ENDOCRINOLOGIA - DM

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É um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente da deficiência na produção de insulina ou na sua 
ação, ocasionando complicações sistêmicas a longo prazo. 
 
A insulina é sintetizada e secretada pelas células betas das ilhotas pancreáticas, é o grande “maestro” do anabolismo! Por outro lado, os 
hormônios conhecidos como “contrarreguladores da insulina” (glucagon, adrenalina, cortisol e, em menor grau, GH) exercem um efeito 
oposto, mediando o catabolismo. Ocorrem os defeitos no metabolismo intermediário (conjunto de reações responsáveis pelo anabolismo (síntese) 
e catabolismo (quebra) de proteínas, lipídeos e carboidratos. 
 
Mecanismo de liberação de insulina, metabolismo intermediário e hiperglicemia 
 
O principal estímulo para a sua síntese e liberação é o aumento dos níveis séricos de glicose. A glicose é “percebida” ao adentrar o citoplasma 
através dos canais GLUT 1 e 2, que são expressos de forma constitutiva na membrana da célula beta. Ocorre então glicólise e formação de ATP, 
que promove o fechamento dos canais de potássio ATP-sensíveis, resultando na despolarização celular e consequente influxo de cálcio, principal 
estímulo à degranulação. 
• Pós-prandial: No estado pós-prandial predomina o ANABOLISMO, marcado pela síntese de glicogênio hepático e muscular, de 
triglicerídeos nos adipócitos e de proteínas em todos os tecidos, juntamente à utilização da glicose pela via glicolítica como principal 
substrato energético. Ocorre predomínio da insulina em relação aos hormônios contrarreguladores. 
• Estado de Jejum (interprandial): com a diminuição dos níveis séricos de glicose, aminoácidos e lipoproteínas, a forma que o organismo 
usa de fazer a manutenção da glicemia ocorre por meio da diminuição da liberação de insulina e estímulo a secreção de 
contrarreguladores (glucagon). Esse novo equilíbrio hormonal propicia dois fenômenos básicos, (1) CATABOLISMO; e (2) utilização 
de ácidos graxos como principal substrato enérgico. 
• Secreção da insulina: fosforilação da glicose-6-fosfato (ação da glucoquinase), permitindo entrar no ciclo de Krebs e formar ATP > ativa 
os canais de potássio sensíveis a ATP > despolarização da membrana plasmática > ativação dos canais de cálcio sensíveis à vol tagem 
da membrana plasmática > passagem de cálcio do meio extra para o intracelular > ativação das proteínas dos grânulos secretórios de 
insulina > liberação da insulina para o meio extra. 
• GLUT 2 também regula a captação ou liberação de glicose hepática. 
• Outros GLUTs: 
o 1: hemácias, placenta e feto (não mediada por insulina); 
o 2: células beta pancreáticas, fígado (não mediada por insulina); 
o 3: entrada de glicose nos neurônios (não mediada por insulina); 
o 4: transportadores insulino-dependentes mais abundantes nas membranas celulares do músculo esquelético, cardíaco e 
adiposo. 
• Vias de anabolismo pela insulina: 
o Carboidratos: glicogenogênese = hepático e muscular (produção excessiva: Síndrome de Mauric); 
o Proteínas: síntese proteica; 
o Lipídeos: lipogênese, através da conversão do acetil-CoA em malonil-CoA, para a síntese de ácidos graxos (falta de insulina 
não converte o acetil em malonil, mas sim em corpos cetônicos > cetoacidose diabética) 
• Incretinas: 
o Hormônio GLP-1: principal > produzido pelas células L no íleo e cólon; 
o Hormônio GIP: sintetizado pelas células K no duodeno e na primeira porção do jejuno; 
o Estimulam a produção de insulina > pâncreas; 
o Sacietogênicos > no SNC > reduz ingestão alimentar; 
o Amilina: redução do esvaziamento gástrico e aumento da saciedade (redução da liberação de glucagon) > depósito de 
amilina em situações de resistência insulínica (já que aumenta a liberação de insulina e consequentemente de amilia), no 
SNC, pode levar à Doença de Alzheimer; 
• Contrainsulínicos: 
o Catabolismo de lipídeos > liberação de ácidos graxos livres; 
o Catabolismo de proteínas > uma das razões da perda de peso na falta de insulina; 
 
IMPORTANTE: situações de excesso de contrarreguladores como feocromocitoma (adrenalina), glucagonoma (glucagon), síndrome de Cushing 
(cortisol) e acromegalia (GH) podem levar a DM e até precipitar complicações agudas, como cetoacidose e estado hiperosmolar h iperglicêmico. 
 
Epidemiologia 
• A Federação Internacional de Diabetes estimou que 8,8% da população mundial com idade entre 20-79 anos tem o diagnóstico de 
diabetes. 
• Brasil o quarto país no mundo com maior número de DM nesta faixa etária. 
• Organização Mundial de Saúde estima que DM é o terceiro fator da causa de mortalidade prematura, sendo superada apenas por 
hipertensão arterial e o tabagismo. 
• 46% dos adultos com DM não possui diagnóstico precoce e 83,8% dos casos estão nos países em desenvolvimento. 
• DM está associado a maiores taxas de hospitalização e maior incidência de problemas cardiovasculares e cerebrovasculares, cegueira, 
insuficiência renal e amputações não traumáticas de membros inferiores. 
 
Fisiopatologia e classificação 
Pode ser causada por dois mecanismos: 
1. Deficiência na produção - DM 1 
• Nesse caso o paciente já tem uma pré-disposição genética, um HLA de risco (no Complexo Principal de Histocompatibilidade 
no cromossomo 6 (alelos de classe II – DR3 e DR4, além de DQ2 e DQ8 são os mais implicados nessa susceptibilidade), 
mesmo antes de nascer e por estímulo externo começa a produzir anticorpos. O primeiro a ser produzido é o anti-insulina 
(IAA), posteriormente o anti-ilhota (ICA), anti-GAD65 (é o que permanece por mais tempo no organismo do paciente > 
Antidescarboxilase do ácido glutâmico), anti-A2 e anti-A2b (antitirosina fosfatase), Anti-Zbt8 (anti transportador de Zinco 8). 
Antecedem o diagnóstico e estão presentes em 80 a 90% dos pacientes, reduzindo a 20 a 30% após 20 anos do diagnóstico; 
• Todos esses anticorpos começam a atacar o pâncreas antes mesmo da doença se estabelecer, é o que se chama de FASE 
1 da doença (também conhecida como pré-clínica). Nesse ponto não ocorre ainda a alteração da glicemia. 
• FASE 2: abertura dos sintomas/quadro clínico. 
• Por uma infecção associada ou alguma outra forma de ataque ao organismo (toxinas, metais pesados, anterações 
nutricionais, alterações na flora intestinal, baixa exposição a patógenos (teoria da higiene) e obesidade), os anticorpos 
reagem mais gravemente sobre as células beta pancreáticas e o paciente pode até entrar em cetoacidose aguda por uma 
descompensação rápida. Se o paciente for bem tratado da cetoacidose, consegue reverter parte da função pancreática (entre 
20 e 30%) e manter até 6 meses após o desenvolvimento da CAD (cetoacidose diabética). Essa fase é chamada de FASE 
DA LUA DE MEL, por ser temporária (FASE 3, também conhecida como “remissão transitória”) 
• Algumas semanas o paciente retorna a ter disfunção das células beta e não consegue mais produzir a insulina, momento em 
que deve ser iniciado o tratamento com a insulina basal em bolus para poder sobreviver (FASE 4). 
• Possui dois mecanismos: 
 
• 1A: 
o Pode coexistir com outras imunopatias (anemia perniciosa, vitiligo, Hashimoto). 
o Dependente de insulina exógena por toda vida. 
• Os pacientes que recebem o diagnóstico em sua maioria são crianças e adolescentes, sendo uma quantidade muito 
inferior de adultos (Latent Autoimmune Diabetes of Adults ) (LADA). 
• O LADA geralmente acontece em adultos maiores de 35 anos de idade. É mais latente e a fase da lua de mel demora mais 
tempo (normalmente mais de 6 meses, enquanto que no DM 1 sempre será menor que 6 meses). Quase sempre ele vai ter 
o Anti-GAD65 positivo, enquanto que na DM I não vai ser quase sempre. 
 
