abdome agudo obstrutivo

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Abdome agudo obstrutivo: 
Definição - obstrução intestinal é síndrome clínico-cirúrgica em que ocorre 
um impedimento mecânico e ou funcional, parcial ou completo, da passagem 
do conteúdo pelo intestino delgado ou grosso de etiologia variável. 
• Obstrução intestinal - afecção frequente; emergência hospitalar. 
• Imprescindível para uma prática clínica adequada: saber identificar seus 
sinais e sintomas, solicitar exames para diagnostico adequado e conhecer 
diferentes formas de tratamento (conservador ou cirúrgico). 
Epidemiologia do Abdome Agudo Obstrutivo - cerca de 15% dos quadros 
de abdome agudo - 300.00 laparotomias no ano. 
• Idade média dos pacientes: 60 - 65 anos 
• Mulheres são 60% dos casos 
• A obstrução do intestino delgado corresponde a 80% dos casos de 
abdome agudo obstrutivo. 
• Causa mais comum de obstrução do intestino delgado:adesões após uma 
cirurgia abdominal, a segunda causa é o encarceramento de uma hérnia 
inguinal, 5-10% dos pacientes submetidos a cirurgia abdominal podem 
evoluir com quadro de obstrução intestinal. Na maioria dos casos há um 
intervalo de meses a anos desde a cirurgia. Eventualmente, a obstrução 
pode se manifestar dentro das primeiras semanas após a cirurgia. 
• Abdome agudo obstrutivo com estrangulamento: em até 25% dos 
pacientes com obstrução intestino delgado. Raro na obstrução do intestino 
grosso, (exceto com volvo). 
Classificação - de acordo com seu mecanismo, gravidade, ponto de 
obstrução, grau e progressão. 
• MECANISMO: 
- Mecânica: causada efeito massa processos extrínsecos ou intrínsecos, 
podendo esses serem ainda de causa maligna ou benigna. Como 
aderências, hernias, neoplasias e volvo. 
- Não mecânica:alteração funcional comprometendo dinamica sem ponto 
especifico de oclusão - íleo paralítico, DHE - hipocalcemia, pancreatite 
aguda, síndrome de Olgivie. 
• GRAVIDADE: 
- Simples: fluxo sanguíneo preservado (obstrução parcial ou total); 
- Estrangulada: fluxo sanguíneo comprometido > edema, isquemia, necrose 
e perfuração da alça > peritonite > DB+ 
• PONTO DE OBSTRUÇÃO: 
- Proximal: intestino delgado 
- Distal: intestino grosso 
• GRAU: 
- Parcial ou completa. 
• PROGRESSÃO: 
- Alça aberta: obstrução somente em ponto distal > ponto proximal pode ser 
descomprimido por vômitos ou sonda nasogástrica. 
- Alça fechada:obstrução proximal e distal > maior acúmulo de líquidos e 
gás > maior risco de isquemia, volvo e perfuração > peritonite (DB+) > 
sepsis. 
Fisiopatologia - obstrucao intestinal simples ou por estrangulamento. 
• Obstrução intestinal simples: bloqueio sem comprometimento vascular, 
alimentos e líquidos ingeridos, secreções digestivas e gas acumulam acima 
da obstrução. Intest ino proximal d istende e o dista l sofre 
colapso.Diminuicao da secreção e absorção mucosa, edema e congestão 
da parede intestinal, distensão intestinal progressiva > maior peristaltismo e 
distúrbios secretários > desidratação e progressão > obstrução. 
• Obstrução intestinal estrangulamento: comprometimento do fluxo 
sanguíneo. Associação frequente com hernia, vólvulo e intussuscepcao. 
Pode progredir para infarto e gangrena em tempo tão curto quanto 6h. 
Obstrução venosa > Oclusão arterial > isquemia parede intestinal > 
gangrena > perfuração. Pode ocorrer perfuração em segmento isquêmico 
(tipicamente intestino delgado) ou quando existe grande dilatação (ceco 
com diâmetro > ou igual a 13cm). Perfuração de tumor ou divertículo pode 
ocorrer no local da obstrução. 
Causas - de obstrução intestinal. 
