Desordens com Potencial de Malignização

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Larissa Neves de Angeli
ODONTOLOGIA 2018/2
DESORDENS COM POTENCIAL DE MALIGNIZAÇÃO (DPM)
Essas lesões exigem maior cuidado pois possuem um maior risco de malignizar com o tempo, mesmo o paciente tendo sido tratado. São fundamentais para o diagnóstico precoce de câncer.
Potencial de transformação maligna pra CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS.
Líquen plano <ceratose do tabaco sem fumaça <leucoplasia homogênea <queiliteactínica<leucoplasia não-homogênea < fibrose submucosa oral < palato do fumante invertido <eritroplasia< LVP
Os diferentes tipos de leucoplasia tem diferentes potenciais de malignização
LEUCOPLASIA
Localização de risco: língua, vermelho do lábio e soalho de boca.
É definida pela OMS como “uma placa ou mancha branca que não pode ser caracterizada clínica ou patologicamente como qualquer outra doença”. O seu diagnóstico depende da exclusão de outras entidades que surgem como placas orais brancas. Como na maioria das lesões orais brancas, a coloração clínica resulta de um espessamento da camada superficial de ceratina, que dá a impressão de ser branca quando úmida ou de uma camada espinhosa espessada.
É tipicamente considerada como uma lesão pré cancerosa ou pré-maligna.
A leucoplasia é, de longe, a lesão oral pré-cancerosa mais comum, representando 85% de tais lesões. Existe uma forte predileção pelo sexo masculino (70%), exceto em populações onde as mulheres utilizam mais os produtos do tabaco que os homens.
CAUSAS
A causa da leucoplasia permanece desconhecida, embora existam várias hipóteses.
· Tabaco: mais de 80% dos pacientes com leucoplasia são tabagistas. Entretanto, o habito do tabaco sem fumaça produz um resultado diferente, denominado de ceratose da bolsa sem tabaco. Esse lesão não é uma leucoplasia verdadeira.
· Álcool: embora tenho sido associado ao câncer oral, ele não possui associação com a leucoplasia.
· Sanguinária: pessoas que utilizam dentifrícios ou enxaguatórios bucais contendo o extrato da erva sanguinária podem desenvolver leucoplasia verdadeira. Esse tipo de leucoplasia é geralmente localizado no vestíbulo da maxila ou sobre a mucosa alveolar da maxila. A placa leucoplásica pode não desaparecer mesmo após o paciente parar de utilizar o produto.
· Radiação ultravioleta: fator causal da leucoplasia de vermelho do lábio inferior. Geralmente, essa lesão está associada com a queilose actínica.
· Microrganismos: 
· Treponema pallidum: produz glossite em estágio tardio da sífilis. A língua encontra-se endurecida, com dificuldades de movimentação e frequentemente apresenta uma extensa leucoplasia dorsal.
· Cândida albicans: o fungo pode colonizar as camadas superficiais do epitélio da mucosa oral, frequentemente produzindo uma placa espessa, granular, com uma coloração mista de vermelho e branco.
· Papilomavirus humano (HPV): em particular os tipos 16 e 18, estão associados a alguns tipos de leucoplasia. Esses mesmos subtipos estão associados ao carcinoma de colo de útero e a um subgrupo do carcinoma de células escamosas oral.
· Traumas: são consideradas lesões NÃO pré-cancerígenas. A irritação mecânica crônica pode produzir uma lesão branca com superfície ceratótica áspera denominada ceratosefriccional. Embora seja semelhante a uma leucoplasia verdadeira, ela é compreendida como não mais do que uma resposta hiperplásica normal (similar a um calo na pele).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Geralmente atinge pessoas acima de 40 anos. A prevalência aumenta com a idade, especialmente para os homens. Lesões iniciais e brandas surgem como placas levemente elevadas cinzentas ou branco-acizentadas, que podem parecer um tanto translúcidas, fissuradas ou enrugadas, e que são tipicamente macias e planas.
- Homogêneas (gengiva e mucosa jugal) – uniforme em cor e textura, brancas, textura suave, fina ou levemente corrugada, mais comum e menos agressiva
- Não-homogênea (ventre e borda de língua) – superfície irregular ou verrucosa, podem possuir áreas vermelhas (eritroplasia), forma menos comum e mais agressiva. Maior chance de transformação maligna. 
