IVAS PED

Prévia do material em texto

IVAS 
Rinossinusite Comum 
 As crianças costumam ter entre seis e oito resfriados 
por ano até os cinco anos, e até 15% das crianças têm 
cerca de 12 episódios anuais. 
 A elevada frequência dessa condição na infância é 
explicada pela associação de vários fatores, tais 
como: as crianças ainda não têm imunidade contra 
vários dos vírus causadores de resfriados; as crianças 
têm cuidados de higiene pessoal “limitados” (são 
crianças!); as crianças costumam ter contato 
frequente com outras crianças que estão excretando 
vírus em suas secreções respiratórias. 
 Resfriado comum é uma infecção viral autolimitada 
da mucosa do trato respiratório superior e que tem 
como manifestações cardinais a presença de 
rinorreia e obstrução nasal. 
 Os rinovírus são os principais agentes etiológicos do 
resfriado comum e causam cerca de 50% dos casos. 
 Outros agentes etiológicos ocasionais do resfriado 
incluem o coronavírus, o vírus sincicial respiratório 
(VSR) e o metapneumovírus humano. 
 Agentes menos comuns incluem o vírus influenza, 
parainfluenza, adenovírus, enterovírus e bocavírus. 
 Em nosso meio, os rinovírus e os adenovírus são 
encontrados em todas as estações do ano, enquanto 
o coronavírus, o influenza e o VSR são mais comuns 
no inverno. Os enterovírus, por sua vez, são mais 
comuns no verão. 
 A infecção pelos rinovírus é um dos principais 
gatilhos infecciosos para uma exacerbação asmática. 
 A transmissão pode ser feita por: aerossóis, grandes 
partículas/gotículas e contato direto. 
 A principal forma de transmissão de vários vírus 
implicados no resfriado é o contato direto. 
 O início dos sintomas costuma ocorrer entre um e 
três dias após a infecção. 
 A primeira manifestação costuma ser dor de 
garganta ou sensação de que a garganta está 
“arranhando”, seguida logo pelo aparecimento de 
coriza e obstrução nasal. 
 A coriza (rinorreia) e a obstrução nasal estão 
sempre presentes, definindo clinicamente a 
síndrome da rinossinusite. 
 A coriza é abundante e tipicamente muda de aspecto 
com os dias de doença e isto não deve ser entendido 
como infecção bacteriana secundária. 
 Além dessas manifestações, o paciente pode ter 
espirros e tosse. 
 A febre não é comum em adultos, mas os lactentes e 
os pré-escolares podem ter aumento na 
temperatura corporal, além da presença de 
linfadenomegalia cervical. 
 O exame físico desses pacientes não irá revelar nada 
de muito marcante. 
 Os dados “negativos” serão as principais 
informações: ausência de taquipneia, ausência de 
estridor e ausência de sinais que indiquem alguma 
complicação bacteriana. 
 As alterações encontradas incluem edema e 
hiperemia dos cornetos, além da presença de roncos 
pela obstrução nasal. 
 Algumas condições entram no diagnóstico 
diferencial dos quadros de resfriado comum, como a 
rinite alérgica e a presença de corpo estranho nasal. 
 É essencialmente de suporte: solução salina para 
desobstrução nasal e antipiréticos quando há febre. 
 Antipiréticos e analgésicos: 
 Paracetamol 
 Dipirona 
 AAS deve ser evitado, pois pode precipitar a 
síndrome de Reye se for usado em pacientes com 
infecção pelo vírus influenza. 
 Anti-histamínicos: utilizados nos casos de coriza e 
obstrução nasal. 
 Os anti-histamínicos de primeira geração 
promovem uma redução da rinorreia em 25-30%, 
provavelmente por suas propriedades 
anticolinérgicas. 
 Para tosse não é necessário o uso de antitussígeno. 
 Diversas substâncias comumente usadas mostram 
eficácia semelhante a dos placebos, tais como 
guaifenesina, vitamina C e extrato de Echinacea 
(uma erva medicinal). 
 Uma conduta importante na avaliação dessas 
crianças é a orientação dos responsáveis quanto aos 
sinais de gravidade: dificuldade respiratória ou 
respiração mais acelerada, incapacidade para ingerir 
líquidos ou deterioração do estado geral. 
 Os inibidores da neuraminidase (oseltamivir e 
zanamivir) têm uma modesta redução na duração 
dos sintomas nos casos provocados pelo vírus 
influenza e também reduzem a incidência de otite 
média aguda quando há infecção por esse agente. 
 Lavagem frequente das mãos ou, pelo menos, após 
o contato direto com algum suspeito de resfriado 
(antes de levar a mão ao rosto!). 
 A vacina anti-influenza previne apenas o resfriado 
por este vírus, mas não pelos demais. 
 As duas principais complicações bacterianas são a 
otite média aguda (que complica entre 5-30% dos 
episódios de resfriado) e a sinusite bacteriana aguda 
(que ocorre em 5-13% das crianças e em 0,5-2% em 
adultos com resfriado). 
 Muito embora não seja uma “complicação clínica” 
do resfriado, um problema marcante associado a ele 
é o uso incorreto e indiscriminado de antibióticos 
nessa situação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Otite Media Aguda 
 O termo otite média é utilizado para caracterizar 
qualquer processo inflamatório da orelha média, 
enquanto o termo otite média aguda se refere à 
infecção supurativa de início súbito desta região. 
 Quando há apenas efusão na orelha média, mas sem 
as evidências de uma infecção aguda que 
caracterizam a OMA, diz-se que há uma otite média 
não supurativa ou otite média com efusão. 
Fatores de risco 
1. Idade 
• Inversamente proporcional. 
• Os fatores que parecem estar relacionados 
com isso incluem uma relativa imaturidade 
imunológica das crianças menores e a própria 
anatomia da trompa de Eustáquio, que é mais 
curta e mais horizontal nesta faixa etária, 
prejudicando os mecanismos antirrefluxo e de 
drenagem da orelha média. 
• A ocorrência de um primeiro episódio antes 
dos seis meses é um importante preditor do 
risco de otite média aguda recorrente. 
2. Sexo, raça e fatores genéticos 
• Mais comum em meninos do que em meninas. 
3. Perfil socioeconômico e exposição a outras 
crianças 
4. Tabagismo passivo 
5. Anomalias congênitas 
• Anomalias craniofaciais, como a fenda 
palatina, e algumas anomalias cromossomiais, 
como a síndrome de Down, cursam com um 
funcionamento inadequado da trompa de 
Eustáquio. 
 
