Diagnóstico diferencial de HIV e doenças oportunistas

Prévia do material em texto

HIV
* Doença caracterizada por uma disfunção grave
do sistema imunológico do indivíduo infectado
pelo HIV.
* Sua evolução é marcada por uma considerável
destruição de linfócitos TCD4 +.
* A transmissão do vírus da imunodeficiência
humana (HIV) ocorre via sexual, sanguínea
(transfusão e compartilhamento de drogas
injetáveis), via vertical (mãe para filho) e
ocupacional (através de materiais
perfurocortantes) .
* O HIV possui tropismo celular (propensão que
um vírus tem em infectar determinado tipo de
célula) por:
- Receptor - glicoproteína CD4 celular
● Primeiro reconhecimento gp120 do HIV =
linfócitos auxiliares, monócitos,
macrófagos, células dendríticas, células
da microglia, osteócitos).
- Co Receptor celulares (receptores de
quimiocina)
● Segundo reconhecimento gp41 do HIV =
CCR5 (reconhecimento por vírus M
trópicos) e CCR4 (reconhecimento por
vírus linfotrópicos).
* Na infecção aguda por HIV:
- A maioria ocorre por meio das mucosas
(genital ou retal), ou seja, através de
relação sexual.
- Nas primeiras horas o HIV e células
infectadas atravessam a barreira da
mucosa, o vírus se estabelece no local de
entrada e infectam as células
apresentadoras de antígeno (APCs) e os
linfócitos TCD4 +. Ocorre disseminação
para os linfonodos e a consequente
replicação viral e liberação na corrente
sanguínea desencadeando uma lenta e
progressiva depleção de linfócitos TCD4
+.
- História natural da infecção:
● Assintomática e sub-clínica: febre,
calafrios, artralgia, mialgia, mal-estar,
letargia, anorexia, náusea, diarreia,
faringite, eritema, leucopenia,
monocitose relativa, trombocitopenia.
* Na inflamação crônica:
- História natural da infecção em paciente de
fase crônica e latente:
● Portador assintomático, ocorre perda
gradativa de LT CD4 + e a duração é de
mais ou menos 10 anos.
- Ocorre a eventual progressão para a síndrome
da imunodeficiência adquirida.
- Resposta imune celular: Importante no
controle da replicação viral na infecção aguda.
- Resposta imune humoral: Redução da
disseminação do HIV na fase crônica da
infecção.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
- Há presença de IgG para gp120, gp41 e p24
(capsídeo viral).
- História natural da infecção do paciente com
AIDS:
● Infecção sintomática; Aumento de
infecções oportunistas; LTCD4 =. menor
que 200 cel/mm cúbicos; Possível
desenvolvimento de candidíase oral e
esofágica, criptococose, toxoplasmose,
herpes zoster.
* AIDS
- Número de linfócitos T CD4 + < 200
células/mm3.
- Aumento da carga viral (alta viremia);
- Destruição do tecido linfóide;
- População viral homogênea;
Diagnóstico laboratorial do HIV
- Os métodos laboratoriais usados para a
detecção da infecção pelo HIV são os que
avaliam a presença de resposta humoral,
ou seja, anticorpos específicos:
● Inicialmente, a infecção caracteriza-se
por altos níveis de antígenos RNA viral e
antígeno p24 precedendo a produção de
anticorpos.
● Ocorre produção de anticorpos anti-HIV
específicos, inicialmente IgM, seguidos
de IgG.
- A pesquisa é realizada através:
● Da pesquisa de anticorpos na saliva e da
pesquisa de antígenos e anticorpos no
sangue.
* Janela imunológica
- O período referido é conhecido como a
janela imunológica e refere-se ao tempo
após a infecção, em que ela ainda não
pode ser evidenciada pelos métodos
laboratoriais.
* Período de detecção
- Antes da soroconversão:
● Detecção de RNA HIV: 7-10 dias (qPCR)
● Detecção de antígeno p24: 15-17 dias
(ELISA – 4ª geração)
- Após a soroconversão:
● Teste Inicial/Triagem:
● Detecção de anticorpos IgM: 22 dias
(ELISA – 3ª ou 4ª geração)
● Detecção de anticorpos IgG: 30 dias
(ELISA – 3ª ou 4ª geração)
● Teste confirmatório: 30 dias (Western
Blot, Imunoblot).
* O diagnóstico da infecção pelo HIV é realizado
com pelo menos dois testes:
- O primeiro para Triagem com máxima
Sensibilidade
- O segundo Confirmatório com máxima
Especificidade
* Os testes confirmatórios utilizam diferentes
formatos e princípios.
* A combinação de dois ou mais testes,
formando um fluxograma, tem como objetivo
aumentar o valor preditivo positivo (VPP).
