Diagnóstico diferencial de HIV e doenças oportunistas

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BMDT
Diagnóstico diferencial de HIV e 
doenças oportunistas 
Vírus da imunodeficiência 
humana (hiv) 
- É uma doença caracterizada por uma 
disfunção grave do sistema imunológico do 
indivíduo infectado pelo HIV
- Sua evolução é marcada por uma destruição 
de linfócitos TCD4+
Transmissão 
- Pode ocorrer por via sexual, sanguínea 
(transfusão e compartilhamento de drogas 
injetáveis), via vertical (mãe para filho) e 
ocupacional (através de materiais 
perfurocortantes) 
Características 
- O HIV possui tropismo celular (propensão 
que um vírus tem em infectar determinado 
tipo de célula) por:
Receptor (glicoproteína CD4 celular) 
. É o primeiro reconhecimento gp120 do HIV = 
linfócitos auxiliares, monócitos, macrófagos, 
células dendríticas, células da microglia, 
osteócitos
Co-receptor celular (receptores de 
quimiocina)
. É o segundo reconhecimento gp41 do HIV = 
CCR5 (reconhecimento por vírus M trópicos) e 
CCR4 (reconhecimento por vírus linfotrópicos)
História natural da infecção por HIV
Fase aguda 
- A transmissão ocorre (na maioria das vezes) 
por meio das mucosas genital ou retal 
(através de relações sexual)
- Pode ser assintomática ou sub clínica 
(marcada por sintomas como febre, calafrios, 
artralgia, mialgia, mal-estar, letargia, 
anorexia, náusea, diarreia, faringite, 
eritema, leucopenia, monocitose relativa, 
trombocitopenia)
- Infecção: 
1- Nas primeiras horas o HIV e as células 
infectadas atravessam a barreira da mucosa
2- O vírus se estabelece no local de entrada e 
infecta as células apresentadoras de antígeno 
(APCs) e os linfócitos TCD4+
3- O vírus se dissemina para os linfonodos
4- Ocorre a replicação viral e o vírus é 
liberado na corrente sanguínea 
5- Ocorre uma lenta e progressiva depleção de 
linfócitos TCD4+
* Resposta imune celular: controla a replicação 
viral na infecção aguda
BMDT
Fase crônica/latente 
- Pode durar até 10 anos e após esse tempo 
progride para a síndrome da 
imunodeficiência adquirida (AIDS)
- O portador é assintomático 
- É caracterizada pela perda gradativa de 
LTCD4+ e pela presença de IgG para gp120, 
gp41 e p24 (capsídeo viral)
* Resposta imune humoral: reduz a 
disseminação do HIV na fase crônica
AIDS 
- É sintomática
- Proporciona um aumento de infecções 
oportunistas (ex: candidíase oral e 
esofágica, criptococose, toxoplasmose, 
herpes zoster)
- Características: 
. Número de LTCD4 = menor que 200 cel/mm 
cúbicos
. Alta viremia (aumento da carga viral) 
. Destruição do tecido linfoide 
. População viral homogênea 
Diagnóstico laboratorial 
- Os métodos laboratoriais usados para a 
detecção da infecção pelo HIV são os que 
avaliam a presença de resposta humoral (ou 
seja, de anticorpos específicos) 
- O diagnóstico pode ser realizado através de: 
pesquisa de anticorpos na saliva ou/e 
pesquisa de antígenos e anticorpos no 
sangue
- O diagnóstico sorológico é realizado através 
de pelo menos 2 testes, sendo um de 
triagem e outro confirmatório
- A combinação de 2 ou mais testes (formando 
um fluxograma) tem como objetivo aumentar 
o valor preditivo positivo (VPP)
Marcadores
- Inicialmente, a infecção caracteriza-se por 
altos níveis de antígenos RNA viral (material 
genético) e antígeno p24 (proteína viral) 
precedendo a produção de anticorpos
- Depois de um tempo, ocorre produção de 
anticorpos anti-HIV específicos, sendo eles 
inicialmente IgM e em seguida IgG
Janela imunológica/período refratário 
- É o tempo após a infecção, no qual ela 
ainda não pode ser evidenciada pelos 
métodos laboratoriais
Testes de rastreamento 
1. Elisa 
- É um teste imunoenzimático e quantitativo 
(ou seja, quanto maior a quantidade de 
anticorpos, maior a atividade da enzima 
detectada)
- É um teste padrão de triagem (é capaz de 
detectar anticorpos contra antígenos do 
HIV)
- É capaz de detectar tanto HIV-1 quanto 
HIV-2 (pois possui antígenos de ambos)