 Os três agentes mais comumente identificados são: 
Streptococcus pneumoniae (pneumococo), 
Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella 
catarrhalis. 
 Outros agentes incluem o Streptococcus pyogenes, o 
Staphylococcus aureus e alguns Gram-negativos, 
sendo que esses dois últimos são encontrados mais 
comumente em recém-nascidos e lactentes 
pequenos hospitalizados. 
 Os vírus isolados com maior frequência são o 
rinovírus e o VSR. 
 Nas crianças maiores, a suspeita clínica é facilitada 
pela queixa objetiva de otalgia, referida pela própria 
criança. 
 Nas crianças menores, o que irá sugerir essa 
manifestação são sintomas inespecíficos, como 
irritabilidade, choro intenso, mudança nos hábitos 
alimentares ou de sono, vômitos, ou, 
eventualmente, o ato de coçar e puxar o pavilhão 
auricular. A febre pode ou não estar presente. 
 Caso tenha ocorrido a perfuração da membrana 
timpânica, a suspeita será facilitada pela presença de 
otorreia purulenta, mas isso é incomum. 
Otoscopia 
Membrana timpânica normal: 
a. Transparente e com coloração perolácea; 
b. Brilhante; 
c. Levemente côncava; 
d. Móvel à insuflação pneumática. 
Membrana timpânica nos casos de OMA: 
a. Hiperemiada e opaca 
b. Convexa ou abaulada (é o dado de maior 
especificidade para o diagnóstico de OMA); 
c. Sem mobilidade à insuflação pneumática; 
d. Raro: bolhas no tímpano – meningite bolhosa. 
e. Caso ocorra perfuração: otorreia pelo conduto 
auditivo. 
 
 O diagnóstico é feito se: 
Segundo AAP 
1. O diagnóstico deve ser estabelecido em criança 
com abaulamento moderado a grave da 
membrana timpânica ou otorreia de início agudo 
que não seja causada por otite externa. 
2. O diagnóstico pode ser estabelecido em criança 
com abaulamento leve da membrana timpânica 
e início recentede otalgia ou hiperemia intensa 
da membrana. 
3. O diagnóstico não deve ser estabelecido em 
criança sem efusão na orelha média. Isso deveria 
ser avaliado pela otoscopia pneumática e/ou 
pela timpanometria. 
 Exames complementares: 
 Timpanometria ou impedanciometria acústica: 
investigam a mobilidade e a complacência 
timpânica. Confirmam a presença de efusão em 
casos de otoscopia duvidosa. 
 Timpanocentese com cultura: indicada nos casos 
refratários de OMA, na sepse em menores de três 
meses de vida, na presença de complicações 
supurativas associadas, e, eventualmente, nas 
crianças com imunodeficiência. 
Síndrome Conjuntivite -Otite média 
 Na maioria das vezes o agente etiológico é o H. 
influenzae não tipável. 
 O tratamento requer o uso de antibióticos por via 
oral (os colírios antibióticos tópicos serão ineficazes). 
 Toda criança com diagnóstico de OMA deve receber 
analgesia, geralmente com paracetamol, dipirona ou 
ibuprofeno. 
 Indicação de antibioticoterapia: 
 
