontrole 
O controle social pode se estender como a uniformização de padrões de 
comportamento. É chamado “controle social”. 
A fiscalização dos comportamentos pode se dar de forma formal ou informal, 
com forme o grau de formalidade dos prêmios sanções. Outra classificação é que o 
controle pode ser interno (autocontrole), ou externo, quando manifestado por demais 
pessoas. 
 
 
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 Prevenção através da mudança do estilo de vida 
Os hábitos de conduta são capazes de influenciar diretamente a saúde de cada 
indivíduo, bem como o surgimento ou não de doenças. É o caso das doenças de 
transmissão sexual, por exemplo. 
Assim sendo, estende-se que as mudanças de hábitos são meios eficazes de 
prevenção destas doenças e os ditos “estilos de vida” representam fatores de risco 
auto-inflingidos que, teoricamente, podem ser alterados. 
 Linha de pesquisa 
As linhas de pesquisa se prestam a esclarecer os aspectos ainda obscuros de 
determinadas doenças. 
Fatores do meio ambiente 
O meio ambiente também desempenha seu papel no processo saúde-doença 
e refere-se tanto ao habitat natural quanto ao construído pelo homem 
São classificados em: 
a) Ambiente físico 
É evidente a influência do ambiente físico para facilitar ou dificultar a vida do 
homem. Para comprovar tal afirmativa basta analisarmos alguns exemplos, como: as 
grandes secas, inundações e terremotos. 
Da mesma forma que o homem tem logrado êxito em controlar alguns dos 
fatores físicos, tem gerado consequências deletérias sobre o meio ambiente. 
b) Ambiente biológico 
O meio ambiente biológico é representado pelos seres vivos existentes na terra 
e podem ser agentes, vetores e reservatórios de doença. 
Neste ambiente, o homem também exerce controle, e, assim como, no 
ambiente físico apresentar efeitos desejáveis e indesejáveis. 
c) Ambiente social 
 
 
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Este é o componente social dos fatores do meio ambiente (relacionados às 
características sociais, econômicas, políticas e culturais). 
Tendo em vista que pessoas e até mesmo comunidades não tem o mesmo 
nível, ou seja, são desiguais em relação em nível de ocupação, oportunidades de 
trabalho, saúde, saneamento ambiental, as medidas curativas e preventivas devem 
levar em consideração tais aspectos. 
Rede de causas 
Outro modelo utilizado é o modelo da rede, segundo o qual é levado em conta 
a natureza multicausal dos agravos à saúde. 
Se um fato for controlado ou eliminado a tendência é a redução da incidência 
da doença. A contrário senso, com a permanência dos fatores a tendência é o 
surgimento de novos casos. 
Também é possível verificarmos a “competição de risco” que ocorre quando o 
fator é controlado ou eliminado, mais outros permanecem, não sendo possível 
determinar o resultado. 
Múltiplas causas- múltiplos efeitos 
Podem ocorrer também situações em que determinadas ou múltiplas causam 
estejam condicionadas a mais um efeito. É o caso, por exemplo, de fumo associado a 
gases de veículos a motor, associado à exposição ocupacional a asbestos. 
A. Abordagem sistêmica da saúde 
Neste modelo, leva-se em consideração os “sistemas", ou seja, o conjunto de 
elementos conectados entre si por alguma forma de relação coerente. 
Cabe, neste caso, analise do sistema, bem como suas relações internas ou 
externas. 
Causas diretas e indiretas dos problemas de saúde 
Um mesmo sistema de observação pode apresentar causar direta e indireta. 
Normalmente, os investigadores da área da saúde sentem-se mais confortáveis 
em indicar causas diretas, ou seja, aquelas localizadas mais próximas aos efeitos. 
 
 
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Descrição do modelo sistêmico 
A fim de representar figurativamente são construídos modelos com base no fato 
de as causas poderem estar em diferentes sistemas de organização. 
A figura que serve de ilustração é composta por vários círculos de diâmetro 
progressivamente maiores, sendo que cada círculo constitui um sistema em si mesmo. 
De acordo com a visão biomédica ou técnica, quanto mais à busca de 
determinantes estiver no centro do círculo/ sistema, maior a redução da explicação do 
evento a aspectos biológicos. 
Já segundo a visão coletiva, holística ou social, quanto mais distante do centro, 
na mesma figura, estiver à explicação mais ela incorpora aspectos sociais. 
 
 
 
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BIBLIOGRAFIA 
KNAUTH D.R; de OLIVEIRA F.A. Capítulo 15 - Antropologia e atenção Primária à 
Saúde. Em: Medicina Ambulatorial. Fundamentos e Práticas em Atenção Primária à 
Saúde. 
MINAYO M.C.S. Saúde – doença: uma concepção popular da etiologia. Cadernos 
de Saúde Pública, RJ. 4(4):363-381, 1988. 
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Ed. Guanabara Koogan. 1995. 
Capítulo 3: Saúde e Doença. 
ROUQUAYROL, M.Z. Epidemiologia e Saúde. 6º edição. MEDSI, Rio de Janeiro, 
2003, Capítulo 2: Epidemiologia, História Natural e Prevenção de Doenças.