 
 
• 1B: 
o Tem um ataque ao pâncreas, que deixa de produzir insulina, porém, ao dosar os anticorpos, eles dão negativos; 
o Geralmente esses pacientes tem ascendência africana ou asiática. 
• DM I está mais associado a doenças autoimunes, portanto, recomenda-se o rastreio de doença celíaca após2 a 5 anos do 
diagnóstico de DM I (Antitransglutaminase IgA e medida sérica de IgA) e doença de Hashimoto a cada 1 a 2 anos (solicitar 
TPO e TSH). 
 
 
 
2. Resistência à ação da insulina – DM 2 
• Há resistência à insulina nas células, que gera um aumento da demanda de síntese da insulina na tentativa de compensar o 
déficit em sua ação, e a manutenção deste quadro, causa uma exaustão das células β pancreáticas, explicando parcialmente 
o déficit na secreção da insulina nestes pacientes. 
• Formação da insulina: quando o pâncreas secreta a insulina, na verdade ele vai fazer uma grande molécula chamada pró-
insulina, que é clivada em peptídeo C insulina que vai ser colocado para fora e entra na circulação portal. O peptídeo C 
insulina passa pelo fígado e quase toda a insulina permanece alí e uma pequena parte segue para a periferia, então, quem 
reflete a secreção pancreática é o peptídeo C, que segue em maior quantidade para a periferia do que a insulina. Então 
ele estará alto na DM II e baixo ou indetectável na DM I. 
• A insulina se liga ao seu receptor na célula, fosforila uma molécula chamada “tirosina” > estimulando o GLUT, que segue 
para a membrana celular, captando a glicose disponível. Quando o paciente tem resistência à insulina, a insulina até se liga 
ao seu receptor de membrana, porém, não realiza o processo de fosforilação da tirosina corretamente, que se converte 
em serina > a serina não estimula muito o GLUT e os canais não se posicionam corretamente na membrana, fazendo com 
que a glicose não consiga entrar na célula. 
• Mecanismo renal: quando temos uma glicose muito alta, os rins captam essa glicose. Porém, em níveis alto, acima de 180 
mg/dL, não dá conta de absorver e secreta pela urina. Quando o paciente tem pré-disposição à DM, o limitar de reabsorção 
dos rins aumenta, podendo chegar a 250 mg/dL, sendo assim, aumenta a reabsorção renal antes que comece a excretar 
mais glicose, fazendo com que a glicose sérica se mantenha alta. 
• O paciente que tem pré-disposição a ter DM tem alteração em neurotransmissores no SNC, isso faz com que tenha uma 
saciedade maior, fazendo com que coma mais que o necessário. Sem uma sinalização eficiente, a liberação de GLP-1 e GIP 
pelo intestino ficam prejudicadas (esses hormônios sinalizam para o pâncreas diminuir o glucagon e aumentar a insulina 
quando o indivíduo começa a se alimentar), sendo assim, o glucagon permanece alto, como se a pessoa não tivesse se 
alimentado, sinalizando também para que o fígado continue a produção hepática de glicose, aumentando ainda mais a 
glicemia. 
• A gordura do paciente também não consegue captar a necessidade de diminuir a lipólise, então continua produzindo muitos 
triglicérides > aumentando a produção de glicose ainda mais. 
• O hipoinsulinismo é “relativo”, a insulina pode estar “normal” ou mesmo alta, mas é sempre insuficiente para manter a 
homeostase da glicose. 
• Mais associado a doenças cardiovasculares. 
• A resistência a insulina é a primeira parte do processo, mas, com sua progressão há também a perda progressiva de secreção 
de grande parte das ilhotas pancreáticas e isso acontece por: 
o Depósito pancreático de amilina; 
o Hiperglicemia crônica: glicotoxicidade; 
o Hiperlipidemia: lipotoxicidade. 
 
Outros tipos de DM 
 
 
• Resistentes a ação da insulina: 
o Infecções crônicas (hepatite C e HIV): inflamam o fígado, que percebe menos a presença da glicose, fica intolerante > 
começa a produzir a glicose, através da quebra do glicogênio. 
o Cirrose; 
o Medicações que atuam no fígado, como os corticoides e imunossupressores: além de aumentar a resistência no fígado, 
atuam diretamente nas células pancreáticas, diminuindo a produção de insulina. No caso dos imunossupressores, que são 
usados também após transplantes, podem levar ao desenvolvimento da DM pós-transplante, podendo ter como consequência 
até mesmo a rejeição do órgão. 
o Endocrinopatias como acromegalia (aumenta o GH e consequentemente a glicemia), síndrome de Cushing (aumenta o 
cortisol e favorece a resistência a insulina, diminuindo a secreção), hipertireoidismo (aumenta a quebra do glicogênio, 
elevando a glicemia) e hiperaldosteronismo primário (aumenta a resistência insulínica principalmente no tecido adiposo). 
 
• Defeitos na secreção da insulina: 
o Principal: diabetes monogênico (MODY), que é um tipo de diabetes por herança autossômica dominante, causando defeitos 
nas células beta. Duas características mais importantes: em jovens, geralmente antes dos 25 anos de idade e geralmente 
mais de 3 gerações na mesma família apresentam casos de MODY. A fisiopatologia demonstra que o defeito está na célula 
beta, podendo acontecer em vários locais: GLUT2, fosforilação e outros. Vale destacar que alguns defeitos são menos 
importantes, enquanto que outros, como na diabetes neonatal, há um defeito praticamente completo na fosforilação, sendo 
mais grave (normalmente acontece antes de 1 ano de idade e é preciso saber identificar e diferenciar de DM I). 
 
IMPORTANTE: alguns subtipos de MODY, como o 1 ou 3 ou o DM neonatal respondem muito bem ao uso de sulfonilureias. Tipos de MODY 
que não requerem tratamento: GCK e tipo 2. 
 
o Pancreatectomia total; 
o Pancreatite crônica: por álcool e medicamentos; 
o Fibrose cística. 
o Nessas duas últimas, primeiro acontece a falência exócrina do pâncreas para depois acontecer a endócrina. Se desconfiar 
de uma dessas duas, solicitar exame para confirmar defeito exócrino, se o paciente apresentar, pode ser que tenha defeito 
endócrino. Exame: pedir uma quantificação da gordura fecal, se for positiva, pode ter defeito endócrino. 
o Hemocromatose: pode causar defeito no fígado, aumentando a resistência insulínia, ou diretamente no pâncreas, 
depositando ferro e não secretando corretamente a insulina. 
• Diabetes gestacional: 
o Diagnosticado no segundo ou terceiro trimestre da gravidez e que não era claramente evidente antes da gestação. 
 
Clínica 
 
DM tipo I: 
• Possui clínica clássica (POLIS) 
o Poliúria 
o Polidipsia 
o Polifagia 
o Emagrecimento 
o Enurese noturna e candidíase vaginal podem aparecer em crianças 
pequenas. 
o A cetoacidose diabética é um acontecimento muito importante para o 
diagnóstico, sendo que pode já confere o diagnóstico de DM I. 
• Possui diagnóstico precoce devido às manifestações agudas 
• Composto majoritariamente por crianças e adolescentes. 
• Eventualmente, a doença só é percebida na descompensação (cetoacidose 
diabética). 
 
