módulo DOR - SP3 Somática profunda

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Dor somática profundaDor somática profunda
OBJETIVOS FIBROMIALGIA
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DOR SOMÁTICA PROFUNDA
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♡
A síndrome fibromiálgica (SFM) é uma
condição dolorosa crônica difusa do sistema
musculoesquelético, caracterizada pela
presença de dor à palpação em locais
predeterminados denominados pontos
dolorosos. É geralmente associada à fadiga
persistente, rigidez, sono leve não-
reparador, estresse emocional e vários
outros sintomas. Não há uma patologia de
tecido específico, e as queixas incluem dor
articular, lesão muscular, inflamação e dor
visceral. 
↳ Os exames laboratoriais convencionais são
normais.
Fisiopatologia
DefiniçãoDefinir dor profunda.
Elucidar a fisiopatologia, quadro clínico,
fatores agravantes e atenuantes e
semiologia da fibromialgia.
Conhecer os possíveis diagnósticos
diferentes de fibromialgia.
Entender o mecanismo de ação dos
seguintes fármacos: infiltração de
anéstesicos, antidepressivos tricíclicose
AINES no contexto da fibromialgia,
incluindo contraindicações e indicações
gerais.
1.
2.
3.
4.
Nociceptores musculares, fasciais,
tendíneos etc. Difusa e imprecisa. 
↳Com distúrbios agudos de articulações:
dor em agulhada, queimante ou pulsátil;
↳Com distúrbios crônicos das
articulações: dor em facada;
↳ Se houver comprometimento ósseo: dor
em pontada profunda, caso haja
inflamação adquire qualidade pulsátil;
↳Se houver comprometimento muscular:
dor surda ou em cãibra.
↳ Inclui dor isquêmica: com isquemia
muscular - dor em aperto ou esmagamento;
A dor visceral e a dor somática profunda
são causadas por estímulos inevitáveis e
apresentam respostas adaptativas
específicas, geralmente são subagudas e
podem vir acompanhadas de respostas
autonômicas ou comportamentais
específicas (FANTONI e MASTROCINQUE,
2002; HELLEBREKERS, 2002). 
Evidências mostram que o componente
principal da dor na SFM está relacionado à
sensibilização central (Bennett, 2004). Entre
os achados experimentais, estão: 1) elevados
níveis de substância P no líquido
cerebrospinal; 2) elevados níveis de dinorfina
no líquido cerebrospinal; 3) elevados níveis
de fator de crescimento nervoso no líquido
cerebrospinal; 4) somação temporal elevada
da sensação térmica cutânea; 5) somação
temporal elevada da sensação de pressão
muscular; 6) potencial somatossensorial
elevado em resposta a estímulo cutâneo; 7)
resposta elevada da injeção de solução
salina intramuscular (Arendt-Nielsen et al.,
1997); 8) redução da dor após infusão de
cetamina (antagonista do receptor NMDA); 9)
elevados níveis plasmáticos de neuropeptídeo
Y; 10) déficit do sistema do controle inibitório
da nocicepção; 11) atividade elevada das
áreas de processamento cerebral da dor
com imagem de ressonância magnética
funcional decréscimo da atividade talâmica
com Scans cerebral funcional. 
Danielle Aguiar
Mód. DOR SP3
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Os níveis de neurotransimissores estão
implicados na percepção da dor pelo
indivíduo, facilitando ou dificultando a
transmissão do estímulo.
Esses transmissores também controlam o
sono, humor, memória e atenção, e por isso
pacientes com fibromialgia muito
frequentemente também apresentam
alterações do padrão do sono, humor, da
memória e da atenção, como veremos adiante
nas manifestações clínicas.
Além da sensibilização central, na
fibromialgia, há alterações musculares. Foram
observadas, por técnicas de
imunohistoquímica, atrofia muscular de fibras
tipo II, bem como fibras reticulares, maior
quantidade de lipídeos e de mitocôndrias.
Essas alterações são secundárias à redução
da microcirculação local, causando hipóxia e
reduzindo a energia disponível. Como, na
contração, há maior necessidade de oxigênio,
isso acaba causando hipóxias focais
cronicamente. Esse processo ativa os
receptores adenosina A2, sensibilizando
fibras nervosas não-mielinizadas.
Além disso, há desregulação vascular,
aumento de substância P nos músculos, de
interleucina-1 (IL-1) no tecido cutâneo e
fragmentação do DNA de fibras musculares.
