RESUMO ME

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DIABETES MELLITUS – CLASSIFICAÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E DIAGNÓSTICO
PÂNCREAS:
· Exócrino: principal glândula digestiva.
· Endócrino (1-1,5%): modula todos os aspectos de nutrição celular, desde a absorção ate o armazenamento (insulina, glucagon, somatostatina, polipeptídio pancreático).
ILHOTAS DE LANGERHANS:
Representam apenas 1 a 2% da massa do pâncreas, mas recebem cerca de 10 a 15% do fluxo sanguíneo pancreático (drenar hormônios produzidos para a circulação). Sangue venoso do pâncreas drena na V. porta Hepática – fígado é o principal órgão-alvo dos efeitos fisiológicos dos hormônios pancreáticos. 
A inervação das ilhotas é feita por nn. parassimpáticos, simpáticos e sensitivos e exercem efeitos reguladores importantes sobre a secreção hormonal.
ATIVAÇÃO DO N. VAGO → ESTIMULA A PRODUÇÃO DE INSULINA, GLUCAGON, SOMATOSTATINA E POLIPEPTÍDIO PANCREÁTICO.
ESTIMULAÇÃO SIMPÁTICA → INIBE A SECREÇÃO DE INSULINA, ESTIMULA A PRODUÇÃO DE GLUCAGON. *Paciente hipoglicêmico → estimulação do sistema simpático → inibição da insulina e estímulo do glucagon. 
FISIOLOGIA DA INSULINA:
A insulina é sintetizada como um polipeptídio precursor com 86 aa (pré-pró-insulina) que é produzida no RER. A pré-pró-insulina sofre clivagem e é convertida em pró-insulina com 2 cadeias (A = 21aa, B = 30aa) e um peptídeo de ligação. No Complexo de Golgi a pró-insulina sofre proteólise para separar o peptídeo C das cadeias A e B. No interior dos grânulos de secreção encontramos insulina em quantidades equimolares ao peptídeo C.
MECANISMOS DE SECREÇÃO INSULÍNICA:
Células ß são estimuladas principalmente por GLICOSE, mas também por aa, ácidos graxos livres, peptídeos intestinais, neurotransmissores e medicamentos.
· A glicose é transportada de forma eficaz para o interior das células ß pelo GLUT2 e imediatamente fosforilada em glicose-6P pela glicoquinase.
· A glicose-6P é oxidada aumentando a relação ATP/ADP com fechamento dos canais de K+ sensíveis ao ATP das células ß. 
· Há, então, despolarização da membrana destas células com abertura dos canais de Ca++, aumento da concentração do Ca++ citoplasmático, ativação de cinases, com extrusão dos grânulos secretores e liberação de insulina.
HOMEOSTASE GLICÊMICA:
Os níveis de glicose plasmática são normalmente mantidos numa faixa relativamente estreita entre aproximadamente 70 e 150mg/dL. A manutenção dos níveis glicêmicos é crítica para a sobrevivência porque a glicose plasmática é o substrato energético principal utilizado pelo SNC.
SECREÇÃO DE INSULINA:
Bifásica.
1. Ocorre nos primeiros 10 minutos após o estímulo, sendo AGUDA e de CURTA duração. Constituída pela insulina pré-formada. 
2. Se persistir o estímulo glicêmico → ocorre a 2ª fase, que é MENOS INTENSA e MAIS PROLONGADA. 
AÇÃO INSULÍNICA:
A insulina liberada na circulação atinge seus receptores em seus órgãos-alvo sem necessitar de transportador.
O receptor da insulina é um hétero-tetrâmero constituído de duas subunidades α, extracelulares e duas subunidades ß, transmembrana e intracelulares. A ação da insulina começa com sua ligação às subunidades α, que muda de conformação e ativa a subunidade ß, que é uma tirosina quinase. 
Assim, inicia-se a fosforilação em cascata de substratos e enzimas, que culmina com as ações da insulina: anabolismo, estímulo do transporte da glicose pelo GLUT4 (músculo, tecido adiposo) para interior da célula com crescimento celular.
METABOLISMO DA INSULINA:
A insulina secretada pelas células beta na circulação portal, tem sua primeira passagem no fígado e 50% dela é destruída. A principal via de degradação da insulina conhecida é através de uma protease insulino-específica em todo o organismo. Os principais órgãos responsáveis pela degradação periférica são: fígado, rins e placenta.
A insulina não possui proteína carreadora e sua vida média é de 5 minutos.
DIABETES MELLITUS
· Concorre entre as principais causas de mortalidade.
· A glicemia elevada está entre os 3 fatores principais para mortalidade prematura: hipertensão arterial, fumo e hiperglicemia. Mortalidade prematura – 2 a 3x maior.
· Alta prevalência: da população mundial entre 20 e 79 anos – 425 milhões de adultos.
· Altos custos.
· Considerável morbidade.
· Incapacitações e encurtamento de vida útil.
· Subdiagnosticado e tratamento inadequado.
A prevalência está aumentando nos 5 continentes mundiais = EPIDEMIA. 
Aumento na prevalência se deve:
· Fatores genéticos e ambientais;
· Maior longevidade;
· Consumo crescente de gorduras saturadas;
· Sedentarismo;
· Obesidade.
RESISTÊNCIA À INSULINA:
Indica o comprometimento da resposta biológica à insulina endógena ou exógena.
É manifestada pela diminuição do transporte de glicose mediado pela insulina em adipócitos e músculo esquelético e pelo comprometimento da supressão da produção hepática de glicose. A sensibilidade à insulina é influenciada por inúmeros fatores que incluem: raça, idade, peso, gordura abdominal*, atividade física e drogas.
A obesidade, especialmente a visceral, é um dos fatores mais importantes para o desenvolvimento do diabetes. Diversos mecanismos, como: aumento dos ácidos graxos livres circulantes (FFA), diminuição da adiponectina e secreção pelo tecido adiposo de citocinas (p. ex., o fator de necrose tumoral alfa [TNF-a] e a interleucina-6) que exacerbam a RI.
AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA:
Ainda não existe um único método de investigação laboratorial para resistência à insulina que preencha todos os critérios e seja universalmente recomendado. 
O binômio aumento da CA (>90cm) e dos TG (>177) representa um bom marcador clínico de RI.
DEFINIÇÃO – DIABETES MELLITUS:
Diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas. 
A classificação atual do DM baseia-se na etiologia e não no tipo de tratamento, portanto, os termos “DM insulinodependente” e “DM insulinodependente” devem ser eliminados dessa categoria classificatória. 
CLASSIFICAÇÃO – DIABETES MELLITUS:
· Tipo 1: imuno-mediado ou idiopático.
· Tipo 2.
· Outros tipos específicos de DM: monogênico (Mody), secundário a endocrinopatias, secundário a doenças do pâncreas exócrino, secundário a medicamentos e infecções
· DM gestacional.
DIABETES MELLITUS DO TIPO 1:
É uma das doenças crônicas mais comuns na infância, mas pode acometer indivíduos de todas as idades. Avanços na monitorização glicêmica, no desenvolvimento de análogos de insulina e em estratégias de alimentação tem proporcionado melhor qualidade vida por longo prazo.
Denomina-se tipo 1A a forma de diabetes resultante da destruição autoimune da massa de células betapancreáticas, promovendo insulinopenia.
PATOGENESE DO DM1:
O processo de destruição autoimune ocorre em indivíduos geneticamente suscetíveis (marcadores genéticos presentes desde o nascimento), provavelmente desencadeado por agentes ambientais e progride por meses ou anos em sujeitos assintomáticos e euglicêmicos. 
Os marcadores de autoimunidade são detectados desde o início do processo de destruição, mesmo antes dos sintomas.
MARCADORES GENÉTICOS ≠ MARCADORES IMUNOLÓGICOS.
EVENTOS/AGENTES AMBIENTAIS DESENCADEANTES (primeiro aparecimento dos marcadores imunológicos) → DISFUNÇÃO SUBCLÍNICA DAS CÉLULAS BETA (já com perda grande de secreção de insulina) → DESENVOLVIMENTO CLÍNICO DO DM 1 (perda de 50% ou mais da secreção de insulina).
Maioria dos dx. na Fase 3. 
SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA:
A doença tem padrão clássico poligênico, os genes HLA são os mais determinantes na etiologia do DM1. Mais de 90% dos pacientes com DM1 apresentam haplótipos HLA DR3 e/ou DR4. 
Alguns alelos estão relacionados a velocidade de destruição. 
Os genes também podem estar associados a proteção como o HLA DR2. 
Gêmeos monozigóticos de DM1 tem risco de 50%. Dizigóticos ou irmãos não-gêmeos de 6%.
AGENTES AMBIENTAIS: influenciam em pacientes pré-dispostos. 
· Fatores perinatais.
· Vírus: rubéola congênita, coxsackie...
· Exposição precoce ao leite da vaca.· Nitratos.
· VitD e Omega-3 parecem ser PROTETORES.
MARCADORES DA AUTOIMUNIDADE:
São disponíveis ensaios quantitativos para anticorpos que reagem contra os quatro principais autoantígenos da ilhota.
· Anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico – anti-GAD;
· Anticorpo anti-insulina;
· Anticorpo antiproteína 2;
· Anticorpo antitransportador 8 de zinco.
DOENÇAS AUTOIMUNES EM PACIENTES COM DM1:
Tireodite de Hashimoto – 20%. *Pedir TSH 1x/ano.
Doença celíaca – 7 a 10%.
Doença de Addison – <1%.
Síndrome Poliglandular Autoimune I e II.
QUADRO CLÍNICO DO DM1:
O diagnóstico geralmente é feito por ocasião da puberdade, após período com sintomas: 
· Poliúria (glicosúria e diurese osmótica);
· Polidipsia (desidratação pela diurese osmótica);
· Polifagia;
· Emagrecimento que frequentemente evoluem para a cetoacidose.
É necessário o tratamento imediato com insulina para a sobrevivência destes pacientes.
DIABETES MELLITUS DO TIPO 2:
80 - 90% dos diabéticos. Habitualmente após os 40 anos. Apresentam insulinoresistência e insulino-deficiência. A maioria dos pacientes apresenta também a síndrome metabólica (dislipidemia, obesidade abdominal, resistência a insulina, hipertensão arterial). Frequentemente permanecem sem diagnóstico por muitos anos (4 a 7 anos).
*FATORES DE RISCO PARA A DM2:
· Idade > 45 anos; (vem diminuindo).
· Excesso de peso (IMC > 25kg/m2) – CA aumentada;
· Parentes de primeiro grau com DM;
· Sedentarismo;
· HAS/doença cardiovascular, Sd. Metabólica. 
· Pré-diabetes identificado previamente;
· História de DM gestacional ou feto macrossômico (>4kg);
· HDL <35mg/dl ou triglicerídeos > 250mg/dl;
· SOPC; Acantose nigricans (pacientes com RI com manchas enegrecidas em pescoço/axilas);
· Raça/etnia de alto risco para DM (negros, hispânicos e índios Pima).
· Tabagismo.
· Poluição.
PATOGENESE DO DM2:
(1) Resistência à insulina no fígado, músculo e tecido adiposo + (2) progressivo declínio da massa e da função das células beta pancreáticas + (3) defeito na supressão dos níveis de glucagon, aumentando a produção hepática de glicose.
	
	DM1
	DM2
	INÍCIO USUAL
	Crianças e adolescentes, mas pode surgir em qualquer idade
	>40 anos, mas em alguns países tem ocorrido crescentes casos de crianças/adolescentes com DM2
	FREQ. RELATIVA
	10%
	90%
	PREVALÊNCIA
	0,1 a 0,3%
	7,5%
	CONCORDÂNCIA ENTRE GÊMEOS IDENTICOS
	Até 50%
	80 a 90%
	ASSOCIAÇÃO COM HLA
	SIM
	NÃO
	PEPTÍDEO C SÉRICO
	Baixo
	Normal ou elevado.
