TECIDOS PERIODONTAIS E PERIIMPLANTARES E EXAME CLÍNICO PERIODONTAL aula 2 e 3

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TECIDOS PERIODONTAIS E PERIIMPLANTARES + EXAME CLÍNICO PERIODONTAL – Aula 2 e 3
RELEMBRANDO: 
· Recessão gengival: medida da margem da gengiva até o limite amelocementario 
· Profundidade de sondagem: Margem da gengiva até o fundo do sulco
· PIC E NIC: são a mesma coisa
Recessão 
· A raiz não é revestida por esmalte (o esmalte é só hidroxiapatita, só mineral), com isso se você não tiver raiz exposta você pode tomar gelado, quente, limonada sem qualquer desconforto. Pois sua raiz está toda coberta, agora existem casos que com pouca exposição de raiz já mostra uma grande sensibilidade. E tem outros casos que mesmo com recessões enormes não sentem nada. A hipersensibilidade depende do tamanho da exposição, da abertura dos túbulos dos canalículos dentinarios, mas também depende do limiar de dor de cada um. 
 
· O revestimento da nossa boca que movimenta é a mucosa do vestíbulo, tecido fino 
Faixa de gengiva inserida X Saúde periodontal 
· Entre gengiva que contorna nossos dentes e a mucosa propriamente dita existe uma linha, chamada linha mucogengival. Ela não é reta e separa o que é mucosa e tecido frouxo da gengiva (que é inserida). 
· Existem diferenças na quantidade de gengiva que cada um tem, são variações determinadas geneticamente, pelo osso, pelo tamanho da mandíbula, pelo tamanho dos maxilares. Em alguns casos a gengiva é tão fina que precisa de enxertos, e em outros se precisa fazer a retirada da mesma devido à grande quantidade para aumentar o tamanho do dente.
· Distancia da margem da gengiva até a linha mucogengival: mostra largura de gengiva (dizemos que é também a largura de tecido seratinizado), é a faixa de gengiva. Essa faixa não está inserida no osso(pois existe uma profundidade de sulco que é livre, não é inserido) a gengiva marginal(livre) que margeia. Essa gengiva que margea dobra e forma sulco gengival lá dentro, unindo internamente no dente através de desmossomo formando epitélio juncional. 
(parece ser um valor figurativo, pois ela no áudio fala “10,3,5. Mas usou o 10 como exemplo)
ELA UTILIZOU UMA FOTO DE EXEMPLO, E MEDIU A DISTANCIA DA MARGEM DA GENGIVA ATÉ A LINHA MUCOGENGIVAL (MOSTROU LARGURA DE GENGIVA) DEU 10MM NESSE CASO
 
Quanto desses 10 que estão inseridos no osso, ou seja que a gengiva inserida, tem que pegar desses 10 e diminuir a profundidade de sondagem, pois se eu diminuo a profundidade de sondagem, estou tirando a profundidade do sulco ou da bolsa, OU SEJA SE AQUI TEM 10 E O SULCO LA DENTRO ESTÁ MEDINDO 3, SIGNIFICA QUE DESSES 10 DE GENGIVA 7 SÃO INSERIDOS E 3 É A PROFUNDIDADE DE SONDAGEM.
EXPLICANDO MAIS UM VEZ A MESMA COISA: “quando eu mensuro EXTERNAMENTE da margem da gengiva até a linha mucogengival, estou mensurando a faixa de gengiva. Se está dando 2mm e a profundidade de sondagem está dando 2mm, eu tenho 2 mm de gengiva nesse entorno do dente, mas desses 2mm os dois estão inseridos, ou seja os 2 são sulcos gengivais. Logo, essa pessoa não tem gengiva inserida. 
SE FOR INTERNAMENTE: está mensurando profundidade de sondagem 
 
