Bloqueadores Neuromusculares

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Impulso nervoso → estimula a entrada de cálcio na 
célula → cálcio estimula a liberação de vesículas com 
acetilcolina → a acetilcolina age nas subunidades alfa, 
propagando o impulso nervoso para as fibras 
musculares, gerando a contração muscular → a 
acetilcolina é degradada em colina pela 
acetilcolinesterase, e retorna ao início do impulso 
nervoso para ser reciclada. 
 
 Os músculos esqueléticos são compostos por 
numerosas fibras, com diâmetro de 10 a 80 
micrômetros. Cada uma dessas fibras é formada por 
subunidades sucessivamente ainda menores. 
 Na maioria dos músculos esqueléticos, cada fibra se 
prolonga por todo o comprimento do músculo. 
Exceto por 2% das fibras, cada uma, em geral, é 
inervada por apenas uma terminação nervosa, 
situada perto do meio da fibra. 
 As fibras que inervam os músculos estriados 
esqueléticos partem diretamente do sistema 
nervoso central, sem ser necessária a formação de 
gânglios. 
 Bioquimicamente, essas fibras são classificadas 
como colinérgicas, pois liberam como 
neurotransmissor a acetilcolina (ACh) na placa 
neuro-motor, o que desencadeará uma resposta 
muscular. 
 
 
Ach se liga às subunidades alfa (receptor pós 
sináptico) → abertura dos canais iônicos → entrada 
de Na e efluxo de K → despolarização da membrana 
→ canais de Na da membrana extrajuncional 
propagam o potencial de ação → contração 
muscular. 
 
