Tosse - Karen Soares

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TOSSE – LH V 
Karen Soares – 2020.2 
INTRODUÇÃO 
 A tosse consiste de uma inspiração rápida e profunda seguida de fechamento da glote e contração de 
músculos expiratórios, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote. Essa 
expiração forçada da tosse constitui um mecanismo de defesa de grande importância para as vias 
respiratórias. Apesar disso, ela pode tornar-se nociva ao sistema respiratório.1 
 A tosse resulta da estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Os estímulos podem ser de 
natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, 
aumento e diminuição da pressão pleural, como ocorre nos derrames e nas atelectasias), químicas (gases 
irritantes) e térmica (frio ou calor excessivo).1 
 A característica da tosse e os sintomas associados a ela são de grande importância no diagnóstico diferencial 
da tosse.1 
 A tosse produtiva expele secreções retidas e é um mecanismo de proteção útil em doenças inflamatórias 
agudas e crônicas dos pulmões.2 Ela está associada à bronquiectasias e bronquite crônica (Deve sair porque 
já são doenças crônicas referidas na frase anterior). Já na tosse seca não há produção de secreções e está 
associada a infecções respiratórias, pneumopatia intersticial, alergia, ansiedade e uso de medicamento 
inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA).1,3 
 A tosse matinal está associada ao tabagismo, enquanto a tosse noturna está associada ao gotejamento nasal 
e a insuficiência cardíaca.1 
 A tosse associada à ingestão de comida ou bebida está associada a lesões do esôfago superior.3 
 A tosse rouca, comum em tabagistas, está associada à laringite aguda ou crônica. Já a tosse quintosa, que 
surge em acessos, mais freqüentes de madrugada, com intervalos curtos de acalmia e acompanhada de 
vômitos e sensação de asfixia, é indicativa de coqueluche e outras infecções respiratórias.1 
 A tosse sibilante sugere broncoespasmo, asma e alergias. Já a tosse com estridor indica obstrução traqueal.1 
SINTOMAS ASSOCIADOS 
 O escarro ou expectoração é a substância expelida pela tosse. A secreção pode conter restos celulares, 
muco, sangue, pus ou microorganismos. O escarro deve ser descrito de acordo com a cor, consistência, 
volume, ocorrência durante o dia e a existência ou não de sangue. O escarro não-infectado é inodoro, 
transparente e cinza-esbranquiçado, semelhante a muco e, por isso, denominado de mucóide. Ela também 
pode ser purulenta quando tem aspecto amarelo ou esverdeado e contém pus ou hemoptoica quando 
contém sangue e é avermelhada.3 
 A hemoptise é a expectoração de sangue com origem abaixo das cordas vocais. É importante, contudo, 
distinguir hemoptise de epistaxe (sangramento da nasofaringe) e de hematêmese (sangramento do trato 
gastrintestinal superior). Geralmente, indica uma patologia das vias respiratórias, como bronquiectasias ou 
lesão brônquica, mas também pode resultar de carcinoma broncogênico e outras neoplasias pulmonares ou 
secundárias a metástases de outros locais. O parênquima pulmonar também pode ser a origem do 
sangramento em doenças intersticiais e autoimunes, infecções crônicas (fúngicas, abscessos) e causas 
exógenas como inalação de agentes tóxicos ou drogas, como cocaína. Pelo fato de o pulmão ser uma 
estrutura extensamente vascularizada, o acometimento dos vasos pode resultar em hemoptise, como em 
embolia pulmonar, malformações arteriovenosas, estenose mitral e congestão pulmonar grave em caso de 
insuficiência ventricular esquerda grave, resultando em edema agudo de pulmão.4,5 
 A vômica consiste na eliminação pela tosse de quantidade abundante de pus ou líquido de aspecto mucóide 
ou seroso através da glote. A causa mais freqüente é abscesso pulmonar ou bronquiectasia.1 
 Febre e dispnéia são importantes sintomas associados a tosse e indicam uma probabilidade de até 50% de 