Aprofundando a antibioticoterapia 
 As principais bactérias implicadas na OMA são o S. 
pneumoniae, o H. influenzae não tipável e a M. 
catarrhalis. 
 Nos Estados Unidos, aproximadamente 40% das 
cepas de hemófilo não tipável e quase todas as 
cepas de moraxela são resistentes às 
aminopecilinas (amoxicilina e ampicilina). O 
mecanismo de resistência dessas bactérias 
costuma ser a produção de betalactamase, o que 
pode ser resolvido pela associação de um inibidor 
da betalactamase (como o ácido clavulânico) à 
aminopenicilina. 
 Já o pneumococo não suscetível às penicilinas 
pode apresentar uma resistência apenas 
intermediária, por uma alteração na afinidade das 
proteínas de ligação à penicilina (PBP - penicillin-
binding proteins). Nessas situações, o aumento da 
dose da penicilina aumenta a concentração da 
droga no sítio da infecção e é capaz de “vencer” 
essa diminuição na afinidade do receptor da 
droga. 
 
Primeira linha de tratamento: Amoxicilina 
- Possui melhor da febre, da otalgia ou da otorreia em 
48-72 horas. 
- A dose tradicional de amoxicilina é de 40-45 mg/ 
kg/dia, o que não é eficaz contra os pneumococos de 
resistência intermediária. 
- O aumento da dose para 80-90 mg/kg/dia é capaz de 
cobrir além dos pneumococos sensíveis, também 
esses com resistência intermediária. 
- A duração do tratamento é de 10 dias. 
- O uso de amoxicilina-clavulanato deve ser 
considerado na recorrência de OMA após uso de 
antibiótico em menos de 30 dias. 
- Nos casos de alergia às penicilinas, as alternativas 
incluem o uso de cefalosporinas, nas situações de 
alergias não graves. 
Falha terapêutica 
- Quando não há melhora clínica após 48-72 horas de 
tratamento, deve-se pensar na possibilidade de 
resistência bacteriana ao antimicrobiano em uso. 
- O esquema de segunda linha deve cobrir as cepas de 
hemófilo e moraxela produtoras de betalactamase e 
as cepas de pneumococo não suscetíveis à penicilina. 
- Se a criança vinha em uso de amoxicilina: prescrever 
amoxicilina-clavulanato. 
- Se a criança já vinha em uso de amoxicilina-
clavulanato: prescrever ceftriaxona. 
- Miringotomia: (1) dor muito intensa e refratária e a 
presença de complicações (como paralisia facial ou 
mastoidite aguda) e falha terapêutica após dois 
esquemas antimicrobianos. 
 
 É importante entender que: quando houver otorreia 
ou doença grave, independentemente da idade, o 
tratamento deverá ser feito! 
Perfuração da 
membrana 
timpânica 
- Cicatriza-se espontaneamente. 
- Se perfuração crônica há 
necessidade de intervenção 
cirúrgica 
 
Dermatite 
infecciosa 
- Infecção da pele do conduto 
auditivo externo por contaminação 
pela secreção da orelha média. 
- O tratamento consiste em higiene 
e antibioticoterapia ototópica. 
 
 
 
 
 
