Metabolismo Lipídico e Dislipidemia

Prévia do material em texto

DISLIPIDEMIA villar
Como os lipídios são relativamente insolúveis em água, necessitam ser transportados, no plasma, em associação a proteínas específicas, formando complexos solúveis: as lipoproteínas.
As lipoproteínas possuem um núcleo contendo lipídios hidrofóbicos (ésteres de colesterol e triglicerídeos) e uma camada externa, composta de fosfolipídios e colesterol livre.
Na superfície da camada externa, há uma ou mais proteínas, as apoproteínas, que podem se ligar a receptores específicos das membranas das células responsáveis pelo metabolismo das lipoproteínas.
Quando mais apoproteínas, maior a densidade e maior quantidade de triglicerídeos, menor densidade.
Ciclo Exógeno: os enterócitos absorvem os lipídios da dieta na forma de colesterol livre, ácidos graxos e monoacilglicerol. São então, reesterificados, sendo os ésteres de colesterol e os TG incorporados ao centro da partícula de quilomícrons (QM) que contem de 80 a 90% de TG.
Os QM passam pelos vasos linfáticos e tem acesso ao sistema vascular pelo ducto torácico. Ocorrem diversas modificações nos QM, que, ao interagir com a lipoproteína de alta densidade (HDL), captam apoproteínas e colesterol.
Quando adquirem apo-CII, os QM sofrem a ação da lipoproteína lípase (LPL), presente no endotélio capilar dos tecidos periféricos, principalmente os tecidos adiposo e muscular (TG “incorporado” nesses tecidos”), sendo hidrolisados em TG e ácidos graxos livres por essa enzima.
Os remanescentes desse processo, ricos em colesterol e pobres em TG, são removidos pelo fígado, pela interação com um receptor específico.
Em condições normais, os QM só devem ser encontrados no plasma no período pós-prandial.
Ciclo Endógeno: envolve o transporte dos lipídios para a periferia e, daí, de volta para o fígado.
O tecido hepático sintetiza e secreta a lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL), que transporta TG para os tecidos periféricos. Sob ação da LPL endotelial, os TG do núcleo das VLDL são hidrolisados e liberados para fonte de enérgica (musculatura) ou tecido adiposo.
Além disso, há transferência de apoproteínas da sua superfície para a HDL, o que, juntamente com a depleção de TG, torna essas partículas menos densas, formando remanescentes da VLDL, as IDL (lipoproteína de densidade intermediária).
A IDL pode ser removida pelo fígado ou originar a lipoproteína de baixa densidade (LDL). O LDL é o principal carreador do colesterol plasmático em jejum, entregando o colesterol no fígado e nas células periféricas (apo-B100).
No fígado, pela apo-E, liga-se ao seu receptor, sendo absorvido e formando uma vesícula que se funde com os lisossomos celulares. Seus componentes protéicos são transformados em aminoácidos e os ésteres de colesterol são hidrolisados pelas enzimas lípases ácidas lisossomais.
O colesterol não esterificado atravessa a membrana lisossomal e se acumula no citoplasma celular, onde suprime a atividade a HMG-CoA redutase, diminuindo a síntese celular de colesterol e a expressão do receptor da LDL.
As maiores partículas de HDL e mais ricas em lipídios são denominadas HDL2 e as menores e mais densas HDL3.
As HDL2 são responsáveis pelo transporte reverso do colesterol, no qual o colesterol excedente é removido e retorna para o fígado, podendo ocorrer pela transferência de colesterol esterificado para a VLDL ou ILDL.
Uma vez na HDL, o colesterol sobre ação da enzima LCAT, que o esterifica.
Avaliação e Diagnóstico
Perfil lipídico:
· Adultos: acima de 20 a (CT, TG, HDL-c, LDL-c), devendo ser repetida a cada 5 a se sem fator de riscos e mesmas condições clínicas e hábitos de vida.
· Crianças e adolescentes: não recomendado a não ser se houver parentes em primeiro grau com dislipidemia ou doença aterosclerótica antes dos 55 a para homem e 65 para mulheres OU se houver obesidade, pancreatite aguda, xantomatose, outros fatores de risco.
Estratificação de Risco para Eventos Cardiovasculares
Condições que resultam em alto risco de eventos coronarianos (levam a >20% o risco em 10a):
· Doença aterosclerótica arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva periférica com manifestações clínicas (eventos cardiovasculares);
· Aterosclerose na forma subclínica, significativa, documentada por metodologia diagnóstica;
· Procedimentos de revascularização arterial;
· DM1 e DM2;
· Doença renal crônica;
· Hipercolesterolemia familiar.
Caso a pessoa tenha risco intermediário pela estratificação de risco cardiovascular, deve-se pesquisar fatores agravantes de risco, que se houver pelo menos 1 presente, reclassifica a pessoa para alto risco.
Distúrbios do Metabolismo Lipídico
Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do LDL-c (>=160mg/dl).
Hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos TG (>=150mg/dl), que reflete no aumento de partículas ricas em TG, como VLDL, IDL e QM.
Hiperlipidemia mista: valores aumentados tanto de LDL como de TG. Nos casos de TG >=400mg/dl, quando o calculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é inadequado, deve-se considerar hiperlipidemia mista se o CT for >=200mg/dl.