infecção pulmonar em pacientes com apresentação aguda.5 
 Febre e calafrios são sintomas correlatos, exibindo estágios diferentes de um mesmo processo. Ambos estão 
relacionados a processos infecciosos diversos (bacteriano, fúngico e viral), doenças autoimunes e doenças 
malignas (neoplasias pulmonares). A sudorese noturna é muito sugestiva de algumas doenças como 
tuberculose, abscesso e infecções virais.5 
 Fraqueza e perda de peso são sintomas que podem estar associadas a tosse na tuberculose, câncer de 
pulmão e pneumonias de repetição devido a bronquiectasia.2 
 A dor retroesternal na tosse pode ser um sinal de traqueobronquite viral (influenza).2 
 A síncope pode ocorrer durante os ataques de tosse. Isso ocorre devido a um aumento transitório da 
pressão intratorácica, que, por sua vez, diminui o retorno venoso ao coração e, portanto, também a saída do 
ventrículo esquerdo.2 
ETIOLOGIA 
A duração do sintoma talvez seja o principal fator que auxilia na avaliação de pacientes que se queixam de tosse.5 Tais etiologias 
são classificadas de acordo com sua duração em: aguda (presença do sintoma por um período de até três semanas); subaguda 
(tosse persistente por período entre três e oito semanas) e crônica (tosse com duração maior que oito semanas).6 
TOSSE AGUDA 
As causas mais comuns de tosse aguda são as Infecções das Vias Aéreas Superiores (IVAS), Gotejamento Pós-nasal, Exacerbação 
de DPOC e Pneumonia.7 
 RESFRIADO COMUM 
O Resfriado comum é o principal exemplo de tosse associada às infecções das vias aéreas superiores (IVAS). É caracterizada 
predominantemente por tosse, sintomas nasais como rinorréia mucosa ou hialina com mucosa nasal edemaciada e 
avermelhada, espirros, obstrução nasal e drenagem pós-nasal de secreções. Concomitantes, há lacrimejamento, dor de garganta 
e ausculta pulmonar normal, com ou sem febre.6,7 
 TRAQUEOBRONQUITE AGUDA 
A traqueobronquite aguda apresenta etiologia viral na maioria dos casos e, apesar de todos os avanços na área da saúde, 
persiste como um dos maiores motivos de uso desnecessário de antibióticos. Ela caracterizada por um paciente com infecção 
respiratória aguda manifestada predominantemente por tosse, com ou sem expectoração, que pode ou não ser purulenta, com 
duração inferior a três semanas, e sem evidência clínica e/ou radiológica de resfriado comum, sinusite, exacerbação da DPOC ou 
crise de asma.6 
 SINUSITE AGUDA 
A rinossinusite aguda viral é pelo menos vinte vezes mais frequente do que a bacteriana e ambas são causas comuns de tosse 
aguda. A rinossinusite bacteriana deve ser suspeitada quando os sintomas de uma virose das vias aéreas superiores pioram após 
o quinto dia ou persistem por mais de 10 dias.6 
A presença de dois ou mais sinais maiores ou de um sinal maior e dois menores são altamente sugestivos de sinusite aguda. São 
sinais maiores: cefaléia, dor ou pressão facial, obstrução ou congestão nasal, secreção nasal ou pós-nasal purulenta, hiposmia ou 
anosmia, e secreção nasal ou pós-nasal purulenta ao exame. São sinais menores: febre, halitose, odontalgia, otalgia ou pressão 
nos ouvidos e tosse.6 
 GRIPE 
O diagnóstico da gripe não é difícil quando o paciente apresenta síndrome aguda caracterizada por manifestações 
constitucionais como febre alta, calafrios, prostração, fadiga, mialgia, cefaléia, sintomas de vias aéreas superiores e inferiores, 
com destaque para tosse e coriza, e sintomas oculares como lacrimejamento, fotofobia e hiperemia das conjuntivas. As causas 
mais importantes da gripe são os vírus influenza A e B, especialmente em surtos epidêmicos.6 
Em algumas situações pode ser difícil diferenciar a gripe da sinusite bacteriana aguda e pneumonia, principalmente quando há 
rinorréia e/ou expectoração purulenta. Em caso de dúvida, deve-se realizar hemograma, dosagem de proteína-C e exames de 
imagens para esclarecimento do diagnóstico.6 