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
* Testes de rastreamento:
1. ELISA:
- Teste imunoenzimático.
- Teste padrão para triagem, sendo capaz
de detectar anticorpos contra antígenos
do HIV.
- A maioria dos kits do teste é capaz de
detectar tanto HIV-1 quanto HIV2, pois
possui antígenos de ambos.
- Permite a detecção de anticorpos (Ac) e
antígenos (Ag) específicos no
soro/plasma sanguíneo.
- O teste é feito em placas de
microtitulação, que indica a
presença/ausência e quantifica os
antígenos ou anticorpos na amostra.
● O teste é quantitativo, ou seja, quanto
maior a quantidade de anticorpos, maior
a atividade da enzima detectada.
- Tipos:
● Teste de primeira geração = a janela
imunológica é de, em média, dois meses.
Eles detectam de forma indireta, ou seja,
a presença de IgG contra a proteína do
vírus.
● Teste de terceira geração = a janela
imunológica é de menos de seis semanas,
em torno de 22 dias (de 20 a 30 dias). Esse
teste detecta, de forma indireta, a
presença de IgM / IgG contra a proteína
do vírus.
● Teste de quarta geração = A janela
imunológica para 15 dias e ele detecta de
maneira direta (detectando o antígeno do
capsídeo - p24) e de maneira indireta
(detectando anticorpos IgM e IgG contra a
proteína do vírus).
- Sua sensibilidade é superior a 99,6%,
tornando-o um teste excelente para
rastreamento.
- Seu resultado pode ser positivo
(altamente reagente), negativo (não
reagente) ou indeterminado
(parcialmente reagente).
- Como sua especificidade é de 90-99%,
principalmente em população de baixo
risco, seu resultado deve ser confirmado
com um teste específico como o Western
Blot.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
- Falsos negativos podem ocorrer na
infecção aguda por HIV, imunodepressão
muito grave e múltiplas transfusões.
- Falsos-positivos ocorrem com mais
frequência e podem ocorrer em
condições crônicas, como doenças
reumáticas, alcoolismo, sífilis,
neurocisticercose e distúrbios de
coagulação. Além disso, a vacinação
contra influenza e outras infecções
agudas, como hepatite B, dengue e
malária também estão associadas a
falsos positivos para HIV no ELISA.
2. Ensaio de aglutinação de partículas
- Os ensaios de aglutinação de partículas
são métodos mais simples que detectam
a ligação antígeno-anticorpo sem a
necessidade de leitura colorimétrica.
- Tem um perfil de sensibilidade e
especificidade semelhante ao ELISA e são
de mais fácil execução e como menor
necessidade de equipamentos, sendo
adequados como testes de rastreamento
em áreas com carência de recursos.
3. Testes rápidos
- Resultado em 30 minutos
- Presencial
- Amostra: Saliva, Sangue, Soro/Plasma
- S >99,5% e E > 99%
- Janela 1-3 meses
- Uso restrito: situações em que o
diagnóstico é essencial para a conduta
imediata (parturientes, acidente
ocupacional, mutirões).
- Regiões sem infraestrutura laboratorial
ou de difícil acesso;
4. Detecção de antígenos virais por métodos
sorológicos
- Pode-se detectar o antígeno viral p24,
presente na infecção aguda pelo HIV,
utilizando-se uma metodologia ELISA
adaptada especificamente com
preparações de IgG policlonal de
pacientes infectados.
- Níveis elevados desse antígeno ocorrem
no período inicial da infecção pelo HIV,
especialmente precedendo a produção de
anticorpos específicos.
- Pode ser útil nessa situação como
alternativa à detecção do RNA viral.
5. Detecção de ácidos nucleicos
- O uso de exames que detectam ácidos
nucleicos virais vem como um adjuvante
e não como substituto dos exames
sorológicos convencionais
* Testes confirmatórios:
1. Western Blot
- Exame padrão-ouro para confirmação de
HIV.
- Especificidade superior a 99%.
- Esse exame detecta a reatividade
sorológica aos diferentes antígenos do
HIV.
- Consegue identificar a presença de
anticorpos IgG específicos contra as
diferentes proteínas virais.
- Os critérios atuais mais aceitos
consideram como resultadopositivo a
presença de duas das seguintes bandas:
p24, gp41 e gp120/160.
● Resultados intermediários geralmente
significam a positividade de uma única
enzima, a p24, que muitas vezes estão
associadas à doenças auto-imunes
(tireoidite de hashimoto, lúpus
eritematoso sistêmico, neoplasias).
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
● Resultados intermediários também são
comuns em africanos, especialmente
com p24 positiva.
