Urgência e emergência: intoxicações medicamentosas

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Int�icaçõe� medicament�a�
Definiçã�
Efeito dose-dependente que pode ocorrer
após exposição a gente tóxico.
Princípi� d� t�icidad�
Principais causas
Overdose intencional
Intoxicação acidental em crianças
Drogas de abuso ilícitas
Intoxicação crônica
Exposição a agentes farmacêuticos em doses
supra terapêuticas
Exposições químicas ambientais
Produtos industriais e agrícolas
É preciso reconhecer o cenário onde pode
haver toxicidade imediata ou retardada.
Qualquer evento agudo pode ser um sinal de
intoxicação.
Iniciar descontaminação, aumentar
eliminação de drogas e administrar antídoto
quando indicado.
Quadr� clínic�
1. Colete a melhor história clínica
possível:
Qual é o agente?
Qual a via de exposição?
Quantidade ingerida?
Possível co-ingestão?
Momento de exposição?
2. Anamnese:
Convocar amigos, familiares, vizinhos,
pessoas que conhecam o histórico e o
ambiente do doente.
Qual o histórico do paciente? Investigar
depressão, tentativas de suicídios,
medicações utilizadas e limiar de
toxicidade de cada uma.
3. Investigação do local:
Frascos de medicamentos presentes na
cena, medicamentos prescritos,
situações prévias semelhantes.
�am� físic�
Pacientes intoxicados geralmente não são
colaborativos.
Dados observacionais são extremamente
importantes para a condução do caso.
Sinais vitais:
➔ FC, FR, temperatura, oximetria de pulso
➔ pele, mucosas, grau de umidade
➔ track marks e skin poppins (abuso de
drogas injetáveis)
Exame neurológico:
➔ deve ser completo
➔ analisar reflexos
➔ analisar tônus
Exame oftalmológico:
➔ pupilas midriáticas: olhos bem abertos
para o perigo (luta ou fuga) → ativação
do SNS
➔ pupilas com miose: pupilas pequenas →
ativação do SNP
Drogas que podem causar midríase
Simpaticomiméticos: cafeína, efedrina,
cocaína e anfetamina
Anticolinérgicos: atropina, escopolamina,
antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos,
agentes antiparkinsonianos, relaxantes
musculares, antiespasmódicos, plantas
alcalóides
Abstinência de anticolinérgicos: LSD,
mescalina, psilocibina, álcool, nicotina, IMAO,
abstinência
Drogas que podem causar miose
Simpaticomiméticos sedativos hipnóticos
Opióides
Nistagmo:
➔ “batedeira nos olhos”
➔ pode ser causado por: barbitúricos,
carbamazepina, fenitoína, litio, etanol,
organofosforados, IMAO, quetamina
T�índrome�
Podem ser de amplo espectro. O primeiro
passo é distinguir uma síndrome excitatória
de uma depressiva.
Síndrome excitatória: taquicardia, elevação
da PA, midríase e hipertermia.
Geralmente causada por: anticolinérgicos
(escopolamina, atropina),
simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas,
efedrina), alucinógenos centrais (ecstasy) e
abstinência.
→ anticolinérgica e simpaticomimética.
Achados Anticolinérgica Simpaticomimética
FC ↑ ↑
NC ↓ agitado
Pele e
mucosas
flushing,
rubor / secas
pegajosa / pálida
/ úmida
T. axilar ↑ ↑
Pupilas midriáticas midriáticas
PA ↓ ↑
Síndrome depressiva: alteração do estado
mental, hipotensão, FC, FR e temperatura
corporal diminuídas.
Geralmente causada por: colinérgicos
(organofosforados, inseticidas),
simpaticolíticos, opióides, álcool, sedativos
hipnóticos.
→ colinérgica, opioide, sedativo-hipnótica.
Achados Colinérgica Opioide e
Sedativo-hipnótica
PA ↑ (nicotínico) ou
↓ (muscarínico)
↓
FC ↑ (nicotínico) ou
↓ (muscarínico)
↓
T normal ↓
Outro SLUDGE hiporreflexia
→ SLUDGE:
- Salivação
- Lacrimação
- Urinação
- Defecação
- Gastrointestinais sintomas
- Êmese
Síndrome mista (excitatória + depressiva):
conjunto de sinais e sintomas baseados em
processos autonômicos e neuroquímicos.