 EXARCEBAÇÃO DE DOENÇAS PREEXISTENTES (ASMA OU DPOC) 
Na avaliação do paciente com tosse aguda, é fundamental identificar, através da história
clínica, exame físico e quando 
necessário de propedêutica, casos de tosse devidos a crise de asma ou exacerbação da DPOC.6 
As exacerbações da DPOC devidas a traqueobronquites bacterianas caracterizam-se pela piora da dispnéia, mudança do aspecto 
do escarro para purulento e aumento do volume da expectoração.6 
 EXPOSIÇÃO A FATORES IRRITANTES 
Na avaliação de pacientes com tosse aguda é fundamental pesquisar a exposição a fatores alérgicos, ambientais ou ocupacionais 
que tenham relação temporal com o início ou piora da tosse. O afastamento da exposição, quando não houver doença 
respiratória pré-existente, como asma ou rinite, pode tornar desnecessário o uso de medicamentos para controle dos sintomas.6 
 USO DE MEDICAMENTOS 
É essencial identificar o uso de medicamentos capazes de causar tosse como os inibidores da enzima conversora da angiotensina 
(captopril, enalapril, etc) e os beta-bloqueadores. Os primeiros, por causarem tosse irritativa, sem expectoração em 10% a 20% 
dos seus usuários, que geralmente é diagnosticada antes de três semanas de uso e não é dependente da dose???. Já os β-
bloqueadores, inclusive na forma de colírios, pioram a obstrução das vias aéreas de pacientes com asma ou DPOC, e causam 
tosse com ou sem dispnéia e chiado. Em geral, a tosse causada por medicamentos melhora em poucos dias após a suspensão 
dos mesmos. A falha em observar uma diminuição na tosse após um mês sem medicação tem fortes argumentos contra esse 
diagnóstico.4,6 
 PNEUMONIA 
A pneumonia tem causa viral, bacteriana, aspiração e, raramente, fúngica. Os principais achados sugestivos de pneumonia são 
febre, tosse produtiva, dispnéia, dor torácica pleurítica, ruídos respiratórios brônquicos ou egofonia à auscultação.7 
TOSSE SUBAGUDA 
Uma das causas mais comuns de tosse subaguda é a tosse pós-infecciosa, ou seja, aquela que acomete pacientes que tiveram 
infecção respiratória recente e não foram identificadas outras causas. Uma vez afastada a etiologia pós-infecciosa, o manejo 
será o mesmo da tosse crônica.6 
 TOSSE PÓS-INFECCIOSA 
A tosse em geral é auto-limitada e resolve-se em poucas semanas. O diagnóstico é realizado por exclusão, e devem ser 
considerados três aspectos fundamentais: tosse com duração superior a três e inferior a oito semanas, avaliação clínica 
detalhada sem identificação de uma causa e história de infecção das vias aéreas nas últimas três semanas.6 
TOSSE CRÔNICA 
Uma história clínica cuidadosa permite um diagnóstico clínico na maioria das vezes, sem a necessidade de investigação adicional 
ou de tentativas terapêuticas. A história de tabagismo e a quantidade e características da expectoração devem ser muito bem 
detalhadas.6 
O tabagismo corresponde à causa mais comum de tosse crônica e é mais acentuada pela manhã.3 A tosse crônica em fumantes 
de cigarro é dose-relacionada e pode ser acompanhada de expectoração mucóide ou mucopurulenta, como resultado da 
bronquite crônica, ou pode ser seca como resultado dos efeitos irritantes da fumaça do cigarro.6 
As causas mais comuns para a tosse crônica são asma, bronquite crônica (nas doenças a seguir não tem parágrafo sobre 
bronquite) e gotejamento pós-nasal.7 
 
 ASMA 
A asma é uma das principais causas de tosse crônica em adultos não tabagistas. Usualmente a tosse é acompanhada de dispnéia 
e chiado no peito em pacientes com asma, entretanto, em alguns indivíduos, a tosse pode ser o único sintoma da doença. Esta 
condição é conhecida como tosse variante de asma (TVA). Estes indivíduos apresentam receptores da tosse mais sensíveis a 
diferentes substâncias inaladas quando comparados a asmáticos e pessoas normais.6 Encontramos como achados sugestivos da 
TVA: tosse como resposta a vários fatores provocativos (p. ex., alergênios, frio e esforço), além de sibilo e dispnéia poderem ou 