 Up e down regulation 
 Up regulation: aumento dos receptores 
imaturos (fetais). Isso faz com que haja uma 
sensibilidade aumentada aos agonistas e 
sensibilidade reduzida aos BNM 
adespolarizantes. Por exemplo: queimaduras 
graves, imobilização prolongada, infecção, 
sepse, uso prolongado de BNM, AVE. 
 Down regulation: ocorre após período de 
estimulação prolongada por agonistas, 
promovendo uma resistência à Succinilcolina e 
sensibilidade extrema aos BNM 
adespolarizantes. Por exemplo: uso crônico de 
neostigmina (miastenia grave) e 
envenenamento por organofosforado. 
 Os bloqueadores neuromusculares são substancias 
capazes de interromper a transmissão nervosa 
entre o terminal nervoso motor e a fibra muscular 
esquelética, induzindo relaxamento da 
musculatura, que pode chegar à paralisia. 
 Além disso, são fármacos adjuvantes em 
anestesiologia e não são substitutos dos 
anestésicos, pois não produzem inconsciência, 
amnésia ou analgesia. Eles produzem apenas 
relaxamento muscular e são usados basicamente 
em duas situações: relaxamento muscular 
intraoperatório e intubação traqueal. 
 Fora da anestesia são também usados em unidades 
de tratamento intensivo (UTIs) para facilitar a 
ventilação mecânica. 
 Não devem ser usados com a finalidade de evitar 
movimentos do paciente e diminuir a dose de 
anestésicos, pois diversos trabalhos relatam 
consciência perioperatória nessas situações. 
 De acordo com o seu mecanismo de ação, os 
bloqueadores neuromusculares podem ser 
divididos em dois grupos: 
 Bloqueadores neuromusculares 
adespolarizante (não despolarizantes/ 
competitivos/ despolarizantes tipo 2): evitam a 
ativação do receptor pela acetilcolina, agindo, 
portando, de forma antagonista. Ex.: 
tubocurarina, galamina, pancuronio, alcuronio, 
atracúrio, vecurônio e cisatracurio. 
 Bloqueadores neuromusculares 
despolarizantes (não competitivos/ 
despolarizantes tipo 1): ativam receptores de 
maneira semelhante à acetilcolina, agindo, 
portando, de forma agonista. Ex.: succinilcolina e 
decametônio. 
Bloqueadores Adespolarizantes 
 Os BNMAs são compostos estruturalmente 
relacionados à acetilcolina, altamente ionizados 
(não têm boa absorção VO) e hidrossolúveis. 
 São divididos de acordo com a sua estrutura 
química em aminoesteroides (pancurônio, 
vecurônio e rocurônio) e benzilisoquinolinas 
(atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio). 
 Eles antagonizam a ação da acetilcolina no 
receptor, ou seja, compete com a acetilcolina, mas 
sem estimular o receptor. Ele bloqueia o estado de 
contração muscular, gerando uma paralisia 
muscular flácida. 
 A liberação de histamina ocorre principalmente 
com o grupo de benzilisoquinolinas, mas a anafilaxia 
pode ocorrer com qualquer BNM. 
A succinilcolina (despolarizante) e o rocurônio são os 
fármacos envolvidos nas reações alérgicas. 
 Os BNMAs podem ser eliminados de forma 
inalterada ou pelo metabolismo hepático, 
degradação plasmática pela reação de Hofmann 
(degradação espontânea em pH e temperatura 
ambiente), hidrólise por esterases inespecíficas ou 
degradação pela pseudocolinesterase. 
 Efeitos colaterais: 
 Taquicardia 
▪ Bloqueio de receptores muscarínicos no nodo 
sinusal (bloqueio vagal) 
▪ Pode ocorrer com pancurônio e rocurônio 
 Liberação de histamina 
▪ Eritema de face, pescoço e tórax, queda na 
pressão arterial e leve taquicardia 
▪ O broncospasmo é muito raro 
▪ Efeito dose-dependente de curta duração 
▪ A injeção lenta atenua esse efeito 
▪ Pode ocorrer com atracúrio e mivacúrio 
 Reação de hipersensibilidade tipo I ou alérgica 
▪ Hipotensão importante e taquicardia 
▪ Broncospasmo e eritema cutâneo em 20-25% 
dos casos 
▪ Os BNMs causam 40-80% das anafilaxias 
durante a anestesia 
▪ O rocurônio é o BNMA com maior incidência 
Pancurônio: 0,05 a 0,1 mg/kg/dose 
o É o único BNMA de longa duração disponível no 
mercado. 
o Devido à sua longa duração e à alta incidência de 
curarização residual, só deve ser utilizado 
quando se planeja deixar o paciente intubado no 
pós-operatório. 
o O uso do pancurônio deve ser priorizado nos 
pacientes com história de hiperreatividade 
brônquica, pois o atracúrio é liberador de 
histamina, podendo precipitar broncoespasmo. 
o São utilizados para intubação eletiva e 
manutenção do relaxamento muscular na 
maioria das cirurgias em que este se faça 
necessário. 
Vecurônio 
o Não apresenta efeitos colaterais no sistema 
cardiovacular (SCV), mesmo quando utilizado em 
altas doses. 
Rocurônio: 0,6 a 1,2 mg/kg/dose 
o O rocurônio tem um perfil muito semelhanteção 
em um tempo mais curto. Não apresenta efeitos 
colaterais no SCV em doses clínicas. 
o É o único BNM com pico de ação rápido, 
possibilitando a intubação em 60 segundos 
quando se utilizam doses de 1 a 1,2 mg/kg. 
Entretanto, com essas doses, sua duração fica 
bastante prolongada. É uma boa alternativa à 
succinilcolina para intubação rápida. 
Atracúrio: 0,5 a 1 mg/kg/dose 
o Início de ação: 3-5 minutos, com duração de 3-40 
minutos. 
o Doses altas induzem a liberação de histamina. 
Sua ação não é afetada pela idade ou insuficiência de 
órgãos. 
 
Mivacúrio 
o É o único BNMA de duração curta disponúvel. 
o Pode causar liberação de histamina quando 
injetado rapidamente em doses acima de 0,2 
mg/kg. 
o Sua meia-vida curta e depuração rápida ocorrem 
por hidrólise pela pseudocolinesterase 
plasmática. 
 