Direcionar � manej� � � tratament�
Para isso, é preciso classificar o paciente em
uma das 5 entidades:
Síndromes
excitatórias
1. Anticolinérgica
2. Simpaticomimética
Síndromes
depressoras
3. Colinérgica
4. Sedativas/hipnóticas
5. Opioides
Simpaticomimética:
Estado de excesso simpatomimético,
tipicamente causa os efeitos esperados da
reação de “luta ou fuga”.
● estímulo simpático
● luta ou fuga
● hipertensão, taquicardia, taquipnéia,
hipertermia, diaforese, midríase
● alterações no débito cardíaco
● redução do enchimento diastólico
● arritmogênese, colapso circulatório e
choque
→ causada por: anfetamina, cafeína, cocaína,
efedrina, teofilina.
Anticolinérgica:
Bloqueia o tônus colinérgico normal, resulta
em uma alteração no equilíbrio
homeostático normal SNA. Isso permite que
o componente simpático funcione sem
oposição, gerando um estado
simpatomimético relativo.
● fármacos antimuscarínicos
● desequilíbrio simpático e
parassimpático
● estado simpatomimético relativo
● alteração do nível de consciência,
delírio, hipertermia, midríase, rubor
cutâneo
● mucosas e peles secas
● retenção urinária
● diminuição da peristalse
→ causada por: anti-histamínicos,
antiparkinsonianos, atropina,
ciclobenzaprina, escopolamina, tricíclicos,
cogumelos.
OBS: muitos dos sintomas atribuíveis à
toxíndrome anticolinérgica, incluindo
delírio, hipertermia, midríase e rubor
cutâneo, compartilham semelhanças com a
simpaticomimética. Em contraste, como as
glândulas secretoras da pele e das
membranas mucosas são colinergicamente
inervadas, esses sistemas estão tipicamente
secos e não diaforéticos, como se
encontram na toxíndrome simpatomimética.
Colinérgica:
Resulta da superestimulação da porção
parassimpática do sistema nervoso
autônomo, que realiza as funções de
“descanso e digestão”. “Fluidos de todos os
orifícios”, como consequência do aumento
da secreção glandular.
● superestimulação parassimpática
● confusão mental e RNC
● fluidos de todos os orifícios
● aumento da secreção glandular
● broncoespasmo, fasciculação,
incontinência
→ causada por: carbamatos, fisostigmina,
nicotina e organofosforados.
→ É importante reconhecer rapidamente
esta toxíndrome porque os pacientes morrem
frequentemente de broncorreia excessiva,
efetivamente se afogando nas próprias
secreções.
Sedativas/hipnóticas:
Semelhante aos sedativos/hipnóticos, a
toxíndrome opioide também envolve miose,
sedação e drive respiratório diminuído.
● espectro variável a depender da via, do
agente e da sua potência
● RNC, miose, bradipneia, bradicardia,
depressão respiratória
● hipotermia por supressão do
metabolismo muscular
→ causada por: etanol, barbitúricos, benzo,
zolpidem.
Opioides:
Semelhantes aos sedativos/hipnóticos.
● envolve sedação e redução do drive
respiratório
● provoca miose pupilar (com exceção da
pentazocina e do propoxifeno)
→ causada por: fentanil, morfina, metadona,
oxicodona.
Síndrome serotoninérgica:
Estado de excesso serotoninérgico.
Geralmente ocorre dentro de horas a dias da
introdução de uma nova medicação.
As manifestações clínicas incluem:
● rebaixamento do nível de consciência
● hipertermia
● agitação
● hiperreflexia
● clônus
● diaforese
→ causada por: inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (ISRS) e inibidores
da monoamina oxidase (IMAOs),
antidepressivos tricíclicos e antipsicóticos
atípicos.
Síndrome neuroléptica maligna:
Semelhante a anterior, no entanto,
diferentemente da síndrome
serotoninérgica, os efeitos musculares
periféricos tendem a ser:
● rigidez
● hiporreflexia
Isto ocorre devido a depleção
dopaminérgica pelo uso de antagonistas da
dopamina, como antipsicóticos.
Evoluçã� clínic�
A evolução clínica divide-se em 3 etapas:
1. fase pré-clínica
2. fase tóxica
3. fase de resolução
Fase pré-clínica: após a exposição, antes do
aparecimento de sinais e sintomas.
→ objetivo da intervenção nessa etapa:
reduzir a toxicidade.
