Endocrinologia: tratamento do hipertireoidismo

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Hipertireoidismo 
 
Princípios gerais do tratamento 
Controlar os sintomas e reduzir a produção             
hormonal. 
 
Para redução da produção hormonal: 
● tratamento medicamentoso com     
tionamidas 
● radioterapia (iodo radioativo) 
● cirurgia (tireoidectomia total ou quase         
total) 
 
Controle dos sintomas 
Para controlar os sintomas: 
● betabloqueadores (propranolol,   
metoprolol) 
→ Quando não for possível utilizar           
betabloqueadores: 
● bloqueadores de canais de cálcio não           
diidropiridínicos (verapamil ou     
diltiazem) 
 
→ contraindicações aos betabloqueadores:       
asma grave, IC descompensada, etc. 
 
Indicações para o uso de betabloqueadores:           
quando o paciente apresenta sintomas         
adrenérgicos (palpitações, hipertensão,     
ansiedade e tremores). 
 
Prescrição: 
 
 
Observações: 
● o propranolol geralmente é o         
medicamento mais utilizado pois possui         
meia vida menor 
● o propranolol também atua inibindo a           
deiodinase tipo 1, que converte T4 em             
T3 (forma ativa) 
 
Controle da produção hormonal com 
medicamentos 
As tionamidas bloqueiam a ação da           
peroxidase (enzima que medeia a função           
hormonal tireoideana), o que resulta no           
bloqueio da formação de novas moléculas de             
T4 e T3. 
 
Principais tionamidas: 
● metimazol​ (MMZ) - primeira escolha 
● propiltiouracil (PTU) - utilizado       
durante a gravidez e em casos de crise               
tireotóxica 
 
PTU é utilizado em casos de crise pois               
também atua inibindo a conversão de T4 em               
T3. O MMZ pode causar aplasia cutis             
congênita no feto, por isso não é indicado               
durante a gravidez. 
O PTU não é a primeira escolha pois é mais                   
hepatotóxico, mais caro, tem menor eficácia           
e posologia mais complicada. 
 
→ carbimazol não tem no Brasil. 
 
Efeitos colaterais: 
● pruridos​ (5 - 10%) → anti-histamínicos 
● poliartrite 
● vasculite ANCA+ 
● hepatopatia colestática (até 5%) →         
icterícia, náusea, dor abdominal; é dose           
dependente; trocar por outra tioamida 
● agranulocitose (0,2 a 0,5%) →         
diminuição ou desaparecimento dos       
leucócitos polimorfonucleares;   
idiossincrático 
 
→ quando o paciente apresenta         
agranulocitose, não adianta mudar por outra           
tioamida. O paciente sempre vai apresentar           
agranulocitose. 
 
Antes de iniciar o tratamento com MMZ,             
solicitar leucograma, enzimas hepáticas e         
canaliculares. Não há indicação de         
acompanhamento. 
 
Observações na receita do paciente: 
● caso sinta dor garganta, febre, dor de             
cabeça ou mal estar, suspenda a           
 
Propranolol  20 - 80 mg, 2 a 4x/dia 
Atenolol  25 - 100 mg, dose única 
Metoprolol  100 - 200 mg, dose única 
 
medicação e procure um PA para           
investigação de agranulocitose → levar         
a prescrição 
● caso sinta dor abdominal, urina cor de             
coca-cola e fezes esbranquiçadas,       
suspenda a medicação e procure um PA             
para investigação de hepatite tóxica →           
levar a prescrição 
 
Prescrição: 
 
 
→ a dose de ataque dura até ser alcançado o                   
eutireoidismo (normalização da função       
tireoideana). 
 
Redução das manifestações clínicas em duas           
semanas. 
 
Seguimento do paciente 
Duração do tratamento: entre 12 e 24             
meses. 
Medir TSH e T4 livre sempre entre 4 a 6                   
semanas. 
 
Suspender o medicamento quando: TSH, T4           
livre e T3 estiverem normais por mais de 12                 
meses. 
 
→ 50% de chance de remissão. TRAb e volume                 
tireoidiano são parâmetros para remissão. 
 
Se o tratamento não surtir efeito após 24               
meses, outro padrão de tratamento deve ser             
considerado. 
 
Controle da redução hormonal com 
iodo radioativo 
Dose oral de iodo radioativo (131) que varia               
entre 10 - 15 mci. 
 
O iodo lentamente “destrói” a tireoide.           
Cuidado para que o paciente não desenvolva             
hipotireoidismo. Calcular a dose com         
cautela para que o paciente tenha uma             
função tireoidiana normal. 
 