Primeira imagem: profunfidade de sondagem
segunda imagem: faixa de gengiva
“ A literatura diz que indivíduos que tem uma faixa de gengiva inserida muito pequena, é quase que incompatível com saúde periodontal, pois é difícil limpar, machuca, acumulava mais placa. Pois se tem 1mm de gengiva, esse 1mm pode ser a profundidade de sondagem, nesse 1mm pode estar nada inserido. Temos que ter um colar de inserção de fibras, pois se não tiver nada inserido será como mucosa, abrindo e fechando. Essa falta de inserção pode levar a formação de bio filme cada vez mais apical, perto da raiz do dente, levando a perda óssea e perda de inserção. Literatura disse muito isso, que temos que ter uma faixa de gengiva. Dentes com retração gengival, raiz exposta sem tecido inserido, faz necessário enxerto para criar o colar de tecido gengival inserido ali, pois essa faixa que vai dar a barreira que irá nos defender a invasão de bio filme apical subgengival.”
· O palato é doador por excelência para enxerto, pois é uma gengiva toda inserida, na região da distal do canino até o molar
· Existe uma membrana (tia lia fez), porém é muito cara e os resultados não são tão bons quanto do palato
· Não se pode fazer enxerto em uma área inflamada, sangrante
Exame radiográfico em periodontia 
· Complementar ao exame clinico
· Se não tiver perda de inserção ou bolsa não tira radiografia
· Auxilia no diagnostico, prognostico e plano de tratamento periodontal
· Estimar gravidade, extensão e o padrão da perda alveolar
· Fornece um registro visual geral do suporte ósseo e septo interdentário 
Aspectos avaliados
· Presença ou ausência da lâmina dura (osso alveolar propriamente dito)“ se a lamina dura estivar rompida, é o primeiro sinal de que existe algum problema, de que a integridade daquele tecido, a homeostasia daquele local foi invadido”
· Largura do espaço do ligamento periodontal (sinal de alteração, pode ser por outros fatores além de doença periodontal, como trauma e etc, o mesmo serve para alteração na lamina dura)
· Altura e forma da crista alveolar interdental 
· Comprometimento e forma radicular (tem pessoas que tem raiz muito grande o que da estabilidade, podendo ter uma grande recessão e não acarretar em perda do elemento dental, mas também existem pessoas com pouca recessão e raízes pequenas que o único tratamento é a extração )
· Lesão endo-perio são as piores, pois ápice como periodonto envolvido 
· 
Depoistos mineralizados calculosó mostra nas interproximais em radiografia 
 
