ANEMIA FERROPRIVA

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ANEMIA FERROPRIVA
INTRODUÇÃO
A deficiência de ferro é uma das deficiências nutricionais de maior prevalência, presente em aproximadamente 20% dos seres humanos. 
A anemia ferropênica, por sua vez, é uma das doenças mais freqüentes do mundo, acometendo 500 a 600 milhões de pessoas. 
É associada à redução da capacidade de trabalho em adultos e ao desenvolvimento mental e motor anormal na criança. 
É a principal causa de anemia microcítica e hipocrômica.
Em indivíduos normais, o conteúdo corpóreo total de ferro é mantido dentro de limites estreitos, sendo as perdas repostas pela dieta. 
O organismo perde em média 1 mg de ferro/dia pela da descamação celular, pois não há via ativa de excreção de ferro. As mulheres em idade reprodutiva têm perdas maiores devido à menstruação e à gravidez.
A dieta ocidental normal fornece aproximadamente 15 mg de ferro/dia, dos quais 5 a 10% são absorvidos no intestino delgado proximal, principalmente no duodeno. 
Nos estados de sobrecarga de ferro, a absorção diminui e, quando ocorre depleção de ferro, a absorção aumenta. 
O ferro da dieta é disponível em duas formas: o ferro heme, presente nas carnes, e o ferro não-heme, presente em vegetais e outros alimentos de consumo cotidiano. 
O ferro mais bem absorvido é o ferro heme, que praticamente não sofre interferência de fatores facilitadores ou inibidores.
 O principal componente da dieta é o ferro não-heme, cuja biodisponibilidade requer digestão ácida e sofre interferência de vários fatores facilitadores, como o ácido ascórbico e a carne, e de inibidores, como o cálcio, as fibras, o vinho e os polifenóis presentes no chá e no café. 
O conteúdo de ferro no organismo de um homem adulto é aproximadamente 50 mg/kg e de uma mulher adulta, 35 mg/kg. O ferro circulante corresponde a aproximadamente 0,1% do conteúdo corpóreo. O ferro circula ligado a uma proteína transportadora, a transferrina. As formas de estoque (ferritina e hemossiderina) constituem aproximadamente 30% do ferro total, sendo mais ou menos 1 g no homem adulto.
ETIOLOGIA
As principais causas de carência de ferro estão resumidas na Tabela abaixo: 
Os principais grupos de risco para desenvolver carência de ferro são:
· crianças entre 6 meses e 2 a 3 anos; 
· mulheres grávidas; 
· doadores regulares de sangue; 
· atletas em treinamento; 
· comunidades com baixa ingestão de ferro heme.
QUADRO CLÍNICO
· ANAMNESE
Como a instalação da anemia decorrente de carência de ferro é lenta, o organismo se adapta e suporta, de forma praticamente assintomática, níveis muito baixos de hemoglobina. 
Os sintomas mais comuns, quando presentes, são relacionados à anemia. Fadiga, perda da capacidade de exercer as atividades habituais, irritabilidade, cefaléia, palpitações e dispnéia aos esforços podem ocorrer. 
Fadiga é particularmente comum, presente inclusive na deficiência de ferro sem anemia. O desempenho muscular encontra-se prejudicado, assim como a capacidade de trabalho. 
Um sintoma peculiar é a perversão do apetite (pica), em que o paciente refere vontade de comer terra, reboco de parede, tijolo, gelo, arroz cru, alimentos crocantes etc.. 
A deficiência de ferro é sempre secundária, portanto é fundamental pesquisar a causa básica para estabelecer o tratamento correto. 
Nas crianças, é importante afastar condições adversas ao nascimento (parto gemelar, prematuridade, ordenha de cordão), assim como detalhar os hábitos alimentares, principalmente a partir dos 6 meses de idade.
 Nas mulheres em idade reprodutiva, a principal causa é a perda menstrual exagerada. Nem sempre é fácil quantificar esta perda, principalmente nos casos de mulheres com perdas abundantes, porém constantes. O interrogatório cuidadoso auxilia o diagnóstico. Deve incluir o número de absorventes por dia, a incapacidade de controlar o fluxo utilizando apenas absorventes, a presença e o tamanho dos coágulos (maiores que 2 cm ou se persistirem mais do que 1 dia), o intervalo entre os ciclos e a duração deles, laqueadura prévia e uso de DIU, que aumentam as perdas. 