2. Imunoblot
- Nesse teste, proteínas recombinantes ou
peptídeos sintéticos, representativos de
regiões antigênicas do HIV-1 e HIV2, são
imobilizados por uma tira de nylon.
- Além das frações virais às tiras contêm
regiões de bandas controles (não virais),
que são empregadas para estabelecer por
meio de uma comparação um limiar de
reatividade para cada banda viral
presente.
- Possui alta sensibilidade e especificidade,
logo pode ser utilizado como exame
confirmatório.
3. Imunofluorescência
- É uma técnica clássica no diagnóstico
virológico aplicado ao vírus HIV, que
consiste em identificar anticorpos na sua
habilidade em ligar-se a antígenos virais
expressos em células infectadas.
- Os anticorpos são visualizados em
incubação com uma substância
anticorpo fluorescente.
- Os parâmetros de sensibilidade e
especificidade são muito semelhantes ao
WB, entretanto requerem equipamento
especial e treinamento para serem
utilizados.
4. PCR
- Técnica que permite a amplificação da
quantidade de cDNA/DNA específico
utilizando a enzima Taq DNA polimerase,
dNTP, sequências iniciadoras específicas
(primers) e variações de temperatura
controladas.
- Responsáveis pela localização da
sequência alvo (Ex. DNA, RNA).
- Oligonucleotídeos, espécie específica
(primers) com 20-24 bases.
- O pareamento dos “primers” com a
sequência alvo se faz pelo
estabelecimento de pontes de hidrogênio,
segundo o pareamento convencional
descrito por Watson e Crick.
* Monitoramento do HIV
- De acordo com a carga viral
● Estima o número de cópias do genoma
viral circulando no paciente.
● Expresso em número de cópias do RNA
de HIV/mL.
● Há vários métodos - PCR quantitativo
(qPCR).
● >= 5.000 cópias/ML Reagente (positivo).
● < 5.000 cópias/mL Indeterminado.
● Limite de detecção/quantificação <= 50
cópias/mL (negativo ou não detectável).
● qPCR – Diagnóstico Molecular para HIV
em Banco de Sangue (Obrigatório).
- De acordo com a contagem de linfócitos
TCD4+
● Maior que 500 células/mm3 = estágio da
infecção pelo HIV com baixo risco de
doença;
● Entre 200 e 500 células/mm3 = estágio
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
caracterizado por surgimento de sinais e
sintomas menores
● Entre 50 e 200 células/mm3 = estágio com
alta probabilidade de surgimento de
doenças oportunistas
● Menor que 50 células/mm3 = estágio com
grave comprometimento de resposta
imunitária.
- De acordo com: Contagem CD4/CD8
● Função: monitorar a eficácia do
tratamento antirretroviral.
● Periodicidade: Em média 3x / ano
● Metodologia: Citometria de Fluxo
(imunofluorescência)
➔ Diferenciação das populações de
linfócitos T através da identificação de
moléculas expressas na superfície (CD),
com uso de anticorpos monoclonais
conjugados a fluorocromo.
Tuberculose
* Doença granulomatosa crônica e contagiosa.
* Acomete os pulmões, mas pode afetar qualquer
órgão ou tecido.
* Tipicamente os centros dos granulomas
tuberculosos são caracterizados por necrose de
caseificação.
* Etiologia: Mycobacterium tuberculosis
* Patogenia:
I. Uma vez que a cepa virulenta de
micobactéria ganha acesso aos
endossomos dos macrófagos, o
microorganismo é capaz de inibir as
respostas microbicidas normais,
prevenindo a fusão dos lisossomos com
os vacúolos fagocíticos.
II. A imunidade celular representa a
principal linha de defesa contra M.
tuberculosis, o qual é endocitado por
meio de receptores da manose pelos
macrógafos alveolares que apresentam
às proteínas das micobactérias pelo MHC
II ao TCR dos linfócitos TCD4 (helper).
III. Os macrófagos produzem IL-2 que
promove a estimulação, a diferenciação
em TH1 e a expansão clonal dos
linfócitos T helper, que por sua vez,
produzem Il-2. Estes, de forma autócrina
perpetuam os sinais estimulatórios.
IV. Os linfócitos T helper ativados produzem
interferon gama que aumenta a
apresentação de antígenos pelos
macrófagos, que gera a ativação de mais
macrófagos e estimula a morte
intracelular das micobactérias por meio
da ação de espécies reativas de oxigênio
e também estimula e mantém a
formação do granuloma.
Diagnóstico - Tuberculose
* Exames gerais:
- Marcadores inflamatórios séricos:
elevação da proteína C reativa, da
ferritina, hipoalbuminemia e gamopatia
policlonal no proteinograma.
