Tecido Nervoso BHE correlações clinicas

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Ana Inês Aguiar – MEDICINA, UNIFACS 
 
SO - 3 
Tecido Nervoso / BHE: correlação clínica.
 
Caso Clínico: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Meninges: 
✓ Pia mater (mais interna). Mais fina – LEPTOMENINGE. 
✓ Aracnoide: Vai formar o espaço subaracnóideo, onde vai circular o liquor. Mais 
fina – LEPTOMENINGE. 
✓ Dura mater (mais externa). A mais espeça – PAQUEMENINGE. 
 
 
 
 
 
A DURA MATER do crânio é diferente da Dura mater da medula espinal, porque na 
Dura mater do encéfalo há 2 folhetos: Um mais externo (grudado no osso) chamado de 
Camada ou Folheto Periosteal, e um mais interno chamado Membrana Meníngea. 
 Dura mater = Folheto Periosteal + Membrana Meníngea. 
 
Em Geral a meningite ocorre nas Leptomeninges (mais finas). A bactéria após uma 
infecção (Ex: respiratória) em geral vai acometer os linfonodos e depois acometer a 
circulação sistêmica e através dos plexos coroides e pequenos vasos meníngeos ela 
consegue atingir o sistema nervoso. 
 
Ana Inês Aguiar – MEDICINA, UNIFACS 
 
 
Entre a Dura mater e o periósteo (calota craniana) existe um espaço virtual (Espaço 
epidural ou extra dural falso) que vai ser preenchido em hemorragias cerebrais e na 
meningite. Além desse espaço pode haver outros espaços que podem estar repletos de 
liquido, pus por causa do processo inflamatório causando uma hipertensão 
intracraniana. 
 
 
 
 
 
 
Na medula há um Espaço epidural verdadeiro, significa que a pia mater está grudada 
na medula espinal, depois vem a aracnoide intermediariamente e voltada para as 
vertebras a dura mater. Só que entre o folheto da dura mater e as vertebras há um 
espaço que não é virtual, é um espaço que é preenchido por tecido adiposo e pelo 
plexo venoso medular. A importância é que esse plexo venoso é uma via comum de 
metástase hematogênica para as vertebras e a medula espinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A Dura mater, no crânio, vai ser separada em 2 folhetos (externo e interno) pelo seio 
venoso dural, dando origem a 2 espaços. É pelos seios venosos durais que o fluxo 
sanguíneo venoso do encéfalo é drenado e vai desembocar na jugular interna. Outra 
importância do seio venoso dural é a reabsorção do liquor – depois que o liquor é 
produzido nos ventrículos, ele circula banhando todo o encéfalo e a medula, depois em 
sua maioria vai haver uma reabsorção através de projeções que vem da aracnoide 
(granulações aracnoideas), por fim essas projeções vão jogar o liquor no seio venoso 
dural que por conseguinte vai para a circulação sanguínea. 
 
 
 
Ana Inês Aguiar – MEDICINA, UNIFACS 
 
A dura mater que vai formar os seios durais quando se divide. Estes seios são 
basicamente vasos que são compostos por dura mater e pelos endotélios e vão receber 
toda drenagem do sangue venoso vindo do encéfalo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No espaço Subaracnóideo vai haver a circulação do liquor e vai haver a presença de 
vasos, veias e artérias, que vão ser os vasos primários que vão se ramificar depois no 
encéfalo para fazer a nutrição. É importante que esses vasos estejam banhados no 
liquor e apoiados pelas trabéculas da aracnoide porque isso diminui possíveis lesões 
nos vasos no caso por exemplo de um pico hipertensivos ou então no caso de trauma, 
já que esse liquor ajuda a distribuir a força aplicada. – ESSE É UM DOS MECANISMOS 
DE DEFESA DO SISTEMA NERVOSO PARA QUE ALTAS VARIAÇÕES DA PRESSÃO 
ARTERIAL SISTEMICA / MÉDIA NÃO SEJAM TÃO SENTIDOAS PELOS NEURONIOS 
QUE SÃO FRAJEIS. Isso diminui as frequências de AVC´s hemorrágicos. 
Quando há a abertura do crânio só é possível ver a dura mater pois na hora que puxa a 
dura mater a aracnoide e suas trabéculas se rompem. 
 