- Permite a detecção de anticorpos (Ac) e 
antígenos (Ag) específicos no soro/plasma 
sanguíneo
- É feito em placas de microtitulação, que 
indicam a presença/ausência e quantificam 
os antígenos ou anticorpos presentes na 
amostra
- Sua sensibilidade é superior a 99,6%, sendo 
este um teste excelente para rastreamento
BMDT
- Seu resultado pode ser positivo (altamente 
reagente), negativo (não reagente) ou 
indeterminado (parcialmente reagente)
- Sua especificidade é de 90-99% 
(principalmente em população de baixo 
risco), contudo o resultado deve ser 
confirmado com um teste específico (ex: 
Western Blot) 
- Falsos negativos podem ocorrer na fase 
aguda do HIV, em imunodepressão muito 
grave e em múltiplas transfusões
- Falsos-positivos ocorrem com mais 
frequência e podem ocorrer em condições 
crônicas (ex: doenças reumáticas, alcoolismo, 
sífilis, neurocisticercose e distúrbios de 
coagulação)
- A vacinação contra influenza e outras 
infecções agudas (ex: hepatite B, dengue e 
malária) também estão associadas a falsos 
positivos para HIV neste teste 
- Tipos: 
Elisa de 1ª e 2ª geração 
. A janela imunológica é de dois meses (em 
média) 
. Detectam de forma indireta (detectam a 
presença de anticorpos IgG contra a proteína 
do vírus)
Elisa de 3ª geração 
. A janela imunológica é de menos de seis 
semanas, em torno de 22 dias (em média de 
20-30 dias)
. Detecta de forma indireta (detecta a 
presença de anticorpos IgM/IgG contra a 
proteína do vírus) 
Elisa de 4ª geração 
. A janela imunológica é de 15 dias 
. Detecta de maneira direta (detecta a 
presença de antígenos do capsídeo - p24) e de 
maneira indireta (detecta a presença de 
anticorpos IgM/IgG contra a proteína do vírus)
2. Ensaios de aglutinação de partículas 
- São os métodos mais simples que detectam a 
ligação antígeno-anticorpo sem a 
necessidade de leitura colorimétrica
- Apresentam um perfil de sensibilidade e 
especificidade semelhante ao do ELISA 
- São de mais fácil execução e necessitam de 
poucos equipamentos, sendo adequados como 
testes de rastreamento em áreas com 
carência de recursos
3. Testes rápidos 
- É feito presencialmente
- Apresentam resultado em 30 minutos 
- Podem utilizar como amostra a saliva, o 
sangue ou o soro/plasma
- Apresenta sensibilidade menor que 99,5% e 
especificidade menor que 99%
- A janela imunológica é de 1-3 meses
- Seu uso é restrito para situações em que o 
diagnóstico é essencial para a conduta 
imediata (ex: parturientes, acidente 
ocupacional, mutirões)
- É o tipo de teste de rastreamento mais 
adequado em regiões com pouca 
infraestrutura laboratorial ou de difícil 
acesso
4. Detecção de antígenos virais por métodos 
sorológicos 
- Pode detectar o antígeno viral p24 (presente 
na fase aguda da infecção pelo HIV) 
através de uma metodologia ELISA adaptada 
especificamente com preparações de IgG 
policlonal de pacientes infectados
BMDT
- Níveis elevados do antígeno viral p24 
ocorrem no período inicial da infecção pelo 
HIV, especialmente precedendo a produção 
de anticorpos específicos. Com isso, esse tipo 
de teste de rastreamento pode ser útil 
como alternativa à detecção do RNA viral
5. Detecção de ácidos nucleicos 
- Os testes que detectam ácidos nucleicos 
virais são adjuvantes e não substitutos dos 
exames sorológicos convencionais
Teste confirmatórios
 1. Western Blot 
- É o exame padrão-ouro para confirmação de 
HIV
- Apresenta uma especificidade superior a 
99%
- Detecta a reatividade sorológica aos 
diferentes antígenos do HIV e consegue 
identificar a presença de anticorpos IgG 
específicos contra as diferentes proteínas 
virais
- Os critérios atuais mais aceitos consideram 
como resultado positivo a presença de duas 
das seguintes bandas: p24, gp41 e 
gp120/160
- Resultados intermediários geralmente 
significam a positividade da enzima p24 que 
muitas vezes está associada à doenças auto-
imunes (tireoidite de hashimoto, lúpus 
eritematoso sistêmico, neoplasias) ou pessoas 
