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Nome: 
Idade: 
Profissão: 
 
Queixa Principal: 
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_____________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________ 
História do distúrbio: 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
Sintomas: 
Pigarro: 
Secura: 
Irritação: 
Dor: 
Fadiga: 
Disfônia:
Hábitos: 
Tosse: 
Alcool: 
Fumo: 
Café: 
Bebe água: 
Outros: 
Antecedentes cirúrgicos: 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 
Investigação complementar: 
Rinite: 
Disturbios audiológicos: 
Distúrbios gástricos: 
Sinusite: 
Disturbios Bucais: 
Disturbios pulmonares: 
Outros: 
Realizou tratamentos anteriores? quais? 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
O que o paciente acha da sua voz? 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
O que os outros acham da sua voz? 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 
Avaliação: 
Corpo durante a fala: 
Tensão corporal: 
OBS:_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
Qualidade vocal: 
Tipo de voz: 
Ressonância: 
Pitch: 
Loudeness: 
Tipo e modo respiratório: 
Articulação: 
Pronúncia: 
Velocidade de fala: 
Entonação: 
Emissão vocal: /a/: /i/: /u/: /s/: /z/: 
Relação s/z: 
Estruturas orofuncionais articulatórias: 
Lábios: 
Língua: 
Bochecha: 
Palato duro: 
Dentes e oclusão: 
Mandibula e ATM: 
 
OBS finais: 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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