Todos esses processos parecem estar
implicados também na fisiopatologia da
fibromialgia.
♡Dentre os mais importantes, está a
sensibilização central. Portadores de
fibromialgia estão em um estado de
centralização da dor, o que significa que
eles sentem mais dor do que o esperado
para certo estímulo nociceptivo. Algumas
alterações do sistema nervoso central
interpretam esse estímulo como sensações
desagradáveis e os traduzem em dor, além
de amplificá-los.
As fibras da dor (fibras C desmielinizadas)
são estimuladas repetida rápida e
prolongadamente – em um somatório
temporal dos impulsos neurais. Isso
amplifica os potenciais de ação nos
neurônios do corno posterior da medula. E
essa hiperestimulação causa
despolarização dos receptores N-metil-D-
aspartado (NMDA), gerando alterações da
transcrição que afetam o processamento
da dor.
Além disso, há uma inibição das vias
descendentes inibitórias da dor. Essas vias
modulam a resposta medular aos estímulos
dolorosos e estão prejudicadas em
portadores de fibromialgia, o que
potencializa a sensibilização central.
Muitos pacientes não identificam eventos
que possam ter sido a causa dos sintomas;
quando o fazem, referem-se a infecções
virais, traumatismos ou anormalidades
emocionais ou uso de certos medicamentos.
Há pesquisas que atribuem a instalação da
SFM a alterações sistêmicas, metabólicas e
neuroquímicas. Entretanto, ne-nhuma
dessas eventualidades parece ser
comprovadamente responsável pela SFM
(Helfenstein, 1997).
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS SFM
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ATENÇÃO! 
A liberação exagerada de
noradrenalina reflete
desregulação do controle do
sistema nervoso
neurovegetativo simpático, o
que reforça o conceito de que
a SFM seja produto de
disfunção primária do SNC e
do mecanismo do estresse.
Na fibromialgia, há também importantes
alterações neuro-hormonais e autonômicas. A
cronicidade da dor e alterações nos
mecanismos nociceptivos no SNC geram uma
hipersecreção do hormônio ACTH
(adrenocorticotropico). Essa hipersecreção
ocasiona uma resposta sustentada ao
estresse pelo eixo hipotálamo-hipófise-
suprarrenal (HHS). Estudos mostram aumento
dos níveis de ACTH em nível basal e em
estresse, além de níveis elevados de cortisol
– particularmente no fim do dia – e de ciclo
cicardiano interrompido.
Altos níveis de ACTH aumentam os níveis do
hormônio somatostatina, que, por sua vez,
inibe o GH. Este hormônio também é
produzido na fase IV do sono, fase esta que é
interrompida nos pacientes fibromiálgicos.
Logo, os níveis de GH nesses indivíduos é
reduzido, particularmente durante o sono.
Alterações na frequência cardíaca de
repouso, diminuição da variabilidade desta
ao longo do dia e hipotensão ortostática
sugerem uma hiperreatividade persistente do
sistema nervoso autônomo (SNA) em pacientes
com fibromialgia.
Um aumento do tônus simpático durante o
sono foi sugerido como possível explicação
para a fragmentação do sono, além de pode
explicar fadiga, rigidez matinal, distúrbios do
sono, ansiedade e irritabilidade nesses
pacientes.
Com relação às alterações do sono, um
aspecto importante do sono desses indivíduos
é a presença de sono alfa-delta. Mas o que
seria isso? 
O sono não-REM possui quatro fases. À
medida que essas fases progridem e o sono
mais profundo é alcançado, a frequência das
ondas cerebrais diminui. Na vigília com olhos
fechados, as ondas possuem uma frequência
entre 8Hz e 13Hz – chamadas de ondas alfa. 
A fase I é uma transição da vigília e, no
eletroencefalograma, se associa a ondas teta
(4 a 7Hz); já a fase IV é constituído
majoritariamente por ondas delta (<4Hz). É a
fase IV, formada pelas ondas delta, a
responsável pelo sono reparador e
recuperador da energia física.
Em pacientes com fibromialgia, há redução da
eficiência do sono, com pequenos despertares
noturnos frequentes, diminuição da duração
de sono de ondas lentas e intrusão de ondas
alfa nas fases do sono profundo. Esse padrão
é chamado de sono alfa-delta eestá presente
em cerca de 90% dos pacientes. No entanto, o
sono alfa-delta não é específico da
fibromialgia, podendo estar presentes em
outras condições e até em indivíduos normais.