	PESO USUAL AO DX.
	Baixo
	Elevado (80% são obesos)
	SINTOMAS CLÁSSICOS
	Quase sempre presentes
	50% assintomáticos
	COMPLICAÇÃO AGUDA CARACTERÍSTICA
	Cetoacidose diabética
	Sd hiperosmolar hiperglicêmica não-cetótica
	TTO MEDICAMENTOSO INICIAL
	Insulina
	Hipoglicemiantes orais
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL:
Qualquer grau de intolerância à glicose com início ou detecção durante a gravidez.
Entretanto, aquelas mulheres de alto risco e que na primeira consulta pré-natal já preenchem os critérios para diabetes, não serão classificadas com DMG. 
Resistencia à insulina e diminuição da produção de insulina.
Maior incidência de complicações obstétricas (polidrâmnio, toxemia gravídica, ruptura prematura de placenta) e de parto cesárea. Macrossomia é a anormalidade fetal mais comum, mas também podem ocorrer complicações respiratórias e hipoglicemia (pâncreas normal > há uma alta concentração da insulina para combater a alta concentração de glicose > hipoglicemia). *Acompanhar bebê por 3 a 4 dias após nascimento. 
DMG não costuma causar anomalias fetais, mas mães com DM2 são sim mais propensas a ter filhos com anomalias. 
DIAGNÓSTICO DE DM:
· Suspeita clínica: 
1. Poliúria; 			*Cetoacidose
2. Polidípsia; 			*Coma Hiperosmolar
3. Perda de peso;			* = GRAVES. 
4. Polifagia;
5. Visão turva;
6. Fadiga;
7. Infecções.
· Presença de FR.
· Confirmação laboratorial:
Exames Laboratoriais:
1. Glicemia de Jejum: + SIMPLES e de MENOR CUSTO. Realizada a glicemia plasmática com jejum mínimo de 8h.
2. TOTG: glicemia de jejum após 75g de glicose oral. + SENSÍVEL.
3. Hb Glicada: pode ser considerada no dx. Representa a média global glicêmica dos últimos 3 meses. 
VALORES DA NORMALIDADE:
GLICEMIA DE JEJUM: 70 a 99mg/dL. > 126mg/dL = diabetes. 
TOTG: <140mg/dL.
Hb GLICADA: <5,7%.
INDICAÇÕES PARA TOTG:
Glicemia de jejum alterada (≥100 e <126mg/dl); pacientes com muitos fatores de risco e com glicemia em jejum normal.
Diagnóstico de diabetes gestacional; *Sugere-se que seja feita a dosagem da glicemia de jejum em todas as mulheres na primeira consulta do pré-natal. 
Presença de complicações crônicas compatíveis com DM e glicemia de jejum normal;
Presença de muitos fatores de risco.
Hb GLICADA:
É um índice que avalia a exposição a níveis elevados de glicemia.
Usar metodologia padronizada. Baixa variabilidade biológica. Jejum desnecessário. Não é afetado por perturbações agudas.
Utilizado para acompanhamento e ajuste da terapia.
CAUSAS DE VARIAÇÕES NA HbA1c:
Valores falsamente diminuídos: anemia hemolítica ou estados hemorrágicos (menor quantidade de hemácias); grandes quantidades de vitaminas C e E (inibem a glicação da hemoglobina).
Valores falsamente aumentados: deficiência de ferro (aumenta a sobrevida das hemácias), hipertrigliceridemia, uremia, alcoolismo crônico, uso de salicilatos.
DIAGNÓSTICO DE DMG: não precisa saber pra prova ☺
Não há consenso entre as diversas sociedades.
Na primeira consulta solicita-se glicemia de jejum. Se ≥ 126 mg/dl = DM pré- gestacional; se ≥ 92 e <126 = DM gestacional. Em ambos os casos repetir a glicemia para confirmar. Se < 92 reavalia entre 24 e 28 semanas de gestação.
Fatores de risco: >35 anos de idade, sobrepeso ou obesidade, HF, crescimento fetal excessivo, polidramio, HAS na gravidez, macrossomia, DMG prévio, abortamento de repetição, SOPC, baixa estatura (<150cm).
	TOTG NA GESTANTE:
Fazer com 75 g de glicose oral e coletar glicemia: jejum, 1 hora e 2 horas após 75 g de glicose oral. Deve ser feita entre 24 e 28 semanas.
Pontos de corte: jejum = 92mg/dL, 1 hora = 180mg/dL e 2 horas = 153mg/dL. 
*Um ponto alterado faz o diagnóstico.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO NA DM:
Anamnese:
· Tempo de diagnóstico?
· Como foi diagnosticado? (presença de sintomas ou não ao dx).
· Peso no início e como evoluiu?
· Sintomas atuais de hiperglicemia com ou sem perda de peso?
· Tratamentos já efetuados e tratamento atual?
· Frequência de visitas médicas/hospitalizações anteriores?
· Controle domiciliar (glicemias capilares)?
· Frequência de hipoglicemias?
· Hábitos (alimentação, atividade física, fumo, álcool)?
· Presença de complicações crônicas (última visita ao oftalmo, angina, claudicação, neuropatia periférica e autonômica, proteinúria)?
EF:
· Peso, Altura, IMC, CA, CC.
· Palpação da tireoide.
· PA deitado, sentado e em pé com FC nas 3 posições.
· Palpação e ausculta dos pulsos.
· Exame neurológico com reflexos patelares, aquileu, diapazão e monofilamento.
· Exame detalhado dos pés.
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS:
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
· Evitar hiperglicemias e hipoglicemias.
· Evitar ou retardar complicações crônicas (macro e microvasculares).
· CONTROLE GLICÊMICO:
· HbA1c < 7% (alguns pacientes <6,5% e outros <8%).
· GJ < 100mg/dL.
· Glicemia Pós-Prandial < 160.
· Controle da PA (< 130/80mmHg).
· Tto da dislipidemia:
· CT < 190.
· TG < 150.
· HDL > 40.
· LDL e não-HDL – dependem da categoria de risco.
MÉTODOS DE MONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA:
1. Auto-monitoramento da glicemia capilar (HGP). Geralmente dão valores levemente maiores que os reais. Nunca dá diagnóstico de DM, se alta buscar especialista.
2. Glicosímetro + caderno/tabela de controle das glicemias. CE é um dos medicamentos que mais faz subir a glicemia, infecções são situações de estresse que também aumentam a glicemia capilar. 
Paciente deve fazer 6 testes/dia + 1 ou 2 testes de noite/madrugada (3h – pico do cortisol) caso paciente ser DM1 ou DM2 usuário de insulina.
3. Monitorização contínua de glicose (CGM) – glicose intersticial. Metas devem ser individualizadas.
4. HbA1c (a cada 6 meses). Diversasproteínas ligam-se também a glicose, mas possuem um tempo de meia vida inferior ao da hemoglobina (medem menos tempo de glicemia média, por ex albumina que tem tempo de vida média de aproximadamente 20 dias).
*PROVA.
MEMÓRIA METABÓLICA:
Período finito de controle glicêmico intensivo que rende benefícios que se estende por décadas após este controle. Tratamento deve ser o mais rigoroso possível nos primeiros 5 anos de doença > memoria metabólica > retardo do aparecimento de complicações e/ou lesões. 
 VARIABILIDADE GLICÊMICA:
*Paciente pode ter uma boa média, mas estar fazer muitas hiper e muitas hipoglicemias. 
PLANO ALIMENTAR:
Nutrientes energéticos:
· Carboidratos (4kcal/g).
· Proteínas (4kcal/g).
· Lipídeos (9kcal/g).
Nutrientes não energéticos: sais minerais e vitaminas. 
1. CARBOIDRATOS: 45 a 60% da dieta.
Simples – digestão rápida – glicose, frutose, sacarose e lactose. *Causam mais RI por criarem picos glicêmicos = maior risco CV.
Complexos – digestão mais complexa – 
· Cereais e derivados: arroz, trigo, centeio, milho, aveia...
· Tubérculos: batata-doce, batata, inhame...
· Leguminosas: feijão, ervilha, lentinha...
2. FIBRAS (CHO): 20 a 35g/dia.
Solúveis – importantes no controle glicêmico > liberação lenta da glicose. 
Insolúveis – importantes na fisiologia intestinal > retardam o trânsito GI.
3. GORDURAS (LIPÍDIOS): 25 a 30% da dieta. 
Fontes de energia e carreadoras de vitaminas (A, D, E, K).
Saturadas:
	Monoinsaturadas: azeite de oliva, canola, girassol... *MELHOR TIPO: baixam LDL sem baixar o HDL.
	Polinsaturadas: peixes, semente de linhaça, óleo de soja...
Trans: artificiais. PIOR TIPO. 
4. PROTEÍNAS: 15 a 20% da dieta (0.8 a 1.0/kg/dia).
Origem animal (mais aa essenciais) x Origem vegetal. 
*Proteínas podem ser convertidas em glicose com piora do controle glicêmico, principalmente quando consumo elevado.
NECESSIDADES CALÓRICAS:
Gasto metabólico basal (GMB – 70%): influenciado por massa magra, idade, crescimento, doença e clima. 
Cálculo da Necessidade Calórica: 0,9 kcal/kg/h MULHERES, 1,0 kcal/kg/h HOMENS + 10% do total de alimento em 24h + atividade física conforme sua categoria. 
Efeito térmico do alimento: 10 a 15% das calorias ingeridas. 
Necessidade calórica para atividade física: 
· Sedentário: 20%.
· Leve: 30%.
· Moderado: 40%.
· Intenso: 50% do GMB.
PIRAMIDE ALIMENTAR:
· Proporcionalidade.
· Moderação.
· Variedade.
· Atividade física.
· Personalização.
· Progresso gradual.
GRÃOS + HORTALIÇAS + FRUTAS = 50% da alimentação. LEITE E DERIVADOS + CARNES E SUBSTITUTOS = moderadamente. 
CONTAGEM DOS CARBOIDRATOS:
100% do carboidrato ingerido se transformará em glicose. Em 15min a 2h ocorrerá o pico glicêmico – dependendo do tipo de carboidrato.
30 a 60% das proteínas se transformarão em glicose. Em 3 a 4h ocorrerá o pico glicêmico.
10% das gorduras se transformarão em glicose. Em 5h ocorrerá o pico glicêmico.
Para cobrir 15g de CHO é necessária 1UI de insulina.
1 maçã tem aproximadamente 15g de CHO – ao comer uma maçã = aplicar 1UI de insulina rápida.
Contar em relação a todas as gramas de uma refeição.
TRATAMENTO DO DM2:
· Educação em diabetes.
· Atendimento integrado de várias especialidades.
· Foco no auto manejo da doença e participação familiar no tratamento.
· Plano alimentar adequado (de preferência com nutricionista).
· Atividade física regular.
· Mudanças de hábitos de vida: 
· Suspenção do fumo
· Baixo consumo de bebidas alcóolicas (360ml cerveja, 45ml destilado, 150ml de vinho - 1 taça para mulher e o dobro para homens EM DIABÉTICOS CONTROLADOS – maior risco de hipoglicemia).
· Medicamentos.
DIMINUIR O RISCO CV; PREVENIR COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM, DIMINUIR MASSA GORDA E AUMENTAR MASSA MAGRA.
MEV:
1. Plano Alimentar:
Plano alimentar nutricionalmente adequado, individualizado, dieta hipocalórica se obesos (85% dos pacientes são obesos ao dx. de DM2 – ao tratar a obesidade, a diabetes pode sofrer remissão. Rico em fibras.
Composição: CH: 45-60% 
 Gorduras: <30%
 Proteínas: 0.8-1.0g/kg/d
Contagem de carboidratos.
