Manual de boas práticas de enfermagem para a fístula arteriovenosa

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Acesso 
Vascular
Manual de boas práticas 
de enfermagem para 
a fístula arteriovenosa
Editores
Maria Teresa Parisotto 
Jitka Pancirova
Canulação e Cuidado 
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
 Manual de boas práticas de enfermagem 
para a fístula arteriovenosa
Este livro é uma iniciativa de 
Maria Teresa Parisotto (Director Nursing Care Management, NephroCare 
Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH), Alemanha e 
Jitka Pancirova, (EDTNA/ERCA Executive Director), República Checa
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Autores:
Alberto Garcia Iglesias RN, Espanha
Cristina Miriunis RN, B.Ec., Alemanha
Dr. Francesco Pelliccia RN, MSc, Itália
Iain Morris RN, Reino Unido
Iris Romach RN, MA, Israel
Joao Fazendeiro Matos RN, BSc, MBA (c), Portugal
Mihai Preda RN, Dipl.-Ing. Roménia
Nicola Ward RN, Reino Unido
Raffaella Beltrandi RN, Itália
Ricardo Peralta RN, BSc, Portugal
Theodora Kafkia RN, MSc, PhD (c), Clinical Lecturer, Grécia
Com a colaboração de:
Jean Pierre Van Waeleghem RN, BSN, Bélgica
Victor Moscardó RN, Alemanha
Dott. Frank Laukhuf MD, Nephrologist, Alemanha
Volker Schoder Sc., Dipl. Statistician, Alemanha
Prof. Dr. Daniele Marcelli MD, MBA, Nephrologist, Epidemiologist, 
 Alemanha
Dr. Adelheid Gauly PhD, MBA, Alemanha
Dr. Stefano Stuard MD, PhD, Nephrologist, Alemanha
Revisores:
Dr. Richard Fluck FRCP, MA (Cantab), MBBS, Nephrologist 
 Immediate past President, British Renal Society, 
 Reino Unido
Dr. Maurizio Gallieni MD, FASN, Nephrologist, 
 Researcher at University of Milan, 
 President, the Vascular Access Society, Itália 
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Dr. Otto Arkossy MD, Nephrologist 
 Board Member of the Hungarian Society of 
 Nephrology, Hungria
Emine Unal RN, Turquia
Natalie Beddows RN, Reino Unido
Marjelka Trkulja RN, EDTNA/ERCA Brand Ambassador, Croácia
Versão portuguesa – tradução, atualização e revisão:
João Fazendeiro Matos RN, BSc, MMBA, Portugal 
Dr. Carla Félix Translator, BSc, Portugal
Ricardo Peralta RN, BSc, Portugal
Bruno Pinto RN, BSc, Portugal
Raquel Ribeiro RN, EDTNA/ERCA Brand Ambassador, Portugal
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Todos os direitos são reservados pelo autor e editor, incluindo os direitos de 
reimpressão, reprodução em qualquer forma e tradução. Nenhuma parte 
deste livro pode ser reproduzida, armazenada num sistema de recuperação ou 
transmitida, de qualquer forma ou meio, seja eletrónico, mecânico, fotocópia, 
gravação ou outro, sem a prévia autorização por escrito do editor. 
As ilustrações incluídas nesta publicação são propriedade da Fresenius 
Medical Care Deutschland GmbH e não podem ser usadas sem permissão 
prévia do proprietário.
Primeira edição: Setembro 2014 
Segunda edição: Setembro 2015
European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care 
Association (EDTNA/ERCA)
Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucerne, Switzerland
www.edtnaerca.org
ISBN: 978-84-617-4775-7
D.L.: M-32387-2016
Layout, Encadernação e Impressão: Imprenta Tomás Hermanos 
Río Manzanares, 42-44 • E28970 Humanes de Madrid 
Madrid - Spain 
www.tomashermanos.com
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
Agradecimentos 
Este livro é uma iniciativa da Fresenius Medical Care e da 
EDTNA/ERCA. Agradecemos sinceramente aos autores, aos 
revisores e a todos os que deram o seu contributo, pela sua 
colaboração e entusiasmo por este projeto. 
O conteúdo produzido é um excelente exemplo de trabalho 
de equipa multidisciplinar e internacional que resultou no 
desenvolvimento deste manual de boas práticas para o aspeto 
mais importante do cuidado à pessoa doente em tratamento 
de hemodiálise. 
Editores
Maria Teresa Parisotto, 
Director Nursing Care Management, NephroCare Coordination, 
Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemanha
Jitka Pancirova 
EDTNA/ERCA Executive Director, Prague, República Checa
Patrocinadores
A Fresenius Medical Care Deutschland GmbH apoiou 
gentilmente o desenvolvimento do “Canulação e Cuidado do 
Acesso Vascular. Manual de boas práticas de enfermagem 
para a fístula arteriovenosa”. 
Este livro é o resultado desse projeto.
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
1. Prefácio ................................................................................. 17
2. Sumário executivo ................................................................ 23
3. Introdução ............................................................................. 27
3.1 Objetivos da utilização deste manual de boas práticas ... 29
3.2 Grupos suscetíveis de beneficiar deste manual 
de boas práticas ............................................................. 29
3.3 Âmbito deste manual de boas práticas .......................... 30
4. História .................................................................................. 33
5. Acessos Vasculares para Hemodiálise ................................. 37
5.1 Tipos de Acessos Vasculares ........................................ 38
6. Fístula Arteriovenosa ............................................................ 41
6.1 Momento para a construção da Fístula Arteriovenosa ... 42
6.2 Seleção dos Vasos ......................................................... 46
6.2.1 Artéria ................................................................... 46
6.2.2 Veia ...................................................................... 47
6.3 Localização para criação 
de uma Fístula Arteriovenosa ....................................... 48
6.4 Tipos de Anastomose ..................................................... 49
6.5 Maturação ...................................................................... 51
6.5.1 Processo de maturação ....................................... 51
6.5.2 Tempo de maturação ........................................... 52
6.6 Falha no amadurecimento de uma FAV ......................... 53
6.6.1 Avaliação instrumental do processo 
de maturação ....................................................... 55
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Índice
7. Higiene e Controlo de Infeção .............................................. 57
7.1 Higiene das mãos .......................................................... 59
7.2 Equipamentos de proteção individual (EPI) 
e roupas de trabalho ...................................................... 60
7.2.1 Luvas .................................................................... 61
7.2.2 Proteções de boca, nariz, olhos e cabelo ............ 61
7.2.3 Aventais e Batas .................................................. 62
7.2.4 Uniformes ............................................................. 62
8. Canulação da Fístula Arteriovenosa ..................................... 65
8.1 Competências e responsabilidades ............................... 66
8.2 Preparação e avaliação ................................................. 67
8.2.1 Preparação ........................................................... 68
8.2.2 Avaliação .............................................................. 70
8.2.3 Preparação para canulação da 
fístula arteriovenosa ............................................ 72
8.3 Primeira canulação ........................................................ 73
8.3.1 Procedimento ........................................................ 73
8.4 Técnicas de canulação .................................................. 78
8.4.1 Técnica em escada .............................................. 79
8.4.2 Técnica em botoeira ............................................. 82
8.4.3 Técnica em área .................................................. 87
8.4.4 Belonofobia (medo de injeções/agulhas) ............. 91
8.5 Remoção das agulhas e hemóstase .............................. 91
8.6 Complicações relacionadas com a canulação 
da fístula arteriovenosa .................................................. 96
8.6.1 Infiltração/Hematoma ........................................... 96
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
8.6.2 Pseudoaneurisma ................................................ 98
8.6.3 Infeções ................................................................ 99
9. Complicações Relacionadas com a Fístula Arteriovenosa ... 104
9.1 Estenose ...................................................................... 104
9.2 Trombose ..................................................................... 108
9.3 Aneurisma ..................................................................... 111
9.4 Complicações causadas pela Fístula Arteriovenosa ... 112
9.4.1 Complicações cardíacas .................................... 112
9.4.2 Síndrome de roubo ............................................ 113
10. Monitorização e Avaliação da Fístula Arteriovenosa .......... 119
10.1 Monitorização da Fístula Arteriovenosa ..................... 120
10.1.1 Avaliação dinâmica das pressões venosa 
e arterial ............................................................. 120
10.1.2 Medição da recirculação de sangue ................ 121
10.1.3 Eficácia dialítica ............................................... 122
10.1.4 Avaliação instrumental 
da fístula arteriovenosa .................................... 122
11. Reportar Incidentes da Fístula Arteriovenosa ..................... 127
11.1 O Quê, Quando e Porquê reportar ............................. 128
11.2 Ferramentas para referenciação ................................ 137
11.2.1 Dados em papel ............................................... 138
11.2.2 Dados eletrónicos ............................................. 138
11.3 Medidas corretivas ..................................................... 139
11.4 Seguimento das ações corretivas .............................. 140
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Índice
12. Formação da pessoa doente para cuidar 
da Fístula Arteriovenosa ..................................................... 143
12.1 Preservação dos vasos antes da construção 
da Fístula Arteriovenosa ............................................ 145
12.2 Cuidados com a Fístula Arteriovenosa ...................... 146
12.2.1 Construção da FAV .......................................... 146
12.2.2 Maturação da fístula arteriovenosa .................. 147
12.3 Proteja a linha de vida - aspetos a considerar 
na vida diária de uma pessoa doente ......................... 150
12.4 Complicações na Fístula Arteriovenosa ..................... 151
13. Da Observação Empírica à Evidência Clínica .................... 157
13.1 Recomendações para as melhores práticas 
de canulação ............................................................. 163
14. Conclusões ......................................................................... 167
15. Apêndices ........................................................................... 171
15.1 Abreviaturas ............................................................... 172
15.2 Bibliografia ................................................................. 174
16. Índice remissivo .................................................................. 179PR
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
Finalmente revelado: ‘Acesso Vascular – Um Manual 
muito aguardado sobre a Arte da Canulação’ 
O acesso vascular é considerado simultaneamente a ‘linha 
de vida’ e o ‘calcanhar de Aquiles’ da pessoa com doença 
renal crónica. Apesar do progresso e das recomendações de 
melhores práticas, o acesso vascular continua a ser o ponto 
fraco da cadeia de terapia de substituição renal, gerando 
uma sobrecarga significativa para a pessoa doente e para 
o sistema de saúde. A morbilidade do acesso vascular, 
incluindo problemas de maturação, disfunção (exigindo 
intervenção repetitiva, revisão, angioplastia), infeção ou 
complicações mais graves (edema do membro do acesso, 
síndrome de roubo, insuficiência cardíaca) é a terceira causa 
mais frequente de hospitalização em doentes em tratamento 
de hemodiálise.