Otite média crônica 
supurativa 
- Infecção persistente da orelha 
média com drenagem de secreção 
por uma perfuração na membrana. 
Os agentes mais comuns são 
Pseudomonas aeruginosa e 
Staphylococcus aureus, mas 
qualquer um dos agentes que causa 
OMA pode estar envolvido, 
especialmente nas crianças 
menores. Uma complicação possível 
da OM crônica é a formação de um 
colesteatoma adquirido. 
- O colesteatoma é uma reação de 
metaplasia do epitélio timpânico, 
formando um agregado 
pseudotumoral cístico, revestido 
por queratinócitos e contendo 
debris celulares e “plugs” de 
queratina. Esta “massa polipoide” 
envolve a cadeia ossicular, inflama e 
infecta, provocando otorreia fétida e 
sanguinolenta, e perda rápida da 
audição. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mastoidite aguda 
- Sempre que ocorre a OMA, ocorre 
também a inflamação das células 
aéreas mastoideas, mas essa 
inflamação costuma se resolver com 
a própria resolução da infecção na 
orelha média. 
- O quadro clínico se caracteriza por 
inflamação na região retroauricular 
com deslocamento do pavilhão 
auricular e desaparecimento do 
sulco retroauricular (veja a figura 6). 
Os principais agentes etiológicos são 
o S. pneumoniae e o H. influenzae 
não tipável. O Streptococccus do 
grupo A também é um dos agentes. 
 - Na suspeita de mastoidite, deve 
ser realizada tomografia 
computadorizada para avaliação da 
extensão do processo. O tratamento 
consiste em miringotomia e 
antibioticoterapia parenteral. 
 
Paralisia facial 
Complicação pouco comum, que se 
resolve com a miringotomia e 
tratamento adequado da OMA. 
Labirintite 
 
 
Meningite, 
abscesso epidural 
ou subdural, 
encefalite focal, 
abscesso cerebral, 
trombose do seio 
sigmoide 
São complicações intracranianas 
que podem se estabelecer por 
extensão direta do processo 
infeccioso, por disseminação 
hematogênica ou por tromboflebite. 
A presença de sintomas 
neurológicos em uma criança com 
OMA deve prontamente levantar a 
suspeita de alguma complicação 
intracraniana. 
 
 
 
 
Sequelas Físicas 
A otite média pode ter uma série de 
sequelas físicas resultantes da 
inflamação prolongada da orelha 
média. As sequelas incluem 
timpanoesclerose, atelectasia da 
membrana timpânica, otite média 
adesiva, granuloma de colesterol e 
perfuração crônica. Todas essas 
condições podem acarretar em 
perda auditiva de condução. 
 
Sequelas de 
Desenvolvimento 
As crianças com perda auditiva 
importante podem ter algum 
comprometimento do seu 
desenvolvimento, especialmente no 
tocante à fala e à linguagem. 
 
 Os principais fatores de risco para a recorrência 
incluem frequentar creche, ter o primeiro episódio 
antes dos seis meses de idade, o tabagismo passivo, 
a ausência ou duração curta do aleitamento materno 
e história de irmão com OMA recorrente. 
 A OMA recorrente (OMAR) é definida pela presença 
de três ou mais episódios nos últimos seis meses ou 
quatro ou mais episódios no último ano. 
Deve-se ter o cuidado de se diferenciar a recorrência 
dos episódios da persistência de um quadro agudo. 
 Para o quadro de OMAR ser caracterizado, os 
episódios devem ocorrer em intervalos separados e 
bem documentados. Além disso, deve ter ocorrido a 
melhora da efusão na orelha média entre cada 
episódio, com o retorno da ventilação. 
 Prevenção: 
a. Educação dos pais na tentativa de remover os 
fatores de risco modificáveis (como o 
afastamento do tabagismo e o estímulo ao 
aleitamento materno); 
b. Vacinação; 
c. Colocação do tubo de timpanostomia (pequeno 
dispositivo inserido após timpanostomia, que 
mantém o ouvido médio ventilado durante a 
fase da disfunção tubária) e a adenoidectomia 
em casos selecionados (como crianças que 
colocaram o tubo de ventilação e que após a 
extrusão do mesmo voltaram a ter episódios de 
OMA). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sinusite Bacteriana Aguda
 