♡
QUADRO CLÍNICO SFM
3
Sintomas principais
Podem ser vistos como uma tríade que
inclui:
• Dor difusa crônica (bilateral, acima e
abaixo do tronco e no esqueleto axial, com
duração maior que 3 meses);
• Fadiga (76% a 100% dos pacientes
afetados - em geral após exercício físico);
• Distúrbios do sono (55% a 80% dos
portadores).
A dor na fibromialgia é generalizada, de
intensidade variável ao longo dos dias e de
caráter migratório. Pode começar de forma
localizada, tornando-se difusa
posteriormente.
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Máquina de escrever
* Céls gliais - modulação da dor
DIAGNÓSTICO SFM
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♡Critérios de classificação
Em 1990, a American College of
Rheumatology criou critérios para
classificação da fibromialgia. No entanto,
esses critérios foram criados com o
objetivo de facilitar a condução de ensaios
clínicos, não para uso na prática clínica. De
qualquer forma, acabaram por ser
adotados por muitos profissionais para o
diagnóstico de fibromialgia. Tais critérios
estão descritos abaixo:
• dor difusa (bilateral, acima e abaixo do
tronco, acometendo esqueleto axial, por no
mínimo 3 meses);
• detecção de onze pontos dolorosos à
palpação (dentre 18), os chamados 9 pares
de tender points.
Mas, esta classificação não levava em
consideração alterações do sono, fadiga e
distúrbios cognitivos.
Assim, em 2010, a American College of
Rheumatology mais uma vez se reuniu e
elaborou os critérios de 2010, utilizando o
índice de dor generalizada (IDG) e a escala
de gravidade dos sintomas (EGS). 
Classifica-se como fibromialgia se as 3
condições estiverem presentes:
• IDG ≥ 7 e EGS ≥ 5, ou IDG 3-6 e EGS ≥ 9;
• Sintomas estáveis e presentes por pelo
menos 3 meses;
• Não haver outra causa que explique os
sintomas.
FATORES INFLUENTES SFM
♡ Agravantes
Inatividade
Atividade física excessiva 
Ansiedade ou estresse
Clima frio ou úmido 
Sono não repousante
Fadiga física ou mental
♡ Atenuantes
Atividade física moderada
Sono repousante 
Clima quente ou seco 
Banhos quentes
Os critérios de 2010 são apresentados a
seguir:
SEMIOLOGIA SFM
Dor generalizada localizada no hemicorpo
direito e esquerdo, acima e abaixo da
cintura, além do eixo axial (região cervical,
face anterior do tórax, dor-so e região
lombar) com duração superior a três meses.
♡História clínica:
A fibromialgia possui uma ampla gama de
diagnósticos diferenciais, principalmente
aqueles que cursam com dor crônica. 
Dentre os principais, temos: osteoartrite,
artrite reumatoide, espondiloartrites,
hipotireoidismo, deficiência de vitamina
D/osteomalácia, polimialgia reumática,
miopatias inflamatórias, distrofias
musculares, parkinsonismo, hipopotassemia,
uso de certos medicamentos (estatinas,
bloqueadores de H2) ou drogas ilícitas
(cocaína, cannabis).
♡ Síndrome Dolorosa Miofascial
5
Apesar de a SDM ser uma das causas mais
comuns de dor e de incapacidade em
doentes que apresentam algias de origem
musculoesquelética, muitos profissionais da
área da saúde e doentes não a reconhecem,
pois o diagnóstico depende exclusivamente
da história clínica e dos achados do exame
físico. Muitos desses doentes acabam
recebendo tratamento para bursite,
artrites, tendinites ou doenças vis-cerais,
sem haver melhora significativa do quadro
clínico.
 Exame físico: ♡
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
O paciente geralmente apresenta exame
físico normal, à exceção da presença de dor
difusa. Esta pode ser identificada tanto pela
contagem de pontos dolorosos, como pela
palpação digital de várias regiões do corpo.
A hipersensibilidade deve ser avaliada para a
presença de alodinia ou hiperalgesia. O
exame físico também pode auxiliar no
diagnóstico diferencial de outras condições,
sendo particularmente o exame articular de
grande importância nesse contexto.
Dor à palpação digital com 4 kg/cm2 em
áreas denominadas pontos dolorosos (tender
points) em 11 ou mais.