Apesar dos progressos técnicos na cirurgia do acesso 
vascular, no desenvolvimento de próteses e na imagiologia e 
monitorização, a fístula arteriovenosa autóloga (FAV) criada 
há mais de 50 anos por Cimino e Brescia continua a ser o ‘gold 
standard’ que proporciona os melhores resultados tanto a curto 
como a longo prazo. Em todo o mundo, a FAV é reconhecida, 
com base em evidências e na experiência clínica partilhada, 
como tendo o melhor rácio custo-eficiência e custo-utilidade 
em termos de acesso vascular e por esse motivo deve ser 
considerada como a primeira opção de acesso vascular em 
quase todas as circunstâncias. 
Além disso, um estudo observacional internacional relacionou 
os resultados da diálise com os padrões de práticas - 
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) - e 
identificou claramente que as práticas clínicas têm um grande 
impacto nos resultados das FAV. Este padrão de práticas 
tem sido particularmente bem estabelecido no domínio 
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Prefácio
19da gestão do acesso vascular,mostrando que a perícia da 
equipa é de suma importância para a melhoria dos resultados 
nomeadamente quanto à criação, monitorização e canulação 
do acesso vascular. Muito poucos estudos se focaram 
na associação entre as práticas de canulação do acesso 
vascular e a sobrevivência da FAV de modo a disponibilizar 
orientações sobre as melhores práticas aos enfermeiros de 
diálise que executam essas tarefas à cabeceira do doente. 
Com a publicação deste manual, Maria Teresa Parisotto e 
Jitka Pancirova, sob a égide da EDTNA/ERCA, preencheram 
esta lacuna produzindo um manual de boas práticas de 
enfermagem para a canulação e cuidado do acesso vascular.
A Arte da Canulação do acesso vascular foi resumida num 
manual prático, científico e de fácil leitura que todos os 
enfermeiros e/ou prestadores de cuidados devem ler a fim de 
melhorarem as suas próprias práticas.
A Arte da Canulação sugere que a canulação de uma FAV com 
uma agulha exige não só a aquisição de conhecimento, mas 
também perícia por parte dos enfermeiros. Do ponto de vista 
médico e psicológico é importante salientar que a canulação 
do acesso vascular é um drama recorrente que é levado a 
cena três vezes por semana, tendo como protagonistas a 
pessoa doente e o enfermeiro de diálise, sob a prescrição de 
elenco de um nefrologista, num ambiente de bastidores muito 
desgastante e “sangrento”, a unidade de hemodiálise.
Cada encenação da peça é constituída por três atos com as 
cenas correspondentes que são descritas detalhadamente 
neste manual. Primeiro ato, “a preparação”: as diferentes 
cenas começam com a preparação psicológica e passam 
pela preparação do antebraço/braço, pela escolha das 
agulhas e dos materiais, pela avaliação do acesso vascular, 
pela limpeza e desinfeção do braço e pela utilização de 
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
anestesia local se necessário. Segundo ato, “a canulação”: 
trata da inserção das agulhas e tem cenas sobre a escolha 
da técnica adequada e dos materiais apropriados, sobre a 
fixação das agulhas para garantir segurança absoluta, sobre 
a definição dos parâmetros do fluxo de sangue necessário 
para a adequação da diálise e sobre a verificação de que isso 
pode ser conseguido e mantido ao longo de toda a sessão de 
diálise. Terceiro ato, “a desconexão”: as cenas de reinfusão 
de sangue à pessoa doente e de remoção das agulhas devem 
ser entendidas como o desenlace do drama.
Em resumo, este manual de enfermagem prático e bem 
documentado sobre a canulação e cuidado do acesso vascular 
será seguramente bem recebido pelos enfermeiros e pelos 
prestadores de cuidados na área da diálise. Vem preencher 
a lacuna que existia entre as melhores guidelines clínicas e a 
necessidade de implementar diariamente as melhores práticas 
clínicas neste domínio. Gostaria de felicitar/ agradecer, a todos 
aqueles que deram o seu contributo, pelo excelente trabalho 
realizado. A minha esperança é que “A Arte da Canulação” do 
acesso vascular venha contribuir para a melhoria dos cuidados 
diários às pessoas doentes e reduzir o peso e o drama associados 
à canulação do acesso vascular para a pessoa doente em 
tratamento de hemodiálise.
Prof. Bernard Canaud, 
Emeritus Professor of Nephrology at the School of Medicine of Montpellier
University I, Montpellier, France, and Chairman of the Medical Board
at Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemanha
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
Sumário Executivo
Para pessoas com doença renal crónica (DRC) em tratamento 
de hemodiálise, a fístula arteriovenosa (FAV) é quase 
literalmente a sua linha de vida. Fornece o meio através 
do qual o seu sangue pode ser remotamente filtrado para 
remover potenciais toxinas e devolvido ao seu organismo. 
De facto, o sucesso da hemodiálise a longo prazo depende 
essencialmente da pessoa doente ter um acesso vascular 
(AV) sem problemas - e a FAV é considerada o gold standard 
dos AV para diálise. 
É importante que a localização da FAV seja cuidadosamente 
escolhida. Precisa de ser facilmente acessível para o 
procedimento de diálise e ao mesmo tempo ter complicações 
mínimas para a pessoa doente. Como as áreas que satisfazem 
ambos os requisitos são limitadas, é muito importante manter 
o funcionamento da FAV durante o maior período possível. 
Enquanto o cirurgião desempenha claramente um papel 
vital na criação de um AV que funcione bem, os enfermeiros 
de diálise, os membros da equipa multidisciplinar e as 
próprias pessoas doentes também têm importantes papéis a 
desempenhar. 
Utilizar a técnica de canulação correta para realizar o 
tratamento de diálise é crucial para a sobrevivência a longo 
prazo da FAV. Em geral, o enfermeiro de diálise é responsável 
pela canulação e portanto deve aprender e desenvolver 
esta competência de modo a evitar causar às pessoas 
doentes dor e desconforto desnecessários, para garantir que 
o acesso funcione bem e para reduzir o risco de infeção e 
outras morbilidades. Até à data, têm estado em falta materiais 
formativos e orientações de melhores práticas destinados 
especificamente aos enfermeiros de diálise.
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Sumário Executivo
25Este Manual, que foi desenvolvido por um painel internacional 
de peritos, visa definir as práticas de canulação com base 
nas mais recentes evidências clínicas disponíveis, e produzir 
recomendações sobre canulação e cuidado da FAV. Começa 
por explicar como e porquê é criada uma FAV, e os fatores que 
influenciam o momento em que o procedimento é realizado e a 
localização da FAV. Realça a importância fundamental de uma 
boa higiene e controlo de infeção, incluindo recomendações 
relativamente ao equipamento de proteção individual.