DM tipo II: 
• Paciente típico é adulto > 40-45 anos 
obs. incidência em crianças e adolescentes está aumentando (em função da pandemia de obesidade). 
• Pacientes obesos sedentários e com outros fatores de risco para doenças cardiovasculares. 
• Muitos pacientes são assintomáticos por anos. 
• Não raro (em cerca de 50% dos casos), o reconhecimento da doença só é feito quando lesões de órgão-alvo já estão presentes e são 
irreversíveis. 
• Em menor frequência, sintomas de franca hiperglicemia podem ser referidos (poliúria, polidipsia), sendo raríssimo o surgimento de 
cetoacidose diabética (a produção endógena de insulina é 
suficiente para evitar a cetogênese hepática). 
• Acantose Nigricans – IMPORTANTE SINAL CLÍNICO 
Toda vez que se encontra essa lesão deve-se pensar em duas possibilidades de diagnóstico: 
(1) Resistência a insulina 
Ex. DM; pré-diabetes 
(2) Neoplasia maligna 
Ex. CA de pulmão ou TGI 
Principalmente se o acometimento for extenso, rápido e envolver palmas e solas. 
 
 
Diagnóstico 
Critérios clínicos + Laboratoriais 
• Diagnóstico de DM é a presença de sintomas de hiperglicemia clássicos e exames laboratoriais que confirmem. Na ausência dos 
sintomas inequívocos de hiperglicemia, os exames precisam ser repetidos; 
• Caso o paciente realize os exames e venham alterados, indicando DM, deve-se repetir, não necessariamente sendo o mesmo exame 
repetido (por exemplo, seeu fiz anteriormente a glicemia de jejum, posso fazer a hemoglobina glicada na segunda vez); 
• Se o primeiro exame apresentou resultado positivo para DM, só não precisa ser repetido quando também já apresentar os 
“Ps” da DM (polifagia, polidpsia, poliuria e perda de peso) e apresentar glicemia ao acaso acima de 200 mg/dL; 
• A glicemia precisa ser aferida de forma sérica, não pode ser glicemia capital para o diagnóstico. 
• Hemoglobina glicada (HbA1c): a hemoglobina reage de maneira não enzimática com a glicose, formando uma parte dela em 
hemoglobina glicada. Avalia somente os 3 últimos meses da glicemia, já que a meia vida da hemácia é de 3 meses. Algumas condições 
podem “falsear” o exame, como o caso da hemácia durar mais de 3 meses. Se o paciente possui uma anemia carencial, como a falta 
de ferro, B12 ou ácido fólico, esplenomegalia ou insuficiência renal, a hemácia vai durar mais, logo, vai acabar glicando mais. Essa 
hemoglobina glicada pode estar então falsamente alta > redução do turnover. O contrário também é verdadeiro: se eu tenho uma 
condição que altere o turnover dessas hemácias, para que elas não durem tanto e se apresentem de forma mais jovem (como na 
anemia hemolítica, transfusão de sangue, hemorragias e gestação), teremos hemácias menos glicadas (falsa hemoglobina glicada 
baixa) > aumento do turnover. Concluindo: é um bom exame, mas, precisa ser avaliado corretamente quando ser aplicado. Em 
crianças e adolescentes também não se indica tal exame (nessas faixas usa-se a glicemia de jejum e TOTG). 
 
 
Estado pré-diabético 
• Pessoas com alta probabilidade de desenvolver DM tipo 2 em curto prazo (em média, 30% nos próximos cinco anos). 
• Quando se encontra nesse estado existe a possibilidade de reversão da situação, com medidas preventivas. 
• Paciente pré-diabético apresenta risco cardiovascular aumentado. 
 
IMPORTANTE: pacientes que apresentam glicemia de jejum alterada, deve-se fazer exame o TOTG 75 antes de taxar o paciente como “pré-
diabético”, (devemos descartar a existência de DM). 
 
• A conduta nos estados pré-diabéticos é baseada em medidas higienodietéticas, isto é, ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL + ATIVIDADES 
FÍSICAS REGULARES (“Modificações Terapêuticas no Estilo de Vida” – MEV), visando à redução do peso corporal e reversão do 
estado de resistência à insulina. A cessação do tabagismo também tem se mostrado importante, pois o cigarro é comprovadamente 
um agravante da resistência insulínica. 
• O uso de metformina na prevenção de DM só é permitido para pacientes de muito alto risco. 
 
Complicações 
• Agudas: Cetoacidose diabética, estado hiperglicêmico hiperosmolar não-cetótico e hipoglicemia. 
o Tríade de Wipple: sinais e sintomas de hipoglicemia, glicemia capilar ≤ 70 e melhora clínica evidente após administração 
de glicose 
• Crônicas: Retinopatia diabética, DAC e cerebrovasculares, doença arterial obstrutiva periférica, nefropatia, neuropatia periférica. 
 
Rastreio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IMPORTANTE: há um conceito popular de que DM I está associado a genética e DM II não. Isso não é verdade, tanto é que a chance de um 
paciente desenvolver DM II, tendo um parente de 1º grau também com DM II é de 75%. Já em DM I, a chance vai de 5 a 10%. DM II está muito 
mais associado a genética na população em geral. 
 
 
 
• Crianças: 
o Indicado rastreio aos 10 anos de idade ou início da puberdade ou caso o IMC for maior ou igual ao percentil 85 ou kg/m² ou 
pelo menos 120% acima do normal para a altura + dois fatores adicionais: 
▪ Todos os fatores de adultos; 
▪ Mae com DM ou DM gestacional na gravidez desse paciente; 
▪ DM 2 em familiares de primeiro ou segundo grau; 
▪ Sinais de RI; 
▪ Se exame normal e o paciente mantiver os fatores de risco, REPETIR A CADA 3 ANOS. 
 
Tratamento 
 
 
Objetivo: O tratamento possui metas glicêmicas e varia de acordo com a resposta de cada paciente individualmente. 
Controle glicêmico diário 
 
 
Obs. ter noção dos valores diários é muito importante para acompanhar a resposta ao tratamento; 
 
• Para pacientes recém-diagnosticados e sem comorbidades, são definidas metas mais apertadas (HbA1c < 6,5%), enquanto que nos 
idosos ou aqueles com mais complicações metas menos restritas são permitidas (< 8,0% até 8,5%); 
• Para crianças e adolescentes, é fundamental evitar a hipoglicemia, já que o sistema nervoso ainda está em formação: 
o Manter a glicada menor que 7,5%, principalmente em crianças menores de 6 anos de idade > é razoável manter níveis 
menores apenas se o pacientes não estiver em hipoglicemia. 
• Imunização: é fundamental que todos os pacientes com DM sejam rigorosamente vacinados de acordo com o calendário vacinal 
vigente > além da vacina anual contra a gripe a partir dos 6 meses de idade e contra a pneumonia a todos entre 2 e 64 anos de idade. 
 
Não farmacológico 
• Acompanhamento nutricional > varia de paciente para paciente; 
• Atividade física: ajuda no controle da obesidade e aumenta a sensibilidade à insulina em pacientes com DM tipo 2. 
• Álcool: Aumenta o risco de hipoglicemia para os pacientes que fazem insulinoterapia e aumenta o risco de hiperglicemia devido ao alto 
teor de carboidratos em certas bebidas. 
 
