Classificação Internacional de Segurança do Paciente-PNSP Anvisa

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Classificação internacional para a Segurança do paciente- OMS 
ERRO EM VACINAÇÃO: 
 
 
Quais os grupos de incidentes? Defina cada um e dê um exemplo de 
cada. 
 
Circunstância de risco: ocorreu uma grande 
possibilidade de dano, mas acabou não 
ocorrendo o incidente. (p.ex. contagem errada 
de funcionários para atender adequadamente o 
plantão) 
Quase-erro: ocorreu um erro que não atingiu o 
paciente. (p.ex. a tec iria oferecer a dieta 
a um paciente que deveria ficar em jejum 
devido a preparação cirúrgica). 
Incidente sem danos: ocorreu um incidente, 
mas este não gerou dano ao paciente. (p.ex. 
foi administrado soro fisiológico no paciente 
errado, no entanto não causou alterações na 
clínica ou agravamento clínico). 
 
 
Incidente com dano (também denominado evento 
adverso): incidente que resultou em dano ao 
paciente. (p.ex. administração de insulina a 
um paciente já insulino dependente e que 
causo hipoglicemia devido a superdose). 
 
 
1. Quais os tipos de incidentes? Dê um exemplo de cada tipo. 
 
Administração clínica: coleta incompleta de 
informação sobre alergia medicamentosa, com 
posterior não identificação dessa possível 
reação. 
 
Processo clinico: paciente com infecção por 
bactéria multirresistente que não foi isolado 
no momento indicado, sondagem vesical de 
demora no paciente errado, cuidados gerais não 
prestados conforme a necessidade do paciente 
assim como o levantamento inadequado do 
diagnóstico de enfermagem e intervenção. 
 
Documentação: não checagem da lista de 
admissão, não realizada a lista de verificação 
de cirurgia segura. 
 
Infecção hospitalar: infecção de sítio 
cirúrgico, infecção de cateter venoso central, 
complicação de pneumonia por infecção com 
bactéria (ex. klebisiela-KPC). 
 
Medicação e fluídos endovenosos: prescrição em 
medicação em dose adulta para criança, 
 
 
armazenamento incorreto de insulina (p.ex. 
fora da geladeira). 
 
Hemoderivados: fornecimento do hemoderivado 
com etiqueta errada, administração de produto 
contraindicado ao paciente. 
 
Nutrição: fornecimento de dieta em 
consistência errada, administração em paciente 
errado. 
 
Gases e oxigênio: identificação do cilindro 
com o gás errado, administração do gás em taxa 
errada. 
 
 
Equipamento médico: falta de disponibilidade 
(p.ex. falta de ponta de bisturi elétrico), 
perda de pinças de kit de curativo, 
equipamento não limpo ou não estéril 
adequadamente. 
 
 
Comportamento: agressão verbal de funcionário 
ao paciente que está prestando assistência, 
agressão verbal do profissional ao 
acompanhante, quebra de objetos, discriminação 
devido a escolha sexual do paciente. 
 
Acidentes com o paciente: queda por falta de 
grade elevada, tropeção em tapete no caminho, 
exposição prolongada a ambiente frio. 
 
 
 
Estrutura: falta de barra de apoio no 
banheiro, piso defeituoso (p.ex. com buraco 
ou faltando peça). 
 
Gerenciamento de recursos organizacional: 
excesso de carga de trabalho da equipe, 
equipe desorganizada, protocolos impressos de 
procedimentos de enfermagem não disponíveis. 
 
 
Quais os graus de dano. De um exemplo de cada tipo de grau. 
Leve: nenhuma alteração detectada no paciente, 
nenhuma alteração do quadro do paciente 
(administração de soro no paciente errado, e 
que não causou uma hipervolemia ou edema) 
Moderado: paciente recebeu insulina por 
engano, apresentou discreta diminuição 
glicêmica que foi corrigida por ingestão oral 
de alimento calórico). 
Grave: administração de dipirona EV em 
paciente alérgico, com presença de reação 
alérgica grave e fechamento de glote, 
necessitando de intubação orotraqueal para 
manter a via aérea permeável. 
Óbito: cirurgia de laparotomia exploratória 
que evoluiu com perfuração de alça intestinal, 
que não foi percebida no momento e evoluiu 
para infecção séptica e posterior falência 
múltipla de órgãos e óbito. 
 
Sobre o caso da reportagem: 
Qual o tipo de incidente aconteceu no caso 
indicado para leitura? Justifique. 
 
 
Incidente com dano (também denominado evento 
adverso): incidente que resultou em dano ao 
paciente. (p.ex. administração de insulina a 
um paciente não insulino dependente)visto 
assim , ocorreu um erro de administração de 
medicação, provindo da checagem insuficiente 
da ampola, lembrando que as ampolas podem ser 
muito semelhantes, diferindo apenas de sua 
descrição medicamentosa, o que levou a 
enfermeira a administrar insulina no lugar do 
imunizante. 
 
Qual o grupo de incidente ocorreu? 
Justifique. 
A preparação ocorreu de forma errada 
(medicação errada no momento de aspirar), 
entrando na categoria de incidente tipo E 
(medicações e fluídos). 
 
 
Caso haja dano, qual o grau do dano. 
Justifique. 
Ocorreu um grau de dano moderado pois os 
pacientes apresentaram sintomatologia 
referente a insulina, os levando a 
necessidade de avaliação e internação para 
inicio de terapia de abordagem para a 
possibilidade de sintomas como sonolência, 
fraqueza, taquicardia e tremores. 
 
Qual foi o impacto social? justifique. 
Ocorreu o impacto direto a esse pacientes com 
a necessidade de internação e afastamento do 
 
 
trabalho durante esse período, 
consequentemente desencadeando sobrecarga aos 
demais . 
 
Proponha três ações de enfermagem para evitar 
que esse tipo de incidente ocorra. 
 
Uso dos 9 certos ( atualmente já existem 11 
certos) 
Dupla checagem das ampolas antes de aspirar 
Dupla checagem da prescrição medicamentosa 
Sempre conferir mesmo que a instituição ou 
unidade tenha o hábito de guardar as 
medicações no mesmo local