Fase tóxica: desde o início dos sintomas até
o pico das manifestações.
→ objetivo da intervenção nessa etapa:
estabilizar vias aéreas, ventilação,
estabilização hemodinâmica e administração
de antídotos.
Fase de resolução: desde o pico dos
sintomas até a resolução completa.
Manej�
1. Encurtar o período de toxicidade
➔ oferecer suporte clínico
➔ avaliação inicial
➔ ABCDE
➔ sinais vitais
➔ monitorização hemodinâmica
contínua
2. Descontaminação
➔ quanto mais cedo for realizada, menor
é a quantidade de droga absorvida
3. Localização: manejo varia de acordo com
a localizaçãoda contaminação.
Pele:
● retire roupas
● lavagem com água abundante
● área específica do PS para que não haja
contaminação
Olhos:
● anestesia local com anestésico tópico
● lavagem com SF 0.9% medial para
lateral
● avaliação oftalmológica por especialista
Ingesta oral:
● carvão ativado
● lavagem gástrica
Carvão ativado:
Mecanismo de ação do carvão ativado:
1. absorve os venenos ingeridos na luz
intestinal
2. cria complexo carvão-toxina
3. eliminação nas fezes
Deve ser administrado em até 2 horas após a
contaminação. Possui risco de efeitos
adversos e é reservado para toxicidade
grave. Sua eficácia reduz com o tempo.
→ químicos com carga ionizada: ácidos
minerais álcalis e sais dissociados do cianeto,
flúor, ferro não são bem absorvidos. O carvão
não é indicado nesses casos.
Dose: 1 g / kg diluído em água - VO.
Para ser administrado, o paciente deve estar
alerta e colaborativo.
Consultar centro de intoxicação.
Outra forma de administração é o carvão em
múltiplas doses. É indicado em casos de:
● RNC por carbamazepina, fenobarbital
ou fenitoína
● intoxicação por quinina, teofilina e
dapsona.
Dose inicial: 50g
Doses subsequentes: 25g de 2/2h ou 50g de
4/4h por 12 a 24h.
Lavagem gástrica:
Deve ser realizada em até 2 horas.
É mandatória a proteção de VA.
Contraindicações:
● cáusticos
● solventes
● sangramentos
● presença de antídoto
4. Acelerar a eliminação da droga.
Administrar antídoto quando disponível
(apenas 1% dos casos).
Realizar alcalinização da urina e hemodiálise
quando necessário.
Principai� int�icaçõe�
medicament�a�
Paracetamo�
Trata-se de um analgésico de ação central.
Possui propriedade antiinflamatória mínima.
Pouco comum no Brasil (utilizamos mais
dipirona).
Representa 42% dos casos de falência
hepática aguda e 4% dos casos de
intoxicação relacionada a fármacos nos EUA.
Fatores de risco para intoxicação:
● Idade > 40 anos.
● Redução da glutationa, que ocorre em
situações como:
➔ jejum
➔ doença hepática crônica
➔ má nutrição
A glutationa tem ação protetora sobre os
hepatócitos.
● Upregulation do citocromo P450, que
ocorre em situações como:
➔ após a ingestão de bebidas alcoólicas
➔ isoniazida
➔ rifampicina
➔ fenobarbital
Situações comuns:
Uso combinado de paracetamol e opioides
aumenta o risco de toxicidade.
Ingestão aguda de álcool (8 horas).
Doses hepatotóxicas:
200 mg/kg ou 10g em menos de 8 horas
(dose única).
Crianças: 250 mg/kg.
→ é mais provável que doses > 200 mg/kg
causem toxicidade.
Fisiopatologia:
O paracetamol possui metabolismo hepático
e excreção renal.
1. Doses tóxicas saturam as vias de
sulfatação e glicuronidação, que
deveriam fazer a conjugação e excreção
urinária.
2. Excedente gera aumento do
metabolismo pelo citocromo P450
cyp2e1
3. Aumento da formação de NAPQI
4. Esgota o glutation
5. Degradação dos hepatócitos.
6. Reação com constituintes celulares.
7. Injúria hepática em 24 a 48h.
→ glutation = glutationa. Protege os
hepatócitos.
Atenção:
Pacientes em uso crônico de álcool,
anticonvulsivantes e anti-tuberculosos
geram mais NAPQI.
Redução dos estoques de glutation pela
desnutrição ou uso crônico de álcool
aumentam NAPQI.