Bloqueadores Despolarizantes 
 Os BNMD são aqueles que ativam os receptores, o 
que resulta na passagem de sódio e cálcio para 
dentro da célula e saída de potássio. 
 Eles também competem com a Ach pelo receptor, 
mas este BNM estimula o receptor, estimulando a 
contração muscular. 
 Contudo, para essa contração ser eficiente, o 
fármaco deveria estimular o receptor (contração) e 
desestimular (relaxamento). 
 Como isso não ocorre, há um período refratário no 
paciente, em que, por mais que haja estímulo, não 
há contração. 
 Após um tempo, esse bloqueador é desacoplado, 
mas como a membrana está hiperexcitada, não há 
como promover novo estímulo. 
A succinilcolina é o representante deste grupo. 
Dose: 1 a 2 mg/kg/dose 
 
 É um agente que apresenta duas vantagens ainda 
insuperadas pelos outros BNMs: relaxamento 
muscular profundo de início rápido, permitindo 
excelentes condições de intubação, associado à 
curta duração. 
 Bloqueio de fase 1: 
 É uma hiperexcitação/hiperestimulação, como 
se fosse um efeito prolongado da acetilcolina, 
sem sua degradação pela acetilcolinesterase. Há uma lenta metabolização, sem repolarização. 
 Ocorre paralisia flácida. 
 Bloqueio fase 2: 
 É uma exposição continuada ao fármaco, para 
manter a despolarização e fazer com que ocorra 
o estado refratário. 
 Dessensibilização: ocorre paralisia flácida sem o 
fármaco presente. 
 É uma repolarização dificultada. 
 É o momento de possível reversão, pois o 
fármaco está sendo depurado. Essa reversão é 
feita pelos inibidores da acetilcolinesterase. 
 Indicações da succinilcolina: 
 Intubação rápida; 
 Tratamento do laringoespasmo; 
 Necessidade de relaxamento muscular na 
ausência de acesso venoso; 
 Procedimentos de duração muito curta, como 
eletroconvulsoterapia, cardioversão, redução de 
fratura; 
 Via aérea difícil. 
 
 Efeitos colaterais da succinilcolina: 
 Mialgias: Ocorrem principalmente em adultos 
jovens submetidos a cirurgias ambulatoriais. 
Iniciam 12-24 h após o procedimento e duram 
em média 1-2 dias. Podem ser evitadas com o 
uso prévio de uma pequena dose de BNMA (pré-
curarização com 20% da DE95) 
 Espasmo de masseter (trismo): em casos graves, 
pode ser impossível abrir a boca do paciente. 
Pode ser um fenômeno isolado ou estar 
associado à hipertermia maligna 
 Aumento da pressão intraocular (PIO) e da 
pressão intracraniana (PIC): pequenos e 
variáveis aumentos na PIO e na PIC que não 
contraindicam a succinilcolina em cirurgias 
oftálmicas de urgência nem em pacientes com 
PIC elevada. Nesses casos, o mais importante é a 
intubação em plano adequado de anestesia para 
evitar o bucking (tosse) 
 Aumento na pressão intragástrica (PIG): 
aumento variável na PIG compensado por um 
aumento ainda maior na pressão no nível do 
esfíncter esofágico inferior elevando 
 gradiente de pressão esofagogástrico. Por esse 
motivo, o risco de regurgitação não é aumentado 
pelo uso da succinilcolina. 
 Hiperpotassemia 
 Liberação de histamina: eritema
 cutâneo no pescoço e no tórax de curta 
duração. Reações anafiláticas com 
broncospasmo e colapso cardiocirculatório são 
raras, embora a succinilcolina seja um dos BNMs 
mais envolvido nessa complicação. 
 Hipertermia maligna: desencadeada pela 
succinilcolina em pacientes suscetíveis, 
principalmente quando associada ao uso de um 
agente inalatório 
 Rabdomiólise: ocorre em crianças com miopatia 
não diagnosticada, na maioria das vezes distrofia
 muscular de Duchenne subclínica. O uso de 
succinilcolina, nesses casos, leva a contraturas 
musculares, hiperpotassemia e arritmias com 
parada cardíaca. Por esse motivo, o uso de 
succinilcolina em crianças sofre importantes 
restrições em diversos países. 
 Bradicardia: ocorre devido à estimulação de 
receptores muscarínicos cardíacos, ou após 
doses repetidas, devido a uma sensibilização do 
miocárdio pelos seus metabólitos 
(succinilmonocolina e colina). O tratamento 
consiste na administração de atropina. 
 
