TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

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TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
SBCMC II - 2021.1
Neurocirurgia
DEFINIÇÃO
TCE é qualquer agressão de ordem traumática, que acarrete lesão anatômica ou
comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo ou seus vasos.
● Não necessariamente determina um quadro grave ou de politraumatismo.
EPIDEMIOLOGIA
● O traumatismo é a principal causa de morte entre 1 e 44 anos - população
economicamente ativa do país.
○ O TCE é o maior causador de morbimortalidade neste grupo.
● O TCE grave tem mortalidade de 30 a 70% → mata muito!
● 14 a 30 mortes/100.000 habitantes/ano.
● Homens > mulheres - 2 a 3x mais comum em homens do que em mulheres.
GRADUAÇÃO DO TCE
Escala de Coma de Glasgow: pode ser usada para qualquer pessoa com rebaixamento do nível
de consciência, mas é de grande importância no TCE.
● TCE Leve: Glasgow 14 ou 15
● TCE Moderado: Glasgow entre 13 e 9
● TCE Grave: Glasgow entre 8 e 3
○ A partir do Glasgow 8 o paciente precisa de UTI e assistência ventilatória - intubar!
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES
Lesões Primárias: são as lesões causadas diretamente do trauma
● Lesão do couro cabeludo, fraturas de crânio e hematomas intracranianos.
● São subdivididas em lesões focais e difusas.
Lesões Secundárias: consequentes às lesões primárias ou às condições clínicas do trauma
● É tudo aquilo que o encéfalo sofre por outras intercorrências relacionadas ao trauma
(choque hipovolêmico, por exemplo), gerando uma piora do quadro neurológico que foi
iniciado pela lesão primária.
LESÕES PRIMÁRIAS FOCAIS
Definição: são as lesões do couro cabeludo, fraturas do crânio, contusão encefálica, lacerações e
hematomas, decorrentes diretamente do trauma.
LESÕES DO COURO CABELUDO (ESCALPELAMENTO)
● Geralmente são simples, resolvidas com sutura, mas podem ser mais graves, com perda
de grande parte do couro cabeludo, podendo levar até à instabilidade hemodinâmica por
perda significativa de sangue.
● A lesão do couro cabeludo, quando fechada, pode fazer um hematoma subgaleal, que é o
que chamamos de popularmente de galo.
○ Tomografia: projeção hiperdensa para fora do osso
○ O hematoma subgaleal dita a topografia do trauma, ou seja, nos indica onde foi a
pancada - o galo fica localizado exatamente no local da lesão !!!
FRATURA DO CRÂNIO
● No geral, não são graves.
● São vistas na janela óssea da TC
● Podem ser lineares (traço de fratura) ou com afundamentos.
○ Nos casos de fratura linear, não precisa intervir cirurgicamente, mas o paciente
precisa ser observado, tendo em mente que foi um trauma forte o suficiente para
gerar uma fratura.
○ Nos casos de afundamento, com profundidade igual ou maior do que 01 tábua
óssea, a intervenção cirúrgica é necessária - risco de epilepsia pós-traumática
● Como assim uma tábua óssea? O osso do crânio é diploe, porque é formado por 2
camadas corticais que se sobrepõem a uma camada medular interna. Quando a fratura
desvia essas camadas, a gente considera uma fratura maior do que 01 tábua óssea, e
precisa intervir cirurgicamente.
● Os casos onde a ferida é fechada, não são considerados de urgência. Já os casos de
ferida aberta são, e devem ser tratados em até 24h.
CONTUSÃO CEREBRAL !!!
● Lesão hemorrágica intraparenquimatosa decorrentes do mecanismo traumático,
entremeadas por áreas de necrose e edema
● Muitas vezes é indicativa de tratamento cirúrgico, pois podem
evoluir com um quadro de HIC.
● O paciente pode dar entrada com um bom Glasgow, porém é
comum a evolução com piora do quadro dentro de 72 horas.
● Quando o paciente se mantém em Glasgow bom, repetimos a TC
em 03 dias, não havendo aumento da lesão e nem efeito de
massa, podemos dar alta.
Tomografia:
● Imagem hiperdensa no parênquima cerebral, entremeada por
áreas hipodensas, indicando necrose e edema.
LACERAÇÃO
● Lesão da citoarquitetura meningoencefálica por penetração - armas brancas e armas de
fogo - ocorre a invasão do SNC, lesando couro cabeludo, ossos, meninges e o próprio
parênquima cerebral.
● A intervenção cirúrgica é ocasionalmente necessária, visa a limpeza do conteúdo
necro-hemorrágico ou a retirada do projétil
● São lesões complexas, de péssimo prognóstico
○ Se há transfixação da linha média, o prognóstico é pior.
○ Às vezes, a intervenção cirúrgica não é nem recomendada, pois não há expectativa
de bom prognóstico e a cirurgia pode piorar o quadro.
HEMATOMA EXTRADURAL ou EPIDURAL !!!
● Se forma entre o osso do crânio e a dura máter - não tem contato direto com o encéfalo
○ Prognóstico melhor.