↓
Pode ocorrer IRA e pancreatite aguda.
Quadro clínico:
Primeiras horas:
● vômitos
● náuseas
● diaforese e palidez
De 24 a 72h:
● os sintomas começam a melhorar
De 72 a 96h:
● ápice dos sintomas
● pico das lesões hepáticas
● reaparecimento dos sintomas de forma
mais proeminente
● insuficiência hepática fulminante
● encefalopatia
● icterícia
● aumento das transaminases > 10 mil
● pode ocorrer acidose lática (bilirrubina
elevada)
● hipoglicemia
● prolongamento de TAP
● lesão renal aguda (geralmente necrose
tubular aguda)
→ quando tratado corretamente, recuperação
em 3 semanas.
Manifestações clínicas:
➔ elevação das transaminases
➔ prolongamento TP
➔ aumento da bilirrubina
➔ hepatotoxicidade
➔ dor no hipocôndrio direito
➔ pode haver hepatomegalia ou disfunção
renal
Diagnóstico:
Anamnese, exame físico e exames
complementares.
Dosar nível sérico de acetaminofeno no
primeiro dia.
➔ lesões graves: > 300 após 4 horas
Namograma de Rumack-Matthew.
➔ só pode ser utilizado quando
sabemos quando o medicamento foi
utilizado
➔ potencial toxicidade x nível sérico
➔ não pode ser utilizado > 24h depois
da overdose, momento
desconhecido ou história de
múltiplas ingestões
Tratamento:
Medidas gerais para intoxicação:
● carvão ativado se 1-2h após ingestão
● não fazer a lavagem gástrica de rotina
● antídoto: N-acetilcisteína IV ou VO
N-acetilcisteína:
A N-acetilcisteína promove o clareamento
do NAPQI e recuperação da síntese de
glutationa hepática, o que permite a
regeneração hepatocitária.
Quanto mais precocemente administrada,
maior a resposta obtida.
Melhor resposta nas primeira 8 a 10h após a
intoxicação.
Namograma de truck matthew e indicação
de N-acetilcisteína:
● N-acetilcisteína: síntese de glutation ou
união aos metabólitos tóxicos
● Via oral:
Dose de ataque → 140 mg/kg
Dose de manutenção → 70 mg/kg a
cada 4 horas até completar 15 a 20
doses (cerca de 3 dias)
● Intravenoso:
Dose de ataque → 150 mg/kg em 1 hora
diluído em 200 - 300 ml de SFO.9%.
Ou SG 5% → 12.5 mg/kg/h 4h e manter
6.25 mg/kg/h pelas próximas 16h.
Betabloqueadore�
Propranolol, atenolol, carvedilol, metoprolol.
Aplicação clínica: ICC, HAS, arritmias,
enxaquecas, dissecção aórtica, ansiedade e
DAC.
Fatores de risco:
● extremos de idade
● condições cardiovasculares de base
● overdose por formulações de liberação
estendida
Quadro clínico:
Amplo
● bradicardia
● hipotensão
● choque cardiogênico
● depressão do SNC
● alargamento de PR
● prolongamento de QRS ou QT
● BAV, bloqueio de ramo, bradicardia,
assistolia e arritmias
● broncoespasmo
● hiperpotassemia
● hipoglicemia
Tratamento:
A lavagem gastrointestinal pode gerar
estímulo vagal e exacerbação de
bradiarritmias, ou seja, não é indicada.
A atropina pode ser utilizada para
bradicardia sintomática.
Antídoto: glucagon!
O glucagon deve ser utilizado em pacientes
com bradicardia e hipotensão.
Gera estímulo de adenilato ciclase em
receptores beta, que resulta na liberação de
cálcio na musculatura lisa durante a
despolarização e contração.
2-5 mg em bolus lento + infusão contínua de
1-5 mg/h → pode repetir em casos de
ineficácia.
Gluconato de cálcio → pouca evidência.
É pouco provável que hipotensão e
bradicardia respondam aos fármacos que
atuam nos receptores beta-adrenérgicos
(ex. dopamina e isoproterenol), ao contrário,
o paciente deve receber dosagens elevadas
de glucagon 5 a 10 mg IV, seguido de mais 5
a 10 mg IV, seguido de 5 a 10 mg/h.
O glucagon é uma substância inotrópica
potente que não requer receptores
beta-adrenérgicos para ativar as células.