O diagnóstico da SDM depende
exclusivamente da história e do exame físico.
A SDM é uma condição dolorosa muscular
regional caracterizada pela ocorrência de
bandas musculares tensas palpáveis, nas
quais identificam-se pontos intensamente
dolorosos, os PGs. Quando estes estão
estimulados por palpação digital ou durante
a punção localizada com agulha, ocasionam
dor localmente ou referida à distância. 
Os PGs podem ser palpados e geralmente
estão associados à presença de banda tensa
ou de nódulo muscular. Além disso, os PGs são
decorrentes de sobrecargas dinâmicas
(traumatismos, excesso de uso) ou estáticas
(sobrecargas posturais) ocorridas durante
as atividades da vida diária e ocupacionais. 
A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é uma
das causas mais comuns de dor
musculoesquelética. Acomete músculos,
tecido conectivo e fáscias, principalmente a
região cervical, a cintura escapular e a
lombar. A dor e a incapacidade geradas
pelas SDMs podem ser bastante
significativas.
Várias sinonímias foram utilizadas para essas
condições: mialgia, miosite, miofasceíte,
miofibrosite, miogelose, fibrosite, reumatismo
muscular ou de partes moles e tensão
muscular.
 
6
AINES
Ausência de padrão de dor radicular ou
neuropática;
Reprodução das queixas ou alterações
das sensações durante a compressão do
ponto miálgico;
Ocorrência de reação de contração local
(RCL) durante a inserção da agulha ou
palpação no sentido transversal do ponto
hipersensível da banda muscular;
Alívio da dor após o estiramento do
músculo ou após a infiltração no ponto
sensível;
Possível limitação da amplitude de
movimento;
Encurtamento muscular ao estiramento
passivo;
Possível redução da força muscular ao
teste manual
O diagnóstico da SDM, portanto, é clínico e
baseia-se na identificação do ponto-gatilho
ou doloroso em uma banda de tensão e na
reprodução da dor, que são os critérios su-
geridos por Simons e Travel para o
diagnóstico.
O exame físico deve caracterizar o padrão
da marcha, de ocorrência de posturas
anormais, como cifose ou escoliose, e a
evidência de assimetrias que possam sugerir
o local da lesão causal ou da sobrecarga. A
ADM articular deve ser avaliada com
critério; os músculos responsáveis pela
limitação dos movimentos devem ser
palpados, pois podem apresentar PGs que,
inativados, podem contribuir para a melhora
da ADM. 
 
♡Mecanismo de ação
Dor difusa em um músculo ou grupo de
músculos;
Dor regional em peso, queimor ou
latejamento, surtos de dor e referência
de dor à distância; às vezes há queixas
de parestesias (sem padrão
neuropático);
Alguns pontos dolorosos adicionais ou
satélites podem ocorrer na área de
referência do PG original ou principal. A
ocorrência de contração muscular visível e
palpável localizada, ou seja, do reflexo
contrátil localizado (RCL) ou twitch
response, induzido pela palpação ou punção
da banda muscular ou do PG, é
característica da SDM. Em alguns casos, a
tensão e o encurtamento muscular geram
inflamação no local da inserção dos feixes
musculares, dos tendões ou dos ligamentos
nas articulações ou estruturas ósseas,
ocasionando entesites ou entesopatias.
Os PGs podem ser ativos ou latentes. O PG
ativo é um foco de hiperirritabilidade
sintomático e muscular situado em bandas
musculares tensas (contraturadas ou
enduradas no músculo ou na fáscia) em
áreas onde há queixa de dor e que, quando
pressionado, gera dor referida em áreas
padronizadas, reprodutíveis para cada
músculo. 
A dor é espontânea ou surge ao movimento;
ela limita a amplitude do movimento (ADM) e
pode causar sensação de fraqueza
muscular. Os PGs latentes são pontos
dolorosos com características similares aos
ativos, mas presentes em áreas
assintomáticas; não se associam à dor
durante as atividades físicas normais.
Podem ser menosdolorosos à palpação e
produzir menos disfunção que os PGs ativos.
Diante de estressores físicos exógenos,
endógenos ou emocionais, tornam-se ativos
e geram síndromes dolorosas e/ou
incapacidade funcional.
Assim, as características da SDM são:
O mecanismo de ação primário dos AINHs é a
inibição da enzima ciclo-oxigenase,
impedindo a formação de prostaglandinas e
substâncias semelhantes que sensibilizam
nervos periféricos e neurônios centrais para
o estímulo doloroso.