Farmacológico 
DM tipo I 
• Insulinoterapia: dose diária da insulina varia de acordo com a duração e a fase do diabetes. 
Os tipos de insulina são classificados de acordo com o tempo de ação de cada. 
o Ultrarrápida: início 5-15 min, pico 30 min a 1h 30min e age por 4-6h 
Ex: Lispro, Aspart 
o Rápida: início 30-60 min, pico 2-3h e age por 5-8h 
Ex: Regular 
o Intermediária: início 2-4 h, pico 4-8h e age até 16h 
Ex: NPH 
o Prolongada: Período de ação entre > 18h 
Ex: Ultralenta, Glargina 
o Combinada: 
Ex: 70% NPH – 30% Regular 
 50% NPH – 50% Regular 
• Administração: é feita preferencialmente com insulina basal (ação intermediária ou prolongada) e uma insulina de ação rápida ou 
ultrarrápida durante as refeições (bolus de refeição) e doses adicionais de insulina necessárias para correção de hiperglicemias (bolus 
de correção). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DM tipo II 
Uso de tratamento farmacológico + modificação do estilo de vida 
• Pacientes com manifestações leves: Glicemia < 200mg/dl, com sintomas leves ou ausentes, sem complicações associadas, deve-se 
evitar medicamentos que aumentes a secreção de insulina. 
• Pacientes com manifestações moderadas: Glicemia de jejum 200-300 mg/dl, na ausência de complicações, deve-se associar a 
metformina com outro hipoglicemiante oral. 
Ex. o Inibidor da DDP-4 ou SGLT-2, acarbose, análogos GLP-1, glitazona 
• Pacientes com manifestações graves: Glicemia de jejum > 300 mg/dl com perda significativa de peso, cetonúrias e complicações, 
deve-se iniciar a insulinoterapia. 
 
 
 
 
 
 
Farmacodinâmica – sensibilizadores da insulina 
 
 
 
Biguanidas (Metformina) 
• Ativa a AMPK: reduz a neoglicogênese no fígado (quando percebe que o corpo está se alimentando), o músculo aumenta a captação 
periférica de glicose, reduz a lipólise e lipogênese e reduz a insulina e o glucagon; 
• É uma medicação muito segura, não aumenta os riscos de hipoglicemia > pode levar à perda de peso. 
• Efeitos colaterais importantes: bloqueio da oxidação de glicose intestinal (lactatemia) > aumento do lactato (lactato entra novamente 
na circulação portal e será convertido de volta em glicose no fígado > essas reações favorecem a dissipação de energia > levando à 
perda de peso). Se o paciente tem uma doença renal importante (Clearence < 30 mL/min/1,73 m²), doenças cardiopulmonares graves, 
doença hepática avançada e críticos na UTI ou cirurgia (ou qualquer condição que predisponha à hipóxia ou redução da perfusão 
tecidual), pode ser mais grave (a metformina não é metabolizada, portanto, é excretada de forma inalterada na urina > avaliar a 
creatinina sérica para verificar se está normal). O efeito colateral mais comumé a intolerância gastrointestinal (começar com dose 
baixa, 500 mg por dia, inicialmente). Prestar atenção na perda de peso em idosos e na deficiência de B12 > levando a baixa massa 
óssea e sarcopenia. 
• Modo de usar: 
o Metformina ou metformina XR (ação mais prolongada): 500 a 2550 mg a dose, dividida em 1 a 3 doses por dia (melhor dividir). 
Administrada após as refeições. 
 
Tiazolinedionas (Pioglitazona > ou apenas glitazonas) > sensibilizador da insulina 
• Ativação do PPAR gama > aumenta a sensibilidade do organismo a insulina; 
• Nos músculos tem o mesmo efeito da metformina; 
• Na gordura: reduz a lipólise e aumentando a adipogênese (engorda); 
• Reduz a gordura visceral para aumentar a subcutânea, por isso, favorece a retirada de gordura do fígado > se o paciente já é obseso, 
não é uma boa escolha; 
• Desvia as células mesenquimais da produção de osso para a produção de gordura, podendo levar o paciente à osteoporose; 
• Efeito colateral mais grave: aumento da reabsorção de água e sódio nos rins, aumentando os canais de água e sódio > retenção 
hídrica > grave para pacientes com IC; 
• Dose: 15 a 45 mg, 1 vez ao dia, de preferência à noite, em monoterapia ou até 30 mg/dia em associação com outras drogas. 
 
Farmacodinâmica – Secretagogos 
Sulfonilureias 
• Agem nas células beta; 
• A célula capta a glicose através do GLUT 2 > glicose é oxidada pela mitocôndria, gerando ATP > ATP se liga no canal da sulfonilureia, 
fechando-o, fazendo com que o potássio não consiga sair da célula > leva a um potencial de despolarização, momento em que o cálcio 
entra na célula > a insulina sai, aumentando a sua liberação; 
• Secretagogos agem nesse canal da sulfonilureia > nesse caso, age no sítio sulfonil; 
• Ao se ligar no sítio, fecham o canal, aumentando o potencial citado acima; 
• Glicose independente; 
• Como aumentam a liberação de insulina, podem levar à hipotensão e ao aumento de peso. Muitos autores não recomendam o uso 
como primeira opção. 
• Aumento de peso: devido ao efeito metabólico da insulina, podendo aumentar de 1 a 4 kg e estabilizar após seis meses de uso. 
• Duas gerações: 
o Primeira: 
▪ Clorpropamida: quase ninguém usa, por ter uma meia-vida muito longa (72 horas) > maior risco de hipotensão; 
o Segunda (menor risco hipoglicêmico): 
▪ Glibenclamida; 
▪ Gliclazida; 
▪ Glipzida; 
▪ Glimepirida. 
▪ Meia vida menor e são mais segudas. 
 
Glinidas 
• Age no sítio benzamido do canal da sulfonilureia; 
• Ação praticamente igual das sulfonilureias; 
• Tipos: 
o Repaglinida; 
o Nateglinida. 
• Meia vida muito menor que qualquer uma das sulfonilureias > usar para o controle da glicemia pós-prandial. 
 
Farmacodinâmica – inibidores da absorção intestinal de glicose (Acarbose) 
• Oligossacarídeo complexo que inibe por competição as enzimas alfa-glicosidade da borda de escova dos enterócitos das 
vilosidades intestinais > reduz a absorção de amido, dextrina e dissacarídeos; 
• Age principalmente na glicemia pós-prandial > por isso é administrada antes das 3 refeições principais > iniciar com 25 mg (1 a duas 
vezes por dia) > aumentar até 50-200 mg, a cada refeição; 
• Efeitos colaterais: gastrointestinais > metabolização no cólon, já que não são absorvidos > metano > flatulência; 
• Influencia neutra no peso; 
• Contraindicada em pacientes dom DR grave. 
 
Farmacodinâmica – incretinomiméticos (análogos de GLP-1 e inibidores da DPP-IV) 
Efeito incretínico: GLP-1 e GIP, que são produzidos pelas células L e K do intestino, respectivamente, que ao entrar em contato com alimento, 
informam para o resto do organismo para “avisar” que está havendo alimentação. No pâncreas aumenta a produção de insulina e diminui o 
glucagon. GLP-1 ainda avisa o hipotálamo que já está comendo e pode diminuir o apetite. 
• Todo o mecanismo é glicose dependente > é possível reduzir a glicemia com baixo risco de hipoglicemia. 
• Fígado: aumenta os estoques de glicogênio; 
• Estômago: reduz o esvaziamento gástrico > mecanismos da saciedade > perda de peso; 
• Tecido adiposo: aumenta a termogênese, lipólise e gasto energético, portanto; 
• Músculo: aumenta a captação de glicose; 
• Cardiovascular e renal: aumenta a eliminação renal de sódio (inibe bomda Na/H no túbulo proximal) e tem efeito vasodilatador (diminui 
a HAS). 
Liraglutida: 
• Molécula menor que os seus fármacos precursores > acessa o hipotálamo e diminui o apetite > aumenta a perda de peso > aplicação 
diária > precisa ser dada por via subcutânea; 
• Benefícios cardiovasculares: reduz a mortalidade cardiovascular em até 32%. 
• Efeitos colaterais: dor abdominal, náuseas, vômitos > inicia com doses mais baixas e aumento gradual. Também pode levar à 
pancreatite aguda, mas, é raro; 
• Deve ser mais lenta em idosos. 
Semaglutida e dulaglutida: 
• Mais recentes, com aplicação semanal; 
 
Efeito incretínico – iDPP-IV (inibidores da DPP-IV): o rim produz a substância dipeptidil dipeptidase tipo IV (DPP-IV). Essa enzima degrada o 
GIP e o GLP-1, diminuindo a ação deles sobre o pâncreas e dificulta o controle da glicemia. Se a medicação inibe o DPP-IV, aumenta o GLP-1 
e GIP. Efeito moderado no controle da glicemia. Não há perda de peso significativo. 
 
