Colangite: Infecção Bacteriana no Trato Biliar

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 O termo colangite 
define a infecção 
bacteriana do trato 
biliar, quase sempre 
associada a uma 
síndrome obstrutiva. 
 Um dia a pedra na 
vesícula pode migrar para o ducto colédoco e obstruí-lo. Como o 
fígado não está “doente”, ele continua a produzir bile e, 
consequentemente, essa bile acumula antes da obstrução. Por 
ser um grande meio de cultura de bactérias, a bile pode causar 
uma infecção em um sistema fechado (vias biliares). 
 É sabido hoje que as bactérias podem estar presentes no trato 
biliar, sem que se desenvolva infecção ou sintomas. 
 Na prática, o termo colangite aguda é aplicado para designar os 
sinais e sintomas produzidos por uma inflamação biliar, sem se 
ater muito à presença ou não de alterações patológicas na 
parede dos ductos biliares ou parênquima hepático – ou seja, 
trata-se de um diagnóstico essencialmente clínico. 
COLANGITE = PRESENÇA DE BACTÉRIAS NO TRATO BILIAR + 
OBSTRUÇÃO BILIAR PARCIAL OU COMPLETA. 
 Uma colangite clínica ocorre quando as bactérias, liberadas do 
trato biliar, ganham a circulação sistêmica, o que ocorre quando 
a pressão do trato biliar está alta. É como se a bile (junto com 
as bactérias) extravasasse dos canalículos biliares, que 
percorrem os lóbulos, e caísse nos sinusoides hepáticos. 
 A causa mais comum 
de colangite é a 
coledocolitíase, que 
responde por 60% 
dos casos. Assim, a 
presença de cálculos 
biliares (sejam 
primários ou 
secundários) muitas 
vezes é diagnosticada quando da avaliação de um episódio de 
colangite. 
 
 
 
 
 
 
 Tríade de Charcot = febre com calafrios + dor abdominal + 
icterícia. 
 Pêntade de Reynold: Tríade de Charcot + hipotensão + depressão 
do sistema nervoso central (letargia/confusão). 
 A importância da colangite supurativa, ou seja, a importância da 
pêntade de Reynold vem do fato de que esta síndrome é 
progressiva e fatal, caso não se realize uma intervenção 
cirúrgica imediata. A tríade de Charcot, apesar de aguda, NÃO 
necessita de cirurgia emergencial. 
 Os relatos de “problemas” biliares prévios ou “operações” 
devem ser melhor investigados, sempre à procura de cálculos 
primários no ducto comum, lesão cirúrgica, anastomose 
biliodigestiva. 
 A tríade de Charcot completa, com febre, icterícia e dor 
abdominal, ocorre em 60% dos pacientes com colangite. 
 O sintoma mais frequente é a febre (90%). 
 A dor abdominal costuma ser apenas moderada e se localiza 
principalmente no quadrante superior direito. 
 As características-chave no diagnóstico de colangite aguda são 
a história detalhada, tendo em mente que apenas um ou dois 
elementos da síndrome de Charcot podem estar presentes e o 
exame físico, fora a icterícia, pode estar inalterado. 
 É a forma mais grave, rapidamente fatal caso a terapia não 
seja iniciada de forma emergencial. 
 A presunção é que este tipo de colangite esteja associado a um 
processo de “sepse contínua”, devido ao fenômeno de “pus sob 
alta pressão” no trato biliar. 
 Quadro clínico = Pêntade de Reynold. 
 Clinicamente se observa confusão mental, comportamento 
inadequado, desorientação e coma, não diferindo dos estados 
mentais associados a qualquer outra patologia grave (como 
sepse). 
 Buscar achados de natureza infecciosa e inflamatória + 
obstrução biliar. 
 Leucocitose com desvio + hiperbilirrubinemia + aumento da FA, 
GGT, AST e ALT. 
 Hemoculturas são positivas frequentemente: E. coli; Klebsiella; 
Enterococcus faecalis; B. fragilis, são os mais encontrados em 
ordem de frequência. 
 A condição mais comumente confundida com colangite é a 
colecistite, já que os sintomas de febre, dor abdominal em 
Quadrante Superior Direito (QSD) e leucocitose são comuns a 
ambas. 
 Os únicos achados clínicos que tendem a diferenciar as duas 
condições são o grau e as características da dor do QSD e a 
presença de icterícia colestática intensa. 
A dor é persistente e 
está presente em 
quase todos os casos 
A dor não costuma 
ser forte e pode 
estar ausente em até 
20% dos casos. 
Está presente 
invariavelmente 
Pode estar ausente 
em 20% dos casos 
Bastante frequentes 
na colecistite (ex.: sinal 
de Murphy) 
Ausentes na colangite 
Icterícia colestática Icterícia colestática 
intensa 
 