O Manual faz recomendações detalhadas para permitir 
aos enfermeiros estudar, planear, implementar e avaliar 
os cuidados a prestar às pessoas doentes antes, durante 
e depois da canulação da FAV, e reconhecer e gerir as 
complicações associadas ao AV. Fornece orientações passo a 
passo para a seleção e realização das diferentes técnicas de 
canulação, incluindo listas de verificação dos equipamentos 
necessários e recomendações de registo e comunicação de 
complicações. Além disso é ainda salientada a necessidade 
de dispor de enfermeiros de diálise muito experientes para 
treinar os restantes enfermeiros nas competências que estes 
adquiriram.
A falência do AV é a maior causa de morbilidade e pode 
resultar em hospitalização e/ou perda do local do acesso. 
Os enfermeiros devem portanto educar as pessoas doentes 
sobre os cuidados a ter para conservar a FAV, os cuidados 
diários a manter e como reconhecer sinais e sintomas de 
possíveis complicações. Por fim, o Manual relembra que a 
natureza altamente invasiva e frequente da hemodiálise pode 
ser um grande fardo para as pessoas doentes, que estas 
podem precisar de ajuda para compreender o seu diagnóstico 
e tratamento, e podem precisar de apoio emocional para lidar 
com as alterações feitas pelo tratamentonas suas vidas.
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
O cuidado e gestão de um AV para hemodiálise não estão 
isentos de desafios. Este Manual foi concebido para abordar 
alguns desses desafios e para sensibilizar para a importância 
de uma FAV saudável e eficaz. Ao fazê-lo, o Manual pretende 
contribuir para a melhoria dos cuidados prestados às pessoas 
com DRC. 
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
3. Introdução
Em grande parte, o sucesso da hemodiálise a longo prazo 
depende da pessoa doente ter um acesso vascular (AV) 
sem problemas. As complicações relacionadas com o AV 
continuam a ser um problema clínico grave, sendo a falência 
do AV uma importante causa de morbilidade e conduzindo a 
uma elevada percentagem de hospitalizações na população 
em diálise. 
A fístula arteriovenosa (FAV) tem sido usada desde que foi 
criada pela primeira vez há mais de 40 anos. Tradicionalmente, 
o principal canulador na comunidade da diálise é o enfermeiro 
de diálise; no entanto, atualmente há apenas algumas 
recomendações, orientações e materiais educativos 
disponíveis para enfermeiros de diálise na literatura publicada, 
e quase todas as unidade de diálise têm a sua própria técnica 
e procedimento.
As guidelines atualmente disponíveis são essencialmente 
dirigidas aos médicos e não descrevem técnicas de canulação.
Para o tratamento de hemodiálise é necessário um AV através 
do qual possa ser obtido um fluxo de sangue adequado para 
garantir a remoção de toxinas e o retorno do sangue à pessoa 
doente. O AV, como é usado regularmente, deve ser fiável 
e fácil de utilizar, com risco mínimo para a pessoa doente. 
Conseguir obter AV de boa qualidade, fiáveis e seguros é 
difícil. Isso é tornado possível recorrendo ao uso de uma FAV 
ou de Enxertos Arteriovenosos sintéticos (EAV) feitos p. ex. 
de politetrafluoretileno (PTFE) em vez de Cateteres Venosos 
Centrais (CVC). A FAV é o AV preferido quando comparado 
com o EAV e o CVC devido à relativamente maior duração 
do acesso que resulta da ocorrência de menos episódios de 
trombose e infeções, de menos hospitalizações e de menores 
custos. A FAV é o gold standard dos acessos para hemodiálise, 
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Introdução
29demonstrando ter melhores taxas de sobrevivência e menor 
número de complicações do que o EAV ou o CVC. A FAV deve 
ser visível, palpável, ter sopro, não ter quaisquer sinais de 
infeção e deve permitir uma diálise adequada.
O sucesso de um AV pode ser medido pela sua capacidade 
de proporcionar um fornecimento adequado de sangue 
(e, por conseguinte, um fluxo de sangue aceitável), pela 
sobrevivência do acesso e pelo número de complicações que 
lhe são associadas. Um AV deficiente pode causar aumento 
das hospitalizações, diálises inadequadas e complicações 
que conduzem a maiores taxas de mortalidade.
3.1 Objetivos da utilização deste manual de boas práticas 
• Sensibilizar para a importância da FAV como ‘a linha 
de vida da pessoa doente’
• Definir práticas de canulação da FAV baseadas nas 
evidências clínicas disponíveis e assim minimizar as 
complicações
• Disponibilizar recomendações sobre canulação e 
cuidado da FAV
• Melhorar a qualidade dos cuidados prestados à 
pessoa doente
3.2 Grupos suscetíveis de beneficiar deste manual de 
boas práticas
• Enfermeiros
• Médicos
• Auxiliares
• Pessoas doentes
• Entidades pagadoras
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
Os enfermeiros, em particular, desempenham um papel crucial 
na gestão da FAV, portanto é essencial concentrarmo-nos 
nas suas necessidades formativas e disponibilizar orientação 
nesta área.
Este manual de boas práticas foi concebido para ajudar 
e apoiar todas as equipas envolvidas relativamente à 
abordagem mais adequada para gerir, preservar e prolongar 
a vida da FAV. A formação das pessoas doentes é essencial 
para garantir o melhor cuidado da FAV.
3.3 Âmbito deste manual de boas práticas 
Incluído no âmbito de aplicação:
• Fistula Arteriovenosa
• Responsabilidades do enfermeiro
• Avaliação da FAV
• Higiene e controlo de infeção
• Técnicas de canulação
• Remoção de agulhas e hemóstase 
• Complicações: prevenção e deteção
• Documentação e relatórios
• Formação da pessoa doente
Fora do âmbito de aplicação:
• Enxertos Arteriovenosos (EAV)
• Cateteres Venosos Centrais (CVC)
• Auto-canulação pela pessoa doente
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
O acesso vascular para hemodiálise está estreitamente 
relacionado com a história da diálise. O desafio do acesso 
repetido ao sistema circulatório impediu a diálise de se tornar 
um método de tratamento de rotina.
Em 1924, o alemão Georg Haas realizou o primeiro tratamento 
de diálise em seres humanos. Num procedimento de 15 
minutos, ele utilizou cânulas de vidro para aceder à artéria 
radial e devolver sangue à veia cubital.
Em 1943, o holandês Willem Kolff desenvolveu um ‘rim de 
cilindros rotativos’ com uma maior superfície de filtro feito de 
celofane. O primeiro doente que dialisou fez 12 tratamentos 
de diálise, mas depois a terapia foi interrompida devido ao 
esgotamento dos locais de acesso, uma vez que cada cânula 
tinha de ser colocada num local de incisão distinto ao longo 
da artéria.
Os resultados mudaram drasticamente nos anos 60, quando a 
ideia de ligar uma artéria e uma veia, usando um tubo de plástico 
e uma cânula de vidro, inicialmente considerada pelo sueco 
Nils Alwall, foi desenvolvida por Quinton, Dillard e Scribner 
e transformada num shunt arteriovenoso externo em Teflon. 
O primeiro doente que trataram sobreviveu durante mais de 
10 anos após a inserção deste primeiro shunt arteriovenoso 
em Teflon, em março de 1960. As extremidades cónicas das 
duas cânulas de Teflon de parede fina foram inseridas na 
artéria radial e na veia cefálica adjacente, respetivamente, no 
antebraço distal. Quando não estavam em uso para diálise, 
as extremidades externas eram ligadas por um tubo curvo em 
Teflon que mais tarde foi substituído por tubos de borracha 
flexível em silicone.
Em 1961, quando Stanley Shaldon não conseguiu encontrar 
um cirurgião para colocar a necessária cânula de diálise, usou 
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a técnica de Seldinger para inserir cateteres na artéria e veia 
femoral. 
A FAV nativa nasceu em 1966, quando Brescia,Cimino, Appel 
e Hurwich publicaram o marco atingido de 14 anastomoses 
latero-laterais entre a artéria radial e a veia cefálica no pulso. 
Em 1968, Lars Röhl apresentou resultados de 30 doentes 
com anastomoses latero-terminais entre a artéria radial e 
a veia cefálica. Mais tarde, em 1977, a fístula de Gracz foi 
apresentada e posteriormente modificada por Klaus Konner. 