• Cólon - tumores geralmente do colo esquerdo, diverticulite normalmente 
no sigmoide, volvo sigmoide ou ceco, impatacao fecal, doenca de 
Hirschsprung, doenca de Crohn. 
• Adultos - cancer de duodeno ou cancer da cabeca do pancreas, doencas 
ulcerosas. (DUODENO) 
• Recém nascido - atresia, volvo, bandas e pancreas anular. (DUODENO) 
• Adultos - hernias, aderências, Tumores, corpo estranho, divertículo de 
Meckel, doenca de Crohn, infestação por ascaris, volvo do intestino medio, 
intussuscepcao por tumor. (JEJUNO E ÍLEO). 
• Récem nascido - íleo meconial, volvo de um intestino com má rotação, 
atresia e intussuscepcao. (JEJUNO E ÍLEO). 
• Causas de obstrução no intestino delgado - aderências, hernias, 
neoplasias, miscelânea. 
• Causas de obstrução no intestino grosso - neoplasias, volvo, divertículo e 
miscelânea. 
Diagnóstico - apresentação clinica, exame físico, exames laboratoriais e 
exames de imagem 
• APRESENTAÇÃO CLINICA: 
- Sintomas mais comuns - dor em cólica, nauseas, vômitos, distensão 
abdominal, ausência de evacuações. Diarreia paradoxal - pelo aumento da 
peristalse especialmente em suboclusoes. Sintomas variam de acordo 
com ponto de obstrução. 
- Obstrução proximal: sintomas precoces, cólicas abdominais (ao redor do 
umbigo ou epigástrico), nauseas e vômitos precoces e intensos, mais 
pronunciados que distensão abdominal. Obstipação - obstrucao completa. 
Diarreia paradoxal - obstrucao parcial. Sem estrangulamento > abdome 
pouco doloroso. Com estrangulamento > dor intensa e continua, abdome 
silencioso, irritação peritoneal, choque. Peristaltismo hiperativo com 
grandes oscilações e cólicas. Algumas vezes, alças intestinais muito 
dilatadas são palpáveis. 
- Obstrução distal: sintomas mais gradualmente, nauseas menos intensas 
que dor. A dor tende a ser em cólica, progressiva e mais intensa 
tardiamente. Obstrução em alca fechada > dor aumenta até ocorrer 
perfuração intestinal > alívio momentâneo da dor > sinais de peritonite. 
Obstruções distais - ampola retal vazia, sintomas sistêmicos mais 
discretos, tumoração palpável - neoplasias em sigmoide. 
• EXAME FÍSICO: 
- Inspeção = cicatrizes, posicao antalgica, distensão, protuberâncias. 
- Ausculta = ruidos hidroaereos aumentados (metálicos). 
- Percussão = macicez ou timpanismo, dor. 
- Palpacao = superficial ou profunda (DB+). 
- Dor a palpacao - irritação peritoneal > DB+. 
- Febre, hipotensao, taquicardia e mucosas descoradas > quadros mais 
avançados. 
- Abdômen frequentemente distendido e timpanico a percussão. 
- Movimentos peristáltico podem estar visíveis. 
- RHA aumentados - quadros iniciais - sinal semiotico do tilintar de moedas. 
- RHA abolidos - quadros mais tardios. 
- Marcadores de desidratação: taquicardia, hipotensao, diminuicao da 
perfusão periférica. 
- Atentar para sinais que pontem etiologia do quadro de incisões 
abdominais (aderências), hernias e massas endurecidas (neoplasias). 
• EXAMES LABORATORIAIS: 
- Não existem exames específicos. Marcadores de infecção como peritonite 
Leucocitose, elevação PCR, plaquetopenia. Marcadores de desidratação - 
distúrbios de hidroeletroliticos e distúrbios de metabólicos (acidose 
metabólica). 
• EXAMES DE IMAGEM: 
- Radiografia de abdome: em série. Decúbito dorsal horizontal e em pé ou 
lateral. Em pé ou decúbito lateral tem maior probabilidade de mostrar 
liquido livre no abdômen ou niveis hidroaereos. Acurácia em 60%. Pode 
confirmar diagnóstico, local de obstrução e por vezes etiologia da 
obstrução. Como dilatação ocorre, em geral, proximal a obstrução. 