 Embora bem menos comum do que a OMA, a 
sinusite bacteriana aguda (SBA) também é uma 
complicação relativamente frequente do resfriado 
comum. 
 Os principais fatores predisponentes para os 
quadros de SBA na infância são as infecções virais 
das vias aéreas superiores, rinite alérgica e exposição 
à fumaça de cigarro.Algumas condições crônicas 
também predispõem à maior ocorrência do evento, 
como anomalias estruturais, disfunção ciliar, fibrose 
cística, imunodeficiências congênitas ou adquiridas e 
presença de refluxo gastroesofágico. 
 As bactérias mais encontradas na SBA são as mesmas 
encontradas nos quadros de otite média aguda: 
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus 
influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis. 
 Nos quadros de sinusite bacteriana crônica (duração 
> 90 dias), os agentes comumente identificados 
incluem H. influenzae, estreptococos alfa e beta-
hemolíticos, M. catarrhalis, S. pneumoniae e 
estafilococos coagulase-negativos. 
 A história típica é a de um “resfriado arrastado”. Os 
sintomas da rinossinusite viral em geral se resolvem 
em 10 dias. Quando há persistência dos sintomas por 
10 ou mais dias sem melhora, o diagnóstico de SBA 
pode ser estabelecido. 
 Sintomas: congestão nasal, rinorreia e a presença de 
tosse diurna (que pode ser pior à noite). 
 Não é necessária a realização de qualquer exame 
complementar. 
 Outra história de SBA é um quadro respiratório mais 
grave, que deve incluir febre alta (≥ 39ºC) e coriza 
purulenta por três ou mais dias consecutivos. 
 Outras manifestações como halitose, hiposmia 
(diminuição do olfato) e edema periorbital não são 
queixas comuns. 
 No exame físico, há edema e hiperemia da mucosa 
nasal, com secreção purulenta. Lembre-se de que a 
criança até sete anos não possui seio frontal 
plenamente desenvolvido e, portanto, a cefaleia não 
faz parte do quadro clínico. 
 O quadro de sinusite crônica é caracterizado pela 
presença de sintomas respiratórios, incluindo tosse, 
secreção ou obstrução nasal com duração superior a 
90 dias. 
 Os exames de imagem (radiografia simples e 
tomografia computadorizada de seios da face), 
embora tenham critérios definidos para sinusite, não 
acrescentam absolutamente nada à suspeita clínica. 
 Assim, recomenda-se que os exames de imagem 
não sejam realizados em crianças com menos de 
seis anos. Após essa idade, ainda há alguma 
controvérsia. 
 Os exames de imagem serão indicados apenas 
quando houver suspeita de complicações, tais como 
complicações orbitárias ou intracranianas. 
Critérios radiológicos de sinusite (RX e TC) 
- Espessamento mucoso (≥ 4 mm); 
- Opacificação/velamento do seio; 
- Nível hidroaéreo presente. 
Incidências no RX simples de seios da face 
- Incidência de Waters (mento-naso): Póstero-
Anterior (PA) com o queixo e o nariz encostados no 
filme – seios maxilares. 
- Incidência de Caldwell (fronto-naso): Póstero-
Anterior (PA) com a fronte e o nariz encostados no 
filme – seios etmoidais e frontais (adulto). 
- Incidência lateral (perfil): seio esfenoidal (crianças 
maiores) e frontal (adultos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A cultura de aspirado dos seios da face seria o único 
método realmente acurado para o diagnóstico de 
SBA, porém, não é indicado na avaliação rotineira de 
crianças imunocompetentes. 
 A AAP recomenda que sempre seja iniciado o 
tratamento antimicrobiano nos casos de 
apresentação grave ou de sintomas que pioram. 
 Nos quadros de apresentação persistente, pode ser 
feita a prescrição do medicamento ou pode ser 
oferecido ao paciente um período de observação de 
mais três dias, aguardando-se uma possível 
resolução espontânea. 
 O antibiótico de escolha é a amoxicilina. Para os 
casos de alergia às penicilinas, as alternativas 
incluem cefalosporinas, como a cefuroxima. 
 É recomendado que o tempo de tratamento seja 
individualizado, isto é, a droga deve ser mantida por 
até sete dias após a resolução do quadro clínico. 
No Nelson, encontramos a recomendação de que 
amoxicilina na dose de 45 mg/kg/dia seja adequada 
para a maioria das crianças com quadro não complicado 
e de que seja feita a prescrição de amoxicilina-
clavulanato com dose mais alta de amoxicilina para as 
crianças com menos de dois anos, para as que 
frequentam creches ou para as que fizeram uso de 
antimicrobiano nos 30-90 dias anteriores. 
 O uso de irrigação nasal com solução salina pode 
auxiliar a liquefazer as secreções. 
Celulite orbitária e periorbitária 
 Estão relacionadas à infecção do seio etmoidal (a 
infecção pode se disseminar através da fina lâmina 
papirácea que forma a parede lateral dos seios 
etmoidais). 
 A celulite periorbitária é uma infecção que acomete 
os tecidos moles pré-septais, por isso também é 
chamada de celulite pré-septal. Caracteriza-se por 
inflamação da pálpebra, sem acometimento da 
órbita e de outras estruturas oculares (não há 
proptose e nem dor à mobilização ocular). 
 A celulite orbitária é caracterizada pela inflamação 
dos tecidos da órbita. Cursa com proptose, limitação 
da mobilidade ocular, edema da conjuntiva, além de 
inflamação e edema palpebral. 
 A causa mais comum de celulite orbitária na infância 
é, de fato, a sinusite etmoidal. O potencial de 
gravidade dos casos é grande e pode ocorrer perda 
da visão e infecção do sistema nervoso central. 
 Todos os pacientes devem ser hospitalizados, 
submetidos à realização de tomografia 
computadorizada da órbita e receber 
antibioticoterapia parenteral. 
 Os esquemas aceitos incluem a associação de 
amoxicilina-clavulanato ou vancomicina + 
cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona). 
 Se não houver melhora ou se o quadro progredir, 
deve ser realizada a drenagem do seio. 
Rinite alérgica - Predominam sintomas de espirros e 
prurido nasal, a mucosa nasal é pálida 
e encontram-se eosinófilos na 
secreção nasal. 
Corpo 
estranho 
nasal 
- Os sintomas iniciais são obstrução 
unilateral, espirros e, por vezes, dor. 
- A secreção pode ser 
mucopurulenta, fétida e 
sanguinolenta. 
- A presença de secreção e obstrução 
unilateral sempre deve levantar essa 