Tratava-se de uma fístula no antebraço proximal que dependia 
da perfuração da veia desde o sistema venoso superficial ao 
profundo do antebraço para limitar o fluxo de sangue na fístula 
e prevenir a ocorrência de síndrome de roubo em doentes 
com doença arterial periférica devido à idade, hipertensão ou 
diabetes.
Em 1969 George Thomas colocou segmentos (patches) 
de Dacron à artéria e veia femoral comum, que foram, em 
seguida, ligadas com um tubo silástico e trazidas para a 
superfície da parte anterior da coxa. O shunt de Thomas foi 
rapidamente substituído pelo enxerto de politetrafluoretileno 
(PTFE) expandido, quando LD Baker apresentou os primeiros 
resultados em 72 doentes hemodialisados em 1976. O PTFE 
continua a ser o material preferido para os enxertos, apesar 
de existirem enxertos feitos de materiais biológicos desde 
1972.
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Acessos Vasculares
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
5. Acessos Vasculares para Hemodiálise
5.1 Tipos de Acessos Vasculares
Existem três tipos de AV para hemodiálise que têm vida útil 
diferente após a sua criação: 
• O Cateter Venoso Central pode ser utilizado 
imediatamente após inserção (ver a Figura 1)
• O Enxerto Arteriovenoso pode ser usado para realizar 
tratamento de diálise 2-3 semanas após a sua 
implantação; contudo alguns (Enxertos de canulação 
precoce - early cannulation grafts) podem ser utilizados 
um dia após a sua implantação (ver Figura 2)
• A Fístula Arteriovenosa geralmente pode ser usada 
para realizar tratamento de diálise entre 6-12 semanas 
após a sua criação, em circunstâncias selecionadas, 
pode ser utilizada 4 semanas após criação (ver Figura 
3)
A escolha do AV depende do estado vascular e do estado 
clínico da pessoa doente bem como do tempo disponível até 
ao início do tratamento de hemodiálise.
Atualmente as guidelines recomendam a FAV como o gold 
standard para acesso de hemodiálise, em detrimento do CVC 
e do EAV.
Quando comparada com o CVC ou o EAV, a FAV é 
associada a:
• Maior longevidade e menores taxas de complicações
• Menos episódios de trombose e infeções
• Dose de diálise ideal
• Menor número de hospitalizações
• Menores Custos
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Acessos Vasculares para Hemodiálise
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Figura 1. Cateter Venoso Central
Figura 2. Enxerto Arteriovenoso
Figura 3. Fistula Arteriovenosa
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Fístula 
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
6 Fístula Arteriovenosa
Uma FAV é uma “ligação construída cirurgicamente 
entre uma artéria anastomosada a uma veia justaposta 
(próximas), permitindo que o sangue arterial de alta pressão 
flua diretamente para a veia causando o seu alargamento 
e espessamento da sua parede”1. Este procedimento é 
conhecido como arterialização seguido de maturação da 
veia, necessário para proporcionar ao AV um fluxo de sangue 
adequado para hemodiálise e resistência suficientes para uma 
canulação eficaz. O vaso a jusante (outflow) deve idealmente 
localizar-se à superfície cutânea ou ser superficializado 
cirurgicamente1.
A construção de uma FAV com bom funcionamento não é 
simples de conseguir e por vezes requer correções funcionais 
- mesmo antes da primeira utilização. Portanto, uma FAV deve 
ser criada o mais cedo possível, de preferência até 6 meses 
antes da primeira utilização.2
6.1 Momento para a construção da Fístula Arteriovenosa 
É fortemente recomendado o encaminhamento precoce das 
pessoas com doença renal crónica (DRC) para um nefrologis-
ta e/ou cirurgião vascular. Essa abordagem ajuda a preservar 
os futuros locais para o AV e proporciona tempo suficiente 
para planear a sua construção e uma maturação adequada.3
Recomendações baseadas na Taxa de Filtração Glomerular 
(TFG):
• TFG <30 mL/min/1,73 m2 - iniciar ensino ao doente 
e família sobre a Insuficiência Renal Crónica 
(IRC) estadio 5, incluindo as opções terapêuticas, 
nomeadamente o transplante, as alternativas de 
diálise, e respetivos acessos;
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Fístula Arteriovenosa 
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• TFG ~ 20 mL/min/1,73 m2 - ponderar a criação de 
acesso para diálise (FAV, cateter peritoneal) e dar 
início ao procedimento para a lista de transplante;
• TFG ≤10 mL/min/1,73 m2 - iniciar diálise de acordo 
com a avaliação do nefrologista.
Os doentes com IRC estadio 4 ou aqueles que apresentam 
uma TFG em rápida deterioração, devem ser acompanhados 
por um nefrologista que fará a avaliação de necessidade de 
início de Terapia Renal Substitutiva (TRS). Se a hemodiálise 
for a opção de tratamento preferida, a decisão sobre qual o AV 
mais adequado deve ser tomada em simultâneo.
Uma avaliação completa do doente é recomendada antes da 
criação de uma FAV (Tabela 1).3
Tabela 1. Recomendações para avaliação do doente antes da criação da Fístula Arteriovenosa
Aspetos a considerar Racional
História prévia de 
CVC, pacemaker
Antecedentes de 
implantação de 
cateter arterial 
ou periférico (ex.: 
doença oncológica)
Associado a estenose da veia subclávia
Canulações repetidas dos vasos dos 
membros superiores podem causar danos 
e limitar a construção de uma FAV
Diabetes Mellitus
Pessoas com diabetes têm maior risco de 
desenvolver doença vascular periférica 
(DVP). Esta ocorre quando placas 
ateroscleróticas, compostas de colesterol 
e outras substâncias gordas presentes no 
sangue, se acumulam nas paredes das 
artérias, limitando o fluxo de sangue.
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
Aspetos a considerar Racional
Terapia 
anticoagulante 
ou distúrbios 
hemorreológicos 
Complicações durante o uso da FAV, 
como hemorragia após o tratamento e 
distúrbios hemorreológicos 
Insuficiência cardíaca 
congestiva (ICC)
Pode ser exacerbada devido ao fluxo 
sanguíneo adicional exigido pela FAV
Substituição de 
válvula cardíaca
Pode levar ao aumento do risco de 
infeções cardíacas
Comorbilidades 
que reduzem a 
expectativa de vida
Possibilidade de ocorrer o óbito da 
pessoa doente antes da FAV estar pronta 
para ser usada
Trauma ou cirurgia 
anterior nos 
membros superiores, 
tórax ou no pescoço
Pode prejudicar os vasos sanguíneos dos 
braços
O braço dominante
O braço dominante deve ser evitado, sepossível, para minimizar o impacto na 
qualidade de vida dos doentes
Antecipação de um 
transplante de rim de 
um doador vivo
Uma FAV pode não ser necessária; um 
CVC ou um Cateter de Diálise Peritoneal 
pode ser suficiente para um curto período 
de tempo antes do transplante.
Exame físico e Eco-
Doppler das artérias 
e veias dos braços
Avaliar a condição do sistema de vasos 
sanguíneos, em particular veias colaterais 
nas extremidades
Avaliação do edema 
nos braços
Edema indica problemas de fluxo venoso 
que podem limitar o desenvolvimento de 
uma FAV
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Aspetos a considerar Racional
Compatibilidade do 
membro (dimensão) 
e presença de 
cicatrizes
Avaliar se há espaço suficiente para 
canular
Belonofobia (medo 
de injeções, agulhas)
Pode aumentar as dificuldades 
associadas à canulação. (A diálise 
peritoneal pode ser uma alternativa)
Índice de massa 
corporal (IMC) 
superior a 35 kg/m2
É necessária uma avaliação cuidadosa 
das veias em doentes obesos. Pode ser 
necessária transposição do vaso
Género
Diferenças entre os géneros podem em 
parte ser devidas ao menor diâmetro dos 
vasos em mulheres. No entanto, mesmo 
quando é realizado um mapeamento 
vascular pré-operatório de rotina de forma 
a selecionar os vasos com diâmetro 
adequados, um amadurecimento com 
sucesso de uma FAV nas mulheres tem 
menos sucesso comparativamente aos 
homens4.