africanas 
2. Imunoblot 
- Possui alta sensibilidade e especificidade
- Nesse teste, proteínas recombinantes ou 
peptídeos sintéticos representativosde 
regiões antigênicas do HIV-1 e HIV2 são 
imobilizados por uma tira de nylon. Além das 
frações virais às tiras contêm regiões de 
bandas controles (não virais), que são 
empregadas para estabelecer, por meio de 
uma comparação, um limiar de reatividade 
para cada banda viral presente
3. Imunofluorescência
- É uma técnica clássica no diagnóstico 
virológico aplicado ao vírus HIV
- Consiste em identificar anticorpos através da 
sua habilidade de se ligar a antígenos virais 
expressos em células infectadas
- Os anticorpos são visualizados em incubação 
através de uma substância anticorpo 
fluorescente
- Os parâmetros de sensibilidade e 
especificidade são muito semelhantes ao WB
- Este teste requer equipamento especial e 
treinamento para ser utilizado
4. PCR qualitativa (reação em cadeia da 
polimerase) 
- É a técnica que permite a amplificação da 
quantidade de cDNA/DNA específico 
- É feito através da utilização da enzima Taq 
DNA polimerase, dNTP, sequências 
iniciadoras específicas (primers) e variações 
de temperatura controladas
- É responsável pela localização da sequência 
alvo (ex: DNA, RNA)
- É um método qualitativo empregado para 
detectar o HIV-1 antes da soroconversão (no 
período de janela imunológica de 3-8 
semanas após o contagio), fazer a 
confirmação de um teste de triagem 
reagente ou um Western Blot indeterminado 
BMDT
e avaliar a presença da infecção em 
crianças de mães portadoras do vírus HIV
Testes de monitoramento 
1. PCR-RT ou qPCR 
- É o PCR realizado em tempo real
- É um método quantitativo utilizado para o 
monitoramento da carga viral 
- É um teste destinado a monitorar a infecção 
pelo HIV, orientar o tratamento e prever a 
evolução futura da doença 
2. Citometria de fluxo (imunofluorescência) 
- É um imunoensaio marcado 
- É uma técnica que permite a detecção de 
antígenos em células ou anticorpos do 
sangue, a partir de uma marcação com 
anticorpos conjugados a fluorocromo (faz a 
diferenciação das populações de linfócitos T 
através da identificação de moléculas 
expressas na superfície, com uso de 
anticorpos monoclonais conjugados a 
fluorocromo)
- Pode ser usada para identificação de 
subpopulações de linfócitos (ex: TCD4 e 
TCD8) ou em imunofenotipagem (ex: 
leucemia linfóide ou mielóide) 
Períodos de detecção 
Antes da soroconversão (tem HIV mas não tem 
AIDS)
- Detecção de RNA HIV: pode ser feita de 
7-10 dias através de qPCR
- Detecção de antígeno p24: pode ser feita de 
15-17 dias através de ELISA (4ª geração)
Após a soroconversão (tem AIDS) 
• Teste Inicial/Triagem (possui máxima 
sensibilidade)
- Detecção de anticorpos IgM: pode ser feita 
em até 22 dias através de ELISA (3ª ou 4ª 
geração)
- Detecção de anticorpos IgG: pode ser feita 
em até 30 dias através de ELISA (3ª ou 4ª 
geração)
• Teste confirmatório (possui máxima 
especificidade) 
- Deve ser feito em até 30 dias através de 
Western Blot ou Imunoblot
Monitoramento do HIV 
A partir da carga viral: 
- Metodologia = qPCR
- Estima o número de cópias do genoma viral 
circulando no paciente (número de cópias do 
RNA de HIV/mL)
- Parâmetros: 
Reagente (positivo) = ≥5.000 cópias do RNA de 
HIV/mL 
Indeterminado = <5.000 cópias do RNA de 
HIV/mL 
Negativo ou não detectável = ≤50 cópias/mL 
A partir da contagem de linfócitos TCD4+:
- Mais que 500 células/mm3 = estágio da 
infecção pelo HIV com baixo risco de doença
- Entre 200 e 500 células/mm3 = estágio 
caracterizado por surgimento de sinais e 
sintomas menores
- Entre 50 e 200 células/mm3 = estágio com 
alta probabilidade de surgimento de doenças 
oportunistas
- Menos que 50 células/mm3 = estágio com 
grave comprometimento de resposta 
imunitária
A partir da contagem de TCD4/TCD8:
- Metodologia = citometria de fluxo 
- Monitora a eficácia do tratamento 
antirretroviral de pacientes com HIV 