suspeita e o corpo estranho pode ser 
visualizado através da simples 
inspeção com espéculo nasal ou com 
o auxílio de um otoscópio. 
Rinite sifilítica - Rinorreia serosanguinolenta 
persistente com início entre um e 
três meses de vida devido à necrose 
da cartilagem causada pelo 
Treponema pallidum. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Faringotonsiltes Bacterianas 
 Chamamos de faringite o processo inflamatório que 
acomete as membranas mucosas e estruturas 
subjacentes da garganta. 
 Dentro deste termo amplo, encontramos as 
tonsilites, as faringotonsilites e as nasofaringites. O 
processo inflamatório também costuma envolver a 
úvula e palato mole. Essas condições têm como 
manifestação comum a presença da dor de garganta. 
 Os agentes virais são responsáveis por um grande 
número de casos e alguns deles têm manifestações 
bastante peculiares. 
 A faringite bacteriana de maior importância é a 
faringite estreptocócica, principalmente pela sua 
associação com o quadro de febre reumática. 
 Os agentes mais comuns das faringites agudas são os 
vírus, que podem estar ou não associados a outros 
sinais e sintomas de acometimento das vias aéreas 
superiores, como a obstrução nasal. 
 Os agentes implicados nos quadros incluem o 
adenovírus, o vírus Epstein-Barr, os enterovírus, o 
vírus herpes simplex e o próprio vírus HIV, dentre 
outros. 
 Excetuando-se os casos de mononucleose, a maior 
parte dos quadros de faringite viral são quadros 
brandos. 
 O principal agente bacteriano das faringites agudas é 
o estreptococo beta-hemolítico do grupo A (SGA), ou 
Streptococcus pyogenes. 
 Outros agentes envolvidos nos quadros de faringite 
incluem outros estreptococos, Arcanobacterium 
haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, 
Corynebacterium diphtheriae e o Mycoplasma 
pneumoniae. 
 A maior incidência dos episódios de faringite 
estreptocócica se concentra entre cinco e 15 anos e 
esses episódios são mais comuns no inverno e 
primavera. 
 A faringite por esse agente é incomum nos primeiros 
dois ou três anos de vida, tem um pico de incidência 
no início da vida escolare declina em frequência na 
adolescência e vida adulta. 
Se você estiver diante de um lactente, certamente o seu 
diagnóstico não será de uma faringite estreptocócica. Já 
em um escolar, o SGA será o responsável por 15-30% 
dos quadros de faringite aguda. 
Faringite Estreptocócica 
 Quadro marcado por um início muito mais agudo e 
intenso. 
 A queixa principal será dor de garganta, não mais 
obstrução nasal, coriza e tosse, como no resfriado. 
 A história costuma ter início abrupto com febre alta 
(39-40ºC) e dor de garganta. É comum o relato de 
manifestações inespecíficas acometendo o trato 
gastrointestinal, como dor abdominal e vômitos. 
 O exame físico demonstra tipicamente hiperemia 
faríngea e uma amigdalite com exsudato branco-
amarelado (amigdalite pultácea), embora muitas 
vezes o exsudato esteja ausente. 
 Outras alterações incluem a presença de petéquias 
no palato e faringe posterior, adenomegalia 
cervical anterior dolorosa, hiperemia dos pilares 
amigdalianos e hiperemia e edema da úvula. 
 A presença de coriza, tosse e/ou obstrução nasal 
(sintomas de resfriado) e a faixa etária abaixo dos 
três anos são dados que apontam para uma provável 
etiologia viral, praticamente afastando a infecção 
estreptocócica como causa da faringite. 
 As crianças com menos de três anos também 
podem ter uma infecção das vias aéreas superiores 
sendo causada pelo estreptococo. 
 A infecção estreptocócica nesse grupo etário surge 
na forma de sintomas menos exuberantes, com 
congestão e secreção nasal, febre baixa e adenopatia 
cervical anterior, caracterizando um quadro 
conhecido como estreptococose, que pode entrar no 
diagnóstico diferencial do resfriado comum e das 
sinusites bacterianas agudas. 
 Na vida real, a simples avaliação clínica da criança 
com faringite não permite a discriminação segura 
dos quadros de etiologia estreptocócica dos quadros 
de etiologia viral, pois há uma grande superposição 
dos sinais e sintomas. 
 A maneira ideal de confirmar a infecção pelo SGA é 
pela identificação da bactéria no trato respiratório 
superior. 
 A cultura de orofaringe é o padrão-ouro para 
detecção do SGA e tem uma sensibilidade de 90-95% 
para a detecção da bactéria. 
 O grande problema da cultura é o tempo necessário 
para que o resultado esteja disponível, que pode 
chegar a 24-48 horas. 
 Uma forma mais rápida, contudo, mais cara, para a 
identificação do SGA é pela realização de um teste 
rápido para detecção do antígeno estreptocócico. 
 Os testes sorológicos, como antiestreptolisina O e a 
antidesoxirribonuclease B, servem para confirmar 
uma infecção estreptocócica pregressa, mas não 
interferem no manejo agudo da doença. 
 O hemograma obtido na vigência de uma faringite 
estreptocócica demonstra leucocitose neutrofílica. 
 Ainda que a história natural da faringite 
estreptocócica, na maioria dos casos, seja a 
resolução espontânea do quadro, todas as crianças 
com esse diagnóstico devem ser tratadas com 
antimicrobianos. 
 O tratamento adequado é capaz de prevenir a febre 
reumática, diminuir o risco de complicações 
supurativas, encurtar a duração da doença e reduzir 
a transmissão da bactéria para outros indivíduos. 
A glomerulonefrite pós-estreptocócica, outra 
complicação não supurativa da infecção por esse 
agente, não parece ser prevenida pelo tratamento. 
Esquema de 1ª escolha antimicrobiano 
- Penicilina G benzatina: intramuscular em dose única, 
pois o fármaco mantém níveis séricos terapêuticos por 
10-14 dias. Dose – para menores de 27 kg: 600.000 U; 
maiores de 27 kg: 1.200.000 U. 
Alternativas 
- Penicilina V oral por dez dias ou amoxicilina oral por 
10 dias. 
- A amoxicilina pode ser usada em dose única diária no 
tratamento da faringite estreptocócica em crianças 
(50 mg/kg/dia, dose máxima de 1 g). 
- Para os alérgicos à penicilina: cefalexina (que não 
deve ser usada nos pacientes com hipersensibilidade 
imediata à penicilina), clindamicina, eritromicina ou 
azitromicina. 
- A azitromicina é administrada por 5 dias. 
 