HDL-c baixo: redução do HDL-c (H <40 e M <50) isolada ou associada ao aumento de LDL-c ou TG.
Causas de Dislipidemias Primárias
Relacionada com o LDL-c
· Hipercolesterolemia familiar;
· Hiperlipidemia familiar combinada;
· Apo-B100 defeituosa;
· Hipercolesterolemia autossômica recessiva;
· Sitossterolemia;
· Xantomatose cerebrotendinosa.
Relacionadas com o HDL-c
· Hipoalfalipoproteinemia familiar;
· Deficiência familiar de apo-AI;
· Deficiência de LCAT;
· Doença do olho do peixe;
· Doença de Tangier;
· Hiperalfalipoproteinemia (déficit de CETP);
Relacionadas com os triglicerídeos
· Hipertrigliceridemia familiar;
· Hiperquilomicronemia familiar;
· Disbetalipoproteinemia;
· Deficiência da lípase hepática.
Causas de Dislipidemias Secundárias
· hipotireoidismo;
· dislipidemia diabética;
· medicamentos e outras substâncias.
HIPERTRIGLICERIDEMIA
As formas graves podem ser acompanhadas de sinais clínicos característicos, como xantomas eruptivos, lipemia retinalis e, nos casos de disbetalipoproteinemia, xantomas tuberosos e xantomas palmares.
DM descompensado é causa de elevação 2ª de TG.
Elevação de TG >500mg/dl (principalmente >1000) aumentam o risco de pancreatite aguda.
Lipoproteínas ricas em TG e seus remanescentes são trombogênicos e tem um papel na aterogênese e formação da placa ateromatosa no vaso, contribuindo para evento coronariano agudo.
A infecção pelo HIV está associada à dislipidemia (pode tratar com fibratos ou/e estatinas, exceto a sinvastatina).
Não é recomendado o tratamento farmacológico na infância, exceto em casos muito graves >10a.
Na gestação, só é recomendado o tratamento em casos muito graves não responsivos à dietoterapia e com risco de evolução para pancreatite aguda.
Tratamento
Mudança e estilo de vida: atividade física regular (pelo menos 30min/5x semana), redução de consumo de álcool, abandono do tabagismo e, em obesos, perda de 5-10kg do peso corporal.
Os níveis de TG são mais suscetíveis do que outras variáveis lipídicas a aumento ou diminuição a depender de dieta e atividade física.
Tratamento farmacológico (se):
Fibratos: agonistas de receptores nucleares (“receptores alfa ativados de proliferação dos peroxissomos”), estimulo que leva ao aumento da produção da LPL, redução da apolipoproteína CIII e maior sínteses da Apo AI, resultando em redução dos níveis de TG e aumento de HDL-c.
Também aumenta a excreção biliar do colesterol, a afinidade das LDL pelos receptores específicos, contribuindo para sua redução.
Outros efeitos: redução de níveis da proteína C reativa de alta sensibilidade, melhora da sensibilidade insulínica e da hiperuricemia e aumento da expressão de óxido nítrico no endotélio vascular (anti-inflamatorio, antiaterogênica, antitrombogênica e vasodilatadora).
Fenofibrato avaliado para tratamento da retinopatia diabética; reduz microalbuminúria.
Devem ser utilizados com cautela se disfunção renal e contraindicado se diálise, visto sua eliminação por via renal.
Medicamentos: benzafibrato, ciprofibrato, fenofibrato, genfibrozila.Ácido nicotínico: redução da síntese de TG, VLDL e Apo B; diminui também o LDL-c e aumenta o tamanho e a densidade dessas partículas.
Omega-3: reduzem a síntese hepática de VLDL e, por conseqüência, de TG.
Estatinas: escolha para hipercolesterolemia, mas também reduzem os TG.
HIPERCOLESTEROLEMIA
As formas graves podem apresentar sinais clínicos, como xantomas (tuberosos ou tendíneos), xantelasmas ou arco corneano.
Metas Lipídicas
Tratamento
Mudança no estilo de vida.
Estatinas: inibem a HMG-CoA redutase, reduzindo uma etapa importante na síntese endógena de colesterol, o que leva à maior expressão dos receptores para captação de LDL na membrana celular e, por conseqüência, à redução nas LDL aterogênicas.
Potencia para diminuição do LDL-c: rosuvastatina > atorvastatina > pitavastatina > sinvastatina > pravastatina = lovastatina > fluvastatina.
Administradas em dose única diária, preferencialmente à noite (síntese de colesterol é maior entre meia-noite e 6h da manha).
Em pacientes com insuficiência renal, recomenda-se a atorvastatina (menor excreção renal).
Estatinas com maior potencia e meia-vida (rosuvastatina e atorvastatina) são as mais indicadas na dislipidemia mista, por apresentarem maior efeito de redução de TG.
Efeitos colaterais: miopatia (miosite), hepatite e rabdomiólise.
Contraindicações: gestantes ou amamentando, hepatopatias agudas. Da sinvastatina: HIV em uso de antirretrovirais.
Inibidores da absorção intestinal de colesterol: ezetimiba – atua na borda em escova das células intestinais, inibindo a ação da NPC1-L1, reduzindo a absorção intestinal de colesterol. Não interfere na absorção de outros nutrientes. Não causa efeitos colaterais significativos.
Sequestrantes de ácidos biliares
Ácido nicotínico.