7
As prostaglandinas são produzidas pela COX-
2, a qual é induzida em resposta aos
estímulos inflamatórios nos sítios de lesão
tecidual.
Os AINHs têm efeitos analgésico, antipirético
e anti-inflamatório, e também podem exercer
efeito no SNC e na medula espinal. E ainda,
AINHs como a Aspirina® e análogos podem
prevenir fenômenos tromboembólicos.
O papel das COXs tornou-se importante em
doenças nas quais há um componente
inflamatório na patogênese, como o câncer.
A COX -1 pode ser constitutiva ou fisiológica,
e é encontrada em tecidos sadios. A COX-2
pode ser patológica ou induzida durante os
processos inflamatórios.
A eficácia analgésica dos AINHs é resultado
da inibição da COX-2; porém, a inibição
plaquetária e os efeitos adversos no trato
gastrointestinal superior (como ulceração e
sangramento) são causados pela inibição não
específica da COX-1. Já os inibidores
específicos da COX-2, como, por exemplo, o
parecoxibe, não afetam a função plaquetária,
nem os parâmetros de coagulação. Em razão
disso, o parecoxibe, por exemplo, pode ser
usado associado ao tratamento da
tromboprofilaxia, ao contrário dos AINHs não
específicos.
Muitos efeitos adversos dos AINHs, como
ulceração do trato gastrointestinal,
sangramento e disfunção plaquetária, têm
sido associados à supressão dos derivados
(prostanoides) da COX-1, enquanto a
inibição dos derivados prostanoides da
COX-2 funciona como um mediador dos
efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e
antipiréticos desses compostos.
Três grandes estudos randomizados
mostraram melhora no perfil de risco em
relação à segurança gastrointestinal dos
inibidores de COX-2 em relação aos AINHs
não específicos. Esse benefício somente foi
evidenciado em um dos estudos, quando
incluídas úlceras sintomáticas de trato
gastrointestinal superior.
Na prevenção de úlceras pépticas em
pacientes de alto risco, uma alternativa aos
inibidores de COX-2 é utilizar AINHs
inespecíficos concomitantemente com
inibidores da bomba de próton. Essa
associação, entretanto, não fornece
proteção contra danos causados por AINHs
não específicos no trato gastrointestinal
inferior.
Ressalta-se que os anti-inflamatórios não
produzem dependência física ou psíquica,
são metabolizados no fígado e excretados
pelos rins e pelas fezes. 
Podem ser usados isolada ou
concomitantemente com os opioides nos
três degraus da escada analgésica.
♡ Indicações
Indicados nas dores de etiologia
inflamatória:
• dores musculoesqueléticas;
• dores por lesões ósseas, como fraturas e
metástases ósseas, e osteoartrite;
• dores decorrentes do câncer, como
tumores que envolvem a parede torácica,
metástases hepáticas, câncer de pancreas,
entre outras;
• dor de cólica renal aguda;
• dor pós-operatória.
8
ANESTÉSICOS LOCAIS
♡ Farmacodinâmica
♡ Efeitos colaterais
Anestésicos locais são substâncias capazes de
impedir, de modo reversível, a condução de
impulsos nas fibras nervosas. As sensações
que vêm da periferia para o sistema nervoso
central (aferentes) e as mensagens que o
sistema nervoso central envia para a periferia
(eferentes) deixam de ser conduzidas pelo
nervo sob ação do anestésico local,
desaparecendo as diversas formas de
sensibilidade (tátil, térmica, dolorosa) e a
atividade motora da área em que se distribui
o nervo ou grupo de nervos bloqueados.
Dos efeitos resultantes da ação dessas
drogas, o que mais interessa é a abolição da
dor, por isso o nome de anestésicos locais. ♡Mecanismo de ação
Essa diferença confere vantagem aos
anestésicos locais, justificando seu grande uso
em medicina e odontologia.
O bloqueio da condução nervosa pode ser
conseguido por vários meios: trauma
mecânico, baixa temperatura, anoxia,
concentração muito baixa de sódio na
vizinhança da fibra, anestésicos gerais
gasosos e voláteis em altas pressões, alcoóis e
fenóis, ácidos e bases orgânicas, derivados da
guanidina, aminoésteres, aminoamidas e
muitos outros compostos químicos.