· Leucoplasia fina ou branda:raramente demonstra displasia na biópsia, pode desaparecer ou continuar inalterada. Para os tabagistas que não reduzem seus hábitos, cerca de dois terços destas lesões aumentam lateralmente de forma lenta, tornam-se mais espessas e adquirem uma aparência branca marcante.
· Leucoplasia espessa ou homogênea: A mucosa afetada pode assumir uma consistência de couro à palpação e as fissuras podem ser mais profundas e mais numerosas. as lesões podem estagnar, regredir, desaparecer, ou se tornar mais intensas.
· Leucoplasia granular ou nodular: quando as lesões se tornam mais intensas, desenvolvendo irregularidades maiores na superfície.
· Leucoplasiaverruciforme ou verrucosa: lesões que apresentam projeções agudasou embotadas.
· Leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP):leucoplasia de alto risco, é caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplas placas ceratóticas com projeções de superfície ásperas. As múltiplas placas da LVP tendem a se disseminar lentamente e envolver outros sítios da mucosa oral. A LVP exibe um crescimento persistente, que ao final do processo torna-se de natureza exofítica e verrucosa. À medida que as lesões progridem, podem passar por um estágio no qual são indistinguíveis de um carcinoma verrucoso, mas posteriormente, com frequência desenvolvem alterações displásicas e se transformam em um carcinoma de células escamosas (geralmente dentro de um período de 8 anos após o diagnóstico inicial de LVP). Essas lesões raramente regridem, a despeito da terapia. A LVP é incomum entre as variantes da leucoplasia por possuir uma forte predileção pelo gênero femininoe pela associação mínima com o uso de tabaco.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 11
1 Ceratose friccional/traumática:	
Irritação mecânica crônica, é uma lesão branca com superfície ceratótica áspera. Resposta hiperplásica normal. Reversível após remoção da causa
Associada a presença de PT mal adaptadas e dentes fraturados ou ausentes.
2 Candidíase:	
Manobra semiotécnica removeu à raspagem: candidíase; não removeu: posso continuar a achar que é leucoplasia	
Placas brancas removidas pela raspagem
Compostas por hifas, leveduras, células epiteliais descamadas e tecido necrótico
Pacientes expostos a antibioticoterapia de amplo espectro e com imunidade baixa
Tratamento antineoplásica, HIV positivos
Crianças de até 2 anos de idade (sapinho)
3 Líquen plano: 	
É uma doença autoimune; característica marcante: estriações; presença de estriações na mucosa jugal bilateralmente	
Doença dermatológica crônica relativamente comum	
Afeta com frequência a mucosa bucal (mucosa jugal, simétrico e bilateral)
Linhas brancas finas semelhantes a um rendilhado (estrias de Wickham)
Subtipo erosivo: maisprocupante, porque a mucosa vai estar mais exposta aos fatores causais
Quando o líquen não for simétrico nem bilateral: preocupação pois é atípico
Ou seja, as maiores preocupações são quando atípico e erosivo.
· TRATAMENTO: quando houver áreas erosivas (sintomáticas, chances de malignização). 
4 Leucoedema, linha alba (alterações de desenvolvimento)		
Leucoedema:
Condição comum da mucosa oral de etiologia desconhecida	
70-90% adultos negros	
50% crianças negras	
Variação da normalidade	
Aparencia opalescente, difusa e branco-acinzentada	
Não destacáveis	
Mucosa jugal bilateralmente
Linha alba:
É uma alteração comum da mucosa jugal, geralmente associada a pressão, irritação por fricção ou trauma de sucção das superfícies vestibulares dos dentes. Essa alterção consiste em uma linha branca que geralmente é bilateral. Pode ser escamosa e está localizada na linha de oclusão. A biopsia é raramente indicada. Não há necessidade de tratamento. A regressão espontânea pode acontecer.
5 Morsicatio: 	
Mastigação crônica da mucosa jugal e lingual	
São lesões geralmente encontradas na mucosa jugal, bilateralmente. Áreas brancas, espessadas e fragmentadas podem estar entremeadas a zonas eritematosas, com erosão ou ulceração traumática focal.