 Além do tratamento específico, toda criança com 
faringite deve receber analgésicos e antitérmicos, 
principalmente para alívio da odinofagia, que pode 
dificultar a alimentação. 
 A tonsilectomia pode ser recomendada em casos de 
faringites recorrentes bem documentadas. 
 O procedimento pode ser considerado para crianças 
com sete ou mais episódios no ano anterior, cinco 
ou mais por ano nos dois anos anteriores, ou três ou 
mais por ano nos três anos anteriores. 
Carreador crônico do SGA 
- Alguns indivíduos irão carrear o SGA em suas 
orofaringes, mesmo com o tratamento da infecção, e, 
como regra geral, não é necessária a instituição de 
qualquer intervenção por conta disso. 
- A tentativa de erradicação poderá ser feita em casos 
selecionados, como, por exemplo, quando há um 
surto na comunidade de febre reumática aguda ou um 
surto de faringite estreptocócica em ambientes 
fechados (instituições). 
- As medicações usadas para este fim incluem a 
clindamicina durante 10 dias. 
 
 As complicações não supurativas são a febre 
reumática e a glomerulonefrite pós-estreptocócica. 
 As duas principais complicações supurativas são o 
abscesso periamigdaliano e o abscesso 
retrofaríngeo. 
 Abscesso periamigdaliano: adolescentes e adultos 
jovens com disfagia, sialorreia e trismo. 
 Abscesso retrofaríngeo: crianças com menos de 5 
anos com disfagia e torcicolo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mononucleose 
infecciosa 
• Agente: vírus Epstein-Barr. 
• No quadro clássico, há faringite, 
astenia, linfadenopatia 
generalizada e esplenomegalia. A 
hepatomegalia pode estar 
presente, mas é menos comum. Na 
avaliação laboratorial há linfocitose 
com alto percentual de linfócitos 
atípicos. Talvez esse seja um dos 
diagnósticos diferenciais mais 
difíceis na vida real. Justamente por 
isso, muitos pacientes com 
mononucleose infecciosa acabam 
recebendo tratamento para 
faringite estreptocócica. Um 
percentual alto dos pacientes com 
mononucleose infecciosa que 
recebem ampicilina ou amoxicilina 
desenvolve um exantema 
maculopapular após o uso da 
medicação, o que será mais um 
dado que corrobora essa hipótese. 
A confirmação é feita pela pesquisa 
de anticorpos heterófilos ou pela 
sorologia para o EBV. Já veremos 
como as questões sobre isso são 
frequentes. 
 