A ação farmacodinâmica mais importante
(bloqueio da condução nervosa) resulta da
deposição do agente nos compartimentos
tissulares em que se encontram os nervos que
se quer bloquear. Ao contrário disso, os
anestésicos gerais atuam depois de entrar na
corrente sanguínea e têm um comportamento
farmacodinâmico global, ou seja, todos os
órgãos e tecidos sofrem o impacto desses
agentes, e várias alterações funcionais são
inseparáveis da sua ação. 
Os efeitos colaterais mais comuns dos AINHs
não específicos são: náuseas, vômitos,
estomatite, gastrite, sangramento
gastrointestinal, úlcera péptica, perfuração
intestinal, diarreia, tontura, prurido, erupções
cutâneas, leucopenia, agranulocitose,
vasculite, alterações de enzimas hepáticas,
inibição da agregação plaquetária, alteração
da função renal, hipertensão arterial e
retenção de sódio.
No entanto, inibição da agregação
plaquetária, sangramenta gastrointestinal e
úlcera não são efeitos colaterais dos
inibidores seletivos da COX-2.
No entanto, certas propriedades devem ser
apresentadas por uma substância para que
possa ser utilizada como anestésico local.
São requisitos desejáveis:
I. Bloqueio reversível do nervo, sem risco de
produzir lesão permanente;
2. Irritação mínima para os tecidos em que
são injetados;
3. Boa difusibilidade através dos tecidos,
para que sejam atingidos os nervos a que são
destinados;
4. Baixa toxicidade sistêmica;
5.Eficácia quando administrados por
infiltração ou por meios tópicos;
6. Início rápido de ação;
7.Duração do efeito adequada às
necessidades cirúrgicas habituais.
Os anestésicos locais bloqueiam o início e a
propagação dos potenciais de ação por
impedirem o aumento de condutância de Na+
voltagem-dependente. Em concentrações
pequenas, reduzem a taxa de aumento do
potencial de ação, prolongando a sua
duração, e aumentam o período refratário,
reduzindo a sua taxa de resposta. Em
concentrações mais elevadas, impedem o
disparo do potencial de ação. Os anestésicos
locais atualmente disponíveis, em termos
gerais, não se distinguem pela sua ação em
diferentes subtipos de canais de sódio,
embora a sua potência varie. 
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Destacar
Além disso, para os anestésicos locais que se
dissociam rapidamente do canal, o bloqueio
somente ocorre com frequências elevadas
de disparo do potencial de ação, quando o
tempo para o fármaco separar-se do canal
entre os potenciais de ação é muito curto. 
O canal pode existir em três estados
funcionais: em repouso, aberto e inativado.
Muitos anestésicos locais ligam-se mais
fortemente ao estado inativado do canal.
Por isso, em qualquer potencial de
membrana, o equilíbrio entre os canais em
estado de repouso e inativos poderá, na
presença de um anestésico local, ser
privilegiado em relação ao estado inativo, e
este fator contribui para o efeito de
bloqueio geral, reduzindo o número de canais
disponíveis para a abertura e prolongando o
período refratário após um potencial de
ação. A passagem de uma série de
potenciais de ação, por exemplo quando um
estímulo doloroso é aplicado em um nervo
sensorial, provoca um ciclo entre o estado
aberto e o estado inativo, tendo ambos
maior probabilidade de se ligarem a
moléculas de anestésicos locais do que no
estado de repouso; assim, ambos os
mecanismos contribuem para o efeito 
 dependente do uso do receptor, o que em
parte explica o motivo da transmissão da dor
ser bloqueada mais eficazmente do que
outras experiências sensoriais.
9
Interação de anestésicos locais com
canais de sódio. 
Eles bloqueiam os canais de sódio, fechando
fisicamente o poro transmembrana,
interagindo com resíduos de vários
aminoácidos do domínio helicoidal
transmembrana S6 da proteínado canal. 
A atividade dos anestésicos locais é
fortemente dependente do pH, aumentando
em pH extracelular alcalino (quando a
proporção de moléculas ionizadas é baixa) e
reduzindo-se em pH ácido. Isso porque o
composto precisa penetrar a bainha nervosa
e a membrana do axônio para chegar à
extremidade interna do canal de sódio (onde
está o local de ligação aos anestésicos
locais). Como a forma ionizada não passa pela
membrana, a penetração é muito pequena em
pH ácido. Uma vez dentro do axônio, é
sobretudo a forma ionizada da molécula de
anestésico local que se liga ao canal e o
bloqueia, sendo que a forma ionizada possui
fraca atividade de bloqueio do canal. Essa
dependência do pH pode ser clinicamente
importante, uma vez que o líquido
extracelular dos tecidos inflamados é, muitas
vezes, relativamente ácido e tais tecidos são,
por isso, de algum modo resistentes aos
anestésicos locais.