● Em grande parte das vezes, decorre de lesão traumática da artéria meníngea média -
sangra entre a dura máter e o osso, formando uma lesão expansiva.
● A velocidade de expansão do hematoma, prediz o que chamamos de “intervalo lúcido”,
que é característico somente do hematoma epidural
○ Ex: o paciente adentra o PS em coma (Glasgow 7-6), mas o socorrista avisa que no
momento do trauma, ele estava responsivo/acordado.
○ Isso tem relação com a complacência cerebral - se a expansão é lenta, esse
intervalo existe, porque o encéfalo consegue manter a PIC pela complacência.
● Também pode decorrer de fratura diploe e lesão do seio venoso, mas essas são causas
menos frequentes.
Tomografia:
● Imagem hiperdensa em lente biconvexa (ou limão siciliano)
○ A parte interna faz uma convexidade com o osso.
Tratamento:
● É cirúrgico, em caráter de emergência na imensa maioria das vezes.
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO !!!
● Se forma entre a dura-máter e o encéfalo propriamente dito - tem pior prognóstico
● A origem do sangramento é, principalmente, dado pela ruptura de veias corticais do
encéfalo.
● O rebaixamento do nível de consciência se dá logo no início do quadro, não existe o
intervalo lúcido.
Tomografia:
● Imagem hiperdensa em formato de lente côncavo-convexa (banana)
Tratamento: cirúrgico e em caráter de emergência, para aliviar a PIC e resolver possíveis
herniações, evitando lesões isquêmicas de estruturas que ainda estão sadias.
MECANISMO DA LESÃO - CONTUSÃO E HEMATOMA SUBDURAL AGUDO !!!
Golpe X Contragolpe:
● Lesão por Golpe: formação da imagem da lesão no local onde houve o trauma.
● Lesão por Contragolpe: formação da imagem diametralmente oposta ao trauma.
○ Havendo a contusão ocorre liberação de energia cinética, o que empurra o encéfalo
para o lado oposto, fazendo com que ele bata na parede da caixa craniana,
formando a concussão ou o hematoma subdural agudo.
Como diferenciar? Pelo hematoma subgaleal, que está sempre no lado da contusão.
LESÕES PRIMÁRIAS DIFUSAS
Definição: são as concussões, lesões axonais difusas (LAD) e tumefação cerebral, causadas
diretamente pelo mecanismo do trauma.
CONCUSSÃO CEREBRAL
● É um processo fisiopatológico complexo, resultante de mecanismo traumático não
penetrante no encéfalo, levando a alteração funcional do mesmo, sem alterações
estruturais no exame de imagem.
● É dado por um mecanismo traumático direto ou indireto, que leva a alteração de
orientação, equilíbrio, capacidade de reação, ou declínio de compreensão verbal e
memória, com ou sem perda da consciência e em GOS (escala de coma de Glasgow) > 13
pontos.
○ Ex: o paciente faz um trauma na cabeça, desmaia e ao acordar apresenta
alterações de memória ou sonolência, com Glasgow normal - a memória é
retomada em um curto intervalo de tempo (minutos ou, no máximo, semanas)
● Essa retomada do nível de consciência se dá em condições isoladas. Havendo
concussões de repetição, a tendência é que o paciente evolua com um quadro de
encefalopatia traumática crônica - se manifesta na forma de quadros psiquiátricos,
degenerativos, motores e demenciais.
LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD)
● É muito grave, com altos índices de mortalidade
● É caracterizada por lesões em grandes feixes axonais, decorrentes da aceleração e
desaceleração violenta do crânio, que faz com que o tecido encefálico seja levado para
frente e para trás muito bruscamente.
● O acometimento dos feixes ascendentes e descendentes pode ser de maneira mais
cranial, o que tem um prognóstico melhor, ou mais caudal, comprometendo o diencéfalo eo tronco, o que determina pior prognóstico (estado vegetativo persistente)
● É comum que o paciente de entrada no PS com um glasgow totalmente rebaixado e sem
alterações significativas no exame de imagem.
○ Eventualmente, são vistos pequenos pontos hemorrágicos em estruturas da linha
média, principalmente no corpo caloso.
● Na maioria das vezes, a LAD por si só não causa HIC
Tratamento:
● Não é indicado tratamento cirúrgico para esse tipo de lesão.
● O paciente deve ser colocado na UTI em respiração mecânica e controle de complicações,
até que ele se restabeleça.
TUMEFAÇÃO CEREBRAL (SWEELING)
● Também é decorrente de aceleração/desaceleração violentas, porém a lesão ocorre a nível
de capilares - vasoplegia capilar cerebral traumática
○ Ocorre uma estagnação do fluxo sanguíneo a nível de capilares,
consequentemente, não há troca de nutrientes com o encéfalo, o que gera uma
hipoxemia grave e um edema generalizado
○ Não há lesão axonal e há HIC.