- Radiografia torácica
* Diagnóstico bacteriológico:
- Amostra: escarro
● Devem ter pelo menos duas e de
preferência três amostras de escarro
obtidas para a pesquisa de BAAR, sendo
pelo menos uma das amostras obtidas
pela manhã.
- Microscopia direta:
● Presença de Mycobacterium
tuberculosis (BAAR)
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
- Cultura:
● Meio: Löwenstein-Jensen (proteína de
ovo). Middlebrook (Ágar - 7H10, 7H11,
7H12). BACTEC MGIT 960®
(Automatizado).
- Teste tuberculínico:
● Diagnóstico de:
➔ Infecção Tuberculosa.
➔ TB latente.
➔ Não necessariamente a presença da
doença.
● Injeção intradérmica do antígeno
tuberculínico (PPD–Rt23)
● Leitura: 72-96 h após injeção
(Hipersensibilidade IV - tardia)
● Falso-positivo: vacina BCG,
micobactérias não TB
● Falso-negativo: imunodeprimidos,
gestação.
● Referências:
➔ 0-4 mm: não reativo (não infectado).
➔ 5-9 mm: reativo fraco (Infectado, ou BCG,
TB ativa em HIV+)
➔ ≥ 10 mm: reativo forte (TB ativa, ou BCG
recente)
- IGRA = Interferon-Gamma Release
Assays (Ensaio de Liberação de
IFN-gama)
● Testa se paciente possui células
sensibilizadas contra proteínas de TB.
- Tuberculose extrapulmonar
● TB Pleural
➔ Amostra: líquido pleural – Diagnóstico
por Microscopia Direta e Cultura
● TB Miliar
➔ Amostra: biópsia de fígado, medula óssea,
urina – Diagnóstico por Microscopia
Direta e Cultura
● Meningite (TB x Bacteriana)
➔ Amostra: líquido cerebroespinhal (LCS).
➔ Contagem de células brancas (presença
de Linfocitose)
• Bacteriana - Polimorfonucleadas
(Neutrófilo, Eosinófilo, Basófilo)
• TB - Mononucleares (monócito,
linfócito T/B)
Pneumonia
* É uma doença inflamatória que acomete
porções distais do pulmão (vias aéreas
terminais, alvéolos e interstício).
* Ocorre condensação inflamatória aguda dos
alvéolos e/ou infiltração do tecido intersticial
pulmonar que resulta da ação de células
inflamatórias em resposta à agressão de um
determinado agente bacteriano.
* Etiologia:
- Hospitalar: Staphylococcus aureus
- Comunidade: Streptococcus pneumoniae
* Imunidade inata:
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
- Mecanismo de defesa:
● Patógenos específicos: pamp e os
receptores que os reconhecem (PRR).
- Componentes:
● Macrófagos.
● Lisozima: lactoferrina; antitripsina.
● Surfactante: lipoproteínas.
● Sistema complementar.
● Fagócitos.
- Quando os fagócitos e os demais
mecanismos de defesa locais são
insuficientes, inicia-se uma reação
inflamatória:
* Imunidade adquirida:
- Mediada por anticorpos (Ig).
- Mediada por células: linfócitos TCD4 + e
TCD8 +.
- A resposta adaptativa é tardia e se inicia
com a geração de linfócitos que foram
estimulados por APCs nos linfonodos
adjacentes ou no BALT, o que leva a uma
imunidade protetora específica. Além da
eliminação da infecção primária, uma
reinfecção é rapidamente reconhecida
por linfócitos B ou T de memória.
I. A IgA secretada pode bloquear a
aderência do microrganismo ao epitélio.
II. Os anticorpos séricos IgM, IgG estão
presentes no fluido que recobre os
alvéolos no trato respiratório inferior e
ativam o complemento mais
eficientemente.
III. O acúmulo de linfócitos T é importante
no controle de infecções por vírus.
Diagnóstico
* Hemograma:
- Pode ser útil como critério de gravidade e
monitoração terapêutica - leucopenia.* Marcadores inflamatórios:
- Proteína C reativa.
- Procalcitonina (PCT).
* Radiografia torácica
* Amostra: escarro
- Devem ter pelo menos duas e de
preferência três amostras de escarro
obtidas para a pesquisa de BAAR, sendo
pelo menos uma das amostras obtidas
pela manhã.
* Microscopia direta
- Presença de coloração de gram
● Staphylococcus aureus (+, cacho uva)
● Streptococcus pneumoniae (+, fileira)
* Cultura:
- Staphylococcus aureus (Catalase +,
Hemólise β, Coagulase +)
- Streptococcus pneumoniae (Catalase - ,
Hemólise α)
- Meio: Ágar sangue
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).