 
Pregas durais: 
A dura mater além de formar os seios durais vai também emitir projeções que vão formar 
as pregas / estruturas que vão servir para sustentar / estabilizar os seios durais venosos. 
 
Espaço Subaracnóideo 
VISÃO FRONTAL 
 
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FOICE DO CEREBRO: É uma membrana de dura mater que está abaixo do o seio 
sagital superior e acima do seio sagital inferior. Ele vai dividir parte dos hemisférios 
cerebrais em esquerdo e direito. 
A parte poster da dura mater vai descer e se espalhar transversalmente / 
horizontalmente para direita e esquerda, isso vai dar origem a Tenda do Cerebelo 
direita e esquerda. Essa tenda vai se grudar a outro seio, o Seio Reto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A Veia Cerebral Magna é uma veia verdadeira calibrosa é a principal veia que drena 
o sangue venoso das estruturas profundas do encéfalo. Essa veia vai se encontrar com 
o Seio Reto e o Seio Sagital Inferior. 
 
VISÃO SAGITAL 
 
Tenda do Cerebelo 
O Seio Sagital inferior vai drenar para o Seio 
Reto e este vai fixar essa prega da dura mater 
que é a Tenda ou Tentório do Cerebelo, que 
vai dividir a fossa media e a fossa anterior que 
está no espalho supratentorial do espalho 
infratentorial. 
 
VEIA CEREBRAL MAGNA OU VEIA DE GALENO 
Os seios durais são VEIAS FALSAS. 
FOICE DO CEREBELO 
SEIO OCCIPITAL 
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SEIO TRANSVERSO: Está horizontal, está na mesma posição que a tenda do cerebelo. 
Possui lados direito e esquerdo. Mais calibroso. 
SEIO VENOSO OCCIPITAL: Está na mesma direção que a Foice do Cerebelo. Mais 
fino. 
CONFLUÊNCIA DOS SEIOS: É o ponto de encontro da drenagem venosa pelos seios 
durais do encéfalo, Seios transversos, Seio Sagital Superior, Seio Reto, Seio Occipital. 
 
Caminho da drenagem: 
Grande parte de sangue venoso que chega pelos seios na confluência chega 
geralmente através do seio sagital superior e do seio reto. Este sangue então vai ser 
drenado pelos seios transversos que vão partir para o seio sigmoide (continuação do 
seio transverso) e depois vão para a veia jugular interna. Se esse sangue passa para o 
seio occipital este vai ser drenado por outros seios que estão na base do crânio, mas 
também vai terminar na veia jugular interna. TODA DRENAGEM DOS SEIOS DURAIS 
VÃO ACABAR NAS JUGULARES INTERNAS. 
O seio sagital superior e o seio reto vão drenar na sua grande maioria a parte 
supratentorial do encéfalo, já o seio occipital vai drenar parte do sangue supratentorial 
e parte do sangue infratentorial. 
 
 
Sistema Ventricular: 
Esse sistema ventricular é responsável pela produção e distribuição de liquor para o 
espaço subaracnoide para que este banhe o encéfalo e a medula. A produção de grande 
parte do liquor acontece nos plexos coroideos (são modificações das células 
ependimárias). 
Os dois ventrículos laterais vão drenar o liquor para o terceiro ventrículo que fica na 
parte medial (só tem um). Esse terceiro ventrículo vai drenar o liquor para outro 
ventrículo, o quarto ventrículo, que é formado em sua maioria pelo tronco encefálico, 
porção posterior do bulbo e da ponte (vão formar o assoalho / chão do quarto ventrículo). 
 
AQUEDUTO CEREBRAL ou AQUEDUTO MESENSEFALICO ou AQUEDUTO DE 
SYLVIOS: Ele liga o terceiro ventrículo com o quarto ventrículo. Como ele é grande 
facilmente ele é comprimido em hipertensão intracraniana, tumores... Ao se comprimir 
esse aqueduto o liquor vai começar a se acumular, com isso o terceiro ventrículo e os 
ventrículos laterais, que ficaram acima dessa compressão, vão acabar aumentando de 
tamanho HIDROCEFALIA secundaria a uma compressão tumoral do aqueduto de 
sylvius. 
 