● Pode ser: hemisférico (unilateral) ou bihemisférico, e isso determina o tratamento
○ Hemisférico: craniectomia descompressiva
■ Consiste na retirada de grande parte do osso do crânio no lado
comprometido e abertura de espaço na dura-máter através de uma plástica,
isso dá espaço para que o tecido encefálico inche para fora, protegendo
estruturas encefálicas nobres e o hemisfério não acometido, quando o
encéfalo desincha, o paciente volta para o centro cirúrgico e o osso é
recolocado no local de onde foi retirado - enquanto o paciente se recupera,
esse osso retirado fica guardado no abdome
○ Bilateral: o prognóstico é muito ruim, é comum que não haja intervenção cirúrgica,
mas em alguns casos pode ser realizada craniectomia bifrontal.
OUTRAS LESÕES
HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO
● Mais frequente em idosos e etilistas – nesses pacientes ocorre atrofia cerebral,
principalmente cortical
○ No indivíduo normal, o encéfalo preenche todo o espaço da caixa craniana,
alcançando o osso. Havendo atrofia, o cérebro se distancia do osso, fazendo com
que as veias fiquem estiradas - veias superficiais de drenagem corticais. Ocorre
que esses pacientes, geralmente, caem muito da própria altura (tropeçam) em
decorrência de suas condições de vida. Com a queda, há o rompimento dessas
veias, o que vai determinar a formação de um hematoma no espaço
subaracnóideo.
○ O hematoma precisa ser reabsorvido, mas isso ocorre muito lentamente, já que as
células inflamatórias demoram muito para chegar ao encéfalo, porque existe a
barreira hematoencefálica. Com essa demora, há a tendência de formação de uma
pseudocápsula ao redor do coágulo. Esta pseudocápsula possui uma
neovascularização, então vai jogando sangue para dentro do coágulo/cisto. Além
disso, o conteúdo da pseudocápsula é muito mais hiperosmolar do que o meio,
então ocorre a entrada de líquor, o que vai aumentar o volume desse cisto.
Conforme aumenta, o cisto começa a comprimir estruturas adjacentes, o que faz
com que o paciente comece a manifestar os sintomas.
● O quadro clínico tem instalação insidiosa e diagnóstico tardio, o paciente vai chegar depois
de 02-03 semanas decorridas do trauma, geralmente com déficits motores
Tomografia:
● Imagem hipodensa no parênquima cerebral - sangue crônico
● Desvio de estrutura significativo, que não condiz com o estado clínico do paciente
Tratamento:
● Cirúrgico, por trepanação
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA TRAUMÁTICA ou MENÍNGEA TRAUMÁTICA
● É a causa mais frequente de hemorragia meníngea
● Isolada não apresenta grandes riscos ao paciente
● Quadro Clínico: muita cefaleia - por irritação meníngea.
● Possíveis complicações: vasoespasmo e hidrocefalia
○ O processo inflamatório gerado pela hemorragia, leva à fibrose das granulações
aracnóideas com consequente evolução para hidrocefalia - é a causa mais comum
de hidrocefalia por trauma.
Obs: a HSA traumática é consequência do trauma, mas pode ocorrer espontaneamente, por
ruptura de aneurisma cerebral, podendo gerar o trauma. Ou seja, é consequência do trauma, mas
também pode ser a causa - HSA com sangramento intenso, pode ser consequência de HSA
espontâneo por ruptura de aneurisma
LESÕES SECUNDÁRIAS
Lesão cerebral adicional àquela sofrida no momento do trauma em decorrência de diversos
fatores - quais fatores? Hipotensão arterial, hipóxia/hipercarbia, HIC, hipoglicemia, distúrbios
eletrolíticos e intercorrências infecciosas.
CONDUTA INICIAL - NO PS
● Médico plantonista → A, B, C, D e E do trauma (ATLS)
○ Sempre! Sem pular etapas, independente das fraturas.
○ Não adianta levar o paciente para a imagem ou chamar o cirurgião, precisa verificar
via aérea, autonomia ventilatória, condição hemodinâmica e neurológica
● Minimizar lesões secundárias
● TC de crânio, é sempre a escolha no TCE - sem contraste
● Definição de conduta: UTI ou CC
Semiologia:
● Sinal do Guaxinim: hematoma periorbital
○ É um sinal direto de grande quantidade de energia cinética envolvida no trauma,
então vale a pena manter o paciente em observação
○ É um sinal indireto de fratura de base do crânio
● Sinal de Battle: hematoma retroauricular ou mastoideo
○ Também indica grande quantidade de energia cinética
○ Também é um sinal indireto de fratura de base do crânio
● Anisocoria: diferença no tamanho das pupilas
○ Indicativo de compressão de fibras parassimpáticas do III NC ipsilateral à pupila
midriática (dilatada)
○ Chance de compressão do tronco, evolução para hemiparesia contralateral e coma
CONDUTA NA UTI
Preservação da manutenção das condições hemodinâmicas e respiratórias, para manter a PPC
(PPC = PAM – PIC):
● Pressão de perfusão cerebral (PPC) 45mmHg.
● PAM de 60 a 150mmHg (2x PAD + PAS/3).
● PIC de 15 a 20mmHg.
Obs.: o melhor cateter para monitorar é no interior do ventrículo lateral, porém muitas vezes não é
possível.