- Deve ser feita 3x por ano (em média) 
BMDT
Tuberculose 
- É uma doença granulomatosa crônica e 
contagiosa
- Acomete principalmente os pulmões, mas 
pode afetar qualquer órgão ou tecido
- Tipicamente os centros dos granulomas 
tuberculosos são caracterizados por necrose 
de caseificação
- Etiologia: Mycobacterium tuberculosis
Patogênese 
1- Uma vez que a cepa virulenta de 
micobactéria ganha acesso aos endossomos dos 
macrófagos, o microorganismo é capaz de 
inibir as respostas microbicidas normais, 
prevenindo a fusão dos lisossomos com os 
vacúolos fagocíticos
2- A imunidade celular representa a principal 
linha de defesa contra a bactéria, a qual é 
endocitada por meio de receptores da manose 
pelos macrógafos alveolares que apresentam às 
proteínas das micobactérias pelo MHC II ao 
TCR dos linfócitos TCD4 (helper)
3- Os macrófagos produzem IL-2 que promove 
a estimulação, a diferenciação em TH1 e a 
expansão clonal dos linfócitos T helper que 
também produzem Il-2 (perpetuando, de forma 
autócrina, os sinais estimulatórios)
4- Os linfócitos T helper ativados produzem 
interferon gama que aumenta a apresentação 
de antígenos pelos macrófagos, que gera a 
ativação de mais macrófagos e estimula a 
morte intracelular das micobactérias por meio 
da ação de espécies reativas de oxigênio e 
também estimula e mantém a formação do 
granuloma
Diagnóstico 
Exames gerais 
Exames de sangue 
- Marcam a presença de marcadores 
inflamatórios séricos (ex: elevação da 
proteína C reativa, da ferritina, 
hipoalbuminemia e gamopatia policlonal no 
proteinograma)
Radiografia torácica
- Permite diferenciar o diagnóstico da 
tuberculose (ex: tuberculose miliar e 
tuberculose pulmonar com cavitação) 
Exame bacteriológico 
Microscopia direta
- A amostra é o escarro (devem se colhidas de 
2-3 amostras de escarro para a pesquisa de 
BAAR, sendo pelo menos uma das amostras 
obtidas pela manhã) 
- É empregada para diagnóstico e 
acompanhamento do tratamento de TB
- É feita através da técnica de ziehl-neelsen 
(a qual analisa a presença de BAAR) 
BMDT
Cultura 
- A amostra é o escarro (devem se colhidas de 
2-3 amostras de escarro para a pesquisa de 
BAAR, sendo pelo menos uma das amostras 
obtidas pela manhã) 
- É empregada para diagnóstico de TB
- É feita através do meio Löwenstein-Jensen e 
Middlebrook (o qual analisa a presença de 
BAAR) 
Teste tuberculino (TT ou PPD) 
- É empregado para o diagnóstico de infecção 
tuberculosa e tuberculose latente 
- É feito através de um injeção intradérmica 
com o antígeno tuberculínico (PPD-Rt23)
- O resultado sai 72-96 horas após a injeção 
(é um teste de hipersensibilidade IV/tardia) 
- Resultados falso-positivos podem ocorrem 
em indivíduos que tomaram a vacina BCG ou 
apresentam micobactérias não TB
- Resultados falso-negativos podem ocorrem 
em indivíduos que são imunodeprimidos ou 
em gestantes 
- Parâmetros:
. 0-4 mm = não reativo (não infectado)
. 5-9 mm: reativo fraco (significado que o 
individuo está infectado ou tomou a vacina 
BCG recentemente ou é HIV+ e tem TB ativa)
. ≥10 mm: reativo forte (significa que o 
individuo tem TB ativa ou tomou a vacina BCG 
recentemente)
Ensaio de liberação de IFN-gama (IGRA)
- Testa se o paciente possui células 
sensibilizadas contra proteínas de TB 
- Atualmente esse tipo de teste tem sido 
recomendado como potenciais substitutos da 
prova tuberculínica nos países de alta renda 
devido ao seu elevado custo
- Até o momento esta tecnologia não está 
incorporada ao Sistema Único de Saúde 
(SUS)
- Duas das principais formas de IGRA:
. QuantiFERON®-TB Gold in tube = quantifica, 
por meio de um ensaio imunoenzimático 
(ELISA), os níveis de interferon-gama liberado 
pelas células T de memória após estimulação 
de sangue total com os antígenos específicos 
do M. tuberculosis
. T-SPOT® TB = é um método imunoenzimático 
simplificado (ELISPOT) que quantifica células T 
efetoras específicas as quais foram ativadas 
após exposição aos antígenos do M. 