 Para ele aparecer radiograficamente
 precisa ser muito grande
 
Limitações
· Bidimensional (não vê o osso como um todo) 
· Não fornece imagens de superfície óssea V,L,P
· Não fornece morfologia de defeitos ósseos internos (não é capaz de mostrar pois a cortical em volta mascara) 
· Não mostra imagem de tecido mole
· Requer perda mineral óssea de 30% a 50% para fornecer imagem 
· Sujeita a erros de distorções verticais e horizontais 
· Interpretação subjetiva (avaliação depende do examinador)
· Subestimação da patologia (mostra condição 20% melhor do que é real)
Técnicas Radiográficas 
· Técnica periapical da bissetriz: não deve ser utilizada em periodontia pois a crista óssea fica projetada mais próxima a coroa do dente, parecendo ter mais osso do que realmente tem 
· TÉCNICA PERIAPICAL DO PARALELISMO: deve ser utilizada em periodontia, o filme fica paralelo ao objeto (dente) distanciando o sensor do dente, fazendo com que os feixes de Raios X mais centrais incidam sob a crista óssea havendo a menor distorção possível, pois quem causa a distorção são os feixes de Raios X mais divergentes
· INTERPROXIMAL: deve ser utilizada em periodontia, o filme fica paralelo ao objeto (dente) distanciando o sensor do dente, fazendo com que os feixes de Raios X mais centrais incidam sob a crista óssea havendo a menor distorção possível, pois quem causa a distorção são os feixes de Raios X mais divergentes
A interproximal é legal para se tirar a dúvida de uma perda óssea inicial, quando você está em dúvida se é uma gengivite ou uma periodontite.
As vezes a interproximal não serve para planejar todo o tratamento uma vez que não vemos o dente como um todo, não vemos o ápice da raiz, não sabemos se há uma lesão periapical, nestes casos optamos pela técnica periapical do paralelismo.
· Panorâmica: não é utilizada na periodontia, pois ela abre muito a imagem e distorce muito (90%), além de sobrepor as imagens, e há muita informação e pouco detalhe
· TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC): usada em periodontia em algumas situações em auxilio de diagnóstico (em casos onde é preciso ver a vestibular, a palatina, a mesial e a distal isoladamente) pois é muito carae não tem um custo benefício tão grande se comparado à radiografia, usada mais em pesquisas para avaliar perda óssea.
Subtração Radiográfica (SRD)
· Detecta alterações ósseas com níveis de sensibilidade superior a 90%
· Requer alto grau de padronização da radiografia 
· Técnica sugerida para avaliar procedimentos regenerativos (ensaios clínicos)
· Utilizados em centros de pesqueisa
Estimativa de perda óssea 
· Fazemos a medida da seguinte forma: devemos avaliar perda ossea fazendo uma medida do limete amelo-cementario até a crista óssea
· A crista óssea distancia pelo menos 2,5mm do limite amelocementario, se não qualquer biofilme que acumulasse ia comprometer nosso osso. Antes de chegar no osso tem que romper e fazer mal a outras superfícies. 
· Entre o limite amelo-cementario e a crista ossea, existem tecidos no espaço para outros tecidos ocuparem ali e depois chegarem na crista, esse espaço é chamado espaço do sulco gengival medindo 1MM, depois desse sulco vem o epitélio que uni com o dente (através de hemidesmossomos) chamado de epitelio juncional, medindo 0,9MM é a primeira união, depois tem o conjuntivo, inserção das fibras conj do tecido gengival medindo 1MM 
LOGO O ESPAÇO BIOLOGICO NADA MAIS É DO QUE:
Espaço do sulco gengival + epitelio juncional + conjuntivo NÃO É MAIS ESPAÇO BIÓLOGICO É TECIDOS DE INSERÇÃO SUPRA CRISTAL
então quando formos mensurar a perda ossea, temos que 
levar o espaço biologico em consideração
 