- Sinais radiográficos: Perfuração: presença de ar livre no abdomen. 
Obstrução proximal: Dilatação (>3cm) de múltiplas alças, ausência de gás 
no reto, níveis hidroaéreos em diferentes alturas de uma mesma alça, 
sinal empilhamento de moedas, gás livre no abdômen, sinal do colar de 
pérolas (pequenas bolhas de gás), distencao gástrica. Obstrução distal: 
Dilatação do cólon, austrações do reto, dilatação a montante do cólon. 
*Pode haver dilatação de intestino delgado caso a válvula ileocecal seja 
incompetente (transmite a dilatação). 
- Ultrassom: opções casos instabilidade hemodinâmica, sem radiação 
sendo interessante em pacientes obstétricos e pediátricos, acurácia 
diminuída pela presença de gases. 
- TC: contraste oral geralmente não necessário. Alta sensibilidade. 
Perspectiva global de intestinos, vasos, omento e peritônio. Além presença 
ou nao de obstrucao = topografia, gravidade e possível etiologia,exame 
mais recomendado pela elucidação diagnostica da causa obstrutiva. Seus 
achados são = presença de ar livre na cavidade abdominal pneumático, 
espessamento mucoso, sinais de necrose e isquemia, presença de 
massas e estreitamento. Método diagnóstico eficaz e cada vez mais 
utilizado, método eficaz para descartar perfuração de alca, que pode 
passar despercebida ao RX mesmo com contraste, conseguindo detectar 
perfuração precocemente. 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
- Causas são obstrutivas: desordenas motilidade, íleo paralítico. Distúrbios 
metabólicos ou hidroeletroliticos. 
- Doencas infecciosas ou inflamatórias: pancreatite ou doenca de Chagas. 
Tratamento - conservador, cirúrgico (aberta ou vídeo laparoscópica) , 
endoscópico, colonoscópico e enema opaco. 
• Conservador: baseado- na remoção como fator causal da obstrucao e 
manejo das consequências sistêmicas. Grande parte das obstruções 
podem ser abordadas de forma conservadora, principalmente as próximas. 
Em pacientes clinicamente estáveis - monitorizacao e exame clínico 
periódico; ressuscitação volemica, correção de distúrbios hidroeletroliticos, 
controle da diurese, descompressão por sonda nasogástrica e ou retal, 
antibióticos gram negativos e anaeróbios em suspeita de isquemia, 
analgesia, inibidores da bomba de prótons ev - obstrução próximas > 
reduzir secreções e processo inflamatório, NPT, Octreotide, analgésico, 
antiespasmódicos e anticolinergicos > reduzir sintomas gastrointestinais e 
produção de secreções. 
• Cirúrgico: tratamento definitivo na maioria dos casos, indicado 
basicamente em casos de complicações como isquemia, necrose, 
perfuração ou peritonite. Quando o tratamento conservador nao foi 
resolutivo em mais de 48h. O procedimento depende do local da 
obstrucao. Viabilidade das alças envolvidas devem ser avaliadas com 
critérios de cor, peristalse, pulsação. 
• Endoscópico: menos invasivos, pode ser utilizado diagnóstico através da 
coleta de amostra tecidual, descompressão mecânica, dilatação do fator 
obstrutivo através da colocação de stents. 
Pontos chaves - As causas mais comuns de obstrução são aderências, 
hérnias e tumores. 
• Obstrução do intestino delgado, na ausência de cirurgia previa ou hérnias, 
frequentemente é causada por um tumor. 
• Vômitos e líquidos do terceiro espaço causam depleção de volume > 
taquicardia, hipotensão e desidratação. 
• A obstrução prolongada pode causar isquemia, infarto e perfuração 
intestinal. 
• Sempre passar sonda nasogástrica - sobretudo em pacientes com 
obstruções recorrentes e fazer expansão com cristalóides IV antes da 
cirurgia. 
• Iniciará antibióticos IV se houver sinais de isquemia mesenterica e ou 
instabilidade hemodinâmica.