 
 Os sintomas de ambas 
as condições podem ser 
idênticos, e o abscesso 
de fígado ainda pode ser 
uma complicação da 
própria colangite 
A diferenciação entre 
colangite e hepatite se 
faz prontamente com as 
provas de função 
hepática e os 
marcadores virais 
Se manifestam por dor 
e hipersensibilidade no 
QSD, febre e icterícia, 
completando também os 
critérios para a tríade 
de Charcot 
A dor e a 
hipersensibilidade são 
muito mais proeminentes 
do que na colangite. Niveis 
séricos de amilase muito 
mais altos na pancreatite. 
Pode se manifestar com 
febre e aumento das 
bilirrubinas 
Pode ser associada à dor 
abdominal, febre e 
elevação das bilirrubinas 
e até de amilase 
Nesta condição espera-
se franca irritação 
peritoneal, a qual está 
ausente nas colangites 
 
 Quando o diagnóstico de colangite aguda é feito, torna-se 
fundamental a pesquisa de uma anormalidade do trato biliar. 
 A colangiografia é o teste definitivo e necessário para que se 
possa planejar o tratamento, entretanto, não deve ser feita 
até que o processo agudo esteja sob controle. 
 A injeção de contraste sob pressão dentro do trato biliar pode 
exacerbar a colangite e a sepse, a menos que se tenha 
controlado a infecção com antibioticoterapia. 
 Pacientes com colangite aguda devem ser inicialmente avaliados 
por ultrassonografia, que deve dar especial atenção à presença 
de colelitíase, coledocolitíase, dilatação dos ductos biliares e 
massas na cabeça do pâncreas. 
 Se houver suspeita 
de massa no fígado, 
pâncreas ou sistema 
porta, o exame de 
escolha é TC. Uma 
cintigrafia hepática 
também pode ser útil 
por detectar cistos, 
abscessos ou outras 
lesões intra-
hepáticas que podem 
estar associadas à colangite. 
 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
CONTROLAR O PROCESSO SÉPTICO 
Betalactâmicos + inibidores de betalactamase (ex.: amoxicilina + 
clavulanato, ampicilina + sulbactam), OU cefalosporina de terceira 
geração (ex.: ceftriaxone) / quinolona (ex.: ciprofloxacina, 
levofloxacina) com metronidazol. 
+ 
DESOBSTRUÇÃO BILIAR 
CORRIGIR A CONDIÇÃO SUBJACENTE 
 Todos os pacientes com sintomas de colangite aguda ou colangite 
tóxica devem receber antibioticoterapia. 
 A escolha dos antibióticos deve se basear nos organismos mais 
comumente isolados das hemoculturas de pacientes com 
colangite, em especial, E. coli, Klebsiella, Enterococcus e B. fragilis. 
 Em pacientes hospitalizados ou com fatores de risco para 
infecção por germes multirresistentes, a monoterapia com 
ticarcilina-clavulanato, piperacilina-tazobactam ou 
carbapenêmicos como imipeném também são opções. 
 
 Iniciar o esquema antibioticoterápico 
empírico e aguardar a evolução. 
 A desobstrução da árvore biliar deve ser 
retardada até que a infecção biliar tenha 
sido completamente controlada, o que deve 
ser observado especialmente pelo estado 
de apirexia e pelo hemograma. 
 A partir de então, programa-se uma 
desobstrução eletiva, cirúrgica ou 
endoscópica. 
 