não estar presentes.7 
 BRONQUITE EOSINOFÍLICA SEM ASMA 
O termo bronquite geralmente se refere à inflamação dos brônquios. Bronquite eosinofílica é um achado cardinal, porém, não 
universal ou exclusivo da asma. A bronquite eosinofílica sem asma é definida pela presença de tosse crônica em pacientes sem 
sintomas ou evidência objetiva funcional de asma (broncoconstricção com resposta broncodilatadora e/ou hiperresponsividade 
das vias aéreas), associada à presença de eosinofilia no escarro (eosinófilos = 3,0%). Em síntese, a bronquite eosinofílica 
distingue-se da asma por não possuir as características fisiológicas da asma: broncoconstricção e hiperresponsividade das vias 
aéreas.6 
A bronquite eosinofílica sem asma mais comumente se manisfesta como tosse seca ou produtiva que se enquadra na definição 
de tosse crônica, sem evidência clínica ou radiológica de ser causada por outras doenças pulmonares.6 
 GOTEJAMENTO PÓS-NASAL 
Vários estudos confirmaram a síndrome do gotejamento pós-nasal (GPN) como a causa mais comum de tosse crônica sendo 
ocasionada por inúmeras afecções que acometem fossas nasais, faringe e seios paranasais.6 
A drenagem pós-nasal de qualquer etiologia pode causar tosse como resposta ao estímulo de receptores sensoriais da via de 
reflexo da tosse na hipofaringe ou aspiração de secreções drenadas na traqueia.4 O quadro clínico dos pacientes com síndrome 
do Gotejamento Pós-Nasal, além da tosse, envolve a queixa de sensação de algo gotejando na garganta, necessidade de limpar a 
garganta, obstrução nasal, rinorréia, aspecto pavimentoso da mucosa orofaríngea com ou sem presença de muco, rouquidão, 
halitose, cefaléia e, usualmente, há história prévia de rinossinusopatia.6 
Do ponto de vista semiológico, alguns achados podem ser característicos do gotejamento pós-nasal, como, por exemplo, o sinal 
de aspiração faríngea e o sinal de pigarrear. No sinal de aspiração faríngea, as secreções provenientes das cavidades nasais e da 
nasofaringe descem à orofaringe, sendo então deglutidas ou eliminadas através da boca, o que leva o paciente a descrever uma 
sensação de ter “algo gotejando dentro da garganta". Já o sinal de pigarrear é descrita como uma necessidade frequente de 
limpar a garganta, manifestando-se por meio de um ruído característico durante a expiração que é forçada contra a glote 
semicerrada, buscando a remoção das secreções das vias aéreas inferiores na direção da orofaringe, as quais são, então, 
também deglutidas ou eliminadas através da boca.6,8 
 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) 
As manifestações clínicas consideradas típicas da DRGE são pirose e regurgitação. Mais recentemente, reconheceu-se que 
outras manifestações clínicas podem ser decorrentes de DRGE. Considera-se que dor torácica não coronariana, sensação de 
globus faríngeo, manifestações extra-esofágicas respiratórias (fundamentalmente tosse e asma brônquica) e 
otorrinolaringológicas (basicamente disfonia e pigarro) possam também ser decorrentes de DRGE.6 
O refluxo dos conteúdos gástricos no esôfago inferior pode desencadear a tosse por meio de vias reflexas iniciadas na mucosa 
esofágica.4 A tosse decorrente do refluxo predomina no período diurno, não??? está associada a manifestações típicas do RGE 
(pirose e regurgitação)6 e está associada ao consumo de comida ou bebida.3 
 BRONQUIECTASIA 
A grande maioria (80% a 90%) dos casos de tosse crônica tem como causa as doenças que constituem a tríade afecções das vias 
áreas superiores, asma e doença do refluxo gastresofágico, condições que podem estar presentes isoladamente ou associadas. A 
bronquiectasia é menos prevalente (4 a 18%).6 
Clinicamente a tosse crônica costuma ser produtiva com expectoração de grande quantidade de secreção mucóide, purulenta 
(vômica), de escarro sanguinolento, muitas vezes na forma de hemoptise. Não é incomum pacientes eliminarem quantidades 