Saxagliptina, Sitagliptina, VIldagliptina, Linagliptina e Alogliptina: chama a atenção a linagliptina, que pode ser usada mesmo em pacientes 
dialíticos. Efeitos colaterais: Saxagliptina e Alogliptina mostraram o aumento de hospitalização em pacientes com ICC. 
 
Farmacodinâmica – Inibidores de SGLT-2 e de alfa-glicosidase 
Inibidores do SGLT-2: 
• Aumentam a perda renal de glicose; 
• Atuam no túbulo contorcido proximal (seguimento S1). Aumenta a glicose sérica > aumenta a filtração > organismo preparado para 
poupar qualquer caloria > SGLT-2 faz esse papel de reabsorção (normal até 180 mg/dL, acima disso começa a se perder mais glicose 
pela excreta) > paciente diabético tolera até 220 mg/dL. Inibidores bloqueiam esse canal e a partir de 120 mg/dL mais ou menos, já 
começa a ocorrer excreção da glicose > redução da glicemia e da PA (perde água junto). 
• Esse mecanismo é autolimitado, já que com o aumento da glicosúria, aumenta-se a produção de glucacon. 
• Benefícios: devido ao déficit calórico (80 gramas de glicose =~ 320 kcal), pode levar a redução de 2 a 4 kg. 
• Reduz a mortalidade cardiovascular, AVC e progressão da doença renal do diabético > diminuindo a sobrecarga; 
• Efeitos colaterais: a excreção aumentada faz com que aumente o risco de infecção por fungos e bactérias. Pode causar também 
cetoacidose euglicêmica, já que há a eliminação de glicose e não há insulina para controlar a cetoacidose (contraindicado para 
pacientes insulinopênicos: DM1, DM2 descompensada e internação hospitalar) > contraindicadas em DM I. Outro efeito é o risco de 
amputação em pé diabético (canaglifozina). Para idosos, devido à diurese, atentar para a hipotensão. 
• Exemplos: Canaglifozina, Dapaglifozina e Empaglifozina. 
 
IMPORTANTE: inibidores de SGLT2 podem aumentar o LDL, assim como causar cetoacidose diabética mesmo em situações de euglicemia. 
 
IMPORTANTE 2: medicamentos que reduzem progressão da doença renal crônica: Liraglutida, Canaglifozina e Empaglifozina. 
 
Metas 
 
• Considerar que a Hemoglobina glicada nem sempre precisa ficar abaixo de 6,5%. Precisa-se considerar diversos fatores, como o risco 
de hipoglicemia (se é grande, deixamos então mais próxima de 8,5%), tempo de DM (se o paciente convive há mais tempo com a 
doença, a tendência é que o normal seja mais próxima de 8,5), motivação (quanto mais motivado o paciente, mais fácil deixar próxima 
de 6,5), sistema de saúde (se o paciente tem fácil acesso, é mais fácil deixar perto de 6,5) e comorbidades (se o paciente tem 
comorbidades como doenças cardiovasculares, o risco de hipotensão é maior, pode prejudicar mais o paciente, então o melhor é deixar 
perto de 8,5). 
 
Racional terapêutico 
• Instituída a meta, precisa-se começar atratar. Avaliar 3 pontos: 
o Evidencia de hipercatabolismo: está perdendo peso > que pode mostrar que não tem insulina; 
o Paciente tem Polis: poliúria, Polidpsia, polifagia > muita insulina; 
o Paciente chega com HbA1c > 10% ou glicemia > 300 mg/dL > não adianta fazer metformina ou outros antidiabéticos 
horas, eles não vão agir adequadamente. É necessário fazer insulina e tirar o paciente da toxicidade. Depois pode ser feito 
um antidiabético. 
• Se o paciente não apresenta os 3 pontos acima, podemos lançar mão da primeira linha de tratamento: metformina. 
• Dosar B12 e checar a tolerância do paciente em seguida; 
• Avaliar a glicada novamente. Se estiver no alvo, ótimo (até 1,5% acima do alvo no máximo). Se estiver acima do limite, precisamos 
adicionar outro antidiabético. Ainda, se tiver com menos de 1,5%, orientar dieta e atividade física para baixar; 
• O segundo antidiabético deve ser instituído dependendo do objetivo principal: 
o Se for perda de peso: GLP-1 ou SGLT-2; 
o Se tem IC: SGLT-2; 
o Se tem DRD (com Clearence acima de 30): SGLT-2 ou GLP-1); 
o Se está muito longe do alvo: GLP1 ou insulina; 
o Se tem esteatose hepática: TZA ou GLP-1; 
o Risco alto de hipoglicemia: qualquer uma, menos SU; 
o Se não tem poder aquisitivo: SU (tem no SUS e farmácias populares). 
 
Insulinoterapia 
 
 
Para a DM1: iniciada desde o diganóstico > previne descompensação metabólica e cetoacidose diabética. Deve mimetizar a fisiologia, então: 
• Ação intermediária, longa ou ultralonga (basal) > controla o débito hepático de glicose; 
• Ação rápida ou ultrarrápida (prandial) > queimar o carboidrato ingerido nas refeições. 
 
• Ajustes realizados conforme necessidades individuais; 
• Doses maiores durante a puberdade, gestação, situações de estresse, infecções ou doenças graves > aumentam a resistência à 
insulina; 
• Doses menores: idosos ou pacientes com insuficiência renal. 
• Insulinas basais: podem ser aplicadas em uma dose (Glargina U100, Glargina U300 e Degludeca), ou duas (Detemir e NPH). NPH 
pode ser dividida em 3 doses (antes do café, do almoço e de dormir > quando for feita em duas doses, será 2/3 antes do café e 1/3 à 
noite); 
• Quanto mais lenta a ação: menor o risco sérico e de hipoglicemia: 
o NPH > Detemir > Glargina U100 > Glargina U300 = Degludeca (o preço é inversamente proporcional: quanto menor o risco, 
maior o preço); 
• Aplicar sempre no mesmo horário > exceto as de ação por mais de 24 horas; 
• Dose de insulina pré-refeição: 50% da dose total diária, dividida em 2 ou 3 doses; 
• Se dose fixa de insulina: regular a alimentação para que tenha as mesmas quantidades de carboidratos; 
• Relação insulina-carboidrato: 
o O quanto a insulina “queima” de carboidrato para o paciente: 
▪ Exemplo: 1:15g significa que cada unidade de insulina queima 15g de carboidrato. 
o Fórmula: 500 a 350 (depende da referência)/dose total diária de insulina. 
o Antes das refeições o paciente precisa contar quanto de carboidrato vai consumir e dividir pela sua relação insulina-
carboidrato: 
▪ Dose bolus prandial = total de carboidratos/relação insulina-carboidrato. 
• Fator de correção (FC) para cobrir eventuais hiperglicemias: 
o 1:50 mg/dL por exemplo, significa que 1 unidade de insulina reduz 50 mg/dL de glicose. 
o FC = 1800 a 1500 (depende da referência) / DTD; 
o Dose de correção = (glicemia atual – alvo glicêmico) / FC. 
 