Índice glicêmico.
A perda de peso entre 5 e 10% tem relação com o controle de comorbidades. 
Dieta do mediterrâneo. 
Não há evidências de que a suplementação vitamínica, mineral em pessoas não deficientes ajude no tratamento.
Ingesta controlada de sódio. 
2. Atividade Física:
Contemplar: atividade aeróbica (diminuição do risco CV), fortalecimento muscular (aumenta massa magra e diminui massa gorda) e flexibilidade.
OBJETIVO: 
Melhora do perfil glicêmico e lipídico e prevenção das complicações crônicas.
COMO PRESCREVER PARA DM1 E DM2: em geral. Bom senso. 
 ≥150 min/sem AF moderada a intenso (aeróbico).
+
 2-3 x/semana exercício de resistência em dias não consecutivos.
EF = aumenta o fluxo sanguíneo nos mm. e o transporte de glicose não mediado por insulina > aumenta a captação de glicose > diminui a concentração de glicose > aumento ou mesma concentração de insulina + não há liberação de hormônio contrarregulador = HIPOGLICEMIA. 
No DM tipo 1: 
· Verificar controle metabólico antes de iniciar exercícios.
· Ingesta de CHO ou diminuir insulina se necessário (<100mg/dL).
· Identificação como diabético e fonte de carboidrato disponível (prevenir hipoglicemia).
VO2: relaciona a intensidade do exercício ao consumo de O2 = calorimetria indireta.
Todos os adultos: reduzir tempo em comportamentos sedentários.
Flexibilidade e equilíbrio são recomendados de 2-3x/semana para idosos.
Pacientes de alto risco: iniciar com curtos períodos de exercícios de baixa intensidade e aumentar gradativamente.
AVALIAÇÃO PRÉ-EXERCÍCIO:
Não são necessários exames complementares de rotina, mas deve ser feita uma anamnese e EF criteriosos com avaliação de FR cardiovasculares, avaliação de doença coronariana típica no DM. 
CONTRAINDICAÇÕES: 
· HAS não controlada.
· Retinopatia proliferativa não tratada.
· Neuropatia autonômica.
· Neuropatia periférica.
· Hx de úlceras em pé ou Pé Charcot.
· Glicemia > 250mg/dL com cetonúria.
· Glicemia > 350mg/dL sem cetonúria = cautela. 
RECOMENDAÇÕES PARA O TESTE ERGONOMÉTRICO:
· Idade acima de 40 anos.
· Idade acima de 30 anos e presença de RR cardiovascular adicional:
· Dx. de DM2 há mais de 10 anos e de dx. de DM1 há mais de 15 anos.
· HAS.
· Dislipidemia.
· Tabagismo.
· Retinopatia proliferativa.
· Nefropatia.
· Doença vascular periférica.
· Neuropatia autonômica.
· Suspeita ou dx. de DCV.
3. Cessar fumo.
tratamento medicamentoso NO PACIENTE COM dm2:
No início da DM2 normalmente a insulina sérica está mais alta, quando começa a dissociar a curva da resistência com a do nível de insulina = início os sintomas > diagnóstico.
Nos 10 primeiros anos após o diagnostico normalmente ainda tem células beta funcionantes então são dadas medicações que aumentam a secreção da insulina = secretagogos (utilizados apenas quando ainda há função pancreática).
Após os 10 anos, aproximadamente (variando com a dieta e EF que a pessoa levou durante a vida), ocorre a falência pancreática e então se faz necessária a insulinoterapia. 
METAS GLICÊMICAS PARA PACIENTE coM DIABETES:
GJ < 100mg/dL
GPP < 160mg/dL
HbA1c < 7%
Hb Glicada é considerada o exame padrão-ouro para avaliar o controle metabólico do diabético. Existe relação entre níveis elevados de Hb1Ac e complicações microvasculares. O aumento da % da Hb Glicada é correspondente com o aumento da concentração de glicose no sangue. O valor da glicada é referente ao último mês (50%) e aos 2 e 3 meses precedentes – deve ser feita 3 a 4x por ano. 
O alvo glicêmico é maior em pacientes idosos, paciente com insuficiência renal ou hepática, paciente com hipoglicemias graves ou assintomáticas, paciente com baixa expectativa de vida e paciente com complicações grave. 
A variabilidade glicêmica (diferença entre a glicemia máx e mínima no dia) deve ser <50mg/dL. Se a variabilidade estiver muito alta quer dizer que houve muitos picos e muitas hipoglicemias durante o dia.
AGENTES QUE NÃO AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA:
1. METFORMINA (Glifage): biguanidas.
Diminui na resistênciaa ação da insulina no hepatócito diminuindo primariamente a produção hepática de glicose, e aumentando a utilização de glicose mediada por insulina em tecidos periféricos; A insulina no fígado põe glicose para dentro dos hepatócitos estocando-a como glicogênio.
Não gera risco de hipoglicemia, pois ela não aumenta a secreção de insulina pelas células beta apenas faz com que ela seja mais bem absorvida; 
Pode gerar uma discreta perda de peso ou ser neutro.
Intolerância gastrointestinal: aumento do trânsito intestinal – diarreia. Anorexia, gosto metálico na boca, flatulência e náusea o que interfere na ingestão de alimentos + acidose láctica (grave) e deficiência de B12; Efeitos Adversos presentes 🡪 começar com dose baixa e ir aumentando aos poucos. Menos efeitos adversos na versão XR (+cara) = metformina com liberação programada do estomago; ela aumenta a glicólise anaeróbica do fígado.
Contraindicações:
· IR (clearence < 30).
· Insuficiencia hepática.
· ICC.
· Insuficiencia respiratória.
· Uso abusivo de álcool.
· Procedimentos cirúrgicos. 
· Procedimentos radiográficos com contrate = nefrotoxicidade (suspender metformina 3 dias antes do exame).
NA AUSÊNCIA DE CONTRAINDICAÇÕES DEVE SER INICIADA NO DIAGNÓSTICO DE DM2.
Metformina 500mg/cp ------------- uso contínuo; um cp após o café da manha e um cp após o jantar (para não dar náusea); pode ser iniciado com 1cp. por dia e evoluir para 2cps. após uma semana.
Dose mínima = 1000mg/dia. Dose máxima = 2550mg/dia.
Metformina XR.
Mesmo que o paciente apresente uma glicemia normal ele deve usar metformina, pois isso vai poupar as suas células beta pancreáticas (diminui a resistência a insulina hepática).
2. PIOGLITAZONAS:
Atuam no miócito e adipócito fazendo produzir PPAR-gama; ele faz com que o núcleo produza GLUT4 e o mande para a periferia da célula. Com a mesma quantidade de insulina circulante há um aumento do receptor de glicose, aumentando a entrada de glicose nas células (musculares e adipócitos) auxiliando na resistência a insulina; 
Pode ocorrer um ganho de peso (entrada de glicose no adipócito).
Efeitos colaterais: aumento de peso, anemia, edema, IC, aumento do risco de fraturas e câncer de bexiga (?).
Contraindicações:
· Disfunção hepática.
· ICC classe > 2.
· Osteoporose grave.
· Hematúria.
· HF+ ou HMP+ para câncer de bexiga.
Utiliza-se quando a resistência insulínica é muito importante, e quando somente a metformina não está sendo suficiente ou que não possa usar metformina; *Contraindicação de metformina ou associação a ela. Menos eficiente que metformina.
Pioglitazona 15-45mg/cp por dia ------------- uso contínuo; 1cp por dia no café da manha;
3. ACARBOSE:
Inibidor competitivo e reversível das alfa-glicosidases intestinais (maltase, isomaltase, sucrase, glicomilase) fazendo com que os dissacarídeos sejam absorvidos mais lentamente. Inibição da alfa-amilse pancreática. Inibição da quebra e retardo da absorção de dextrinas, maltose, sucrose e amido. Ajuda a evitar a hiperglicemia pós-prandial, deve ser usada juntamente com as 3 principais refeições diárias.
Pouco utilizada. Não diminui a resistência à insulina. 
AGENTES QUE AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA:
São os secretagogos de insulina – necessita de células beta funcionantes. 
1. SULFONILURÉIAS (Glibenclamida, Gliclazida, Glipzida, Glimepirida):
Age no canal de sulfunilureias na célula beta. Liga-se ao receptor específico causando despolarização da bomba sódio-potássio ATPase (fechamento dos canais de potássio, depolarização influxo de cálcio) fazendo com que haja mais liberação de insulina.
São muito bons para tratar hiperglicemia, são de baixo custo; o problema é que eles fazem liberação da insulina independente se o paciente está com hiperglicemia ou não, fazendo com que o paciente tenha que comer com mais frequência para evitar que ocorra hipoglicemia; Duração média prolongada (8 a 24h).
Segurança cardiovascular é controversa, uma das hipóteses é que não são drogas pancreato seletivas, podendo afetar as bombas de sódio e potássio de outros locais atuando também nos cardiomiocitos; 
Atualmente é pouco utilizada, e está caindo cada vez mais em desuso.
Efeitos colaterais: aumento de peso (2 a 5kg), aumento de episódios de hipoglicemia (aumento do RCV), retenção hídrica, reações cutâneas, hematológicas e alérgicas.
Contraindicações:
· IR ou IHepática grave.
· Gravidez/amamentação.
· DM1.
· Complicações hiperglicêmicas agudas.
Glibenclamida a dose inicial é 5mg ao dia, tomando 1cp no café da manha. Dose total = 20mg/dia; 
Glicazida (mais moderna, um pouco mais pancreato seletiva). Não aumenta a mortalidade CV. A dose inicial é 30mg ao dia e a dose total é 120mg ao dia, em geral ela é tomada antes da refeição; 
2. GLINIDAS (Repaglinida):
Atuam em receptores da célula beta, porém para eles se ligarem ao receptor deve haver uma concentração de glicose fora da célula alta, (menor incidência de hipoglicemia, pois não vai haver ligação na ausência de glicose); 
Possuem meia vida muito curta (2-4h), muito menor que das sulfoniluréias - devem ser tomados a cada refeição, utilizados para pacientes que possuem hiperglicemia pós-prandial.
Efeitos colaterais: o aumento de peso e hipoglicemia que podem ser causados por ela são bem menores que os causados pelas sulfoniluréias.
Contraindicações:
· IHepática grave. Reduzir doses em IR.
· Pacientes com maior risco de hipoglicemias. 
· Gravidez/amamentação.
· DM1.
· Complicações hiperglicêmicas agudas.
Repaglinida tem dose inicial de 0,5mg (1 e 2mg), deve ser utilizado 1cp após cada refeição (3x/dia).
AGENTES QUE AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA NA GLICOSE DEPENDENTE E DIMINUEM A SECREÇÃO DE GLUCAGON:
Incretinomiméticos: classe terapêutica cujo mecanismo inclui o estímulo de células beta, de forma dependente de glicemia, para aumentar a síntese de insulina e, também, o efeito redutor sobre a ação das células alfa do pâncreas, reduzindo a produção de glucagon, ambas as formas dependentes da glicemia. 
Descobriu-se que ingerir glicose aumenta mais a produção de insulina do que quando injetada na veia. Quando ingerimos CHO o corpo produz GLP1, que aumenta produção de insulina na cel. beta na presença de hiperglicemia. Além disso ele letifica o trabalho estomacal dando plenitude prandial. O GLP-1 age por 1-2’ e é destruído pelo DPP4.
Não causam hipoglicemia. 
Aumento da dose deve ser gradual – efeitos colaterais. 
Usar um OU outro.
1. ANÁLOGOS DO GLP-1 (Exenatida, Liraglutide, Lixsenatide, Dulaglutide): compete com o glucacon. <3.
· Secreção de insulina glicose dependente. 