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
6.2 Seleção dos Vasos
6.2.1 Artéria
A principal artéria do braço é a artéria braquial que vai do 
ombro até ao cotovelo, ramificando-se posteriormente em 
duas outras artérias - a radial e ulnar - que mais tarde se sub-
dividem em artérias menores (ver Figura 4). Uma FAV pode 
ser criada ao longo destas artérias, dependendo do sistema 
cardiovascular do doente e respetiva avaliação instrumental 
(mapeamento vascular).5,6
Figura 4. Anatomia dos vasos sanguíneos no braço
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Requisitos da artéria para a criação de uma FAV:
• Entrada desobstruída, com bom débito, no vaso 
arterial selecionado;
• Arco palmar patente;
• Presença no local planeado da anastomose de um 
diâmetro luminal de 2,0 mm ou superior;
• O vaso possuir a capacidade de se dilatar após a 
criação da FAV, que é por vezes um requisito mais 
importante do que o próprio diâmetro do vaso.4
6.2.2 Veia
Existem no braço diversas veias com potencial para poderem 
ser utilizadas, como descrito no texto abaixo:
• Na extremidade, encontram-se a veia radial, a ulnar e 
veias interósseas;
• As veias basílica e cefálica, que são superficiais, 
convergem para a veia axilar; no entanto, podem-se 
encontrar diversas variações anatómicas;
• A nível mais proximal, a veia axilar, que tem origem 
na borda inferior do músculo teres maior e com 
continuidade com a veia braquial.
Requisitos da veia para a criação de uma FAV:
• Boa drenagem venosa com a veia selecionada 
desobstruída;
• Diâmetro luminal do vaso de saída de ≥2,5 mm;
• Um segmento em linha reta adequado para canulação 
segura;
• Profundidade da veia inferior a 1 cm da superfície da 
pele;
• Saída direta do fluxo sanguíneo venoso para as veias 
centrais
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Manual de boas práticas de enfermagem
6.3 Localização para criação de uma Fístula Arteriovenosa
Uma diálise bem-sucedida começa com a presença de bons 
acessos vasculares5. Para se obter uma FAV funcionante, 
é essencial a realização de uma avaliação pré-operatória 
minuciosa levada a cabo pela equipa de saúde multidisciplinar, 
idealmente composta por um nefrologista, um cirurgião 
vascular, um radiologista e um enfermeiro de diálise.
Figura 5. Anatomia das artérias e veias no braço e pontos de criação de fístula
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Como primeira escolha, um acesso vascular deve ser cons-
truído no membro superior não dominante e o mais distal pos-
sível, de forma a que, futuramente e caso seja necessário, se 
possa construir um novo acesso mais proximal (ver 
figura 5)4. Os locais para a criação de uma FAV podem ser:
• FAV na base do polegar (rádio-cefálica)
• FAV Brescia-Cimino localizada no pulso (rádio 
cefálica);
• FAV no antebraço, ramo dorsal da cefálica;
• FAV Braquiocefálica (meio do antebraço);
• FAV Antecubital;
• FAV Cefálica, ao nível do cotovelo;
• FAV Basílica transposta.
6.4 Tipos de Anastomose
Tabela 2. Tipos de anastomoses recomendadas 6,7
Tipo de 
anastomose Vantagens Desvantagens
Latero-
Lateral (ver 
Figura 6)
Tecnicamente é a 
mais fácil de realizar.
Só é possível se a artéria 
e a veia se encontrarem 
muito próximas.
É a técnica com mais 
probabilidade de originar 
hipertensão venosa 
da mão, por ação das 
válvulas venosas que 
impedem a inversão do 
fluxo de sangue venoso 
na mão, pelo menos nos 
primeiros meses.
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
Tipo de 
anastomose Vantagens Desvantagens
Termino-
Terminal 
(técnica usada 
na década 
de 1970; 
devido às 
desvantagens 
associadas 
encontra-
se hoje em 
desuso) 
(ver Figura 7)
O fluxo da FAV evita 
o desenvolvimento 
de um estado hiper-
circulatório. 
Tecnicamente mais 
exigente quando existem 
grandes diferenças nos 
diâmetros luminais entre a 
artéria e a veia. 
Maior propensão a 
isquemia da mão, 
especialmente em 
pessoas com diabetes e/
ou idosas. 
Se ocorrer trombose 
venosa, esta irá ser 
extensível à artéria da 
FAV. 
Menor fluxo sanguíneo
Latero-
Terminal 
(técnica 
mais usada 
atualmente, 
sendo a 
variante mais 
amplamente 
aceite para 
construção de 
FAV) 
(ver Figura 8)
Solução ideal 
quando a artéria e a 
veia estão distantes 
e necessitam de ser 
aproximadas.
Não há ângulos 
agudos.
Trombose venosa 
afetará apenas o 
lado venoso da FAV.
Se for necessário 
uma revisão da FAV, 
é mais fácil criar uma 
nova anastomose 
proximal.
Torção ao transportar o 
segmento venoso para a 
artéria.
Tecnicamente mais difícil 
de construir
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Figura 6. Anastomose 
Latero-lateral
Figura 7. Anastomose 
Termino-terminal
Figura 8. Anastomose 
Latero-terminal
6.5 Maturação
Uma FAV primária deve estar amadurecida e pronta para 
ser canulada sem dificuldades, com um risco mínimo de 
infiltração, e ser capaz de fornecer o fluxo de sangue prescrito 
durante todo o procedimento de diálise.1
6.5.1 Processo de maturação
O fluxo sanguíneo aumenta imediatamente após a criação 
da FAV devido à vasodilatação e remodelação vascular, 
levando a:
• Redução de sheer stress, que retorna ao normal após 
cerca de 3 meses;
• Aumento progressivo do diâmetro da veia antecubital 
proximal;
• Nenhuma alteração na espessura da íntima;
• Aparência de hipertrofia excêntrica no lado venoso da 
FAV;
• Remodelação enquanto processo adaptativo da 
parede da veia, induzida pela reorganização de 
componentes celulares e extracelulares;
• Deformação das célulasendoteliais (devido à força de 
atrito gerada pela passagem do fluxo sanguíneo na 
superfície apical das células) na direção do fluxo de 
sangue, uma vez que estas células desempenham um 
papel central na remodelação adaptativa;
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Manual de boas práticas de enfermagem
• Aumento do diâmetro arterial devido ao fluxo elevado 
após a criação de uma FAV;
• Remodelação da artéria radial, sem hipertrofia arterial, 
apesar de um aumento significativo no diâmetro e 
fluxo sanguíneo
• A investigação mostra que um estado urémico em 
doentes com IRC tem apenas uma ligeira influência 
sobre a maturação da FAV.6
6.5.2 Tempo de maturação
O tempo necessário para amadurecimento de uma FAV varia 
de pessoa para pessoa. As European Renal Best Practice 
(ERBP) recomendam um período mínimo de maturação 
ideal de, pelo menos, 4 semanas. Um fluxo de sangue (>600 
mL/min) e um diâmetro (>5 mm) adequados, medidos por 
ultrassonografia, podem confirmar a maturação da FAV.
Nos EUA, a opinião geral é que 8-12 semanas serão necessárias 
para avaliar a eventual ocorrência de complicações.
Em contraste, na Europa, considera-se que todos os problemas 
ou complicações serão evidentes ao fim de 4 semanas e não 
é necessário esperar 8-12 semanas. No entanto, o momento 
adequado para usar a FAV depende da sua maturação, das 
características individuais da pessoa doente, situação de 
acesso vascular alternativo, e da experiência de canulação 
da equipa de enfermagem envolvida.2,3
A regra dos 6 (Avaliação do estado de maturação) 1,2
• O estado de maturação deve ser avaliado por um 
perito dentro de 6 semanas após a criação;
• O fluxo através do vaso deve ser ˃600 mL/min;
• O vaso deve apresentar um diâmetro de pelo 
menos 6 mm;
• O vaso deve encontrar-se a menos de 6 mm da 
superfície cutânea.
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Se após 6 semanas, o vaso não apresentar diâmetro suficiente 
para canular, a pessoa doente deve ser encaminhada 
para uma reavaliação (cirurgião vascular e/ou radiologista 
intervencionista/nefrologista). Poderão existir veias colaterais 
que necessitem de ser laqueadas ou a realização de um 
fistulograma para detetar a presença de alguma estenose.2,3 
6.6 Falha no amadurecimento de uma FAV
A falência primária (do processo de amadurecimento) de uma 
FAV ocorre até 3 semanas após a sua criação (Tabela 3). 
As evidências mostram que entre 28 e 53% das novas FAV 
nunca chegam a amadurecer.8
Um fluxo do acesso superior a 400 mL/min aos 1º e 7º dias 
após a criação da FAV, é considerado o melhor indicador de 
sucesso do processo de amadurecimento. Nos casos em 
que o fluxo seja inferior a 400 mL/min, as razões subjacentes 
devem ser identificadas o mais precocemente possível.4,7
Tabela 3. Causas de falha primária de uma FAV
Problema Causa Sinais e Sintomas
Avaliação/
Tratamento
Não 
maturação 
da veia de 
drenagem
Baixo fluxo 
arterial.