Prescrição inicial – passos 
 
• A insulina NPH pode ser associada na mesma seringa com as insulinas prandiais, desde que as rápidas ou ultrarrápidas serjam 
aspiradas antes para evitar que a protamina, presente na NPH, entre em contato com as outras insulinas. Análogos de longa ou 
ultralonga não podem ser associados com prandiais. 
• Monitorização: capilar 
o Pré-prandial sempre; 
o Duas horas depois das refeições; 
o 3h da madrugada esporadicamente > conforme necessidade de ajuste de doses. 
• Ajustes: 
o Identificar erros do percurso; 
o Esperado: 
▪ Pré-prandiais: menro que 130 mgdL (110 se mais restrito); 
▪ Até 160 pós-prandiais (140 se mais restrito); 
▪ Variação entre os dois períodos: até 40. 
o Se glicemia apresentar grande incremento ou queda: ajustar prandial; 
o Se glicemia de jejum ou pré-prandiais estão altas: aumento da insulina basal. 
 
Para DM2: indicada geralmente quando há falha em atingir o alvo com medicamentos não insulínicos (geralmente após longo tempo da doença). 
• Normalmente a falha com não insulínicos vai indicar uma glicemia de jejum mais alta > segunda fase da secreção da insulina > 
normalmente mantém a glicemia em períodos como no gim da noite > devido ao aumento dos hormônios contrarreguladores ao 
amanhecer > FENÔMENO DO ALVORECER. 
• EFEITO SOMOGY: hiperglicemia acontece devido a uma resposta à hipoglicemia na madrugada, geralmente por aplicação de NPH 
em horário inadequado (muito tempo antes de dormir) > pico da insulina coincide com o meio da madrugada. 
• Tratamento em situações de hiperglicemia importante é igual ao da DM1, considerando a glicotoxicidade e que o pâncreas não 
está secretando insulina adequadamente. 
• Falha em tratamento com não insulínicos: usa-se insulina basal intermediária antes de dormir, mantendo a medicação oral utilizada 
(dose inicial sugerida de 10 unidades ou 0,1 a 0,2 unidades/kg/dia). Monitorizar a glicemia de jejum e orientar a titulação da dose, em 
2 a 4 unidades, a cada 3 a 4 dias, até a glicemia de jejum estar entre 90 e 130 (alvo deve ser individualizado). Valores abaixo de 70 = 
reduzir a dose. Se a dose estiver acertada: monitorar glicada = manter o tratamento. Se glicada alta: monitorização pré e pós-prandiais, 
iniciar insulina rápida ou ultrarrápida antes das refeições que tiverem incremento maior que 40 mg/dL. 
• Se a doença avançar: talvez seja necessário introduzir várias doses de insulina > evitar sulfonilureias (podem causar hipoglicemia) ou 
glinidas, acarbose e iDPP4 (ação pouco relevante para o controle glicêmico nesse momento). Usar metformina, piglitazona, aGLP-1 
ou iSGLT2. 
• Cuidados: 
o Estocar em frasco fechado a 4ºC (de 2 a 8ºC de variação); 
o Após aberto o frasco: pode deixar chegar a 30ºC para minimizar a dor; 
o Após um mês de uso: perda da potência > descartar; 
o Em viagens: carregar em isopor ou caixas térmicas com gelo seco ou também em bolsa comum, desde que a insulina não 
seja exposta à luz solar ou calor excessivo. 
• Seringas e agulhas: 
o De preferencia não reutilizar, mas, se for da pessoa, basta guardar corretamente; 
o Não higienizar com álcool; 
o Homogeinização da NPH: rolar o frasco nas mãos; 
o Inserir o mesmo volume de ar que o que será aplicado de inslunina, dentro do frasco, para evitar vácuo; 
o Prega na pele: não precisa ser feita em canetas de insulina; 
 
• Tecnologia: 
o Sensor de glicose de monitorização contínua > mostra as variações de perfil de glicose; 
o Bomba de insulina: infusão contínua. Imita o padrão fisiológico > paciente programa de acordo com a sua vida diária. Alça 
semifechada: se o paciente estiver hipoglicêmico, a bomba desliga sozinha. Futuro: alça fechada > funciona como um 
pâncreas, secretando insulina e glucagon; 
▪ Indicações: controle glicêmico difícil, fenômeno do alvorecer, hipoglicemias frequentes assintomáticas ou noturnas 
e propensão à cetose, mulheres com DM1 programando engravidar, desejo de flexibilidade em pacientes com 
grandes variações de rotina ou atletas de alta performance. 
• Pramitilina: análogo da amilina que é semelhante à insulina > produção de amilina está reduzida nas duas formas de DM. Não tem no 
Brasil. 
• Transplante de pâncreas: isolado (quando tem complicações frequentes), pâncreas + rim (em fase termina de doença renal) e 
transplante de ilhotas (ainda com altas taxas de falha). 
• Cirurgia: gastroplastia redutora vertical. 
 
 
 
Microvasculares 
As principais são retinopatia, nefropatia e neuropatia. A incidência está diretamente relacionada com os níveis glicêmicos (principalmentese 
hemoglobina glicosada >7%). Existem várias hipóteses para a patogênese dessas lesões: 
(1) glicosilação não enzimática irreversível de fatores proteicos plasmáticos e teciduais, chamados produtos finais da glicosilação avançada 
(AGE), sendo que esses fatores podem se ligar ao colágeno dos vasos, contribuindo para lesão endotelial, fragilidade capilar e à 
obstrução microvascular, pela formação de microtrombos; 
(2) aldose redutase, enzima que converte glicose em sorbitol no interior das células, gera acúmulo de sorbitol, que pode ter consequências 
deletérias como aumento da osmolaridade celular, fazendo a célula inchar e a depleção do mioinositol celular, substância importante 
para seu metabolismo e função; 
(3) espessamento da membrana basal capilar, proliferação do endotélio, aumento dos níveis de diacilglicerol dentro das células, entre 
outros. 
 
• As microvasculares devem ser rastreadas anualmente, em DM2 e a partir de 5 anos da doença em DM1 (ou se estiver passando pela 
puberdade, o que vier antes); 
• No caso de retinopatia, há indicação de adiantar o rastreio na gravidez. 
 
Retinopatia diabética 
• É uma das principais causas de cegueira, e está presente em quase 100% dos DM1 após 20 anos tratados e 60% DM2 após o mesmo 
período. Na DM1 geralmente surge após 3-5 anos de doença e na DM2 geralmente se reconhece a doença tarde, o que faz com que 
o diagnóstico de retinopatia já esteja instalado. 
• É classificada em retinopatia diabética não proliferativa, proliferativa e maculopatia diabética. 
• RD não proliferativa pode ser classificada em muito leve, leve, moderada e grave, sendo a última chamada de pré-proliferativa. Na 
microcirculação da retina, hiperglicemia pode contribuir para perda de pericitos (células de reserva). A perda dessas células, associada 
a perda de adesão entre as células endoteliais parece contribuir para formação de microaneurismas. Isso favorece a formação de 
edema e exsudatos duros, modificação do aporte sanguíneo, levando à instalação de áreas de hipóxia crônica, que contribuem pa ra 
proliferação vascular observada na retina. As hemorragias intrarretinianas em chama de vela são decorrentes da rotura de vasos 
adjacentes à obstrução. Podem surgir pontos de isquemia retiniana (manchas algodonosas). A fragilidade venular leva à “veias 
em rosário”. 
• RD proliferativa é o tipo mais grave e ameaçador. Devido à isquemia retiniana difusa e acentuada, são produzidos fatores locais de 
crescimento vascular, promovendo angiogênese descontrolada (é um achado característico!). Desses fatores, lembrar do VEGF, 
IGF-1 e o fator de crescimento fibroblasto básico. Os neovasos podem ser identificados na fundoscopia. Com o passar dos anos, tecido 
de neovascularização evolui para fibrose e retração. O resultado é descolamento de retina do tipo tração. Se ocorrer na região da 
mácula, leva à amaurose. Outras complicações podem ocorrer, como rompimento de vasos e hemorragia vítrea. 
• A maculopatia diabética caracteriza-se pelo edema macular reversível, múltiplos exsudatos duros em volta da fóvea ou ainda 
maculopatia isquêmica. 
• Exame fundoscópio deve ser feito em todo paciente diabético tipo 1 após 5 anos de doença. Na DM2, recomenda-se o exame 
logo após o diagnóstico da doença. A partir do primeiro exame, triagem deve ser feita anualmente para os retinopatia e semestralmente 
para os com. Gravidez é importante FR para RD, e nesse caso deve ser realizado exame de rastreio a cada trimestre e um ano após 
o parto, mesmo que não tenha completado os 5 anos da doença. 
• Exames de imagem da retina como a retinografia, angiografia fluorescente ou tomografia computadorizada de coerência 
óptica podem auxiliar no screening, mas não substituem o exame oftalmológico anual. 
• Edema macular pode aparecer em qualquer dos estágios > se atingir a fóvea pode levar à perda da visão. 
• Para tratamento, utiliza-se anti-VEGF intraocular, fotocoagulação a laser localizada e anticorpos monoclonais anti-VEGF. Também é 
necessário o controle glicêmico (precisa ser lento, nesse caso, para evitar mudança brusca de osmolaridade > que pode causar 
descolamento da retina), pressórico, lipídico, cessação do tabagismo, tratamento da anemia (se existente > pode piorar a retinopatia) 
e tratamento da nefropatia e proteinúria. 
• Exercícios muito intensos > aumentam o risco de hemorragia vítrea e descolamento da retina; 
• Outras complicações no paciente com DM são catarata e glaucoma. 
 