· Supressão da hiperglucagonemia. 
· Retardo do esvaziamento gástrico.
· Inibição da ingestão calórica. 
GLP-1 preserva as células beta > diferenciação > aumento da massa de células beta.
Perda de peso média de 1,6 a 2,8kg. Redução de eventos CV e mortalidade CV em paciente com DCV. 
Efeito colateral + frequente = náusea. 
Contraindicada se o Clarence de creatinina <30ml/min.
Aplicação subcutânea: Liraglutida 0,6mg 1x/dia.
2. INIBIDORES DA DPP-4. (Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina, Alogliptina): impede a destruição do GLP-1. Enzima DPP-4 é responsável pela degradação do GLP-1.
Pequeno ou nenhum efeito no esvaziamento gástrico. 
Não altera peso.
Não causa náuseas/vômitos.
V.O: Alogliptina 25mg 1x/dia.
AGENTES QUE PROMOVEM GLICOSÚRIA:
1. INIBIDORES DE SGLT2 (Empaglifozina, Dapaglifozina, Canaglifozina):
Bloqueiam a reabsorção renal de glicose e de sódio pela inibição das proteínas nos túbulos proximais causando uma glicosúria. Com a saída de sódio junto com a glicose acaba diminuindo a mortalidade cardiovascular.
Não causam hipoglicemia.
Promovem perda de peso discreta.
Indicada principalmente para paciente com ICC, risco de eventos CV (reduz PA). Eficaz se a filtração glomerular estiver preservada.
Efeitos colaterais: poliúria, redução discreta do peso, ITU (glicosúria), hipotensão, depleção de volume e cetoacidose (contraindicada em DM1).
SÃO O 2º MEDICAMENTO ADICIONADO AO TTO; 
Dapaglifozina (forxiga) 10mg ---- 1cp no café da manha
Empaglifozina (jardiance) ---- 1cp no café da manha (é mais potente que a dapaglifozina); 
PRÉ-DIABETEs:
GJ > 90 mg/dL.
Hb Glicada de 5,7% a 6,4%.
MEV: mudanças alimentares, exercício físico e obesidade. 
Pacientes jovens de alto risco: MEV + metformina (alternativas: orlistat, acarbose, pioglitazona).
Paciente com manifestações LEVES: MEV + metformina.
			 MODERADAS: MEV + metformina + 2a medicação. 
			 SEVERAS: MEV + metformina + 2a medicação + insulinoterapia por 15 dias a 3 meses.
			 COMPLICAÇÕES AGUDAS: insulinização plena sem ADO oral.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO – GERAL:
Associação de 3 medicações, após a terceira introduzir insulina. 
PACIENTES OBESOS: 
· Metformina.
· Glitazonas.
· Inibidores da DPP4 e análogos do GLP1.
PACIENTE MAGRO OU QUE PERDEU PESO:
· Secretagogos.
· Insulina. 
PACIENTE COM HIPERGLICEMIA PÓS-PRANDIAL:
· Acarbose.
· Glinidas.
ESCOLHA DE MEDICAÇÃO: pacientes com HAS/angina/tabagistas x pacientes com ICC/DRC.
HAS/ANGINA/TABAGISTA: 1ª opção = MEV + metformina, 2ª análogo do GLP1, 3ª inibidor de SGLT2.
ICC/DRC: 1ª opção = MEV + metformina, 2ª inibidor de SGLT2, 3ª análogo do GLP1.
ESCOLHA DE MEDICAÇÃO: pacientes que necessitam perder peso ou minimizar ganhos.
ESCOLHA DE MEDICAÇÃO: pacientes que devemos minimizar riscos de hipoglicemia. NÃO USAR SECRETAGOGO – sulfoniluréias e glinidas. 
 Medicações que MAIS CAUSAM HIPOGLICEMIA: insulina e sulfoniluréias.
Medicações que MENOS CAUSAM HIPOGLICEMIA: análogo do GLP1 e inibidor da DPP4.
INSULINOTERAPIA:
A insulina é a mais efetiva medicação hipoglicemiante conhecida e pode reduzir a HbA1c aos níveis de controle desejáveis a partir de quaisquer níveis de HbA1c iniciais. Não existem doses máximas acima das quais seu efeito terapêutico não ocorra, nem contraindicações a seu uso.
A utilização da insulina é menos frequente do que deveria e seu início tende a ser tardio.
Todo paciente diabético vai chegar a fase insulinodependente (aproximadamente com 10 anos de evolução da doença – DM2).
PREPARAÇÕES DE INSULINA:
· Insulina de ação intermediária/prolongada: suprime a produção hepática de glicose durante a noite e entre as refeições = BASAL. Utilizada + no DM2 com hipoglicemiantes orais.
· Insulina de ação rápida/ultrarrápida: previne hiperglicemias pós-prandiais = PRÉ-PRANDIAL. Utilizada + no DM1 ou DM2 com secreção pobre de insulina. 
TIPOS DE INSULINA DISPONÍVEIS:
Insulina de ação intermediária/prolongada:
1. Intermediária: NPH. Não dura 24h (aplicar 2x/dia na DM1), tem picos de 10 a 18h – risco de hipo.
2. Prolongada: degludeca (42h de ação, não tem pico – menor risco de hipo), glargina 100U/ml, detemir, glargina 300U/ml. Melhores – melhor flexibilidade de horário.
Insulina de ação rápida/ultrarrápida:
1. Rápida: regular. Esperar 30 a 60min antes de comer. Maior risco de hipo.
2. Ultrarrápida: lispro, aspart, glulisina. Ótima para cobrir refeições.
Pré-misturas:
Regular + NPH ou análogos rápidos + análogo protamina. Indicado para pacientes com dificuldade de administração de duas insulinas (idoso com visão prejudicada, por exemplo).
insulinoterapia no diabético tipo 2:
Indicações: 
· Na apresentação do diabetes quando houver importante hiperglicemia com sintomas (glicemia>300mg/dl e/ou HbA1c >9%).
· No paciente utilizando combinação de 2 a 3 medicamentos com HbA1c mantida um ponto acima da meta.
· Descompensação metabólica:
· Condições agudas, stress, infecção, etc.
· Perda de peso acentuada/cetonúria/cetonemia.
· Cirurgia/contraindicação aos ADOs.
· Gestação.
· Doença renal ou hepática.
Dificuldades na utilização da insulina:
Por parte dos médicos:
· Dificuldade na logística de treinar o paciente para o uso.
· Desconhecimento quanto a dose inicial e como ajustar.
· Medo da hipoglicemia.
· Preocupação com o ganho de peso.
Por parte dos pacientes:
· Medos da injeção e da “dependência”.
· Sensação de que o diabetes está grave.
· Medo de hipoglicemias.
· Dificuldade nos horários de aplicação.
TRATAMENTO:
Manter ADOs/injetáveis (2 ou 3 medicações).
DOSE INICIAL = 0,2 a 0,3U/kg/dia – basal. Aplicar insulina na hora de dormir. 
Fazer ajustes ate atingir a meta da glicemia em jejum, sem hipoglicemia noturna. 
Este esquema terapêutico é capaz de normalizar a Hb Glicada em mais de 70% dos pacientes.
Como iniciar?
· Manter ADOs e adicionar insulina.
· NPH noturna ou análogo de longa duração (glargina, determir ou degludeca).
· Aumentar 2 a 4U a cada 3 dias até chegar na meta da GJ (<100, ou <130 em pacientes que tenho medo da hipo – idosos, por exemplo).
· Quando a GJ estiver na meta, verificar outras glicemias pré-prandiais.
Precauções com a insulinoterapia:
· Hipoglicemia. 
· Ganho de peso: 2/3 em gordura e 1/3 em massa magra. Cuidar! Aumento o peso > aumento a dose > aumento o peso...
· Retenção hídrica no começo = edema de MMII.
INSULINIZAÇÃO BASAL-BOLUS NO DM2:
· Quando houver normalização na GJ sem atingir a meta da Hb Glicada.
· Quando a insulina basal atingir a dose de 0,5U/kg sem atingir a meta de GJ.
INSULINIZAÇÃO PLENA DO DM2: BASAL + RÁPIDA.
· Os secretagogos devem ser descontinuados (sulfonilureias e glinidas). 
· Os sensibilizadores podem mantidos sempre que possível (metformina); assim como outros antidiabéticos; se não houver contraindicação. Diminui o ganho de peso com a associação com metformina ou análogo do GLP1.
· A dose diária varia de 0,5 a 0,7U /kg/dia, mas pode chegar 1,5U/kg dependendo do grau de resistência. 
· Duas ou mais aplicações de insulina/dia (basal + pré-prandial).
INSULINA BASAL (glargina/degludeca/detemir) = dose única ou 2-3x/dia. O controle da insulina basal é feito pela GJ.
INSULINA PRÉ-PRANDIAL (regular ou aspart/lispro/glusina) = ajuste da dose da insulina é feito com a GPP.
Número de doses de NPH = variável.
FATORES QUE INTERFEREM NA ABSORÇÃO DA INSULINA:
· Exercício/massagem no local da aplicação.
· Temperatura.
· Dose: doses maiores atrasam a absorção e aumentam o tempo de ação.
· Local de aplicação: + rápido no abdome.
· Lipohipertrofia: atrasa absorção.
MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR DA GLICEMIA:
· É indispensável para ajustes da insulinoterapia. 
· Existe uma relação direta entre o número de glicemias/dia e os níveis de hemoglobina glicada.
· Pode ser feito com glicemia capilar em ponta de dedo ou monitorização continua.
· Importante ferramenta para verificar a variabilidade glicêmica.
CUIDADOS COM A INSULINA:
· A insulina que não está em uso deve ser armazenada na geladeira em temperatura de 2 - 8 °C. Não pode ser congelada ou ficar em temperatura superior a 30°C
· A insulina em uso pode ficar em temperatura ambiente por até 28 dias.
· A insulina glargina e detemir não podem ser misturadas na mesma seringa com outras insulinas.
insulinoterapia no diabético tipo 1:
O tratamento com insulina é imprescindível no DM 1 e deve ser iniciado no momento do diagnóstico. O DCCT (Diabetes Control and ComplicationsTrial) demonstrou que o tratamento intensivo, com três ou mais doses diárias de insulina, é eficaz em reduzir a frequência de complicações crônicas. O uso de análogos de insulina em substituição as insulinas tradicionais (N e R) mimetiza melhor o funcionamento do pâncreas e reduz as hipoglicemias.
TRATAMENTO:
Múltiplas doses de uma associação de insulina basal e insulina rápida/ultra-rápida. Não se associa aos antidiabéticos orais.
Fase inicial ao diagnóstico doses de 0,5 a 1,0 U/kg/dia;
A dose diária depende da idade, do peso corporal, do estágio puberal, do tempo de diagnóstico, da dieta, da prática de atividade física etc. Puberdade tem > necessidade de insulina (começar com 1U/kg/dia).
Alternativa eficaz é o uso da terapia com bomba de infusão de insulina continua. É feita com análogos de insulina rápida.
INSULINIZAÇÃO COM ESQUEMA BASAL-BOLUS:
Insulina BASAL = 40-60% da dose total de insulina calculada. BOLUS = correção e refeições, aplicada antes das refeições ou aleatoriamente se correção necessária.
Calcular o Fator de Sensibilidade e o Fator de Correção.
FATOR DE SENSIBILIDADE = 1800:dose total.
FATOR DE CORREÇÃO = (glicemia atual - glicemia alvo):FS. Quantidade de insulina para corrigir Xde glicemia.
Relação insulina/carboidrato = 500:dose T.
EXEMPLO: Paciente com 60kg. Começa com 1U/kg/dia. 60U/dia. 