Análises mais profundas da ação dos
anestésicos locais demonstram que muitos
fármacos exibem a propriedade de bloqueio
“dependente do uso” dos canais de sódio, bem
como afetam, até certo ponto, a operação
dos canais. 
Dependência do uso significa que, quanto
mais frequentemente os canais são abertos,
maior se torna o bloqueio. É uma
característica proeminente de ação de
muitos fármacos antiarrítmicos da classe I e
dos antiepilépticos, e ocorre porque a
molécula que causa o bloqueio entra no canal
muito mais rapidamente quando ele está
aberto do que quando está fechado. 
10
♡ Efeitos adversos
Os anestésicos locais, como seu nome
indica, são usados principalmente para
produzir bloqueio nervoso local. Em
concentrações baixas, são capazes de
suprimir a descarga espontânea do
potencial de ação em neurônios sensitivos
que ocorre na dor neuropática.
Quando utilizados clinicamente como
anestésicos locais, os principais efeitos
adversos envolvem o sistema nervoso
central (SNC) e o sistema cardiovascular.
A sua ação no coração também pode ser
relevante no tratamento de arritmias
cardíacas. Embora os anestésicos locais
sejam, geralmente, administrados de
maneira a minimizar sua distribuição para
outras partes do corpo, eles são, por fim,
absorvidos para a circulação sistêmica.
Podem também ser injetados nas veias ou
arteríolas por acidente.
A maioria dos anestésicos locais produz
uma mistura de efeitos depressores e
estimulantes sobre o SNC. Os efeitos
depressores predominam em baixas
concentrações plasmáticas, abrindo
caminho para a estimulação em
concentrações maiores, que resultam em
inquietação, tremor e, algumas vezes,
convulsões, acompanhadas por efeitos
subjetivos, que vão da confusão mental à
agitação extrema. Aumentar ainda mais a
dose produz profunda depressão do SNC e
morte devido à depressão respiratória. O
único anestésico local com efeitos
acentuadamente diferentes no SNC é a
cocaína, que produz euforia em doses bem
abaixo daquelas que causam outros
efeitos no SNC. Isso se relaciona a seu
efeito específico sobre a captura de
monoaminas, efeito este não
compartilhado por outros anestésicos
locais. 
O local de bloqueio no canal pode ser
alcançado através do gate (portão) aberto
na superfície interna da membrana pela
molécula química carregada BH+ (via
hidrofílica) ou diretamente da membrana
pela molécula química B não carregada (via
hidrofóbica).
Os anestésicos locais aminas quaternárias
somente funcionam quando atravessam a
membrana e os canais devem estar ciclando
entre seu estado aberto várias vezes antes
que o efeito do bloqueio ocorra. Com as
aminas terciárias, o bloqueio pode ocorrer
mesmo se os canais não estiverem no estado
aberto, e é provável que a molécula
bloqueadora (sem carga) alcance o canal
tanto diretamente, a partir da fase da
membrana, quanto através do gate (portão)
aberto. A importância relativa dessas duas
vias de bloqueio – a via hidrofóbica da
membrana e a via hidrofílica no interior do
canal – varia de acordo com a
lipossolubilidade do fármaco.
Os anestésicos locais exercem vários efeitos
em seus canais iônicos, assim como nas
proteínas de sinalização intracelular e de
membrana. A importância dessas ações na
ação anestésica local ainda não foi
esclarecida.
Em geral, os anestésicos locais bloqueiam a
condução mais rapidamente em neurofibras
de pequeno diâmetro do que em fibras com
diâmetros maiores. Como os impulsos
nociceptivos são conduzidos por fibras Aδ e
C, a sensação de dor é bloqueada mais
rapidamente que outras modalidades
sensitivas (tátil, propriocepção etc.). Os
axônios motores, tendo diâmetro maior,
também são relativamente resistentes.
As diferenças de sensibilidade entre
diferentes neurofibras, embora facilmente
mensuráveis experimentalmente, não são de
muita importância prática, e não é possível
bloquear a sensibilidade dolorosa sem afetar
as outras modalidades sensitivas.