Nefropatia diabética 
• A glomerulopatia diabética se manifesta como proteinúria no EAS ou mais de 300mg na urina de 24h. Esses pacientes costumam ser 
assintomáticos do ponto de vista renal. Alguns pacientes podem evoluir para síndrome nefrótica. 
• O processo da glomeruloesclerose difusa ou local (lesão de Kimmestiel-Wilson), associado à expansão do mesângio e ao 
espessamento da membrana basal. Marcos cronológicos: 
(1) hipertrofia e hiperfiltração glomerular (há aumento do tamanho renal e hiperfunção do órgão); 
(2) espessamento da membrana basal glomerular e expansão mesangial; 
(3) microalbuminúria; 
(4) nefropatia manifesta, caracterizada pela proteinúria franca; 
(5) insuficiência renal progressiva; 
(6) rins em fase terminal – síndrome urêmica. 
• Na fisiopatologia, está envolvida a deposição em excesso de proteínas da matriz extracelular nos glomérulos. A manifestação da 
nefropatia diabética é caracterizada por proteinúria, HAS e perda de função renal (síndrome urêmica). 
• A microalbuminúria é definida como presença de 30-300 mg de albumina na urina de 24h. Esse estágio é conhecido como nefropatia 
incipiente. É atribuído à perda de cargas aniônicas da membrana glomerular, consequente ao acúmulo de moléculas positivas em seus 
poros. Esse efeito é dependente da hiperglicemia persistente. Após surgimento de macroalbuminúria (>300mg/24h), ocorre redução 
gradativa da taxa de filtração glomerular. 
• Importante lembrar que alguns diabéticos evoluem para DRC mesmo não havendo albuminúria > sempre desconfiar de outras causas 
de doença renal se um portador de DM evoluir de forma não clássica. 
 
IMPORTANTE: a lesão de Kimmelstiel-Wilson não é um achado patognomônico de DRD. 
 
• Rastreio anual em todos os pacientes com DM2 e após 5 anos nos pacientes com DM1 (ou com HAS ou passando pela adolescência, 
o que vier primeiro). 
• Exames para o rastreio: creatinina sérica e determinação da relação albumina:creatinina. 
• Nem todos os pacientes com DM terão disfunção renal por causa dessa doença. Desconfiar quando: 
o Uremia sem proteinúria; 
o Proteinúria sem retinopatia; 
o DRD antes de cinco anos de doença nos casos de DM1 ou após 30 anos do diagnóstico; 
o Sedimentos ativos na urina (cilindros, hematúria). 
• Tratamento baseia-se no controle glicêmico rígido (iSGLT2 ou aGLP1, preferencialmente), controle da HAS com uso preferencial de 
IECA ou de antagonistas da Angiotensina II (menor ou igual a 140/80 ou menor ou igual a 130/80 em situações especiais: jovens, risco 
elevado de AVC). Controle da dislipidemia (LDL <100) também é importante. Evitar o uso de antiinflamatórios e exames contrastados, 
além de ajustar as doses de medicamentos, sempre que necessário, para evitar maiores danos renais. 
• Uma vez instalada a insuficiência renal (creatinina plasmática > 1,5 mg/dL) a progressão é rápida (3-5 anos) para a fase de rins 
terminais. Deve-se indicar diálise precocemente quando a creatinina for superior a 6 mg/dl. Transplante renal é a terapia de escolha. 
 
Neuropatia diabética 
• Diagnósticos diferenciais (fazer uma boa hstória clínica) > até 10% dos pacientes com pé-diabético não são causados por DM: 
neuropatia alcoólica, mieloma múltiplo, deficiência de B12, vasculite, hipotireoidismo, hanseníase, hepatites e HIV. 
• O comprometimento do SNP é uma complicação frequente. É uma combinação do efeito metabólico (hiperglicemia, glicação não 
enzimática, estresse oxidativo, ativação da proteína Cquinase etc) dependente do acúmulo de sorbitol nos axônios, associado ao 
comprometimento isquêmico endoneural, devido à lesão microvascular. 
 
 
• A polineuropatia sensitivo-motora simétrica distal é a forma mais comum. Há lesões das fibras axonais grossas mielinizadas ou 
fibras A (sensibilidade vibratória e proprioceptiva) e de fibras finas não mielinizadas ou fibras C (sensibilidade térmica, dolorosa e tátil). 
A lesão, por iniciar-se distalmente, acomete primeiro os nervos periféricos dos membros inferiores. Teste de monofilamento é 
o melhor para diagnóstico precoce. Pacientes propensos a ter úlceras plantares indolores, que podem infectar, acarretando em 
gangrena úmida (pé diabético). 
• Os sintomáticos variam de parestesias, disestesias, dor neuropática ou hiperpatia (dor ao toque). Dor é limitante, pode surgir em 
repouso, caráter de queimação, piora noturna e melhora com deambulação. Os sintomas podem progredir até a panturrilha e depois 
até as mãos. Pode ainda ser encontrada atrofia de músculos interósseos e limitação da extensibilidade articular das mãos, originando 
o sinal do rezador. 
• O tratamento é cuidado com o pé e instituição de terapia medicamentosa para controle da dor neuropática ou disestesia. 
Pode-se utilizar antidepressivos tricíclicos, pois atuam através do efeito modulador da atividade dos receptores nociceptivos das fibras 
C e no bloqueio da recaptação sináptica de noradrenalina nos sistemas de controle da dor. Anticonvulsivantes como gabapentina e 
pregabalina tem benefício no tratamento. Inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina, ácido alfalipoico, creme de 
capsaicina e opioides também são opções. 
• A neuropatia autonômica subdivide-se em componentes cardiovasculares, periféricos, gastrointestinais e genitourinários. De forma 
geral, compreende a disfunção sexual, tontura postural, náuseas, vômitos e plenitude pós-prandial, sudorese profusa de face e tronco, 
constipação e diarreia diabética. 
• A disautonomia cardiovascular é um sinal de maior risco de eventos cardíacos, principalmente devido a arritmias, infartos silenciosos 
e morte súbita. 
• A disautonomia periférica é decorrente da desnervação simpática dos membros, podendo ter hiperidrose, alteração de temperatura e 
edema. 
• A disautonomia genitourinária pode levar à bexiga neurogênica, disfunção erétil, ejaculação retrógrada e dispareunia. 
• Disautonomia gastrointestinal deve ser suspeita em pacientes com 
sintomas dispépticos crônicos como plenitude, náuseas, vômitos e diarreia 
ou constipação. 
• A mononeuropatia do nervo mediano ocorre em 25% dos 
pacientes. A radiculoneuropatia geralmente ocorre em pacientes mais 
velhos, com acometimento de L2, L3 e L4. 
 