Quero calcular o fator de sensibilidade (quanto eu preciso de insulina para abaixar a glicemia) 🡪 1800/dose total de insulina (60) = 30 🡪 significa que eu preciso de 1U de insulina rápida para baixar 30mg de glicemia. 
Esse paciente mede a sua glicemia e ela está 190. Então, normalmente a gente faz a conta para chegar em 120. Então, ele tem que baixar 70. Quanto de insulina rápida vou aplicar para ele chegar em insulina? 2 unidades. 
Cálculo para comer o carboidrato - 500/dose total de insulina. 500/60 = aproximadamente 10. Significa que ele precisa 1 unidade de insulina rápida para comer 10g de carboidrato.
*Levar em consideração o que precisa para baixar a glicemia + o que precisa por causa da ingestão de carboidratos. 
FISIOPATOLOGIA DA HIPERGLIGEMIA:
· Aumento dos hormônios contrarreguladores: catecolaminas, cortisol, glucagon, HGH.
· Dificuldade na alimentação: NPO, jejum para exames, inapetência pela doença, mudanças nos horários.
· Infusão de glicose.
· Falta de atividade física.
· Aplicações de insulina irregulares, sem relação correta com as refeições.
· Uso de medicações hiperglicemiantes.
· Suspensão do tratamento domiciliar.
HIPERGLICEMIA/DIABETES HOSPITALAR:
Em 2010, a ADA propôs o limite de 140 mg/dL, a partir do qual se define hiperglicemia hospitalar = paciente que NÃO tem diabetes, mas tem hiperglicemia. Em pacientes com hiperglicemia recém diagnosticada recomenda-se que a hemoglobina glicada (Hba1c) seja medida; valores acima de 6,5% indicam existência previa de diabetes. Deve-se afastar a presença de anemia ou hemoglobinopatias como fatores de erro na interpretação da Hba1c.
CONSEQUÊNCIAS DA HIPERGLICEMIA:
· Distúrbio hidroeletrolítico (diurese osmótica).
· Diminuição da função dos glóbulos brancos.
· Retardo do esvaziamento gástrico.
· Complicações cirúrgicas: infecções hospitalares e da ferida cirúrgica.
· Aumento do tempo de permanência hospitalar.
· Pior prognóstico das patologias cardiovasculares e infecciosas a curto e longo prazo.
METAS PARA PACIENTE HOSPITALIZADOS:
Meta glicêmica entre 140 e 180mg/dL, evitar valores inferiores a 100.
TRATAMENTO:
Não é feito em relação a glicemia, e sim quanto ao peso!
Se feito em relação a glicemia aumenta risco de cetose e hipoglicemia, gera muita oscilação da glicemia.
· No momento da admissão, suspender os medicamentos orais ou injetável não insulínico. Manter insulina.
· Calcular a dose total de insulina diária = 0,5U/kg de peso corporal.
· Em pacientes com mais de 70 anos ou com creatinina >2mg/dl, reduzir para 0,3U/kg/dia.
· A dose total deve ser dividida: ½ glargina e ½ em análogo de ação ultrarrápida.
· Glargina 1x ao dia, sempre no mesmo horário.
· Insulina ultrarrápida dividida em três doses antes das refeições principais.
Na alta hospitalar:
· Se HbA1c < 7% - manter o mesmo tratamento.
· Se HbA1c 7% - 9% acrescentar insulina aos hipoglicemiantes orais.
· Se HbA1c > 9% - insulinoterapia plena.
ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DO PACIENTE DIABÉTICO:
Doença macrovascular:
AVC, aterosclerose, IAM, hipertensão arterial.
Maior causa de óbitos e morbidades em DM = DAC. *DM pode causar IAM sem dor (questionar paciente sobre dores torácicas típicas e atípicas).
ATEROSCLEROSE: hiperglicemia, RI e radicais livres.
Apresentam HDL baixo, LDL pequenas e densas, que atravessam melhor o endotélio (hiperglicemia altera o fluxo a permeabilidade vascular) fazendo mais aterosclerose, e mais lesões microvasculares (retina e glomerular). Então, a LDL do diabético complicado é pequena, densa, glicada e oxidada. A insulina é anabólica: crescimento de melanócitos – por isso podem apresentar acantose nigrans - e libera fatores de crescimento.
HIPERTENSÃO ARTERIAL: 
Objetivo do tratamento:
· PA menor que 14x9 – pacientes de baixo risco; 
· PA menor que 13x8 – paciente de alto risco. 
Não há preferência quanto ao medicamento da hipertensão nos diabéticos: IECA, diuréticos tiazidicos e/ou bloqueadores de canais de cálcio. Bloqueadores de inibidores de cálcio são neutros na resistência insulínica. Os fármacos da classe dos IECA ou Bloqueador de Receptor de Angiotensina aumentam a sensibilidade de insulina e apresentam risco maior de hipoglicemia, em pacientes com lesão renal é interessante usar esses medicamentos. Não usar IECA e BRA juntos. Já os diuréticos tiazidicos podem, em dose alta, piorar a resistência insulínica (aumentar TG e baixar HDL), então usar baixas doses.
· Pacientes devem ter a monitorização da função renal uma vez por ano.
· Em uso de IECA – hipercalemia. Uma vez por ano dosar potássio.
· Em uso de diurético – hiponatremia. Dosar o sódio uma vez por ano. 
DISLIPIDEMIA: 
Estatina de alta potência para pacientes de alto risco cardiovascular.
Antiagregante plaquetário também em pacientes de alto risco. AAS ou clopidrogrel. *Cuidado AAS aumenta risco de sangramento.
Doenças microvasculares: 
NEFROPATIA DIABÉTICA:
Lesão do glomérulo, que passa a não filtrar adequadamente caracterizado pela presença de proteína na urina (acima de 300 mg/dia de proteína). Para diagnostico de exclusão, proteinúria sem nenhuma doença renal deve-se suspeitar de nefropatia.
A hiperglicemia gera uma hiperfiltração que por sua vez gera um estresse físico com o desenvolvimento de hipertrofia de mesangio. Como consequência haverá perda primariamente de albumina (é uma proteína pequena), nesse ponto ainda não há uma doença estrutural (ainda é reversível). 
· Fase pré-clínica: filtração glomerular aumentada.
· Microalbuminúria (insipiente): entre 30-300 mg/24h – REVERSÍVEL.
· Proteinúria > 300 mg/24h – fase insipiente – IRREVERSÍVEL.
· Insuficiência Renal: elevação de ureia e creatinina. Perda do clerance da creatinina de 2-20 ml/min/ano.
Triagem: 
· PU: não é sensível para microalbuminúria. Se tiver proteína é sinal de complicação e hipótese de doença renal.
· Se vir normal – microalbuminúria de 24h: até 30 é considerado normal.
· É preciso um tempo de hiperglicemia para ter lesão renal e com isso:
· DM1 screening a partir de 5 anos – porque é abrupto e sabemos exatamente quando começou.
· DM2 a partir do diagnostico fazer triagem.
· Microalbuminúria é um marcador de risco cardiovascular. Então pacientes com pequena lesão do rim deve-se iniciar um inibidor da GLT2. Além disso, IECA e BRA são medicamentos que retardam a lesão renal por promover a vasodilatação dos glomérulos proporcionando uma diminuição da pressão e com isso indica-se o início do uso desses medicamentos em fase de microalbuminúria. Caso o paciente já apresente lesão, também deve-se fazer uso de IECA. Se o paciente não tiver lesão, também deve-se fazer uso, porque tem um benefício direto sobre o rim.
· Paciente com pequena lesão do rim 🡪 iniciar um INIBIDORES DA SGLT2 (primeira linha, 2ª linha – GLP1).
· Medicamentos que retardam a lesão renal 🡪 IECA e BRA*.
· Paciente com lesão renal estabelecida 🡪 IECA.
· Reforçar a alimentação com 0.8 g/kg de proteína por dia.
Outras doenças microvasculares associadas: glomerulonefrite autoimune, ITU de repetição, risco de insuficiência renal ao usar contrastes – HIPERHIDRATAR O PACIENTE, nefrite por AINE, necrose papilar – papila é a região renal menos vascularizada - e hipoaldosteronismo hiporeninêmico. 
· Macula densa 🡪 tem barorreceptores 🡪 pressão baixa 🡪 PRODUZ renina 🡪 produz aldosterona
· Hipoaldosteronismo = retenção de potássio.
· Paciente diabético pode ter neuropatia da macula densa pode apresentar hipotensão postural e hipercalemia.
· Hipoaldosteronismo hiperreninemico 🡪 lesão então é na suprarrenal, porque o rim produz a renina, mas o problema é que não produz aldosterona. 
· PRA – atividade plasmática da renina é o que dosamos. 
RETINOPATIA DIABÉTICA: 
É a principal causa de cegueira adquirida. Ocorre alterações semelhantes ao da nefropatia com lesão de membrana, lesão de mesangio e abertura dos capilares - hemorragias. A isquemia leva a produção de fator de crescimento que tem como consequência a neovascularização para dentrodo humor vítreo. Na gravidez existe uma produção muito grande de fatores de crescimento, se a paciente já tem isquemia na retina haverá maior neovascularização. *Pacientes gestantes tem que fazer fundoscopia. 
Isquemia 🡪 neovascularização para dentro do Humor Vítreo 🡪 rompe e causa sangramentos 🡪 visão com mancha preta.
· Retinopatia Não Proliferativa 🡪 o nome já diz, não prolifera pro humor vítreo, hemorragias apenas na retina, microaneurisma, formação de edemas e com maior gravidade o edema macular. Processo isquêmico assintomático até o edema macular quando passa a ser sintomática. SEM SINTOMAS.
· Retinopatia Proliferativa 🡪 presença de complexo neovascular que pode levar a hemorragia vítrea e descolamento da retina. + GRAVE.
Em geral, assintomático até que então perde a visão. A prevenção é feita pelo controle da DM, controle pressórico e lipídico, caso já estabelecida só temos como estacionar e não como reverter.
Screning: 
· DM1 – 5 anos após dx.
· DM2 – a partir do dx.
Tratamento = paliativo: laser/cauterização ou injeção intraocular de antiangiogênicos.
NEUROPATIA DIABÉTICA:
Axônio costuma ser a região mais acometida. 
· Lesão axonal: acometimento de nervos periféricos, centrais, motores e sensitivos. O tratamento intensivo melhora o quadro. Isquemia do nervo. 
· Lesão direta do nervo pela hiperglicemia crônica: glicose entra numa via do nervo que produz álcool = tóxico, exacerbação da via dos polióis.
Excluir outras causas como alcoolismo, deficiência de B12, infecção por HIV.
· Neuropatia Focal: + comum – nn. cranianos. 
· Sensitiva.
· Motora (IV, VI e VII).
· Neuropatia difusas: plexos ou vários nervos.
· Neuropatia Motora Proximal: amiotrofia – idosos, DM de longa data, fraqueza, dor simétrica e dificuldade em levantar-se da cadeira e se sentar.
· Neuropatia Periférica Simétrica Distal: paciente com queixa de dor/queimação/formigamento + pés quentes. Bilateral, joelho p/ baixo, dor em “bota” (ou luva). Piora com repouso.
· Neuropatia autonômicas: s. nervoso autonômicos cardiovascular, trato gastrointestinal e disfunção erétil. 
· Assintomático, quando não é = lipotimia, hipotensão ortostática, cefaleia, intolerância a exercícios, não controle da pressão, não controle da FC com a respiração. 
· Cardiovascular – coração pode ficar acelerado o tempo todo.
· Neuropatia gastrointestinal: descompensações glicemicas desconhecidas, plenitude pós-prandial, gastroparesia. A gastroparesia acaba gerando hipoglicemia e a plenitude pós-prandial tendo sintomas similares ao do refluxo. 