COMO CALCULAR PERDA ÓSSEA (novo método)
Limite amelo-cementário até a raiz – 2,5mm dos tecidos de inserção supra cristal ... vai pegar isso fazer uma regra de 3 e diminuir pela idade do paciente.
A perda óssea vai ser representada em porcentagem e vai ser representativa do comprimento da raiz.
VÃO ENSINAR ISSO NA PRÁTICA DIREITO AINDA!!!
Tipo de perda óssea
· Horizontal (ligada a infecções mais lentas) quando está perpendicular 
· Angular(ligada a trauma oclusal, progressão) quando a crista óssea interdental se uni a superficie radicular formando 45 graus 
PORQUE EM ALGUNS CASOS DA UMA E EM OUTROS DA OUTRA: ESTÁ LIGADO A FORÇAS OCLUAIS, ESPESSURA DO OSSO, INFECÇOES PERIODONTAIS ( SE FOR RAPIDA ESTÁ LIGADO A ANGULAR, SE FOR LENTO ESTÁ LIGADO A HORIZONTAL) 
PERIODONTO NORMAL
Componentes estruturais:
· Gengiva
· Ligamento periodontal
· Cemento
· Osso alveolar
Anatomia do Periodonto:
1) Mucosa oral 
2) Gengiva
3) Ligameto periodontal
4) Cemento
5) Processo Alveolar
6) O desenvolvimento do Aparato de Inserção
7) Vascularização das Estruturas de Suporte 
1) Mucosa Oral
· Mucosa Mastigatória: Gengiva e o revestimento do palato
· Mucosa especializada: dorso da língua
· Mucosa Oral: reveste o restante da cavidade oral
2) Gengiva
Aspecto Macroscópico: Devemos olhar a cor (rósea pálida) ela pode ser pigmentada também devido aos melanócitos
Divisão da Gengiva:
GENGIVA MARGINAL
GENGIVA INSERIDA
GENGIVA INTERDENTÁRIA
LINHA MUCOGENGIVAL
MUCOSA
Gengiva Marginal ou Livre:
· Borda gengival que circunda os dentes em forma de colar
· Mede mais ou menos 1mm, forma a parede mole do sulco gengival
· Demarca a gengiva inserida pela ranhura gengival livre
Gengiva Interdentária:
· Formato piramidal (nos dentes anteriores) a ponta da papila esta imediatamente sob o ponto de contato
· Forma mais reta nos dentes posteriores
KCol: depressão que liga a papila lingual à papila vestibular
· Forma: depende da presença ou ausência de ponto de contato e da distância entre o ponto de contato e a crista óssea
· Diastema: gengiva firmemente aderida no osso interdental e forma uma superfície lisa e arredondada, sem papila 
Gengiva Inserida:
· Continua com a gengiva marginal, firme, resiliente, fortemente aderida ao periósteo, termina na mucosa alveolar pela vestibular (JMG), altura aumenta com a idade a partir dos 4 anos
· Junção mucogengival: permanece estacionária ao longo da vidaA faixa de gengiva altera com a idade, quando criança e vamos crescendo essa faixa aumenta e quando envelhecemos essa faixa diminui, pois, o osso alveolar vai reabsorvendo, essa diminuição é chamada de recessão fisiológica
· Gengiva Inserida é diferente de Gengiva ceratinizada
· Aspecto vestibular: 
- maior na região dos incisivos: 
3,5 a 4,5 mm maxila
3,3 a 3,9 mm mandíbula 
- menor na região posterior: 
1,9mm pré molares superiores
1,8 pré-molaes inferiores (a menor faixa de gengiva é aqui pois há muita inserção de bridas nesta área e porque estes dentes ficam na curvatura do arco)
· Aspecto lingual: termina na junção da mucosa alveolar lingual
· Aspecto palatino: se mistura imperceptivelmente com a mucosa palatina
Sulco Gengival:
· Espaço ao redor dos dentes delimitado pela superfície dental e epitélio que reveste a gengiva marginal
· Forma de V
· Primeira barreira física
· Profundidade histológica (gengival normal) = 1,5 a 1,8mm
· Profundidade de sondagem (clinicamente normal) = 2 a 3mm
· Há a presença do fluido gengival dentro do sulco gengival
O sulco mede mais ou menos 1mm até o epitélio juncional, mas porque na sondagem é normal a profundidade ser até 3mm? Pois nós ultrapassamos o epitélio juncional na sondagem, porque o epitélio é muito frágil
Fluido Gengival/Crevicular:
· Fluido gengival: contém vários fatores bioquímicos, componentes dos tecidos conjuntivo e epitelial, células inflamatórias, soro e microorganismos
· Primeira barreira química
· Biomarcador de diagnóstico ou prognostico do estado de saúde e doença 
· Sulco saudável: quantidade pequena
· Na presença de inflamação: aumenta o fluxo e a composição (exsudato) fica amarelado
· Funções: 
Purificação do material do sulco
Favorece a adesão do epitélio ao dente
Propriedades antimicrobianas 
Atividade de anticorpo para defender a gengiva
Epitélio Gengival:
· Composição: epitélio escamoso estratificadoEpitélio do Sulco Gengival
· Tipo celular mais abundante no epitélio gengival: queratinócito (proteção)Epitélio Juncional
Epitélio Oral ou Externo
O epitélio externo é ceratinizado ou paraceratinizado, já o epitélio interno do sulco e o epitélio juncional não são ceratinizados
· Outros tipos celulares: Células de Langerhans (fagocitose), Melanócito (pigmentação) e células de Merkel (sensitiva)
· Funções: 
Proteger as estruturas profundas
Mecânica, química, barreira microbiana
Intercambio seletivo com o meio oral
Sinalização
· Características:
Constante renovação: substituição de células danificadas
Adesões de célula-célula: desmossomos, junções aderentes, junções oclusivas, junções GAP
Lamina basal-célula: síntese de componentes da lamina basal, hemidesmossomos 
O epitélio esta unido ao conjuntivo subjacente por meio de uma lamina basal por fibrilas de ancoragem