 
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Suponde que o liquor vai ser produzido normalmente sem nenhuma compressão, este 
vai chegar ao quarto ventrículo, onde vai haver 3 aberturas que vão drenar para o 
espaço subaracnóideo para que este liquor comece a circular / banhar o encéfalo e 
medula espinal. Essas aberturas são 2 forames laterais Forame de Luschka e 1 forame 
mediano Forame de Mangedie. 
Depois que o liquor cai no espaço subaracnoide este irá circularpelo encéfalo e medula 
depois vai ser reabsorvido nas granulações e voltar para corrente sanguínea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cisternas Subaracnóideas: 
A aracnoide vai emitir trabéculas aracnoideas (teias) que vão grudar na pia mater. Na 
porção mais interna do cérebro, por conta dos giros, o espaço subaracnoide acaba 
sendo maior, com isso passa a ter o nome cisternas subaracnóideas – locais com maior 
 
 
 
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quantidade de liquor acumulado. A MAIS FAMOSA É A CISTERNA MAGNA ou 
CISTERNA OCCIPITAL, que está localizada entre o occipital e o tronco encefálico com 
o cerebelo acima, é nesse local que realiza a punção liquórica ou punção suboccipital 
pois está localizada na suboccipital. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Liquor: 
LCR NORMAL: 
▪ ASPACTO: Transparente / limpo 
▪ COR: de acordo com a intensidade do pigmento após centrifugar. 
▪ PRESSÃO: de 8 à 20 cm de H2O 
▪ CELULARIDADE: 0 a 5 cels/mm3 
▪ GLICORRAQUIA: glicemia liquórica 2/3 da glicose serica 
▪ PROTEINA: varia com o local da punção 
 
PUNÇÃO LOMBAR: 
Vai ser realizada na cisterna lombar, abaixo de L1 e L2 preferencialmente abaixo da 
borda de L3, porque a medula espinal vai acabar no nível de L1 L2 com o cone medular 
e por segurança se faz a punção abaixo de 3 vertebra ou até mesmo bem próximo a 4 
vertebra lombar. 
Se pede para que o paciente flexione o tronco hiperextendendo a coluna justamente 
para aumentar o espaço intervertebral entre os processos espinhosos para poder ter 
sucesso na hora de colher o liquor. Se esse espaço não tiver devidamente aberto vai 
haver uma pancada na agulha, com isso o médico deve tirar a agulha e fazer a técnica 
toda de novo com outros materiais. 
 
 
Além da punção na Cisterna Magna 
outro local que faz punção é a lombar. 
Caso haja desconfiança de 
hipertensão craniana NÃO deve fazer a 
lombar, pois pode acabar sugando o 
cerebelo e o bulbo matando o paciente, 
isso por causa da alta pressão – colhe 
na cisterna magna. 
Pressão é maior na lombar do que na 
cisterna magna, coluna de liquor é 
maior na lombar. 
 
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Meningite: 
 
 
 
CONCEITO: Processo inflamatório das membranas leptomeninges (pia mater e 
aracnóide) extensivo ao espaço subaracnoide, cuja reação inflamatória e detectada no 
liquor. 
O agente infeccioso pode chegar pelos plexos ou até pela própria meninge. 
Infecção + inflamação na aracnoide = edema (liberação de citocinas). Granulação da 
aracnoide vai ficar inflamada e vai diminuir a reabsorção de liquor no seio dural, logo vai 
haver mais liquor no espaço subaracnoide, a inflamação da aracnoide e da pia mater 
vai diminuir o espaço da subaracnoide. 
 
Vai haver inflamação das meninges, principalmente das leptomeninges, essas 
meninges vão estar inflamadas / infectadas e vão inchar, hipertrofiar, se espessar, tanto 
pelo acumulo de liquido como pelo acumulo de células. Na hora que elas se espeçam 
elas dificultam a circulação do liquor, além disso como é um processo inflamatório 
disseminado no espaço subaracnoide vai haver vasodilatação no parênquima cerebral 
/ tecido cerebral o que vai geral edema cerebral e também citocinas próximas ao 
encéfalo e além de tudo isso vai haver inflamação das granulações da aracnoide que 
vai diminuir a reabsorção de liquor no seio dural. 
 