· Enteropatia – diarreia crônica aquosa ou esteatorreia associado ou não a incontinência fecal ou períodos de constipação – reduzir a fibra pacientes que tem diarreia e aumentar a fibra em constipação. Tratamento: dieta pobre em gorduras, melhorar o controle glicêmico.
· Disfunção erétil: disfunção de libido geralmente é por problemas psíquicos ou hormonais; na erétil a causa mais comum é síndrome metabólica; se o paciente tem sinais de vasculopatia (pés frios por exemplo) pode ser por problema do sistema autonômico. 
Todo DM fazer neurológico mínimo: diapasão, teste de sensibilidade proprioceptiva (“fecha olho, mexe no tal e tal dedo”), sensibilidade tátil (algodão), dolorosa (agulha em pés e mãos). Tátil e dolorosa substitui pelo TESTE DO MONOFILAMENTO. 
Redução de glicemia muito rápida parece piorar os sintomas de neuropatia.
Tratamento: + sintomático, controle glicêmico. 
Tratamento – inibidores do AMP cíclico; exercício físico.
PÉ DIABÉTICO:
Neuropatia sensitiva, motora ou autonômica. 
Etiopatogenia: neuropatia ou vascular. 
Na neuropatia autonômica o pé é seco e serve de porta de entrada de infecções. Pacientes que se machucam e não percebem são derivados de neuropatia sensitiva, nesse quadro a propriocepção sensitiva alterada leva alterações de marcha – áreas de pressão. Podem apresentar neuropatia motora levando a atrofia da musculatura, pé plano e inversão da pisada. Apresentam exame neurológico, óptico e vascular anormal. 
Identificar paciente de risco: tabagismo, DM descompensado, homem; com dor, calosidade – indica área de pressão, deformidades, fissuras, úlceras, pele seca, osteomielite, disfunção visual.
Teste de monofilamento 🡪 se não sentir 🡪 não tem sensibilidade protetora 🡪 alto risco de amputação.
PACIENTE SE MACHUCA POR NEUROPATIA E NÃO CICATRIZA POR VASCULOPATIA.
Atrofia = pé em garra. 
Artropatia de Charcot = pé em mata borrão.
Se há diminuição de pelos = forte indicativo de problema vascular – isquemia levando a perda de pelos. 
Fatores de risco para úlceras ou amputação:
· Doença renal terminal.
· Tabagismo.
· Controle inadequado da glicemia.
· Histórico de úlceras.
EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS:
HIPOGLICEMIA
· É a complicação mais frequente do tratamento do diabetes.
· Tríade de Whipple: sintomas de hipoglicemia, hipoglicemia documentada e alívio dos sintomas com oferta de glicose.
· Os valores glicêmicos são bastante variáveis para desencadear sintomas glicopênicos. Geralmente inferiores a 70mg/dl.
· A hipoglicemia desencadeia a liberação dos contrarreguladores: glucagon, catecolaminas, GH e cortisol – HIPERGLICEMIANTES. 
DM1: grande número de hipoglicemias assintomáticas, média de 2 episódios de hipoglicemias sintomáticas/semana, um episódio de hipoglicemia grave/ano.
DM2: menos frequente que no tipo1 (>RI). Atenção em idosos e pacientes com DCV.
CLASSIFICAÇÃO DA HIPOGLICEMIA:
1. Assintomática: hipoglicemia bioquímica.
2. Sintomática leve: paciente pode tratar a si mesmo.
3. Sintomática grave: paciente requer ajuda de terceiros.
4. Coma.
FATORES DESENCADEANTES DA HIPOGLICEMIA:
Excesso relativo ou absoluto de insulina:
1) Dose excessiva de insulina ou secretagogo ou sensibilizador;
2) Aporte exógeno de glicose está diminuído: omissão ou atraso de refeições ou lanche, distúrbios gastrointestinais;
3) Produção endógena de glicose está diminuída após ingesta de álcool (impede a liberação hepática de glicose) e na doença hepática;
4) Utilização da glicose está aumentada como no exercício (uso da glicose pela musculatura);
5) Aumento da sensibilidade a insulina: medicamentoso, exercício, perda de peso;
6) Redução do clearence de insulina: insuficiência renal.
7) Outras doenças associadas: septicemia, insuficiência cardíaca, insuficiência adrenal, hipopituitarismo, deficiência de GH.
SINAIS E SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA:
· Adrenérgicos (primeiros sintomas = ALERTA): tremor, sensação de fome, sudorese (pele fria e úmida), palidez, palpitação/taquicardia, náusea/vômito.
· Neuroglicopênicos: 
· Leve/moderada: tontura, cefaleia, fraqueza, parestesias, distúrbios visuais, confusão mental.
· Grave: convulsão, torpor, coma, hemiplegia, dilatação pupilar.
HIPOGLICEMIA NOTURNA:
É a mais temida pelos pacientes.
Hipoglicemia no meio da madrugada pode ser seguida de hiperglicemia reacional, resultante da liberação dos hormônios contrarreguladores e chama-se de efeito Somogy.
Deve ser suspeitada quando paciente apresentar pesadelos, sudorese noturna e cefaleia matinal, ou, hiperglicemia ao acordar.
HIPOGLICEMIA SEM SINAIS DE ALERTA:
Redução da resposta simpato-adrenal à hipoglicemia. Não ocorre os sintomas de alerta que possibilitam o paciente de perceber a hipoglicemia. Uma das causas é a ocorrência de hipoglicemias frequentes ou na presença de neuropatia autonômica.
TRATAMENTO:
· Pacientes conscientes: administrar alimentos com 15g (1 colher de sopa) de glicose de absorção rápida (mel/açúcar). Evitar alimentos que possuam gorduras junto.
· Pacientes torporosos/comatosos: 30 a 50mL de glicose a 50% EV em 2 a 3min.
· A recuperação do quadro clínico e da glicemia é esperada em 15 minutos. Caso não aconteça se repete o tratamento.
· Sempre que possível identificar a causa desencadeadora.
COMPLICAÇÕES:
· Aumento da mortalidade em pacientes com DM2.
· Aumento do risco cardiovascular no DM2.
· Diabéticos idosos: confusão mental, demência.
· Crise convulsiva.
· Maior dificuldade no controle glicêmico.
crises hiperglicêmicas: cetoacidose diabética e estado hiperosmolar hiperglicêmico
ESTADO HIPEROSMOLARHIPERGLICÊMICO:
É uma complicação aguda, característica do diabético tipo 2 com deficiência insulínica relativa. 
Caracteriza-se por marcante hiperglicemia (>600mg/dl), hiperosmolaridade e profunda desidratação na ausência de cetoacidose significativa. 
Sintomas neurológicos são frequentes.
Quadro Clínico do EHH:
· Mais insidioso, história de poliúria, polidipsia e perda de peso (sinal importante) por dias antes de chegar ao pronto-socorro.
· A desidratação e os sintomas neurológicos (torpor e coma) são os sintomas mais importantes.
· Cetose ausente ou pouco importante.
· Ocorre no DM tipo 2.
· Muitas vezes associado com eventos cardiovasculares.
Rotina Laboratorial no EHH:
· Glicemia plasmática (>600mg/dL).
· Cetonemia/cetonúria (negativa ou fracamente +);
· Ureia, creatinina;
· Eletrólitos: Na (falsamente diminuído), K, Cl, bicarbonato (>15mEq/L);
· Gasometria arterial/venosa; pH > 7,3.
· Hemograma com leucograma com contagem diferencial;
· Culturas: urina, sangue e secreções;
· HbA1c – para posterior avaliação;
· ECG/RX Tórax;
· Osmolalidade plasmática efetiva= 2XNa + glicemia/18 (280-300); AUMENTADA (>330).
· Anion Gap = Na – (Cl + HCO3) (Normal = 8 – 10). AUMENTADO.
CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD):
A cetoacidose é uma complicação aguda, típica do paciente diabético do tipo 1, mas que pode ocorrer no DM tipo 2. Se desenvolve em uma situação de deficiência insulínica grave ou absoluta. Hiperglicemia (menor que no estado hiperosmolar hiperglicêmico) + cetonemia + acidose metabólica. Permanece sendo uma condição ameaçadora a vida apesar da melhora nos cuidados com o diabético.
· Está presente em 25% dos casos no momento do diagnóstico no DM.
· CAD é a causa mais comum de morte entre crianças e adolescentes com DM.
· CAD não é uma complicação exclusiva do tipo 1. A literatura tem publicado casos de CAD no DM 2.
· Em centros de excelência no tratamento destas emergências a mortalidade é de aproximadamente 5% na CAD e 15% no EHH.
· As principais causas de morte são: edema cerebral, hipopotassemia, hipoglicemia, rabdomiólise, pancreatite.
Sinais e Sintomas da CAD:
· CAD instala-se rapidamente, em 24 horas
· Poliúria, polidipsia, náuseas, vômitos.
· Dor abdominal, que pode simular abdômen agudo = relação com o grau de acidose.
· Desidratação – hipotensão postural.
· Taquicardia.
· Respiração de Kussmaul (rápida e profunda).
· Hálito cetônico.
· Choque.
· Torpor e mais raramente coma.
Laboratório na CAD:
· Glicemia elevada (em geral > 250 mg/dl);
· Cetonemia/cetonúria;
· Osmolaridade (plasma) – usualmente <330;
· Sódio sérico – normal, baixo ou alto; 77% com hiponatremia por transferência de líquidos do intra para o extracelular, perda através dos vômitos e renais.
· Potássio sérico – normal, baixo ou alto; pode estar elevado em 37% dos casos secundários a acidose.
· Anion gap elevado;
· pH arterial/venoso <7,3; ÁCIDO.
· Bicarbonato <15 mEq/litro; BAIXO. Não há melhora no px. ao repor bicarbonato se pH > 6,9.
· Leucograma – leucocitose mesmo sem infecção; 55% apresentam leucocitose traduzindo apenas atividade adrenal intensa.
· CAD euglicêmica quando glicemia < 200mg/dl (abuso de álcool e uso de inibidores SGLT2).
Fatores Precipitantes:
· Doença aguda: infecção (pneumonia/ITU), IAM, AVC, queimaduras, etc;
· Diabetes recém diagnosticado, omissão do tratamento e pancreatite;
· Distúrbios endócrinos: hipertireoidismo, acromegalia, feocromocitoma;
· Drogas: glicocorticoides, antipsicóticos (clozapina, olanzapina), cocaína, álcool, betabloqueadores, agonistas adrenérgicos;
· Ingesta excessiva de líquidos açucarados.
Fisiopatologia:
Diminuição absoluta ou relativa de insulina > aumento dos hormônios contrarreguladores hiperglicemiantes (glucagon, catecolaminas, cortisol) – hiperglicemia > lipólise aumenta ácidos graxos livres com produção de grande quantidade de corpos cetônicos > diurese osmótica levando a desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos.
· FÍGADO: gliconeogenese e glicogenólise aumentadas. (RELATIVA).
· MÚSCULO: diminuição do uso de glicose. (RELATIVA).
· ADIPÓCITOS: lipólise aumentada > FÍGADO: aumento da cetogênese. (ABSOLUTA)
Metas do Tratamento:
· Manutenção das vias aéreas;
· Sonda nasogástrica em caso de vômitos;
· Correção da desidratação;
· Correção dos distúrbios hidroeletrolítico e ácido-básico;
· Redução da hiperglicemia e da osmolalidade;
· Identificação e tratamento do fator precipitante.
· + IMPORTANTE = CORRIGIR DESIDRATAÇÃO.
Hidratação:
O primeiro passo seria usar soro fisiológico isotônico a 0,9%. Na primeira hora 15- 20ml/kg/h buscando recuperar a perfusão periférica e, daí em diante, 10ml/kg/hora, possibilitando uma correção lenta da hiperosmolalidade. Se Na > 150mEq/l deve-se prescrever SF a 0,45%.