 Contraindicação de succinilcolina: 
 Traumas com denervação: traumatismo espinal, 
hemiplegia, paraplegia – depois de 48 horas. 
 Doençasneurológicas com déficits motores
 – Esclerose múltipla, esclerose lateral 
amiotrófica, doença de Parkinson severa, 
síndrome de Guillain-Barré, polineuropatia. 
 Miopatias: distrofia muscular de 
Duchenne, miotomias. 
 Grandes queimaduras (acima de 30%): depois 
de 48 horas 
 Politraumatismos: Depois de 48 horas. 
 Imobilização corporal total prolongada. 
 Infecção grave com produção de exotoxinas: 
Tétano, botulismo. 
 O uso seguro de bloqueadores neuromusculares 
requer monitorização. A monitorização auxilia o 
anestesiologista na indução, manutenção e 
recuperação do procedimento anestésico-cirúrgico. 
 Por muito tempo, esta era baseada em critérios 
clínicos, pouco eficazes na detecção de bloqueio 
residual. 
 A medida da função neuromuscular em resposta ao 
estímulo elétrico de um nervo motor é, hoje em 
dia, o método mais eficaz. 
 Vários fatores podem interferir nessa medida, como 
o estado contrátil do músculo, o estado funcional da 
junção neuromuscular, local da estimulação, as 
características do estimulador e do estímulo 
elétrico. 
 Conhecer essas variáveis torna-se fundamental na 
prática anestésica de modo a garantir precisão na 
monitorização e segurança no uso dos 
bloqueadores neuromusculares (BNM). 
Monitorização clínica 
 A avaliação do grau de bloqueio neuromuscular dá-
se, tradicionalmente, por critérios clínicos, como a 
capacidade de levantar e sustentar a cabeça, elevar 
as pernas e dar um aperto de mão por cinco 
segundos. 
 Parâmetros como volume corrente normal, 
capacidade vital acima de 15-20 mL/kg e força 
inspiratória negativa que exceda -25cm H2O 
também são utilizados como critérios de reversão. 
 Estes testes, contudo, não são sensíveis para 
avaliação do bloqueio residual. 
A estimulação nervosa e o equipamento 
 A resposta neural ao estímulo elétrico depende, 
fundamentalmente, da corrente elétrica aplicada, 
de sua duração e do posicionamento dos 
eletrodos, que estabelecem a conexão entre o 
estimulador de nervo periférico e o paciente. 
 A duração da corrente emitida deve ser longa o 
suficiente para despolarizar todos os axônios, mas 
não a ponto de exceder o período refratário do 
nervo. 
Na prática, a duração do pulso de 0,1 a 0,2ms é 
aceitável. 
Sítios de estímulo 
 Os músculos não respondem de forma uniforme aos 
BNMs. 
 Músculo adutor do polegar 
 É inervado pelo nervo ulnar, que se torna 
superficial na área do punho onde se posiciona o 
eletrodo negativo. 
 A força de contração desse músculo tornou-se 
padrão na monitorização do bloqueio 
neuromuscular. 
 A estimulação do nervo ulnar também provoca 
flexão e abdução do quinto dedo, que 
geralmente se recupera antes do adutor do 
polegar. 
 Músculo do olho 
 O músculo orbicular dos olhos cobre a pálpebra 
e sua resposta aos BNMs é semelhante à do 
músculo adutor do polegar. 
 O músculo que movimenta a sobrancelha, o 
corrugador do supercílio, tem resposta 
comparada à do músculo adutor da laringe, com 
início e recuperação mais rápidos do que o 
músculo adutor do polegar. 
 Ambos podem ser avaliados a partir da 
estimulação do nervo facial, de acordo com o 
posicionamento dos eletrodos. 
 Músculos do pé 
 O nervo tibial posterior pode ser estimulado 
atrás do maléolo medial e produz flexão do 
primeiro dedo pela contração do músculo flexor 
do hálux. 
 A recuperação do bloqueio neuromuscular neste 
sítio não difere significativamente daquela do 
músculo adutor do polegar. 
Métodos de monitorização 
 Os métodos quantitativos e objetivos são 
recomendados, sendo os mais utilizados a 
aceleromiografia, mecanografia e eletromiografia. 