Pessoas estressadas ou com quadros psicológicos	
Mulheres,35 anos.1 a cada 800 pessoas tem lesões ativas
6 Queimadura:	
Lesão térmica ou química gerando uma necrose superficial da mucosa		
Manchas ou placas brancas removíveis por raspagem
Diagnóstico clinico e não costuma ser difícil (mas tem que investigar a relação de causa)
Cicatrização espontânea		
Orientar higiene oral	
Uso de analgésicos
7 Estomatite nicotínica:	
Mucosa do palato duro, é uma alteração ceratótica branca. Comum em homem com idade superior a 45 anos. Através da longa duração ao calor, a mucosa palatina se torna difusamente cinza ou branca; numerosas pápulas levemente elevadas são observadas, geralmente com centros vermelhos e com pequenas depressões.	
Associada ao habito de fumar cigarros e cachimbo
Não parece ter natureza maligna	
Resposta ao calor	
Condiçao reversível – 1-2 semanas após cessar o habito
Palato do tabagista invertido:hábito de “fumo invertido” (com a ponta acesa no interior da boca) que produz uma ceratose palatina acentuada, o qual possui um potencial significativo para o desenvolvimento da displasia ou de um carcinoma.
8 Nevo branco esponjoso:	
Doença genética super rara	
Doença cutânea determinada geneticamente
Defeito na ceratinização normal da mucosa
Surgem ao nascimento ou inicio da infância
Placas brancas, simétricas, espessas, difusas, corrugadas ou aveludadas
Bilateral
9 Fibrose submucosa oral:
Desordem com potencial de malignização de alto risco
Crônica, progressiva e deixa cicatrizes. Deposição de colágeno – o palato mole fica endurecido.
Relacionada a inserção crônica do sachê de Betel ou paan na cavidade oral. Localizações mais comum do câncer de boca: soalho e língua; palato e lábio
10 Ceratose da bolsa de tabaco:
Placa branca produzida na mucosa em contato direto com o rapé ou o tabaco de mascar
Placa fina, cinza ou cinza-esbranquiçada quase translúcida
Consistência macia e aveludada
Adultos jovens. Homens acima de 65 anos.
11 Leucoplasia pilosa:
Manifestação da infecção pelo vírus Epstein Barr
Observada em quadros de imunodeficiência
Estrias paralelas que podem se juntar e formar placas localizadas em borda de língua bilateralmente
A lesão não precisa de tratamento especifico
TRATAMENTO
A realização de uma biopsia é mandatória e guiará o curso do tratamento. Além disso, o tecido obtido pela biopsia deve ser retirado das áreas de envolvimento clinicamente mais “severas”. Diante de lesões múltiplas ou extensas, várias biópsias podem ser necessárias.
As leucoplasias mais graves são destruídas ou removidas completamente, se possível. As menos graves possuem sua conduta guiada pelo tamanho da lesão e pela resposta a medidas mais conversadoras, tais como o fim do hábito de fumar.
ERITROPLASIA
A eritroplasia é definida como uma mancha vermelha que não pode ser clínica ou patologicamente diagnosticada como qualquer outra condição. Praticamente todas as eritroplasias verdadeiras apresentam displasia epitelial significativa, carcinoma in situ ou carcinoma de células escamosas invasivo. As causas da eritroplasia são desconhecidas, porém presume-se que sejam as mesmas associadas ao carcinoma invasivo de células escamosas de boca. 
Embora a eritroplasia seja menos comum do que a leucoplasia, ela possui um potencial muito maior de ser severamente displásica no momento da biopsia ou de desenvolver uma malignidade invasiva em um momento posterior.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Adultos de meia idade a idosos, sem predileção por gênero. O soalho de boca, língua e palato mole são os sítios mais comuns de acometimento e múltiplas lesões podem estar presentes. A mucosa alterada mostra-se como uma mácula ou placa eritematosa bem delimitada, com textura macia e aveludada. Geralmente é assintomática.
De acordo com investigação histopatológica, 90% das lesões eritroplásicas constituem histopatológicamente displasias epiteliais severas, carcinoma in situ ou carcinoma de células escamosas superficialmente invasivo.