volumosas de secreção purulenta que podem atingir 600 ml/dia. Classicamente a expectoração examinada num frasco 
transparente apresenta três camadas distintas: a superior apresenta coloração esverdeada-acinzentada clara, com bolhas
de ar, 
pus e muco; a intermediária é semelhante, estreita e com menos bolhas de ar; a inferior é mais larga que as anteriores, e 
apresenta precipitado esverdeado-acizentado escuro, com pus, restos celulares, fibrina, rolhas de catarro, ácido graxo, cristais e 
fibras elásticas. A tosse é influenciada pela mudança de decúbito, o que confere a feição vômica fracionada. Halitose pode estar 
presente, assim como baqueteamento de dedos, estertores pulmonares localizados ou difusos e sinais propedêuticos e 
funcionais de hiperinsuflação pulmonar. “Bronquiectasias secas" e, portanto, com tosse seca são raras e habitualmente sequelas 
de tuberculose, e são localizadas preferencialmente nos lobos superiores.6 
 TUBERCULOSE (TB) 
A tosse e a expectoração por períodos de três semanas ou mais são sintomas cardinais da tuberculose e por onde se deve 
começar a investigação para que os casos pulmonares sejam diagnosticados e tratados precocemente. Outros sintomas surgem 
com o tempo: anorexia, febre, emagrecimento, hemoptise, astenia e sudorese noturna.6 
TOSSE EM CRIANÇAS 
As causas de tosse em crianças são semelhantes àquelas em adultos, mas a asma e a aspiração de corpo estranho podem ser 
mais comuns. A tosse variante de asma é a causa mais comum de tosse em crianças e se apresenta com tosse persistente, não 
produtiva, sem sibilância ou com um mínimo de sibilância ou dispnéia. Já a aspiração de corpo estranho manifesta-se com tosse 
e asfixia de início súbito, sem febre e sem pródromos de infecções de vias aéreas superiores (IVAS).7 
Também podemos enumerar as principais causas de tosse em crianças dependendo desse sintoma ser agudo ou crônico. Para a 
tosse aguda, a causa mais comum é IVAS de origem viral. Já para a tosse crônica, as causas mais comuns são asma, DRGE e 
gotejamento pós-nasal.7 
TOSSE PSICOGÊNICA 
Caracteriza-se como uma tosse improdutiva que ocorre em indivíduos com estresse emocional. Vale ressaltar que quando se 
chama atenção para o fato, a tosse aumenta. Durante o sono, ou quando o paciente está distraído, a tosse desaparece. A tosse 
psicogênica caracteriza-se como um diagnóstico de exclusão, só podendo ser feito depois de se excluir todas as outras causas de 
tosse.3 
 
AVALIAÇÃO 
HISTÓRIA 
A História da Doença Atual (HDA) deve abranger a duração e as características da tosse (se é seca ou produz catarro ou sangue) 
e os sintomas associados como dispnéia, dor torácica, dentre outras.7 
O Interrogatório sobre Órgãos e Aparelhos (IOA) deve verificar a existência de sintomas da causa provável, incluindo 
gotejamento nasal e dor de garganta (IVAS e Gotejamento pós-nasal); febre, calafrios e dor torácica pleurítica (Pneumonia); 
sudorese noturna e perda de peso (TB); pirose (DRGE) e dificuldade para engolir ou episódios de asfixia enquanto está comendo 
ou bebendo (Aspiração de corpo estranho).7 
Os Antecedentes Pessoais devem buscar histórico de infecções respiratórias nos últimos dois meses; Antecedentes de alergias, 
asma, DPOC e DRGE; Fatores de risco para infecção por TB ou HIV e tabagismo. A história clínica relacionada com drogas deve 
incluir especificamente o uso de inibidores da ECA. Portadores da tosse crônica devem ser questionados sobre a exposição a 
possíveis alergênicos respiratórios e habitação.7 
EXAME FÍSICO 
Avaliar inicialmente os sinais vitais buscando a existência de taquipnéia e febre. No exame geral, devem-se identificar sinais de 
angústia respiratória e doença crônica como debilitação e letargia. O exame do nariz e da garganta deve concentrar-se no 
aspecto da mucosa nasal como cor e congestão, a existência de eliminação de secreção (externamente ou faringe posterior). 