 Aceleromiografia: atualmente, é o método mais 
difundido para uso na prática clínica. Um 
transdutor de aceleração (piezoelétrico) é acoplado 
à extremidade distal da musculatura estimulada, 
mais comumente o músculo adutor do polegar. A 
movimentação muscular produz uma voltagem no 
transdutor, que é proporcional à aceleração. 
 Mecanografia: nesta técnica, um transdutor de 
força é utilizado para converter a força da contração 
muscular isométrica em estímulo elétrico. A 
amplitude do sinal é proporcional à força de 
contração. 
 Eletromiografia: é a técnica mais antiga para 
avaliação do bloqueio neuromuscular. Baseia-se no 
fato de a força de contração muscular ser 
proporcional ao potencial de ação gerado, de modo 
que o equipamento registra a atividade elétrica do 
músculo estimulado. 
Padrões de estimulação 
 O bloqueio neuromuscular pode ser monitorizado 
com diferentes formas de eletroestimulação. Todos 
os tipos de estímulo são realizados com corrente de 
intensidade supramáxima e pulsos de ondas 
quadradas com duração de até 0,3ms. 
 Estímulo simples 
 O nervo periférico é submetido a um estímulo 
simples supramáximo com frequência de 0,1-1Hz. 
 É útil na elaboração de curvas de dose-resposta 
e na avaliação do início de ação dos BNM. 
 Sequência de quatro estímulos (TOF) 
 O padrão de estimulação consiste na aplicação 
de quatro estímulos em uma frequência de 2 Hz 
(quatro estímulos em dois segundos). 
 Um intervalo de 10 segundos deve ser 
aguardado entre sucessivos TOFs, para evitar 
fadiga muscular durante as medidas. 
 O bloqueio pode ser avaliado pelo número de 
respostas musculares e por meio da relação 
entre a amplitude da quarta e da primeira 
respostas da sequência (proporção T4/T1). 
 No bloqueio neuromuscular, é observado 
progressivo decréscimo na amplitude de 
resposta, proporcional à profundidade do 
relaxamento. 
 Na ausência de bloqueio neuromuscular, todas 
as quatro respostas são de igual amplitude. 
 A perda da quarta resposta corresponde a 75-
80% do bloqueio do primeiro estímulo. 
 O desaparecimento da terceira, segunda e 
primeira contrações correspondem ao bloqueio 
de cerca de 85%, 90% e 98-100%, 
respectivamente. 
 Valor de T4/T1 > 0,7 sugere recuperação do 
bloqueio do diafragma. 
 A dificuldade de deglutição desaparece apenas 
com T4/T1> 0,9, sendo este o valor desejável na 
prática clínica, a fim de garantir recuperação 
ótima e, portanto, mais segurança ao paciente. 
 Estimulação tetânica 
 Corresponde à estimulação de alta frequência 
(50-100 Hz), mantida durante período de cinco 
segundos. 
 A resposta muscular é percebida como 
contração única e sustentada durante a ausência 
de bloqueio. 
 Em caso de bloqueio neuromuscular residual, é 
observada diminuição gradativa da resposta 
neuromuscular durante a estimulação. 
 Contagem pós tetânica 
 É utilizada para avaliar a profundidade do 
bloqueio neuromuscular, quando ainda não há 
resposta tátil ou visual no TOF. 
 Para a CPT, é realizado um estímulo tetânico de 
50 Hz durante cinco segundos, seguido por 
estímulos supramáximos simples de 1 Hz após 
intervalo de três segundos. 
 O resultado é o número de respostas a esses 
estímulos simples sequenciais, o qual deve ser 
zero em caso de um bloqueio neuromuscular 
muito profundo. 
 A detecção de cinco a sete respostas pode 
indicar que o retorno da resposta ao TOF está 
próximo. 
 Double-burst (DBS) 
 O DBL ou “estimulação com dupla salva” consiste 
na aplicação de dois ou três estímulos tetânicos 
de 50 Hz, espaçados entre si por 750 
milissegundos. 
 Na ausência de diminuição gradual da contração 
muscular, há 90% de chance de TOF > 0,6. Já a 
redução na resposta muscular do segundo 
impulso, comparado ao primeiro, corresponde a 
um TOF<0,6.