 
 
Febre 
faringoconjuntival 
• Agente: adenovírus. 
• Faringotonsilite (exsudativa ou 
não exsudativa), conjuntivite 
folicular não exsudativa, febre alta 
e linfadenopatia pré-auricular e 
cervical. A faringite é autolimitada 
e se resolve em até 7 dias, 
enquanto a conjuntivite pode 
persistir por até duas semanas. 
 
 
 
 
 
 
 
Herpangina 
• Agente: coxsackie A (mais 
comum). 
• Febre alta e odinofagia. Ao exame 
físico, há pequenas vesículas e 
úlceras com halo eritematoso, 
dolorosas, observadas na faringe 
posterior, palato mole, tonsilas e 
pilares tonsilares (veja a figura 17). 
(você deve estar lembrado de que 
outro enterovírus, o coxsackie A16, 
é causa da síndrome mão-pé-boca, 
vista na apostila de síndromes 
exantemática. Na síndrome mão-
pé-boca, as lesões estão 
distribuídas por toda a cavidade 
oral, não há febre alta e há lesões 
nas mãos, pés e nádegas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Difteria 
• Agente: Corynebacterium 
diphtheriae. 
• É um diagnóstico menos comum 
nos dias atuais em função da 
imunização universal. Porém, isso 
ainda pode aparecer em provas. A 
doença pode ter acometimento 
mucoso ou de pele e cursa com o 
acometimento de tonsilas e laringe 
em 94% dos casos. Após um 
período de incubação de dois a 
quatro dias, surgem dor de 
garganta, febre, rouquidão, 
disfagia, mal estar e cefaleia. As 
tonsilas estão aumentadas de 
tamanho, hiperemiadas e 
recobertas por uma membrana 
aderente branco-acinzentada. A 
tentativa de re moção dessa 
membrana provoca sangramento 
local. Há linfonodos cervicais 
grandes, que causam um aspecto 
de “pescoço detouro”. A intensa 
disfagia na quase ausência de febre 
ou febre pouco relevante são 
dados que podem sugerir esse 
diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
Angina de Vincent 
• Agente: Borrelia vincenti e 
Bacillus fusiformis. 
• Caracteriza-se pelo início agudo 
de hálito fétido, odinofagia, 
achatamento da papila interdental 
e aparecimento de lesões 
ulceradas superficiais e necróticas 
com formação de 
pseudomembranas. Qualquer área 
da cavidade oral pode ser 
acometida. Os pacientes 
tipicamente têm má higiene bucal 
e trazem como queixa principal a 
presença de dor. 
 
 O quadro de PFAPA (Periodic fever, aphthous 
stomatitis, Pharyngitis e Adenitis), também 
conhecido com síndrome de Marshall, entra no 
diagnóstico diferencial dos episódios de faringite de 
repetição. 
 Os primeiros episódios costumam surgir entre dois e 
cinco anos e costumam desaparecer em quatro a 
oito anos, sem sequelas em longo prazo. 
 Os episódios podem ocorrer entre oito e 12 vezes 
por ano e têm duração de quatro a seis dias. O 
intervalo entre os episódios costuma ser regular, 
variando entre três e seis semanas. 
 São caracterizados por febre, mal-estar, faringite 
exsudativa, adenopatia cervical e úlceras orais. Pode 
haver, ainda, cefaleia, dor abdominal e artralgia. Há 
uma resposta dramática à administração de 
corticoide sistêmico (prednisona). 
 O uso diário de cimetidina pode prevenir a 
recorrência dos episódios em até um terço dos 
pacientes e algumas crianças melhoram após a 
realização de tonsilectomia.