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ANTIDEPRESSIVOS ♡Mecanismo de ação
A procaína é particularmente associada à
produção de efeitos centrais adversos, e
tem sido suplantada no uso clínico por
agentes como a lidocaína e a prilocaína.
Estudos com a bupivacaína, anestésico
preparado local de ação prolongada,
amplamente usado como mistura racêmica
de dois isômeros ópticos, sugeriram que seus
efeitos sobre o SNC e sobre o coração
seriam devidos principalmente ao isômero
S(+). O isômero R(–) (levobupivacaína)
comprovou ser mais seguro.
Isto pode incluir a dor que origina de:
artrite, neuropatia do diabético, dor
facial, fibromialgia, enxaqueca, esclerose
múltipla, dor pélvica, neuropatia
periférica, ferimento da medula espinal,
radiculopatia, cefaleia tensional
A administração com antidepressivos pode
frequentemente fornecer o alívio das
dores moderado para estas
circunstâncias, que podem aumentar a
qualidade de vida para o paciente
significativamente.
Até agora, o mecanismo da acção de
medicamentações de antidepressivo no
relevo da dor crônica não é bom
compreendido.
Acredita-se que podem conduzir a um
aumento na concentração de
neurotransmissor na medula espinal, que
pode ajudar a reduzir a sinalização da
dor. Contudo, este efeito pode tomar
diversas semanas para tornar-se eficaz e
não fornece o relevo de dor imediato.
Os antidepressivos foram desenvolvidos
originalmente com a intenção de melhorar
sintomas da depressão, mas algumas destas
medicamentações foram reconhecidas para
que sua capacidade alivie a dor crônica. Em
particular, a dor neuropatica crônica
causada por dano aos nervos nos caminhos
da dor é responsiva a algumas
medicamentações de antidepressivo.
Em consequência, transformaram-se uma
opção frequente do tratamento para
fornecer o alívio das dores moderado da dor
crônica, particularmente quando as
medicamentações analgésicas de primeira
linha tais como o paracetamol, o ibuprofeno
ou o aspirin não forneceram o alívio das
dores eficaz.
Ele a notar que uma elevada percentagem
dos pacientes com dor crônica igualmente
sofre da depressão, calculada para ser
aproximadamente metade de todos os
pacientes com dor crônica. Quando a dose
de alguns antidepressivos para o alívio das
dores for mais baixa do que para a
depressão, algumas medicamentações de
antidepressivo podem controlar ambas as
circunstâncias simultaneamente.
♡ Indicações
Os antidepressivos podem ser indicados
para aliviar a dor crônica causada por uma
variedade de circunstâncias. 
♡ Efeitos adversos
♡ Antidepressivos no alívio das dores
Os antidepressivos tricíclicos como a
amitriptilina, a clomipramina, a desipramina,
a doxepina, a imipramina, e a nortriptilina
são os antidepressivos os mais comuns
usados no tratamento da dor.
Há uns vários efeitos adversos associados
com o uso das drogas de antidepressivo,
que variam de acordo com a droga
específica usada. Alguns efeitos
secundários comuns podem incluir: náusea,
sonolência, insônia, boca seca, visão
borrada, ganho aumentado do apetite e
de peso.
Adicionalmente, os indivíduos que tomam
antidepressivos estão em um risco
aumentado de suicídio. É obscuro se este
é causal ou um fator associado, mas é uma
consideração importante na escolha
farmacológica para a gestão da dor.
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Os inibidores da recaptaçãp da serotonina e
do norepinefrina, como a venlafaxina e a
duloxetina podem igualmente ajudar a aliviar
a dor crônica. 
Porque estas medicamentações são usadas
geralmente nas mesmas doses terapêuticas
que para a depressão, são uma opção
apropriada para os pacientes que sofrem de
ambas as circunstâncias. Isto igualmente
leva um risco aumentado de efeitos
secundários, tais como a sonolência, a
insónia e a pressão sanguínea elevado.
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Estas drogas podem frequentemente
fornecer o alívio moderado da dor crônica,
embora possa ser associado com os efeitos
adversos tais como a sonolência, o ganho de
peso e a boca seca. Contudo, a dose exigida
para o alívio das dores é tipicamente mais
baixa do que aquela usada para a depressão
e é associada assim com poucos efeitos
secundários.