Observações: 
● reduzir a ingesta de iodo 1 semana             
antes do início do tratamento 
● fazer bloqueio beta adrenérgico 
● suspender drogas antitireoidianas pelo       
menos 3 dias antes 
● excluir gravidez e lactação 
● excluir malignidade (nesse caso, optar         
por cirurgia) 
● excluir oftalmopatia em atividade 
● cuidado: tabagismo, bócio e       
oftalmopatias em atividade 
 
→ a tireoide possui um colóide rico em               
hormônio tireoidiano. Quando é destruída         
pelo iodo radioativo, o hormônio é liberado no               
organismo e o paciente pode apresentar           
sintomas adrenérgicos. 
 
→ a destruição da tireoide causa aumento da               
exposição dos antígenos tireoidianos. Caso o           
hipertireoidismo seja por doença de Graves           
(TRAb presente), a destruição da tireoide           
resulta no aumento dos níveis de TRAb, que               
causa lesão oftalmológica. 
 
→ nos casos do último tópico, fazer corticoide               
durante o tratamento com iodo radioativo. 
 
Efeitos colaterais: 
● xerostomia (boca seca) 
● xeroftalmia (olho seco) 
● piora da oftalmopatia 
● hipotireoidismo 
 
→ xerostomia e xeroftalmia geralmente         
reversíveis. 
 
Seguimento do paciente 
Após a iodoterapia, o paciente permanece           
radioativo por alguns dias. 
 
Cuidados: 
● não passar mais de 2 horas perto de               
alguém (por pelo menos 5 dias) 
● evitar contato com crianças 
 
 
 
 
Propiltiouracil 
Propilracil ​ (cp. 100mg) 
Dose de ataque (4-8s): 
300 - 600 mg/dia, em 3 
tomadas 
Dose de manutenção: 
100 - 400 mg/dia, em 2 
tomadas 
 
 
Metimazol 
Tapazol ​ (cp. 5 e 10 mg) 
Dose de ataque (4-8s): 
40 mg/dia, em 1 - 2 tomadas 
Dose de manutenção: 
5 - 20 mg/dia, em 1 tomada 
 
● não trocar fluidos corporais 
● usar banheiro único 
● evitar contato com grávidas durante 10           
dias 
 
Controle da redução hormonal com 
tireoidectomia 
Pode ser total ou quase total. 
 
Principais indicações: 
● presença de câncer de tireoide ou           
nódulo suspeito 
● refratariedade ou contraindicação aos       
tratamentos menos invasivos 
● associação com hiperparatireoidismo     
primário 
● bócios muito volumosos (> 80g) 
● gestantes refratárias ou com alguma         
reação grave ao uso das tionamidas 
● mulheres que pretendem engravidar no         
ano seguinte 
 
→ o iodo radioativo fica presente na             
circulação por um tempo após o tratamento.             
É recomendado que a paciente espere pelo             
menos 1 ano após o tratamento para             
engravidar. 
 
Preparo para a cirurgia: 
● alcançar eutireoidismo com tionamidas 
● administrar iodeto de potássio ou lugol           
para reduzir a vascularização 
 
Complicações pós-operatórias: 
● hipoparatireoidismo transitório (7 -       
30%) 
● paralisia do nervo laríngeo recorrente 
● sangramentos e infecções 
● hipotireoidismo 
 
→ avaliar a necessidade de administrar           
cálcio no pós operatório para prevenir o             
hipoparatireoidismo transitório. 
 
Iniciar tratamento com hormônio       
tireoidiano 7 dias após a cirurgia (1,7 mg por                 
kg). O T4 dura em torno de 7 dias no                   
organismo, por isso o tratamento é iniciado             
7 dias após a cirurgia. 
 
Crise tireotóxica 
É a exacerbação dos sintomas de           
tireotoxicose associada a uma disfunção         
orgânica. 
 
Possíveis disfunções orgânicas: 
● insuficiência cardíaca de alto débito,         
com PA divergente, taquicardia       
acentuada e fibrilação atrial aguda 
● confusão mental 
● icterícia, náuseas, diarreias e vômitos         
incoercíveis→ muitos pacientes não possuem o           
diagnóstico de hipertireoidismo antes de         
apresentarem uma crise tireotóxica. Podem         
chegar no PA com sinais de hipermetabolismo             
sem um diagnóstico prévio de         
hipertireoidismo. 
 
Critérios de Burch Wartofsky: 
● pontuam as disfunções apresentadas       
pelo paciente e calculam as chances de             
serem causadas pelo hipertireoidismo       
(crise tireotóxica) 
● tabela utilizada no PA 
 
Tratamento consiste em: 
● bloqueio da produção de hormônios         
tireoidianos 
● bloqueio da conversão de T4 em T3 
 
Tratamento realizado com: 
● tionamidas → de preferência PTU 
● betabloqueadores → de preferência       
propranolol 
● corticoide → hidrocortisona 300 mg IV           
+ 100 mg IV 8/8h ou dexametasona 8               
mg/dia 
● iodeto → efeito Wolf Chaikoff