É importante que se avalie essa correção com eletrólitos, sinais de melhora da hidratação e diurese (paciente urinando = paciente hidratado). Se o paciente for idoso e/ou apresentar doença cardiovascular, a reposição hídrica deve ser feita com controle de P.V.C.
Correção dos Eletrólitos:
Cloreto de potássio – na presença de débito urinário iniciar infusão de 20 a 30 mEq/l de cloreto de potássio a 19,1% por hora com objetivo de manter potássio entre 4 e 5 mEq/l.
Bicarbonato – não mostrou melhora significativa na evolução do quadro. Não deve ser usado em crianças. Pode ser usado em adultos graves se pH < 6,9.
Fosfato – só deve ser feita quando estiver abaixo de 1,5mg/dL e ainda assim, é discutível. Pode desencadear hipocalcemia.
INSULINOTERAPIA:
Insulina não precisa ser iniciada no momento do diagnóstico. Nunca deve ser iniciada antes do resultado dos eletrólitos para prevenir complicações letais. Potássio deve estar > 3,3.
A queda da glicemia deve ser inferior a 50mg/dl/hora. Endovenosa em bomba de infusão (100ml de SF a 0,9% + 100 U de insulina regular = 1U/ml - 0,1 a 0,15 u/Kg/hora), iniciar subcutânea ou intramuscular (0,15 u/Kg/a cada 2horas) antes de parar a bomba de infusão + na CAD leve/moderada.
*Sempre insulina de ação rápida.
SG 5% com glicemia atingir < 250mg/dl.
Critérios de Resolução da CAD:
· Glicemia < 200 mg/dl.
· Bicarbonato ≧ 15mEq/l.
· pH ≧ 7,3.
· Liberar refeição logo que possível.
· Iniciar insulina basal antes de interromper a bomba de infusão.
+:
A prescrição deve ser renovada a cada hora após avaliação do paciente.
O segredo do bom tratamento é a supervisão contínua.
Identificar a causa e avaliar o controle glicêmico domiciliar para evitar novos episódios.
HIPOGLICEMIA EM NÃO-DIABÉTICOS:
Hipoglicemia não é uma doença, mas sim uma alteração laboratorial que pode ser consequência de várias patologias ou de uso de medicações.
Após um jejum prolongado, níveis glicêmicos de 60 ou 50 mg/dl podem ser normais, porém abaixo de 45 mg/dl, quase sempre se devem a uma doença de base.
· É necessário a presença da tríade de Whipple: sintomas de hipoglicemia, hipoglicemia documentada e alívio dos sintomas com oferta de glicose.
Deve-se fazer a investigação em busca da etiologia.
CONTROLE DA GLICOSE SANGUÍNEA:
Os carboidratos são absorvidos pelo intestino delgado e depois armazenados no fígado e no músculo sob a forma de glicogênio. As concentrações de glicose séricas são controladas pela ação de hormônios hiper e hipoglicemiantes. A ocorrência de hipoglicemia indica que a taxa de efluxo de glicose da circulação excedeu o influxo de glicose para a circulação. 
CAUSAS DE HIPOGLICEMIA:
· Hipoglicemia de jejum: a maioria cursa com hiperinsulinismo (tumor que produz muita insulina (insulinoma) + comum).
· Hipoglicemia pós-prandial.
· Com hiperinsulinemia
· Sem hiperinsulinemia.
Hipoglicemia de Jejum: induzida por drogas, insulinoma, hiperinsulinimisma endógeno transitório (filho de mãe diabética), IR ou hepática, tumores de células não beta, infecções (septicemia), doenças endócrinas, hipoglicemia autoimune.
Hipoglicemia Pós-prandial: alimentar, pós-gastrectotmia, cx. de derivação (by-pass), álcool, idiopática.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA:
· Anamnese.
· Avaliação laboratorial: glicemia, peptídeo C (paciente está injetando insulina? = PEPTÍDEO C ALTO), insulinemia, sulfonilureia, cortisolplasmático. 
· Teste de jejum prolongado de 72 horas, se nenhuma alteração laboratorial.
· Localização.
INSULINOMA:
É um tumor raro, com incidência estimada de 1 caso para 250mil pessoas/ano e representa uma causa grave e curável de hipoglicemia. 99% dos insulinomas estão no pâncreas. Em geral tem ocorrência esporádica, 5 a 10% são malignos. Predominam em mulheres (59%), entre 30 e 60 anos.
Diagnóstico de Insulinoma:
· Insulina/glicose > 0,3 ou insulinemia > 3 microU/mL (20.8 pmol/L) com glicemia < 55mg/dl.
· Peptideo C > 0,2 nmol/l. ELEVADO.
· Teste de jejum prolongado de 72 horas.
· Localização.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HIPOGLICEMIA:
Adrenérgicos e neuroglicopênicos.	
SÍNDROME METABÓLICA:
Conjunto de alterações associada a obesidade visceral e a RI que implicam em risco cardiovascular elevado. Prevalência: 10 a 40% da população. 
Importância: aumento de 1,5x na mortalidade geral e 2,5x na mortalidade CV.
Tecido adiposo: estoque de nutrientes (AG).
· Células Grandes: pequena capacidade de armazenar A e potencial produtor de células inflamatórias (IL-6 e TNF). 
· Células Pequenas: grande capacidade de armazenar AG e produzem adiponectina (ocitocina com efeito anti-inflamatório, que propicia aumento da oxidação de gordura intramuscular).
O QUE É A RESISTÊNCIA À INSULINA?
É a presença de resposta biológica comprometida a secreção endógena ou a adm. exógena de insulina. Manifestada pela diminuição do transporte de glicose estimulado pela insulina em tecido adiposo e muscular e supressão comprometida da oferta hepática de glicose.
Sd da RI se manifesta por HAS, obesidade, DM tipo 2, dislipidemia, aterosclerose, manifestações androgênicas e acantose nigracans. 
ETIOLOGIA:
· Genética/epigenética: proporção de gordura visceral/subcutânea.
· Sedentarismo.
· Aumento da ingesta calórica.
· Exposicão a desreguladores endócrinos. 
· Mudança microbiota no TGI.
FISIOPATOLOGIA:
· Aumento da produção de AG pelos adipócitos viscerais e mediadores inflamatórios.
· AG no fígado: resistência a ação da insulina (produção hepática de glicose elevada, ocasionando maior produção de insulina).
· AG e mediadores inflamatórios no músculo: resistência a ação da insulina.
· Músculo com maior quantidade de AG intracelular se torna também mais resistente a ação da insulina.
· Redução da adiponectina (anti-inflamatória) e promotora da oxidação lipídica muscular.
ASSOCIAÇÕES: SOP, acantose nigricans, doença hepática gordurosa não-alcoolica, microalbuminúria, estados pró-trombóticos, estados pró-inflamatórios, disfunção endotelial, hiperuricemias.
OBESIDADE:
Excesso de tecido adiposos. 
IMC (kg/m2), relação cintura/estatura e CA. + pregas cutâneas, medida de água corpórea, RMN, CT de abdome, bioimpedância. 
IMC: 25 a 29,9 = sobrepeso, de 30 a 39,9 = obeso, >39,9 = obeso mórbido.
CA:
· Homens > 94cm = alto, >102cm = muito alto.
· Mulheres >80cm = alto, >88cm = muito alto.
Ganho de peso associado a vida adulta >5kg.
ETIOLOGIA:
Ingestão calórica que excede o gasto calórico.
Genética/epigenéticas: várias mutações já identificadas que aumentam o apetite ou interferem no balanço energético, desreguladores endócrinos, poluentes.
Ambiental: ingestão calórica excessiva, vida sedentária, estresse ambiental, iatrogenia, privação do sono crônico, ambiente termoneutro, aumento da idade das gestantes, vírus (?), mudança na microbiota intestinal.
METABOLISMO ENERGÉTICO:
1. Gasto energético de repouso = 70%.
2. Gasto energético relacionado ao exercício físico = 20%.
3. Efeito térmico da alimentação = 10%.
IMPORTÂNCIA:
No Brasil 40% das mulheres e 27% dos homens são sobrepeso ou obesos. Em 20 anos a prevalência da obesidade aumentou 50%, principalmente entre as classes mais pobres. Nos EUA 68% dos adultos são sobrepesos ou obesos.
HISTÓRIA CLÍNICA DA DOENÇA:
· Peso ao nascimento. 
· Idade de início da obesidade. 
· Suposto fator desencadeante. 
· Tratamentos anteriores (nutrição, ex. físico, medicações).
ANTECEDENTES FAMILIARES E HÁBITOS DE VIDA:
· Obesidade em parentes de 1º grau ou DM2.
· Gravidade da obesidade.
· Etilismo, tabagismo, uso de drogas.
· Atividade física/sedentarismo.
· Padrão de alimentação. 
PADRÃO DE ALIMENTAÇÃO:
· Transtorno da compulsão alimentar periódica.
· Síndrome do comer noturno.
· Bulimia nervosa.
· Outros: hiperfágico prandial, beliscador.
EXAME FÍSICO:
· Procurar causas secundárias.
· Tipo de obesidade: androide x ginecoide.
· CA.
POR QUE TRATAR?
Obeso possui maior morbimortalidade.
Risco 2 à 3 vezes maior de desenvolver DM, risco 3 vezes maior de HAS, risco maior de hipertrofia cardíaca esquerda, dislipidemia, risco maior de doença cerebrovascular e tromboembólica.
Síndrome hipoventilação – obesidade (Pickwick), apnéia do sono, doença restritiva pulmonar.
Varizes de MMII e TEP, câncer (ginecológico, colón, próstata), gota, artrose, infecções de pele, DRGE, colelitíase, esteatose hepática.
QUEM DEVE SER TRATADO?
Obesos ou IMC > 25 e CA aumentada e/ou comorbidades.
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO:
· Decidir se o paciente está motivado a iniciar o tratamento.
· Doença crônica = tratamento contínuo.
· Definir metas realistas: redução de 5-10% peso corporal e controle das doenças associadas.
· A terapia de dieta de baixa caloria e aumento de atividade física (280 min/sem).
· Dieta: 1000 à 1200Kcal para mulheres e 1200-1600Kcal para homens (avaliar AF) causando um déficit calórico de aproximadamente 500 cal/dia, (déficit de 3500 cal +- 1 kg de peso).
*Importância do acompanhamento profissional mensal em longo prazo. Tratamento multidisciplinar longo prazo.
Atividade física: melhora perda, evita grande perda de massa muscular, melhora dos fatores de risco associados.
Modificação comportamental: controle dos estímulos, automonitorização, reestruturação cognitiva, suporte social, etc.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
DEVE incluir dieta, exercício físico e mudança comportamental.
1. Sibutramina: liberação de Na e ST. Efeito mantido por até 5 anos. Contraindicada em pacientes com alto risco cardiovascular.
2. Inibidores da absorção intestinal de triglicerídeos. Orlistat. EC: flatulência, urgência fecal, esteatorreia.
3. Liraglutida: retardo no esvaziamento gástrico, ação hipotalâmica nos centros de homeostase energética e centros de recompensa/prazer alimentação.
4. Anfetaminas: anfepramona, fenproporex.
5. Locarserina: liberação hipotalâmica de ST.
Off-label:
· Fluoxetina/sertralina: perda de peso temporário.
· Topiramato.
· Bupropiona.
· Associação bupropiona/naltrexone.
· Associação fentermina/topiramato.
· Lisdesxanfetamina: TCAP.
CIRURGIA BARIÁTRICA:
Tratamento + efetivo para obesidade.
Indicada para IMC > 40 ou >35 com comorbidades.
Critérios a serem preenchidos antes da cirurgia: pelo menos 2 anos de tratamento clínico adequado sem sucesso, (com acompanhamento nutricional e atividade física), ausência de transtornos psiquiátricos, ausência de compulsão alimentar, paciente de baixo e médio risco cx. apenas.