Veia de baixo 
calibre.
Aumento 
mínimo do 
tamanho da 
veia limitado 
à zona 
anastomótica
Frémito 
e sopro 
inaudíveis à 
auscultação.
Realização de 
ultrassonografia 
e/ou 
fistulograma 
para avaliar o 
fluxo e detetar 
a eventual 
presença de 
estenose.
Angioplastia 
ou revisão 
cirúrgica.
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Manual de boas práticas de enfermagem
Problema Causa Sinais e Sintomas
Avaliação/
Tratamento
Distúrbios 
na dinâmica 
do fluxo 
(geralmente 
estenose 
venosa)
Hipertensão 
venosa
Síndrome 
do túnel do 
carpo.
Aumento 
do retorno 
venoso.
Ingurgitamento 
dos vasos 
distais à 
anastomose. 
Ingurgitamento 
da veia 
polegar. 
Leito venoso 
cianótico. 
Edema da 
mão. 
Edema do 
braço, região 
torácica e face. 
Elevação do 
braço acima 
do nível do 
coração.
Angioplastia 
ou revisão 
cirúrgica.
Sem 
arterialização 
do lado venoso 
da FAV
Veias 
colaterais 
Estenose 
justa-
anastomótica 
entre a artéria 
e a veia
Uma oclusão 
da veia de 
drenagem 
altera a 
perceção 
do frémito 
(diminuído 
ou ausente), 
tornando-se 
pulsátil
Laqueação das 
veias colaterais.
Angioplastia 
ou revisão 
cirúrgica.
Infeção nas 3 
semanas após 
a construção
Infeções 
perioperató-
rias.
Febre e calor 
local, rubor e/
ou edema.
Antibioterapia.
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6.6.1 Avaliação instrumental do processo de maturação
O processo mais exato para avaliar o estado de 
amadurecimento de uma FAV é através da monitorização 
instrumental.
Estão disponíveis uma série de métodos de monitorização e 
vigilância da FAV (Tabela 4).
Tabela 4. Técnicas de monitorização e vigilância instrumental 2,9
Parâmetro Método
Pressões do AV Pressão Intra-acesso (PIA) 
Pressão Venosa Estática (PVE)
Pressão Venosa Dinâmica (PVD)
Recirculação 
(utilizando um método 
de diluição de base 
não-ureia)
Teste de diluição por ultrassom (TDU)
Débito sanguíneo da 
FAV
Eco-Doppler (DDU) 
(ultrassonografia com codificação por 
cores)
Angiografia por Ressonância Magnética 
(MRA) 
Medição da Variação do débito sanguíneo 
por Eco-Doppler (VFDU)
Diluição por ultrassom (Transonic)
Crit-line III (optodilution by ultrafiltration; 
(HemaMetrics)
Diluição por Bomba de Glucose (GPT) 
Diluição por ureia (UreaD)
Condutividade por dialisância (diferencial) 
In-line Dialysance (DD)
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
7 Higiene e controlo de infeção
Healthcare-Associated Infections (HCAIs) - referem-se a in-
feções associadas a cuidados de saúde e são reconhecidas 
mundialmente como uma das principais causas de morte. Um 
programa de higiene e controlo de infeção eficaz é essencial, 
sendo fundamental que os profissionais de saúde sejam trei-
nados adequadamente, dispondo de recursos/equipamentos 
necessários para realizar tarefas e procedimentos com segu-
rança e eficácia.
A infeção é a segunda causa mais comum de perda de uma 
FAV, após a estenose/trombose.10
Uma infeção numa FAV geralmente pode ser tratada com an-
tibióticos, mas em alguns casos mais graves, poderá ser ne-
cessária a construção de novo acesso.11 Assim, a melhor prá-
tica será a de implementação de uma política de prevenção e 
controlo de infeção nas unidades de diálise, de forma a mini-
mizar esta complicação.
Prevenção e controlo de infeção é um termo genérico utiliza-
do para as atividades destinadas a protegerem as pessoas 
contra as infeções hospitalares.12
As precauções padrão têm como finalidade prevenir a trans-
missão de agentes infeciosos, associados à prestação de 
cuidados, entre pessoas doentes e profissionais de saúde, 
devendo ser aplicadas na prestação de cuidados a todos os 
doentes, independentemente do seu estado de infeção e em 
todos os serviços de saúde. Elas baseiam-se no pressupos-
to de que todos os fluidos corporais, sangue, secreções, ex-
creções (exceto suor), pele não-intacta e membranas muco-
sas podem conter agentes infeciosos transmissíveis. 
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7.1 Higiene das mãos
As mãos dos Profissionais de Saúde são as principais 
responsáveis pela disseminação de infeções nosocomiais.
De acordo com as metas da Organização Mundial de Saúde 
(OMS), o cumprimento das boas práticas recomendadas visa 
essencialmente prevenir:
• Colonização, com possível infeção exógena das pessoas 
doentes;
• Infeção endógena e exógena nas pessoas doentes;
• Infeção nos Profissionais de Saúde;
• Colonização do ambiente de cuidados de saúde e 
Profissionais de Saúde.
O conceito dos 5 Momentos na Higiene das Mãos:
A Organização Mundial de Saúde (OMS)13 define cinco 
momentos de higiene das mãos, correspondendo ao 
conceito de zona do doente, área de prestação de cuidados 
de saúde e locais críticos, sendo aplicáveis a todas as 
atividades de prestação de cuidados de saúde:
1. Antes de tocar no doente;
2. Antes de uma tarefa limpa ou asséptica;
3. Após o risco de exposição a fluidos corporais;
4. Após tocar num doente;
5. Após tocar no ambiente em torno do doente.
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
De acordo com as recomendações do consenso da OMS, a 
higiene das mãos deve ser realizada rotineiramente com uma 
solução de limpeza à base de álcool.
Existem indicações de quando as mãos têm que ser lavadas 
com água e sabão.
Cada profissional de saúde tem que receber formação sobre 
quando usar cada um dos métodos de higiene das mãos e 
como executar as técnicas correspondentes.
Para assegurar que a higienização das mãos ou a lavagem 
das mãos seja realizada de forma eficaz, deve ser assegurado 
que a solução de base alcoólica ou que a água e sabão, 
respetivamente, cubra a totalidade da superfície das mãos e 
pulsos.
Anéis, relógios de pulso e pulseiras não devem ser usados 
durante a prestação de cuidados de saúde diretos ao doente. 
Apesar de desencorajado, a única exceção será o uso de anel 
plano e liso de casamento, que durante o ato de higienização/
lavagem das mãos deverá ser manipulado de forma que a 
pele por baixo seja limpa e seca.
Uma boa higienização das mãos e uma boa lavagem e 
manutenção da pele sobre a FAV limpas são das ações mais 
importantes relacionadas com o controlo de infeção. 
7.2 Equipamentos de proteção individual (EPI) e roupas 
de trabalho
Os EPI (luvas, máscaras, viseiras, toucas, aventais e batas) 
servem para proteger os profissionais de saúde de perigos e 
lesões evitáveis no desempenho de funções. Alguns EPI tais 
como as luvas, as máscaras e as toucas protegem quer as 
pessoas doentes, quer os profissionais de saúde: 
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• Deve ser assegurado que os EPI não representam 
um perigo para outros, por exemplo, estes devem ser 
mudados entre doentes;
• Os EPI devem ser removidos e descartados ou 
desinfetados após o término do ato;
• A higiene das mãos deve ser realizada após a remoção 
do EPI
7.2.1 Luvas
O uso de luvas numa unidade de saúde tem um duplo objetivo: 
• Proteger o profissional de saúde da exposição ao 
sangue e outros fluidos corporais;
• As luvas reduzem a disseminação de microrganismos 
das mãos dos profissionais de saúde para o ambiente, 
a transmissão entre os profissionais de saúde e 
doentes, e a transmissão entre pessoas doentes.
7.2.2 Proteções de boca, nariz, olhos e cabelo
As membranas mucosas dos olhos, nariz e boca requerem 
proteção especial durante as atividades de prestação de 
cuidados à pessoa doente e que sejam suscetíveis de gerar 
salpicos ou borrifos de sangue, fluidos corporais, secreções 
ou excreções. As membranas mucosas são mais facilmente 
penetradas pelos organismos patogénicos do que a pele 
intacta.
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
Portanto, uma viseira ou óculos de proteção devem ser usados 
durante a conexão e desconexão da FAV. O cabelo, ao ser 
protegido impede que eventuais fragmentos contaminem o AV 
e simultaneamente que seja sujeito a salpicos de sangue.