A história gestacional e os antecedentes obstétricos são informações relevantes. 
Nos homens e nas mulheres que não menstruam, deve-se questionar perdas fecais, presença de hemorróidas, hábito intestinal, uso de medicamentos, especialmente antiinflamatórios, antiagregantes e anticoagulantes, antecedentes mórbidos como cirurgias gástricas e anemia previamente tratada com ferro. 
Nos adultos, a caracterização dos hábitos alimentares tem importância, porque as pessoas com baixa ingestão de ferro heme, assim como os vegetarianos, têm estoques menores de ferro, sendo mais suscetíveis à instalação da anemia ferropênica na presença de aumento da demanda ou de perdas.
· EXAME FÍSICO
Pouco se encontra além de mucosas descoradas. 
Geralmente, os pacientes não apresentam taquicardia devido à adaptação à anemia. 
A língua pode perder as papilas filiformes. 
Nos casos de longa duração, pode haver queilite angular e alterações ungueais (estrias longitudinais e deformidades como unha em colher).
EXAMES COMPLEMENTARES
A anemia ferropênica é caracteristicamente hipocrômica e microcítica (volume corpuscular médio < 80 fl). 
Do ponto de vista fisiopatológico, é uma anemia por falta de produção, causada pela depleção de um dos elementos essenciais à eritropoese, no caso o ferro, portanto com número inapropriadamente baixo de reticulócitos para o grau de anemia. 
A deficiência de ferro ocorre em vários estágios. 
Antes da instalação da anemia, existe depleção dos estoques de ferro, caracterizada por níveis reduzidos de ferritina sérica (ferritina sérica ≤ 12 ng/mL) seguida por aumento da capacidade total de ligação de ferro, diminuição da saturação da transferrina, eritropoese deficiente em ferro com o aparecimento de microcitose e, finalmente, queda da concentração de hemoglobina e anemia. Os índices hematimétricos, como volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM), estão reduzidos, particularmente o VCM e o HCM. 
O RDW (red cell distribution width), um índice que reflete o grau de anisocitose (índice de variação de volume) dos glóbulos vermelhos, aumenta à medida que a microcitose se instala. É o parâmetro que se altera mais precocemente nas anemias por deficiências nutricionais, especialmente nos casos de anemia por deficiência de ferro. 
A redução da ferritina sérica é o melhor exame para comprovar deficiência de ferro. A concentração de ferritina normal ou elevada, no entanto, não exclui carência visto que a ferritina pode aumentar em doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas e também após a ingestão de bebidas alcoólicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras causas de microcitose, como talassemias, anemia sideroblástica congênita (rara), envenenamento por chumbo (raro) e, eventualmente, anemia das doenças crônicas.
TRATAMENTO
O tratamento de escolha é a reposição de ferro por via oral, além do tratamento, sempre que possível, da doença de base. Também pode ser feita a reposição por via parenteral quando bem indicada.
A melhor forma de tratamento é a administração de sais de ferro por via oral. A via parenteral tem indicações específicas e pode ser associada, embora raramente, a eventos adversos graves.
O composto mais comumente utilizado para reposição de ferro é o sulfato ferroso na dose de 120 a 180 mg de ferro elementar/dia divididos em 2 a 3 tomadas, durante as refeições. 
Efeitos colaterais ocorrem em 10 a 20% dos pacientes, sendo os mais comuns a distensão abdominal, a diarréia e a obstipação intestinal. A administração do medicamento junto com as refeições diminui o desconforto abdominal, levando à melhor adesão ao tratamento, o que compensa a menor absorção. 
O tratamento visa a normalização da concentração de hemoglobina e a reposição dos estoques de ferro. Dependendo da doença de base, dura em torno de 6 meses. 
Após a normalização dos níveis de hemoglobina e do VCM, deve-se continuar o tratamento por 3 a 6 mesespara reposição dos estoques de ferro.
FONTE: CLÍNICA MÉDICA. USP. VOLUME 3