Seguimento clínico:
Objetivo: evitar deficiências nutricionais e reganho de peso.
Orientação nutricional: treino mastigatório, prevenção das principais deficiências (proteica, vitamina D, B12 e cálcio e ferro). Orientação atividade física. Prevenção dumping/hipoglicemia. Imunização.
doença hepática gordurosa não alcoólica:
Engloba todo o espectro da doença do fígado em indivíduos sem consumo significativo de álcool, variando de esteatose hepática até esteato-hepatite e cirrose.
IMPORTÂNCIA:
Doença hepática crônica mais comum. Presente em 70 a 90% dos obesos e 30 a 60% dos diabéticos tipo2 e dislipidêmicos. Risco de IH e hepatocarcinoma.
FISIOPATOLOGIA:
Acúmulo de AG por lipólise exacerbada e consequente produção de citocinas inflamatórias.
Associada a síndrome metabólica e redução de substâncias anti-radicais livres (acúmulo hepático de ferro).
QUADRO CLÍNICO: assintomático ou sintomas inespecíficos.
DIAGNÓSTICO: imagem (USG), alteração de enzimas de lesão hepática (TGO /TGP), alteração na ferritina sérica, histologia. Deve-se sempre excluir outras causas de doença hepática.
Em quem investigar? Pacientes com Sd. Metabólicanão controlada e/ou alterações persistentes de ferritina/marcardores de lesão hepática (TGO, TGP).
FATORES DE RISCO METABÓLICO PARA ESTEATOSE HEPÁTICA:
· IMC > 25.
· CA aumentada.
· DM2.
· HAS (>130/85).
· Hiperferritina.
· Aterosclerose/DAC.
· SAOS/SOP.
· HF+ para DM, sobrepeso ou DCV.
· GJ > 99, hiperinsulinemia de jejum.
· HDL baixo.
· TG > 150.
TRATAMENTO:
· MEV: combate a síndrome metabólica.
· Tratamento farmacológico.
· Síndrome metabólica.
· Pioglitazona/vitamina E: melhora da inflamação.
HIPOTIREOIDISMO:
FISIOLOGIA: eixo hipotálamo-hipófise.
TRH → TSH → T3/T4.
Tireoide produz 100% do T4 (pró-hormônio ou reservatório circulante – ligado a proteína para aumentar sua meia vida – 7 dias), produz 20% do T3 (80% = conversão periférica – T4 → T3), e produz ainda T3r (inativo).
T3: atividade biológica 3 a 8x maior que do T4, mas tempo de meia vida menor (1 dia), pois T4 se liga a proteínas plasmáticas. T3 tem maior afinidade com receptor tireoidiano. 
 
Etapas da Síntese:
1. Transporte ativo de iodeto para o interior da célula tireoidiana.
2. Oxidação do iodeto via peroxidase e ligação a tireoglobulina (MIT = monoiodotirosina e DIT = diiodotirosina).
3. Acoplamento via peroxidase: 2 DIT = T4, MIT+DIT = T3.
4. Proteólise da tireoglobulina e liberação dos hormônios.
Hormônios tireoidianos são pouco solúveis/LIPOSSOLÚVEIS, por isso ligam-se a proteínas quando liberados na corrente sanguínea (inativos quando ligados a ptn). Proteínas ligantes = TBG (globulina ligadora da tiroxina), TTR e a albumina. Aproximadamente 0.03% do T4 e 0.5% do T3 estão em suas formas livres (ativas).
Os HT entram na célula e ligam-se diretamente ao receptor presente no núcleo.
HT agem em seus receptores:
· TRα1: > cérebro.
· TRβ1: > fígado, coração.
· TRβ2: > hipófise.
HT são submetidos a ação das enzimas selênio-desiodinases:
· D1 (fígado e rins - principalmente na membrana plasmática): conversão periférica de T4 → T3.
· D2 (cérebro, hipófise, musculo esquelético e cardíaco, tecido adiposo - intracelular): T4 → T3.
· D3 (placenta e em céls da Glia): T4 → T3r (inativa). *Em casos de excesso de hormônio + gravidez.
HIPOTIREOIDISMO POR:
1. Falência tireoidiana.
2. Causa hipofisária – deficiência de TSH.
3. Causa hipotalâmica – deficiência de TRH.
4. Resistência aos HT – defeito no receptor.
2 e 3 = CENTRAIS > ruins de localizar porque não conseguimos dosar THR.
FALÊNCIA TIREOIDIANA:
· Patologias tireoidianas: Tireoidite de Hashimoto (PRINCIPAL CAUSA – autoimune – destruição das células).
· TTO do hipertireoidismo: iodo, cx., tionamidas.
· Fármacos: amiodarona, contrates, lítio, alfainterferon.
· Radioterapia externa.
HIPOTIREOIDISMO CENTRAL:
Adquirido:
· Processo inflamatório, isquêmico, traumático, infiltrativo.
· Adultos: tumor, pós cirurgia, RXT.
· Medicamentos: glicocorticóide, análogossomatostatina/dopamina/dobutamina podem suprimir a secreção TSH. *Transitório.
Congênito:
· Deficiência de Genes: ProP1, POUP1F1… (raro).
Maria Eduarda Valente da Luz Fontes
clínica do hipotireoidismo:
· Pele seca.
· Pele áspera.
· Letargia.
· Fala lenta.
· Edema palpebral.
· Sensação de frio.
· Sudorese diminuída. 
· Pele fria.
· Língua grossa.
· Fraqueza.
· Edema facial.
· Cabelos ásperos.
· Palidez cutânea.
· Déficit de memória.
· Constipação intestinal.
· Ganho de peso.
· Queda de cabelos.
· Dispneia.
· Edema periférico.
· Rouquidão/afonia.
· Anorexia.
· Nervosismo.
· Menorragia.
· Palpitações.
· Surdez.
· Dor precordial.
Manifestações neurológicas e psiquiátricas:
· Parestesias.
· Tonturas/zumbidos no ouvido.
· Hiporreflexia profunda.
· Déficits cognitivos.
· Depressão, psicoses, TAB, demência.
Manifestações cardiovasculares:
· Bradicardia.
· Derrame pericárdico.
· Edema de MMII.
Alterações metabólicas e hormonais:
· Aumento do CT.
· Aumento do LDL-C.
· Aumento das transaminases.
· Diminuição do sódio sérico = edema.
· Aumento da prolactina.
*Primeiro tratar o HIPO, depois tratar o restante.
Manifestações gastrointestinais:
· Anorexia.
· Distensão gasosa.
· Constipação intestinal.
· Elevação de enzimas hepáticas e CEA.
Sinais e Sintomas em Crianças:
RN: icterícia fisiológica, choro rouco, constipação, sonolência, hérnia umbilical, problemas na alimentação, retardo mental. *PREVENÇÃO: teste do pezinho.
>2 anos: baixa estatura, atraso puberal, desempenho escolar deficitário.
DIAGNÓSTICO e tratamento:
Primeiro paciente deve apresentar sintomas > médico pedir laboratório. 
Diagnóstico do Hipotireoidismo Primário:
· Hipotireoidismo Clínico: ↓T4livre e ↑TSH.
· Hipotireoidsmo Subclínico: nl T4 e ↑TSH – inicial.
· Anticorpos (>ATPO e antiTG) = AUTOIMUNIDADE?
Clínico – tto com levotiroxina; Subclínico – tto com levotiroxina ou observação.
LEVOTIROXINA: dose única diária EM JEJUM, não comer nos próximos 30 a 60min. 16 a 65 anos – 1,6 microgramas/kg/dia, >65 anos 1micrograma/kg/dia. 
Aumento gradual – ajuste em 15/30 dias (idosos, insuficiência coronariana e hipo grave ou de longa duração). 
Quando há uso de dose muito alta de levotiroxina há risco de FA, HAS, ICO e osteoporose. 
Pacientes com insuficiência adrenal – primeiro tto com glicocorticoides > depois tto com levotiroxina. 
Pacientes em uso de amiodarona/lítio – tentar suspender, se não for possível, iniciar LT4 de forma cuidadosa para manter TSH e T4l dentro da normalidade.
METAS PARA REPOSIÇÃO HORMONAL:
ESPERAR 6 a 8 semanas para dosar TSH após o início do tto.
Diagnóstico do Hipotireoidismo Central: problema hipotalâmico ou hipofisário.
· ↓ TSH até nl ou ↑ (<10 e ↓bioatividade) e ↓T4livre.
Associado ou não a outras deficiências de hormônios hipofisários (GH, gonadotrofinas).
Pedir RM de sela túrcica – normal x tumor? 
Normal – tto com levotiroxina; Tumor – tto cirúrgico ou com radioterapia. 
síndrome eutiróideo doente:
Causada por doenças sistêmicas graves ou por cx. de grande porte. 
Mecanismo de adaptação para limitar a atividade metabólica da doença.
TSH nl (e após ↓).
T4L nl (e após ↓).
T3↓ e ↑T3r (por ↓T4L > T3).
indicações para rastreamento de hipotireoidismo:
· Idade acima de 60 anos (+mulheres).
· Presença de bócio.
· História de radioterapia para cabeça/pescoço.
· Doença autoimune tireoidiana e extratireoidiana.
· Gestação.
· Sd. de Down.
· Sd. de Turner.
· Hipercolesterolemia.
· Uso de fármacos – amiodarona, lítio, interferon-alfa.
HIPERTIREOIDISMO:
TIREOTOXICOSE: EXCESSO de hormônios tireoidianos por várias causas, dentre elas o hipertireoidismo. 
HIPERTIREOIDISMO: PRODUÇÃO ELEVADA de HT pela tireoide levando a tireotoxicose. 
80% casos de Hipertireoidismo: Doença de Graves.
· 0.4-1% população.
· + mulheres.
· Pico entre 20 e 40anos.
· Pode associar-se a outros distúrbios autoimunes (LER, AR, vitiligo).
EVOLUÇÃO DA DOENÇA DE GRAVES:
· 50% > hipotireoidismo (após 20-30 anos sem tto).
· 10-20% > remissão espontânea.
· Potencialmente fatal se não houver dx e tto.
· Hiper é + perigoso que o hipo.
FATORES PREDISPONENTES:
1. Genéticos.
2. Ambientais:
· Gravidez/puerpério.
· Ingestão excessiva de iodo.
· Infecções virais ou bacterianas. 
· Suspensão de terapia com glicocorticoide.
· Estresse.
· Tabagismo.
· Uso de lítio.
· Terapia antirretroviral.
DIAGNÓSTICO:
· Hipertireoidismo.
· Bócio.
· Oftalmopatia.
· Dermatopatia (mixedema pré-tibial).
· Crise tireotóxica (rara).
*TRÍADE.
clínica da doença de graves:
· Nervosismo.
· Sudorese excessiva.
· Intolerância ao calor.
· Palpitação.
· Perda de peso.
· Aumento do apetite.
· Diarreia.
· Taquicardia.
· Bócio.
· Tremor de mãos.
· Pele quente e úmida.
· Alterações oculares.
· Fibrilação atrial.
Manifestações da tireotoxicose em idosos:
· Perda de peso.
· Ausência de sintomas.
· FA.
apresentações clinícas:
1. Hipertireoidismo Apatético:
> Idoso.
Não há sintomas adrenérgicos.
Sintomas atípicos: astenia, fraqueza muscular, prostração, depressão.
2. Doença Graves Eutireoidea = Oftalmopatia SEM hipertireoidismo.
3. Paralisia Periódica Tireotóxica Hipocalêmica:
> Orientais, latinos.
Resolução espontânea – transitória.
Pode ser feito tratamento com reposição K e betabloqueador.
Cura: tto do