7.2.3 Aventais e Batas
Os aventais e batas fazem parte do EPI que é usado para 
cumprir com as precauções padrão14 ou precauções com 
contacto (para prevenir a transmissão de agentes infeciosos 
que são disseminados por contato direto ou indireto com a 
pessoa doente ou zona do doente e para os quais a transmissão 
não pode ser interrompida apenas com a implementação de 
precauções padrão.
7.2.4 Uniformes
Os uniformes não são considerados EPI. Não protegem 
contra os fluidos porque o tecido (normalmente algodão) é 
permeável. No entanto, servem um duplo objetivo: fornecem 
ao profissional de saúde um vestuário profissional que o apoia 
na execução do seu trabalho na unidade de diálise ao mesmo 
tempo que previnem a contaminação cruzada entre o local 
de trabalho e a comunidade. Também transmitem à pessoa 
doente uma imagem profissional.
Não realizar quaisquer atividades sem uma higiene 
adequada das mãos. Usar sempre os equipamentos 
de proteção individual.
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8 Canulação da Fístula Arteriovenosa
O objetivo deve ser o de canular sempre com a máxima 
segurança sem causar danos à linha de vida do doente. 
Deve-se assegurar que todos os membros da equipa de 
diálise compreendam e dominem os conceitos e fundamentos 
de uma FAV. Os princípios fundamentais do AV devem ser 
usados para ajudar a treinar todos os membros da equipa 
de diálise, a fim de melhorar a qualidade no atendimento 
que os doentes de diálise recebem. Existe por isso uma 
demanda constante de os enfermeiros continuarem a adquirir 
conhecimentos através da pesquisa e do ensino contínuo de 
enfermagem.15
Uma canulação adequada é um aspeto fundamental na 
manutenção e preservação de uma FAV 
em bom estado de funcionamento
8.1 Competências e responsabilidades
A FAV é um capítulo complexo em cuidados de diálise. 
Prolongar a vida e patência da FAV são objetivos importantes. 
É assim indispensável ter enfermeiros de diálise altamente 
qualificados para assegurar que cada procedimento 
de canulação seja realizado, com um mínimo, ou sem 
complicações.
Em cada sessão de diálise, e antes de cada canulação, será 
necessário assegurar que a FAV da pessoa doente está 
funcionante e sem problemas, de forma a obter-se o fluxo 
de sangue ótimo garantindo assim uma diálise adequada. As 
competências e responsabilidades para atingir este objetivo 
são as seguintes: 
Enfermeiro
• Competências na avaliação da FAV;
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• Competências nas técnicas de canulação e cuidados;
• Competências na gestão de complicações da FAV;
• Competências na educação da pessoa doente sobre 
a sua FAV;
• Responsabilidade de assegurar conforto e segurança 
à pessoa doente;
• Dever de informação e documentação de todas as 
complicações relacionadas com a FAV;
• Dever de interatividade e comunicação com a equipa 
médica de forma a identificar, reencaminhar e gerir 
eventuais complicações de forma atempada.
Médico
• Responsabilidade de proporcionar uma prescrição 
ideal para a preservação da FAV;
• Responsabilidade pela gestão eficaz de complicações. 
8.2 Preparação e avaliação
Os procedimentos têm lugar na sala de tratamento de 
hemodiálise, garantindo as condições ideais para a realização 
dos mesmos, sob a supervisão de um enfermeiro de diálise. 
A avaliação adequada antes do início do tratamento permitirá 
a identificação de potenciais problemas que possam vir a 
surgir durante o tratamento. O enfermeiro deve realizar uma 
entrevista inicial e escutar a pessoa doente com atenção, 
de forma a detetar quaisquer alterações que possam ser 
importantes. 
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Manual de boas práticas de enfermagem
8.2.1 Preparação 
8.2.1.1 Ambiente
• A sala deve estar limpa, janelas fechadas, cadeira/
cama e máquina de diálise na posição correta;
• Cada sala de hemodiálise/secção deve ter um número 
adequado de:
* Lavatórios com água corrente, dispensadores 
automáticos de sabão e toalhetes de papel 
descartáveis;
* Dispensadores de desinfetantes de base alcoólica; 
• As superfícies e equipamentos utilizados para a 
preparação dos procedimentos devem ser limpos e 
desinfetados antes e após cada utilização;
• Os materiais necessários devem ser colocados sobre 
as superfícies já desinfetadas;
• Iluminação adequada durante o processo de conexão 
e desconexão.
8.2.1.2 Equipamento
• Estetoscópio
8.2.1.3 Materiais
• Antissético;
• Campos esterilizados;
• Luvas;
• Compressas esterilizadas;
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• Adesivo;
• Seringas (ex.: priming das agulhas de diálise ou 
colheitas de sangue, se necessário);
• Tubos para colheita de sangue, se necessário;
• Agulhas (para solução salina estéril a 0,9%, se 
necessário);
• Garrote;
• Agulhas de diálise (ver tabela 5)
• Contentor de resíduos (Grupos II e III);
• Contentor de cortantes/perfurantes (Grupo IV);
• Medicação ex.: anticoagulante de acordo com a 
prescrição clínica.
É recomendado o uso de kits com todo o material necessário 
pré definido para a conexão e desconexão
Tabela 5. Recomendação do calibre da agulha em função do débito de sangue 
Débito de sangue Calibre da agulha
<300 mL/min 17 gauge
300–350 mL/min 16 gauge
350–450 mL/min 15 gauge
>450 mL/min 14 gauge
8.2.1.4 Enfermeiro
• Lavar e secar as mãos de acordo com as 
recomendações da OMS e utilizar EPI (ver o capítulo 
7.2);
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• Colocar os materiais necessários na superfície 
desinfetada;
• Certificar-se de que a pessoa doente se encontra 
relaxada e sentada confortavelmente;
• Explicar à pessoa doente todos os procedimentos 
ou atividades de rotina e não rotineiras, conforme 
necessário.
8.2.1.5 Pessoa doente 
• Usar roupas confortáveis (remover joias ou adornos 
se necessário);
• Lavar o braço do acesso vascular com água e sabão 
(ver Figura 9). Se não for capaz, deve ser assistido 
pelo enfermeiro;
• Certificar-se de que a FAV é facilmente acessível.
Figura 9. Lavagem do membro do AV
8.2.2 Avaliação
Deve ser realizada uma avaliação física à FAV antes de cada 
canulação independentemente da data da sua construção. 
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No caso de o enfermeiro não se encontrar familiarizado com a 
FAV da pessoa doente, deve procurar ajuda/aconselhamento 
de um enfermeiro experiente e verificar os dados clínicos 
sobre o acesso vascular.
É importante que o exame físico à FAV seja realizado, de 
forma a atestar a sua boa funcionalidade e detetar possíveis 
sinais de complicações (como indicado na Tabela 6).
Tabela 6. Monitorização clínica da fístula arteriovenosa
Ação Sinais possíveis
Olhar – 
observar8 
(ver Figura 10)
Edema, rubor, equimose, hematoma, erupção 
cutânea ou soluções de continuidade, 
hemorragia, outro exsudado, aneurisma ou 
pseudoaneurisma
Sentir – palpar 
(ver Figura 11)
Características do pulso, alterações de 
temperatura, calor atípico, dureza do vaso
Direção do fluxo, características de fluxo ao 
longo da fístula (frémito vs. pulsatilidade)
N.B. O frémito deve ser sentido como uma 
vibração contínua, não como uma pulsação 
forte
Ouvir – auscultar 
(ver Figura 12)
Auscultar o sopro ao longo da FAV e avaliar a 
qualidade do som e a sua amplitude
N.B. O sopro - um chiado semelhante a 
um sopro de ar - deve ser forte e contínuo; 
cada som ligado ao anterior
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Em caso de ausência de sopro e/ou frémito, NÃO canular a FAV!
Figura 10. Olhar - observar Figura 11. Sentir – palpar Figura 12. Ouvir – auscultar
Documentar cada avaliação e relatar qualquer alteração 
ao enfermeiro chefe e/ou médico
8.2.3 Preparação para canulação da fístula arteriovenosa
A preparação dos locais de canulação, quer pela pessoa 
doente quer pelo enfermeiro, reduzem a probabilidade de 
infeção. O local exato a canular deverá ser selecionado antes 
da preparação/desinfeção final da pele no local da FAV.