 Iniciamos a antibioticoterapia empírica, mas 
não podemos retardar a desobstrução, 
que deve ser feita o mais rápido possível. 
 A antibioticoterapia isolada não resolve o 
problema e o prognóstico depende do alívio 
imediato da obstrução 
 Papilotomia endoscópica (CPRE), com 
extração dos cálculos que estão obstruindo 
os ductos. 
 A drenagem biliar trans-hepática 
percutânea (CTP) também é uma forma de 
desobstrução biliar, simples e 
relativamente segura. A CTP será 
preferida na suspeita de obstruções mais 
proximais das vias biliares. 
(associados a um 
distúrbio do trato 
biliar e que não 
podem ser 
operados)
 Antibioticoterapia crônica (ampicilina, 
cefalosporina ou SMZ-TMP). 
 Entretanto, deve-se ter em mente que a 
decisão de não corrigir cirurgicamente uma 
condição benignasubjacente pode resultar 
no desenvolvimento de cirrose biliar 
secundária. 
 
 O prognóstico de uma colangite aguda branda é excelente, e a 
morbidade se relaciona mais à cirurgia realizada para a condição 
de base. 
 A colangite tóxica aguda, entretanto, tem um índice de 
mortalidade muito alto – 100% para os pacientes não tratados 
com ATB + desobstrução e cerca de 25% para os que tiveram 
a descompressão biliar aliada ao tratamento antimicrobiano. 
 De todas as complicações possíveis, a mais temida é o abscesso 
hepático. 
→ Devemos sempre suspeitar de sua presença quando um 
paciente com colangite não responde ao tratamento. Os 
abscessos são tratados pela drenagem percutânea e 
antibioticoterapia, mas, se forem múltiplos, estão 
relacionados a maiores índices de mortalidade. 
 
 Escherichia coli pode ser encontrada em até 
2/3 dos casos. 
 Enterococcus faecalis, Klebsiella, Proteus 
vulgaris e organismos anaeróbios são também 
frequentes. 
 Estafilococos são encontrados em 20-25% 
dos pacientes, especialmente nos casos de 
traumatismo, bacteremia ou naqueles em uso 
de quimioterapia. 
 Geralmente insidioso, com febre intermitente, 
dor abdominal difusa (às vezes no hipocôndrio 
direito) e leucocitose com desvio à esquerda, 
se instalando por mais de duas semanas. 
 Astenia, anorexia e perda de peso também 
podem ocorrer. 
 Em metade dos casos, nota-se hepatomegalia 
ao exame clínico 
 Manifestações pulmonares incluem derrame 
pleural, atelectasia e pneumonia. 
 TC, USG e Raio x (ordem de sensibilidade). 
 Hemocultura: positivas em 50-60% dos casos, 
sendo metade dos casos de etiologia 
polimicrobiana. 
 Culta do abcesso positiva em 90% dos 
pacientes. 
 Elevação da fosfatase alcalina, 
hiperbilirrubinemia leve, VHS elevado e 
leucocitose com desvio à esquerda. 
 Nos casos mais insidiosos, pode estar 
presente uma anemia de doença crônica. 
 Monoterapia com beta -lactâmico + inibidor de 
betalactamase (ex.: amoxicilina + clavulanato, 
ampicilina + sulbactam) ou terapia combinada 
associando cefalosporina de terceira geração 
(ex.: ceftriaxone) ou quinolona (ex.: 
ciprofloxacina, levofloxacina) com 
metronidazol. → 4-6 semanas de uso. 
 Drenagem percutânea guiada por TC ou USG. 
 Se houver obstrução biliar associada, esta 
deverá ser aliviada (após resolução da 
infecção, em pacientes estáveis, ou de forma 
emergencial, no paciente instável). → CPRE 
 
Hepatomegalia dolorosa no 
homem jovem. 
Idade > 50 
 Achados pulmonares no exame físico 
A presença de um abscesso 
único localizado na área súpero-
anterior do lobo direito do 
fígado é a regra. 
Abcessos múltiplos 
Sorologia antiameba positiva. Sorologias para ameba negativas