TRATAMENTO:
É guiado pelo diagnóstico definitivo que é obtido pela biópsia.
Lesões que apresentam displasia moderada ou um quadro mais grave devem ser removidas completamente ou destruídas. A recidiva e o envolvimento oral multifocal são comuns.
Diagnóstico Diferencial: lesão traumática, candidíase eritematosa, doenças autoimunes (líquen plano erosivo, lúpus eritematoso), carcinoma de céls escamosas, outras doenças infecciosas (histoplasmose), esquimose/petéquias (lesões vasculares) - OBS: as petéquias somem em 15 dias.
CERATOSE DO TABACO SEM FUMAÇA
Vários riscos à saúde e da dependência podem estar associados ao uso do tabaco sem fumaça devido à pronta absorção da nicotina e de outras moléculas através da mucosa oral. Ocorre uma característica perda indolor dos tecidos gengivais na área de contato do tabaco. Essa resseção gengival pode estar acompanhada pela destruição da superfície vestibular do osso alveolar e correlacionam-se bem com a quantidade do uso diário e a duração do hábito.
Uma placa branca característica, a ceratose do tabaco sem fumaça, é produzida na mucosa em contato direto com o rapé ou tabaco de mascar. O desenvolvimento dessa lesão é mais fortemente influenciado pela duração do hábito e também pela marca de tabaco utilizada , pelo início precoce do uso, pelo total de horas diárias de uso, quantidade de tabaco consumida diariamente e número de sítios intraorais utilizados rotineiramente para a coloração do tabaco.
Mais observada, na cultura ocidental, em homens adultos jovens acima de 65 anos. Em outras populações, é mais observada em mulheres mais velhas.
A lesão está confinada a áreas em contato direto com o tabaco de cuspir. Essa lesão é uma placa fina, cinza ou cinza-esbranquiçada, quase translúcida, com uma borda que se mistura gradualmente com a mucosa circunvizinha. A mucosa alterada tem uma consistência macia e aveludada à palpação e a distensão da mucosa revela uma bolsa onde abriga o tabaco. A mucosa possui aspecto de areia de uma praia após mané baixa, com ondulações concêntricas. A rigidez, a ulceração e a dor não estão associadas a essa lesão.
A ceratose geralmente leva de 1 a 5 anos para se desenvolver. Uma vez desenvolvida, permanece inalterada indefinidamente. Em alguns casos, a lesão branca gradualmente se torna espessa a ponto de parecer couriácea ou nodular.
TRATAMENTO:
Como a aparência clínica da ceratose é distinta e o seu potencial de transformação maligna é bem baixo, a biópsia só é necessária em casos de lesões mais graves (com cor branca intensa, aparência clínica granular ou verruciforme, ulceração, formação de um aumento de volume, endurecimento ou hemorragia). Na ausência de evidência microscópica de displasia ou malignidade, as ceratoses não são tratadas.
QUEILITE ACTÍNICA
É uma alteração pré-maligna comum do vermelho do lábio inferior que resulta de uma exposição progressiva excessiva ao espectro ultravioleta da luz solar. Predominante em pessoas da pele clara. Algumas ocupações profissionais com exposição ao ar livre estão associadas a essa doença “lábio do fazendeiro”, “lábio do marinheiro”.
Raramente ocorre em pessoas com menos de 45 anos de idade. Tem predileção pelo sexo masculino. A lesão se desenvolve lentamente. 
As alterações clínicas mais precoces incluem a atrofia da borda do vermelhão do lábio inferior, caracterizada por uma superfície lisa e áreas de manchas pálidas. O apagamento da margem entre a zona do vermelhão e a pele do lábio é tipicamente observado.
TRATAMENTO: 
Várias alterações podem ser irreversíveis, porém os pacientes devem usar bloqueadores solares para evitar que danos maiores aconteçam. As áreas de endurecimento, espessamento, ulceração ou leucoplasia devem ser submetidas à biopsia para excluir a possibilidade de carcinoma. Um carcinoma de células escamosas, geralmente bem diferenciado, desenvolve-se ao longo do tempo em 6% a 10% dos casos relatados de queiliteactínica.