Pé diabético 
• Infecção, ulceração e destruição de tecidos profundos, associadas 
com anormalidades neurológicas e graus variados de doença arterial 
periférica. A gangrena diabética é multifatorial, mas tem na neuropatia, 
vasculopatia e disfunção leucocitária as suas principais causas. Se 
conseguir palpar o pulso pedioso, provavelmente a principal causa não foi 
vascular, mas sim neuropática. 
 
• Os agentes infecciosos penetram nas feridas e infectam o tecido 
subcutâneo e cutâneo, provocando celulite. O tratamento é com antibiótico 
e o desbridamento cirúrgico dos tecidos desvitalizados. Pode ser necessária amputação. A prevenção do pé diabético é essencia l. 
• Artropatia de Charcot: síndrome caracterizada por processo inflamatório descontrolado e persistente que afeta os ossos, articulações 
e partes moles do pé, predispondo a osteólise e colapso da articulação do médio pé, chamado de “pé em mata-borrão”. Sintomas mais 
precoces: calor local > confirma-se através da radiografia simples ou ressonância magnética do local suspeito > tratamento consiste 
no repouso, imobilização e retirada da carga. 
 
 
 
Complicações macrovasculares e mortalidade 
• Causas mais comuns de óbito no DM 1 são doença coronariana precoce e insuficiência renal. No DM 2, IAM e doença 
cerebrovascular (AVE, demência vascular). Hoje está claro que controle glicêmico + correção da HAS, dislipidemia e obesidade 
possui importante efeito redutor na incidência de eventos cardiovasculares. 
• O diabetes está relacionado a maiores níveis de fibrinogênio plasmático, de PA-1, maior agregação plaquetária e à presença de 
dislipidemia promovida pela resistência à insulina (as alterações típicas são hipertrigliceridemia, queda do colesterol HDL, e molécula 
de LDL pequena e densa). A hiperglicemia contribui para o processo de aterosclerose por mecanismos obscuros, que culminam para 
disfunção endotelial (ativa diretamente a formação de citocinas pró-inflamatórias, moléculas de adesão, além de aumentar a atividade 
plaquetária, contribuindo para o estado pró-coagulante). A síndrome metabólica apresenta acumulo de vários fatores de risco: 
obesidade, HAS, dislipidemia. Microalbuminúria é fator de risco para eventos cardiovasculares e óbito cardíaco. 
 
 
 
 
Emergências hiperglicêmicas 
• As principais são a cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH); 
CAD: 
• Tríade: 
o (CETO) Cetonemia (maior ou igual a 3,0 mmol/L) ou cetonúria significativa (maior ou igual a 2+); 
o (ACIDOSE) Acidose metabólica (pH menor ou igual a 7,3 e/ou bicarbonato sérico menor que 18 mEq/L). 
o (DIABÉTICA) Glicemia > 250 mg/dL; 
• 10% de mortalidade. 
• Acomente principalmente adultos jovens com DM1 > pode ocorrer em paciente com DM2 de longa data se o pâncreas já não estiver 
funcionante. 
 
EHH: 
• Glicemia > 600 mg/dL; 
• Hiperosmolalidade séria (maior que 320 mOsm/kG) – medida ou calculada; 
• Ausência de cetoacidose. 
• Mais grave: 20% de mortalidade. 
• Apesar de haver aumento dos hormônios contrarreguladores, o déficit insulínico não é absoluto como no CAD e a insulina circulante é 
suficiente para suprimir a formação de corpos cetônicos, mas, não consegue suprimir a gliconeogênese hepática ou promover a entrada 
de glicose nos tecidos periféricos. 
• Enquanto o paciente estiver hidratado NÃO HAVERÁ EHH > diurese osmótica; 
• Para o paciente ter EHH devemos ter uma hiperglicemia arrastada, associada à desidratação; 
 
Fisiopatologia: 
• Redução da captação de glicose por falta de insulina > aumento da gliconeogênese a partir da glicogenólise e lipólise (aumento de 
contrarreguladores) > grande quantidade de ácidos graxos chegam ao fígado (que os transforma em corpos cetônicos por falta de 
insulina) > servem como fonte de energia para o cérebro > indiretamente sinaliza ao organismo a “escassez” de alimento > reduz a 
fome (hiporexia); 
 
Manifestações clínicas: 
• CAD: 
o Ps da descompensação (pode faltar a polifagia > cetoácidos podem inibir o centro do apetite); 
o Taquicardia e graus variados de desidratação; 
o Fadiga, astenia, prostração, sonolência, torpor e coma (mais comum no EHH). 
o Respiração de Kusmaul (rápida e profunda), náuseas, vômitos e dor abdominal. 
o Sintomas relacionados a presença de cetoácidos: hálitocetonico, cefaleia, náuseas e dor abdominal. 
• EHH: 
o Evolução para a desidratação grave e rebaixamento do nível de consciência; 
o Sinais neurológicos focais e crises convulsivas podem ocorrer; 
o Diurese osmótica, aumento da osmolalidade e baixa ingestão hídrica > desidratação > lesão renal aguda. 
 
Fatores de risco: 
• Má aderência é o motivo mais comum; 
• Infecção é a principal etiologia clínica > até 50% dos casos; 
• Causas isquêmicas; 
• Causas iatrogênicas: uso de glicocorticoides, antipsicóticos atípicos, iSGLT2; 
• Intoxicações; 
• Causas inflamatórias: pancreatite aguda, colecistite aguda. 
• Solicitar exames iniciais: 
o Hemograma; 
o Urina; 
o Gasometria arterial com lactato; 
o ECG; 
o Marcadores de necrose miocárdica; 
o Radiografia de tórax. 
o Outros em casos de suspeitas: culturas, TC de crânio, punção liquórica, BHCG, enzimas hepáticas, amilase, lipase, 
toxicológicoe outros exames de imagem. 
 
Exames laboratoriais 
• Sódio: hiperglicemia > fluxo intra para extracelular > falseia o valor de Na > pseudohiponatremia. Valor real deve ser corrigido. 
Quantidade de sódio corporal devido à hiperglicemia (devido à diurese osmótica. No EHH: geralmente ocorre hipernatremia pela 
desidratação intensa. 
o CAD: natremia pode estar normal, baixa ou elevada; 
o EHH: hipernatremia. 
• Potássio: a maior parte dos pacientes tem déficit de potássio corporal (5 a 10 mEq/kg). Pode estar normal ou até alto na admissão, 
uma vez que a hiperosmolaridade, acidose e deficiência insulínica provocam shift do potássio intra para o extracelular > quando 
corrigimos esse fatores, potássio volta para a célula e leva à hipocalemia. 
o Manifestações ECG precoces > devido à baixa concentração intracelular de potássio > ondas T apiculadas. 
• Cloreto: 
o CAD: valores maiores que 12 (referência entre 8 e 12 mmol/L); 
• Cetonas: beta-hidroxibutirato é o principal cetoânion produzido na cetoacidose diabética > dosado principalmente para diagnosticar 
CAD > exame pouco disponível, na prática se usa cetonúria, através do sumário de urina ou cetonemia > cetonemia negativa não 
exclui a presença de CAD; 
• Leucócitos: pode ocorrer leucocitose > pode ser com desvio à esquerda > associada ao processo inflamatório e aumento de 
contrarreguladores (atenção para valores acima de 25.000 células/mm³ > sugerem infecção); 
 
Diagnóstico diferencial: 
 
 
 
Classificação: 
 
• Com apenas um critério classificado como grave, a CAD já é grave. 
• EHH é sempre grave.