Se for uma infecção bacteriana vai haver liberação de fatores / excretas purulentas, 
então o liquor vai se tornar viscoso, vai se tornar purulento, o que vai aumentar a 
densidade do liquor e vai prejudicar ainda mais essa circulação. Esse liquor vai ocupar 
a maior parte do espaço subaracnoide. 
Se essa bactéria conseguir penetrar no tecido nervoso deixa de ser uma meningite 
somente e passa a ser uma meningoencefalite (processo infeccioso que está 
acometendo a meninge e o encéfalo). 
Além da possibilidade de infecção no cérebro há a possibilidade também de aumentar 
a pressão intracraniana e com isso se a infecção for muito agressiva vai haver também 
uma hernia, uma migração de estruturas cerebrais para locais onde tem espaço, sendo 
esse espaço as cisternas e as fissuras, os grandes sulcos que tem no encéfalo. Isso vai 
causar um desvio de estruturas que pode levar a ex: uma compressão do bulbo, 
compressão do nervo Optíco ... causando as chamadas herniações. 
 
VIAS DE INFACÇÃO: 
✓ Disseminação hematogênica (bacteremia / nasofaringe colonizada) 
 
✓ Contiguidade (foco infeccioso continuo como sinusite, otite – mais comum na 
média purulenta na faixa pediátrica e mastoidite) 
RESUMO: 
Vai haver uma inflamação do espaço subaracnoide 
e das meninges com represamento de liquor, 
diminuição da absorção de liquor e se for bacteriana 
com uma secreção purulenta dentro do espaço 
subaracnoide que vai gerar inflamação também em 
todos os lugares inclusive na medula espinal. 
Ana Inês Aguiar – MEDICINA, UNIFACS 
 
✓ Continuidade ou invasão direta (TCE, fistula liquórica – quando há o 
rompimento de alguma membrana meníngea e que o liquor se exterioriza EX: 
nasal) 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
✓ Aguda (pirogênica ou bacteriana; asséptica ou viral – porque o liquido fica mais 
claro e há menos células do que à bacteriana) 
 
✓ Crônica (tuberculose ou fúngica) – pesquisar imunodeficiência. 
 
 
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLINICA: 
✓ Tríade da meningite: cefaleia / febre / meningismo; - (rigidez na nuca) NÃO 
encontra meningismo em pacientes até 5 anos. 
 
✓ Cefaleia difusa e intensa; 
 
✓ Fotofobia / febre / vomito em jato – A pessoa vomita sem náusea, o vomito é 
grande indicação de hipertensão craniana pois indica que já está tendo 
compressão do centro do vomito que fica no tronco encefálico. 
 
✓ Crises convulsivas; - compressão do parênquima cortical. 
 
✓ Petéquias; 
 
✓ Alterações de nervos cranianos; 
 
✓ Rigidez de nuca (sinais de Kerning e Brudzinski) – NEM sempre os sinais 
estão presentes, principalmente na pediatria até os 5 anos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PETÉQUIAS: são manchas causadas 
pela dilatação do vaso. (menor) 
PURPURA: já há uma hemorragia 
pequena. 
 
Uma purpura maior ou até uma 
equimose que é bem maior – 
sinal de alerta. 
Ana Inês Aguiar – MEDICINA, UNIFACS 
 
Hemorragias Cerebrais: 
TIPOS: 
▪ Hemorragia Epidural – Entre o osso e a dura mater, tratamento cirúrgico 
▪ Hemorragia Subdural – Entre a aracnoide e a dura mater. Pode ser agudo ou 
crônico. Tratamento clinico com corticoide. 
▪ Hemorragia Subaracnoide – Ocorre com a ruptura dos grandes vasos que 
estão banhados pelo liquor no espaço subaracnoide. 
▪ Hemorragia Intracerebral – Proveniente da ruptura, geralmente, de micro 
vasos dentro do tecido nervoso (dentro do encéfalo). 
 
EPIDURAL SUBDURAL 
 SUBARACNÓIDE 
INTRAPARENQUIMATOSA