tuberculosis
Tipo de tuberculose 
Tuberculose pleural 
- É diagnosticada através de uma amostra do 
líquido pleural 
- O diagnóstico é feito através de microscopia 
direta e cultura 
Tuberculosemiliar 
- É diagnosticada através de uma amostra de 
biópsia de fígado, medula óssea ou urina
BMDT
- O diagnóstico é feito através de microscopia 
direta e cultura 
Meningite 
- É diagnosticada através de uma amostra do 
LCS (líquido cerebroespinhal) 
- O diagnóstico é feito através de microscopia 
direta, cultura e qPCR (exame 
complementar) 
- Marcadores de meningite:
. Contagem de células brancas = linfocitose e 
excesso de polimorfonucleares (neutrófilos, 
eosinófilos e basófilos) 
. Glicose = baixa
. Proteína = elevada 
Pneumonia 
- É uma doença inflamatória que acomete 
porções distais do pulmão (vias aéreas 
terminais, alvéolos e interstício)
- É marcada por condensação inflamatória 
aguda dos alvéolos e/ou infiltração do tecido 
intersticial pulmonar que resulta da ação de 
células inflamatórias em resposta à 
agressão de um determinado agente 
bacteriano
Etiologia 
- Pneumonia hospitalar = Staphylococcus 
aureus
- Pneumonia da comunidade = Streptococcus 
pneumoniae 
 Imunidade inata 
- É uma resposta imediata 
- Possui como mecanismo de defesa o 
patógenos específicos (PAMPs e os 
receptores que os reconhecem - PRRs)
- Componentes: macrófagos, lisozimas 
(lactoferrina, antitripsina), surfactante 
(lipoproteínas), sistema complemento e 
fagócitos
Imunidade adquirida 
- É mediada por anticorpos, LTCD4+ e LTCD8+
- É uma resposta tardia e se inicia com a 
geração de linfócitos que foram estimulados 
por APCs nos linfonodos adjacentes ou no 
BALT, o que leva a uma imunidade protetora 
específica
Diagnóstico 
Exames gerais 
Hemograma 
- É útil para avaliar a gravidade e 
monitoração terapêutica da doença 
- Avalia a presença de leucopenia 
Exames de sangue 
- Marcam a presença de marcadores 
inflamatórios séricos (ex: proteínas C reativa 
e procalcitonina - PCT) 
Radiografia torácica 
- Permite a visualização da condensação 
pulmonar 
Exames bacteriológicos 
Microscopia direta 
- A amostra é o escarro (devem se colhidas de 
2-3 amostras de escarro, sendo pelo menos 
uma das amostras obtidas pela manhã) 
BMDT
- É feita através da coloração de gram (a qual 
analisa a presença de staphylococcus aureus 
ou streptococcus pneumoniae) 
Cultura 
- A amostra é o escarro (devem se colhidas de 
2-3 amostras de escarro, sendo pelo menos 
uma das amostras obtidas pela manhã) 
- É feita através do meio ágar sangue (o qual 
analisa a presença de staphylococcus aureus 
e streptococcus pneumoniae)