Quando o glucagon falha, o uso de
epinefrina por venóclise (gotejamento) pode
ser mais benéfico em aumentar a frequência
e a contratilidade cardíacas do que o
isoproterenol ou a dopamina.
Antidepressiv� tricíclic�
É a causa mais comum de intoxicação
medicamentosa nos países em
desenvolvimento. Mais comum em idosos
(também apresentam maior risco).
Exemplos: amitriptilina, imipramina,
nortriptilina, bupropiona, mirtazapina.
Dose de risco de morte: 10 - 20 mg/kg.
Possuem meia vida longa e imprevisível (7 -
58h).
Fisiopatologia:
Bloqueio da recaptação pré-sináptica das
monoaminas e de neurotransmissores
(noradrenalina, serotonina e dopamina). Isso
gera:
● efeitos adversos como: convulsões e
taquicardia
● efeito anticolinérgico
● efeito alfa adrenérgico → efeito
adverso: hipotensão
Ocorre também bloqueio dos receptores de
histamina.
Bloqueio dos canais de sódio.
Resulta em:
➔ depressão miocárdica
➔ prolongamento do QRS
➔ risco de taquiarritmias
Pico: 2 a 6 horas.
Eliminação: hepática.
Manifestações clínicas:
● sistemas neurológicos
➔ sedação e confusão mental
➔ letargia
➔ crises convulsivas e coma
● sistemas anticolinérgicos
➔ midríase
➔ retenção urinária e diminuição da
motilidade intestinal
➔ boca seca
Evolução: depende da dose.
Doses pequenas → anticolinérgico
Doses maiores → sistemas neurológicos e
hemodinâmicos
Cardiotoxicidade:Achados clássicos:
● taquiarritmias ventriculares
● atrasos na condução AV e
intraventricular
● bradicardia terminal
● desvio do QRS para a direita
● R > S ou R > 3 mm em AVr
● prolongamento do QRS e atraso da
condução do VD e intraventricular
● onda S profunda em D1 e AVL em onda
R e AVR
Quadro clínico:
O ECG é indispensável. Sempre investigar
aumento do intervalo QT (cuidado com
Torsades de pointes).
Quando suspeitar de intoxicação por
antidepressivos tricíclicos:
● doença psiquiátrica
● dor crônica
● uso de múltiplas medicações
● sintomas anticolinérgicos
● alterações eletrocardiográficas típicas
Tratamento:
Carvão ativado se período ideal.
Suporte → atenção a patência de vias
aéreas.
Os ADT retardam o esvaziamento gástrico
→ risco de vômitos e aspiração.
Bicarbonato:
Utilizar em crises convulsivas, hipotensos ou
alterações de ECG (QRS > 100 ms).
Bicarbonato em bolus + infusão contínua
para manter pH entre 7.5 e 7.55.
Prescrição:
BIC 8.4%
1 - 2 meq/kg EV bolus
150 - 200 ml/h soro bicarbonatado
Atenção:
Caso o paciente convulsione, não utilizar
fenitoína. Nesses casos, utilizar
benzodiazepínicos e barbitúricos.
→ a alcalemia aumenta a ligação dos ADT a
albumina, intensificando as anormalidades
de condução.
Be�odi�epínic�
Uma das drogas mais prescritas no mundo.
Ativam os receptores gabaérgicos no SNC,
reduzem a excitabilidade neuronal,
causando depressão de reflexos medulares
SRAA. Resulta em: efeito sedativo,
ansiolítico e anticonvulsivante.
Exemplos: diazepam, midazolam, lorazepam,
alprazolam, clonazepam.
Fisiopatologia:
1. Potencializam efeitos GABA
2. Abertura dos canais de cloreto
3. Pode apresentar como manifestações
clínicas:
➔ depressão do SNC (pode ocorrer
coma e depressão respiratória)
Geralmente associada a agentes de ação
ultrarrápida ou ingestão concomitante de
outros depressores do SNC (principalmente
o álcool).
Diagnóstico:
Solicitar metabólitos urinários.
Tratamento:
Descontaminação gastrointestinal (se
indicada). Se RNC → contraindicação formal.
Suporte ventilatório se necessário.
Antídoto: flumazenil.
Antagonista competitivo dos receptores.
Cuidado → abaixa o limiar convulsivo
(investigar casos de crises convulsivas
prévias).