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Nome: Idade: Profissão: Queixa Principal: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ História do distúrbio: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Sintomas: Pigarro: Secura: Irritação: Dor: Fadiga: Disfônia: Hábitos: Tosse: Alcool: Fumo: Café: Bebe água: Outros: Antecedentes cirúrgicos: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Investigação complementar: Rinite: Disturbios audiológicos: Distúrbios gástricos: Sinusite: Disturbios Bucais: Disturbios pulmonares: Outros: Realizou tratamentos anteriores? quais? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ O que o paciente acha da sua voz? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ O que os outros acham da sua voz? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Avaliação: Corpo durante a fala: Tensão corporal: OBS:_________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Qualidade vocal: Tipo de voz: Ressonância: Pitch: Loudeness: Tipo e modo respiratório: Articulação: Pronúncia: Velocidade de fala: Entonação: Emissão vocal: /a/: /i/: /u/: /s/: /z/: Relação s/z: Estruturas orofuncionais articulatórias: Lábios: Língua: Bochecha: Palato duro: Dentes e oclusão: Mandibula e ATM: OBS finais: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
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