Preparação da pele no local da FAV: 
• Limpar e desinfetar a pele da pessoa doente com uma 
solução adequada;
• Desinfetar o local da FAV antes do ato de canulação 
aproximadamente durante 30-60 segundos. Deixar 
secar ao ar por 30-60 segundos. Seguir as instruções 
do fabricante sobre o tempo adequado de contacto;
• Começar o ato mecânico de desinfeção no local de 
punção escolhido, efetuando um movimento de fricção 
circular em espiral, o que removerá microrganismos 
para fora do local selecionado (ver a Figura 13);
• Repetir todo o processo de preparação da pele se o 
local selecionado for tocado quer pela própria pessoa, 
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quer pelo enfermeiro ou outro profissional antes da 
canulação ser efetuada.
• Se usar a técnica de canulação em botoeira, desinfetar 
cuidadosamente o local antes e após a remoção da 
crosta
Figura 13. Preparação da pele para canulação
8.3 Primeira canulação
Uma FAV recém-criada deve ter um tempo de maturação 
mínimo de pelo menos 4 semanas antes de se ponderar a 
primeira canulação. Nas primeiras diálises com recurso a uma 
nova FAV, devem ser redobrados os cuidados.
8.3.1 Procedimento 
Para uma canulação bem-sucedida de uma FAV nova, são 
necessárias as seguintes etapas:
• Avaliar o estado de maturação da FAV e obter 
prescrição de canulação do médico responsável antes 
de iniciar o procedimento; 
• Explicar o procedimento à pessoa doente, ajudando-a 
a superar qualquer medo da canulação inicial;
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• As primeiras canulações de uma FAV, apenas devem 
ser realizadas por enfermeiros experientes;
• Use um garrote ou outra técnica de ingurgitamento do 
vaso (por exemplo, pedir à pessoa doente ou a um 
membro da equipa de saúde para comprimir o braço);
• Use inicialmente agulhas de calibre 17G ou 16G (ver 
a Figura 14);
• Puncione sempre a uma distância mínima de 4-5 cm 
da anastomose. 
• Quando um CVC ainda se encontra presente e a FAV 
ainda não está suficientemente desenvolvida, pode 
ser considerado o início da sua utilização. Caso seja 
prescrito, poderá ser usado um dos lúmens do CVC 
para a linha venosa e a FAV para a linha arterial - usar 
agulha de diálise 16G-17G (ver a Figura 15).
Apenas os enfermeiros experientes e com competências 
adquiridas nas melhores práticas de canulação deverão 
realizar as primeiras punções de uma FAV
Figura 14. 
Primeira canulação com duas agulhas
Figura 15. 
Primeira canulação com uma agulha e usando o CVC
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• A agulha venosa deve sempre ser colocada na direção 
do fluxo de sangue. A agulha arterial, nalgumas 
circunstâncias, poderá ser orientada em qualquer dos 
sentidos:
 * Anterógrada – agulha arterial orientada no sentido 
do fluxo de sangue;
 * Retrógrada – agulha arterial orientada contra o 
sentido do fluxo de sangue;
• Fixar e apoiar o acesso usando uma das seguintes 
técnicas:
 * A técnica de "três pontos" (ver Figura 16):
 - Estabilizar o acesso com o polegar e o indicador;
 - Fazer tração da pele firmemente em sentido 
contrário ao que a agulha será introduzida;
 - Comprimir a derme e a epiderme, facilitando o 
ato de canulação e permitindo uma interrupção 
temporária da dor;
Figura 16. A técnica dos "três pontos"
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 * A técnica em 'L':
 - Manter o polegar e o dedo indicador como um 'L';
 - O polegar deve segurar a pele sobre a FAV e o 
dedo indicador deve estabilizar e comprimir a FAV, 
exercendo-se tração da pele entre os dedos (ver 
Figura 17);
Figura 17. A técnica em 'L'
• Inserção da agulha:
 * Usar um ângulo de aproximadamente 20-35º de 
inserção em função da profundidade do acesso (o 
ângulo de inserção é medido a partir da pele para 
a base de agulha. A agulha penetra inicialmente a 
pele e o tecido sobre o vaso da FAV e de seguida, o 
próprio vaso):
 - Um ângulo menos acentuado aumenta o risco de 
arrastar a área de corte da agulha ao longo da 
superfície do vaso;
 - Ângulos mais inclinados aumentam o risco de 
perfuração da parede posterior do vaso
• Progressão da agulha:
 * Após a extremidade da agulha ter penetrado a FAV, 
observa-se um refluxo de sangue na tubuladura da 
agulha. Progredir com a agulha lentamente com 
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uma pressão mínima e com o bisel da agulha voltado 
para cima ou para baixo, em função do sentido da 
canulação (anterógrada ou retrógrada)
 * Não fazer rotação da agulha em 180º, uma vez que 
pode provocar uma dilatação do local de inserção e 
originar hemorragia durante a diálise, além de poder 
lacerar a íntima do vaso.
• Aconselhar a pessoa doente a não mover o braço 
da FAV durante a canulação/tratamento, para evitar 
infiltração para os tecidos adjacentes à FAV 
• Evitar a rotação das agulhas de diálise
• Evitar ajustes prolongados das agulhas
• Em caso de necessidade de canulações adicionais, 
remover se possível a agulha usada na punção não 
sucedida, descartando-a corretamente e em seguida 
inserir uma agulha nova.
• Fixação das agulhas com tiras de adesivo:
 * Fixar a agulha no final da inserção (preferentemente 
respeitando o angulo em que se encontra no final da 
progressão no vaso)
 * Para evitar que o bisel se mobilize, NÃO pressionar 
sobre o trajeto da agulha, uma vez que poderão 
ocorrer danos da íntima do vaso
 * Fixar a agulha usando um mínimo de três tiras 
de adesivo: uma para fixar as aletas à pele, uma 
segunda passando sob o tubo e sobre a primeira 
tira, para ancorar a agulha e uma terceira para fixar 
o tubo da agulha (ver Figura 18).
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Figura 18. Fixação das agulhas de diálise 
8.4 Técnicas de canulação
Um dos procedimentos mais importantes nas atividades 
diárias de um enfermeiro de diálise é a canulação da FAV, 
sendo executada várias vezes ao longo de um dia de trabalho. 
A escolha adequada do local de canulação e da técnica a 
utilizar são fatores fundamentais para uma diálise ótima, e 
para a satisfação e conforto do doente.
A canulação da FAV deve ser realizada usando uma das 
técnicas:
• Em escada (Rope ladder)
• Em botoeira (Buttonhole)
• Em área
A técnica ideal ainda não foi estabelecida, mas a área é a 
menos recomendada.PR
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Não canular na área de um aneurisma
Recomenda-se que:
• A canulação arterial seja realizada primeiro
• O acesso seja mantido visível em todos os momentos 
do tratamento de diálise
• Os mesmos locais de canulação não sejam usados 
num período de duas semanas (exceto na técnica 
em botoeira)
• Os novos locais de canulação sejam a pelo menos 
3 mm de distância dos locais anteriores, salvo 
disposição em contrário no plano de tratamento do 
doente (por exemplo, na técnica em botoeira)
• As extremidades das agulhas sejam colocadas pelo 
menos a 5 cm de distância, se possível
8.4.1 Técnica em escada
A técnica em escada é também conhecida como a técnica de 
rotação dos locais de canulação:
• Para cada canulação, é selecionado um novo local a 
5 mm do local anterior, usando-se toda a extensão do 
comprimento da FAV (ver Figura 19).
Vantagens:
• Redução do risco de formação de aneurismas.
• Permite a cicatrização dos locais de canulação 
anteriores.
• Baixo risco de infeção.
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Desvantagens:
• Técnica de canulação mais dolorosa;
• Formação de cicatrizes ao longo do trajeto da FAV;
• Risco de falência da FAV devido à ocorrência de 
canulações mal sucedidas.
Figura 19. Técnica em escada
Exemplo de execução correta da técnica em escada: 
Arterial (A) e Venosa (V): A1 e V1; A2 e V2; A3 e V3; A4 e V4; A5 e V5
Antes de Canular
• Preparar a unidade do doente (ver o Capítulo 8.2)
• Preparar o material necessário (ver o Capítulo 8.2)
• Considerar os requisitos de higiene (ver o Capítulo 7)
• Preparar a pessoa doente (ver o Capítulo 8.2)
• Avaliar a FAV (ver o Capítulo 8.2).
Técnica
• Usar o garrote ou outra técnica para ingurgitamento 
do vaso (por exemplo, pedir à pessoa doente ou a um 
membro da equipa para comprimir o braço)
• Usar a técnica dos “três pontos” ou em “L” para 
estabilizar o vaso (ver Figuras 16 e 17);
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