No exame dos ouvidos deve-se identificar deflagradores de tosse reflexa. É necessário inspecionar e palpar linfonodos nas 
regiões cervical e supraclavicular para evidenciar linfonodopatias. Na ausculta pulmonar, deve-se avaliar a entrada e a saída de 
ar, a simetria dos ruídos respiratórios e a existência de estertores e/ou sibilos. Além disso, verifica-se sinais de consolidação 
como egofonia e macicez à percussão.7 
CHECK-LIST 
 Você pode descrever a tosse? 
 Há quanto você está tossindo? 
 Houve um início súbito da tosse? 
 Você fuma? Se afirmativo: Quanto? E há quanto tempo? 
 Sua tosse é produtiva? Se afirmativo: Você pode estimar a quantidade de sua expectoração? Qual a cor do escarro? O 
escarro é fétido? 
 Já eliminou sangue com a tosse? 
 Já eliminou pus com a tosse? 
 A tosse ocorre por períodos prolongados? 
 A tosse ocorre preferencialmente em algum horário do dia? 
 A tosse ocorre após comer? 
 Você sente pirose epigástrica? 
 Há alguma posição que piore a tosse? 
 Há algo que alivie a tosse? 
 Há outros sintomas associados à tosse? Febre? Cefaléia? Sudorese Noturna? Dor torácica? Coriza? Dispnéia? 
Emagrecimento? Rouquidão? Perda da consciência? 
 Você possui pássaros ou animais domésticos? 
 Você já teve contato com alguma pessoa com tuberculose? 
 
REFERÊNCIAS 
1. PORTO, Celmo Celeno; PORTO, A. L. Exame Clínico - Porto & Porto. 7ª Edição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 2013. 522p. 
2. SIEGENTHALER, W. Differential Diagnosis in Internal Medicine: From Sympton to Diagnosis. Editora Thieme. 2007. 1140p. 
3. SWARTZ, Mark H. Semiologia: anamnese e exame físico. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 1992. 511p. 
4. KRITEK, Patricia; FANTA, Christopher. Cap. 34 – Tosse e Hemoptise. In: Longo, Dan et al. Medicina Interna de Harrison. Porto 
Alegre. Artmed. 2013. 282-287. 
5. LUDWIG, Ingvar. Cap. 14 – Tosse Crônica. In: LOPES, Antonio Carlos; Pedroso, José Luiz. Do Sintoma ao Diagnóstico: Baseado 
em Casos Clínicos. São Paulo. Roca. 2012. 87-93. 
6. STIRBULOV, Roberto. II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. São Paulo. V. 32. 
Supl. 6. P. 403-446. 2006. 
7. PORTER, Robert S. Manual Merck de Diagnósticos Médicos: Um Guia Prático e Sucinto de Etiologia, Avaliação e Tratamento. 
São Paulo. Roca. 2012. 708p. 
8. SCORNAVACCA, Giuliano. Estudo Dinâmico da Faringe e sua Relação com os Sinais da Aspiração Faríngea e do 
Pigarrear. 2009. 45f. Tese de Doutorado – Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas. Faculdade de Medicina. 
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre. 2009.